急診心律失常演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有81頁\編輯于星期三（優(yōu)選）急診心律失常現(xiàn)在是2頁\一共有81頁\編輯于星期三正常心電圖現(xiàn)在是3頁\一共有81頁\編輯于星期三基本概念心律失常（arrhythmia）

是指心律起源部位、心搏頻率與節(jié)律，以及沖動傳導等任何一項發(fā)生異常急診心律失常(emergencyarrhythmia)

是指各種原因所致的突發(fā)的緊急心律紊亂，或在原心律失常的基礎上加重的心律異常?，F(xiàn)在是4頁\一共有81頁\編輯于星期三分類按病理、生理學分類沖動發(fā)生異常引起的心律失常由于傳導異常引起的心律失常由于沖動發(fā)生和傳導異常及其他原因引起的心律失常人工起搏器引起的心律失常按心律失常發(fā)生的部位分類竇性心律失常房性心律失常房室交界區(qū)心律失常室性心律失常其他如預激綜合征按心律失常時心室率的快慢分類快速性心律失常期前收縮心動過速撲動和顫動預激合并快速性心律失常緩慢性心律失常按心律失常時血液循環(huán)障礙的

嚴重程度分類良性心律失常潛在惡性心律失常惡性心律失?，F(xiàn)在是5頁\一共有81頁\編輯于星期三良性心律失常竇性心動過緩；I°AVB；單源性房性期前收縮；單源性室性期前收縮；非陣發(fā)性交界性心動過速；非陣發(fā)性室性心動過?，F(xiàn)在是6頁\一共有81頁\編輯于星期三潛在惡性心律失常竇性心動過速；陣發(fā)性房性心動過速；持續(xù)性房性心動過速；紊亂性房性心動過速；陣發(fā)性室上性心動過速；心房撲動；心房顫動；多源性室性期前收縮；成對性室性期前收縮；聯(lián)律型室性期前收縮；RonT型室性期前收縮。現(xiàn)在是7頁\一共有81頁\編輯于星期三惡性心律失常陣發(fā)性室性心動過速；持續(xù)性室性心動過速；雙向性室性心動過速；尖端扭轉型室性心動過速；心室撲動；心室顫動；Ⅱ°Ⅱ型AVB；Ⅲ°AVB。現(xiàn)在是8頁\一共有81頁\編輯于星期三發(fā)病機制現(xiàn)在是9頁\一共有81頁\編輯于星期三自律性異常自律性異常(自律性降低、不穩(wěn)定或增高)是由緩慢的舒張期去極化誘發(fā)的異常沖動所造成。異位自律性增高機制所致的心動過速可自發(fā)發(fā)生，它不能用程控刺激誘發(fā)或終止?，F(xiàn)在是10頁\一共有81頁\編輯于星期三現(xiàn)在是11頁\一共有81頁\編輯于星期三觸發(fā)激動觸發(fā)激動(triggeredactivity)是由振蕩電位引起，在心肌細胞復極晚期，即有效不應期之后，動作電位還未恢復到靜息狀態(tài)之前出現(xiàn)的電位波動，當振蕩電位達到閾電位水平，可觸發(fā)心肌細胞再次除極。(早期后除極、遲發(fā)性后除極)現(xiàn)在是12頁\一共有81頁\編輯于星期三現(xiàn)在是13頁\一共有81頁\編輯于星期三折返心律折返心律形成的３個條件：傳導系統(tǒng)環(huán)路單向傳導阻滯傳導速度減慢可被程控刺激和快速心臟起搏誘發(fā)和終止現(xiàn)在是14頁\一共有81頁\編輯于星期三現(xiàn)在是15頁\一共有81頁\編輯于星期三傳導異常傳導障礙傳導延緩或阻滯異常通路預激綜合征遞減傳導單向傳導阻滯超常傳導現(xiàn)在是16頁\一共有81頁\編輯于星期三緩慢型心律失常的發(fā)病機制1.器質性病變導致的緩慢性心律失常包括炎癥、缺血、壞死、纖維化、淀粉樣變、退行性病變等器質性病變都可引起緩慢性心律失常。2.功能性因素導致的緩慢性心律失常迷走神經興奮性過高、服用了某些抑制心臟起搏和傳導組織功能的藥物等功能性因素也可導致的緩慢性心律失常。3.在器質性病變的基礎上，功能性因素能夠明顯地抑制心臟的起搏和傳導功能?，F(xiàn)在是17頁\一共有81頁\編輯于星期三臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是18頁\一共有81頁\編輯于星期三共同的特征①自覺發(fā)病突然或原有癥狀加重，呈現(xiàn)陣發(fā)性或持續(xù)性的心慌、胸悶、氣短感；②血流動力學改變引發(fā)的臨床表現(xiàn)：頭暈、眼花、耳鳴、黑矇、休克、呼吸困難或急性肺水腫，重者可出現(xiàn)阿-斯綜合征；③原發(fā)病的表現(xiàn)：急診心律失常的發(fā)生大多有誘發(fā)因素或原發(fā)性心臟病的基礎，或發(fā)生在某些急、危、重癥的基礎上，偶也可見于正常人。現(xiàn)在是19頁\一共有81頁\編輯于星期三常見體征心率或快或慢、節(jié)律可規(guī)整也可不規(guī)整、心音、雜音及心包磨擦音有無依原發(fā)病不同而異?，F(xiàn)在是20頁\一共有81頁\編輯于星期三輔助檢查診斷心律失常的心電圖檢查最為實用，以下幾種新的診斷方法亦已相繼應用于臨床。心電圖監(jiān)測心腔內心電圖和多導電極心臟電生理檢查心前區(qū)心電圖標測食道導聯(lián)心電圖檢查竇房結電圖檢查現(xiàn)在是21頁\一共有81頁\編輯于星期三診斷現(xiàn)在是22頁\一共有81頁\編輯于星期三心律失常診斷主要依靠3個步驟病史詢問體格檢查心電圖等特殊檢查只有這樣才能對心律失常的病因、性質及血流動力學變化有所了解，從而決定有效的治療方案。現(xiàn)在是23頁\一共有81頁\編輯于星期三搶救與治療現(xiàn)在是24頁\一共有81頁\編輯于星期三抗心律失常藥物分類利多卡因普羅帕酮美托洛爾艾司洛爾胺碘酮維拉帕米地爾硫卓阿托品地高辛現(xiàn)在是25頁\一共有81頁\編輯于星期三實施救治前需注意的問題心律失常是否存在？什么類型？有否緊急處理的指征病因或誘因搶救或治療的方式如何選擇適宜的藥物？藥物治療？直流電復律？臨時人工起搏術？現(xiàn)在是26頁\一共有81頁\編輯于星期三治療原則與目的

治療原則心律失常必須強調綜合治療，包括病因治療、興奮迷走神經、藥物治療、電復律術、射頻導管消融和外科手術。治療目的終止發(fā)作，恢復健康，預防復發(fā)，維持療效，糾正心律失常所致的血液循環(huán)障礙?，F(xiàn)在是27頁\一共有81頁\編輯于星期三（一）室性心律失常室性早搏陣發(fā)性室速持續(xù)性室速尖端扭轉性室速心室撲動心室顫動現(xiàn)在是28頁\一共有81頁\編輯于星期三男性，37歲，既往無心臟病史，無心臟自覺癥狀現(xiàn)在是29頁\一共有81頁\編輯于星期三男性，32歲，一周前感冒發(fā)熱，近兩天心慌氣短，加重半天現(xiàn)在是30頁\一共有81頁\編輯于星期三一般而言，不宜常規(guī)用抗心律失常藥物干預，其預后意義因不同情況有很大差異，應進行危險分層而施治。但是在下列情況下應給予急性治療急性心肌梗死、急性心肌缺血、再灌注性心律失常、嚴重心衰、心肺復蘇后存在的室性期前收縮、正處于持續(xù)室速頻繁發(fā)作時期的室性期前收縮、各種原因造成的QT間期延長產生的室性期前收縮、其他急性情況(如嚴重呼吸衰竭伴低氧血癥、嚴重酸堿平衡紊亂等)現(xiàn)在是31頁\一共有81頁\編輯于星期三陣發(fā)性室速男性，60歲，咳嗽胸悶1周。無重要心臟病史?，F(xiàn)在是32頁\一共有81頁\編輯于星期三治療如果電生理檢查不能誘發(fā)持續(xù)性室速，主要針對病因和誘因，在此基礎上，應用β受體阻滯劑有助于改善癥狀和預后如果患者左心功能不全或誘發(fā)出有血流動力學障礙的持續(xù)性室速或室顫，應該首選埋藏式心臟復律除顫器(ICD)現(xiàn)在是33頁\一共有81頁\編輯于星期三治療前治療后持續(xù)性室速現(xiàn)在是34頁\一共有81頁\編輯于星期三現(xiàn)在是35頁\一共有81頁\編輯于星期三終止室速有血流動力學障礙者立即同步電復律，情況緊急(如發(fā)生暈厥、多形性室速或惡化為室顫)也可非同步轉復。藥物復律需靜脈給藥利多卡因胺碘酮普羅帕酮/普魯卡因胺β受體阻滯劑預防復發(fā)可以排除AMI、電解質紊亂或藥物等可逆性或一過性因素所致的持續(xù)性室速是ICD的明確適應證。胺碘酮治療，單用胺碘酮無效或療效不滿意者可以合用β受體阻滯劑?，F(xiàn)在是36頁\一共有81頁\編輯于星期三特發(fā)性室速男性，16歲，陣發(fā)性心慌1年。癥狀突然發(fā)作，突然中止，可持續(xù)數小時，不伴血流動力學障礙，平時無心臟病癥狀現(xiàn)在是37頁\一共有81頁\編輯于星期三特發(fā)性室速女性，28歲，反復發(fā)作性心動過速數年，，突然發(fā)生，不能自行終止，需抗心律失常藥物治療逐漸終止，改用異搏定治療時，可終立即止發(fā)作，恢復竇性心律。經多處醫(yī)院和各種檢查，心臟無重要改變現(xiàn)在是38頁\一共有81頁\編輯于星期三現(xiàn)在是39頁\一共有81頁\編輯于星期三發(fā)作時的治療：①對起源于右室流出道的特發(fā)性室速可選用維拉帕米、普羅帕酮、β受體阻滯劑、腺苷或利多卡因。②對左室特發(fā)性室速，首選維拉帕米靜注。預防復發(fā)的治療：①對右室流出道室速，β受體阻滯劑、維拉帕米和地爾硫或Ⅰc類、胺碘酮和索他洛爾。②對左室特發(fā)性室速，可選用維拉帕米160~320mg/d。特發(fā)性室速可用射頻消融根治，成功率很高?，F(xiàn)在是40頁\一共有81頁\編輯于星期三尖端扭轉型室速

(torsadesdepointes,TdP)

現(xiàn)在是41頁\一共有81頁\編輯于星期三QRS波的尖端圍繞基線扭轉，呈自限性發(fā)作，典型者多伴有QT間期延長

現(xiàn)在是42頁\一共有81頁\編輯于星期三獲得性QT延長綜合征發(fā)作期的緊急治療措施如下①首先尋找并處理QT延長的原因，停用一切可能引起或加重QT延長的藥物；②采用藥物終止心動過速時，首選硫酸鎂，首劑2~5g靜注然后以2~20mg/min速度靜滴。無效時，可試用利多卡因、美西律或苯妥英鈉靜注；③行心臟起搏，可以縮短QT，消除心動過緩，預防心律失常進一步加重；④異丙腎上腺素能增快心率，縮短心室復極時間，心室復極差異減少，有助于控制扭轉型室速。但可能使部分室速惡化為室顫，使用時應小心，適用于獲得性QT延長綜合征、心動過緩所致扭轉型室速而沒有條件立即行心臟起搏者?，F(xiàn)在是43頁\一共有81頁\編輯于星期三先天性長QT綜合征：①避免使用延長QT間期的藥物，包括非心血管藥物；②不論是否有癥狀或猝死的家族史，均應使用β受體阻滯劑，應使用患者所能耐受的最大劑量。③心臟起搏對預防長間歇依賴性扭轉型室速有效，也可預防大劑量β受體阻滯劑所造成的嚴重心動過緩；④對于發(fā)生過心臟驟停的幸存者宜安置ICD。對已使用足量β受體阻滯劑仍有暈厥發(fā)作者，可考慮左側第4-5交感神經結切除術?，F(xiàn)在是44頁\一共有81頁\編輯于星期三Q-T間期正常的扭轉型室速①對聯(lián)律間期不短者藥物治療首選I或Ⅲ類藥物如奎尼丁、普魯卡因酰胺、胺碘酮禁用交感神經興奮劑②對伴極短聯(lián)律間期者(RonT)藥物治療首選異搏定5-l0mg，靜注，有效后改口服制劑無效可行心臟調搏現(xiàn)在是45頁\一共有81頁\編輯于星期三心室撲動現(xiàn)在是46頁\一共有81頁\編輯于星期三心室顫動男性，45歲。臨床診斷：慢性腎炎，尿毒癥?，F(xiàn)在是47頁\一共有81頁\編輯于星期三心室顫動女性，58歲。平時有RonT室早，心電監(jiān)測是記錄到，室早誘發(fā)室顫，持續(xù)一段時間后，自行終止，恢復竇性心律?，F(xiàn)在是48頁\一共有81頁\編輯于星期三（二）室上性快速心律失?，F(xiàn)在是49頁\一共有81頁\編輯于星期三現(xiàn)在是50頁\一共有81頁\編輯于星期三陣發(fā)性室上速男性，66歲，頸椎病多年，近幾天突感心慌現(xiàn)在是51頁\一共有81頁\編輯于星期三急性發(fā)作的處理：非藥物治療物理方法：咽反射，Valsalva動作，壓迫眼球法。頸動脈竇按摩法，冷水面部浸浴，直腸按摩等目的是興奮迷走神經，可是方室結內滿通道傳導減慢直至終止折返發(fā)作頻繁者，射頻消融為首選?，F(xiàn)在是52頁\一共有81頁\編輯于星期三藥物治療可選用：(1)首選腺苷或三磷酸腺苷靜脈快速推注，往往在10~40s內能終止心動過速;(2)維拉帕米靜脈注入;(3)普羅帕酮緩慢靜脈推注;(4)毛花甙C靜注;(5)升壓藥如：新福林等(6)靜脈地爾硫或胺碘酮也可考慮使用，但終止陣發(fā)性室上速有效率不高。現(xiàn)在是53頁\一共有81頁\編輯于星期三心房撲動男性，42歲。陣發(fā)性心慌多年。現(xiàn)在是54頁\一共有81頁\編輯于星期三心房顫動男性，71歲。冠心病多年，近年來憋喘、心慌，雙下凹陷性肢浮腫?，F(xiàn)在是55頁\一共有81頁\編輯于星期三男性，63歲。胸悶且活動時加重7天，既往有高血壓病史。查體：心率快，律不整，心音強弱不等，未聞及雜音預激合并房顫現(xiàn)在是56頁\一共有81頁\編輯于星期三預激合并房顫室速HR180~360bpm，常>200bpm140~180bpmf波有，尤在V1導聯(lián)的長R-R間期中

無δ波有無QRS波形態(tài)多變，QRS波前無P波形態(tài)固定，與原先的室早形態(tài)相似，在正常QRS波之前有竇性P波（心室奪獲）R-R間期極不規(guī)則較規(guī)則房室分離無有預激合并房顫與室速的鑒別現(xiàn)在是57頁\一共有81頁\編輯于星期三房顫的治療

分為三種類型：能夠自行終止者為陣發(fā)性房顫；不能自行終止但經過治療可以終止者為持續(xù)性房顫；經治療也不能終止的房顫為永久性房顫。現(xiàn)在是58頁\一共有81頁\編輯于星期三房顫的原因風濕性心臟病二尖瓣狹窄、冠心病、高血壓性心臟病、甲亢及甲亢性心臟病是臨床上最常見的病因。感染、創(chuàng)傷、低鉀、缺氧、情緒激動、過勞及心胸外科手術都可為常見的誘發(fā)因素。預激綜合征、縮窄性心包炎、洋地黃類藥物中毒也可引起心房顫動。現(xiàn)在是59頁\一共有81頁\編輯于星期三控制心室率心律轉復及竇性心律(竇律)維持藥物復律Ia、Ic及Ⅲ類抗心律失常藥電復律電復律見效快、成功率高。電復律能量選擇電復律前的藥物準備：地高辛準備用奎尼丁或普羅帕酮準備。用胺碘酮者最好能在用完負荷量后行電復律?，F(xiàn)在是60頁\一共有81頁\編輯于星期三房顫復發(fā)的預防房顫心律轉復后要用藥維持竇律，此時可繼續(xù)使用各有效藥物的維持量。臨床上大多數情況首選奎尼丁，但目前有被索他洛爾取代的傾向。偶發(fā)的房顫不需維持用藥。較頻繁的陣發(fā)性房顫可以在發(fā)作時開始治療，也可以在發(fā)作間歇期開始用藥。判斷療效要看是否有效地預防了房顫的發(fā)作?，F(xiàn)在是61頁\一共有81頁\編輯于星期三房顫血栓栓塞并發(fā)癥的預防非瓣膜病房顫發(fā)生血栓栓塞的8個高危因素有：高血壓，糖尿病，充血性心衰，既往血栓栓塞或一過性腦缺血病史，高齡(≥75歲)尤其是女性，冠心病，左房擴大(＞50mm)，左室功能下降(左室縮短率＜25％，LVEF≤0.40)。小于60歲的“孤立性房顫”患者，腦栓塞年發(fā)生率僅0.55％，當合并高危因素≥1個時，栓塞機率成倍增長。在血栓栓塞并發(fā)癥中以缺血性腦卒中為主，并隨年齡增長。一旦發(fā)生，約有半數致死或致殘?，F(xiàn)在是62頁\一共有81頁\編輯于星期三方案選擇對＜65歲、無高危因素的永久性或持續(xù)性非瓣膜病房顫可用阿司匹林，≥1個高危因素者則用華法林；65~75歲、無高危因素者，仍應首選華法林，也可用阿司匹林，有高危因素者應用華法林；＞75歲者，一律用華法林，若不能耐受則可用阿司匹林?，F(xiàn)在是63頁\一共有81頁\編輯于星期三寬QRS波群心動過速基本原因室性心動過速(80%)室上速合并室內傳導異常(差異性傳導、束支阻滯)預激合并心房纖顫或逆向折返性室上性心動過速現(xiàn)在是64頁\一共有81頁\編輯于星期三治療①對心室率極快同時伴有血流動力學障礙者(如伴發(fā)暈厥、心絞痛、低血壓、急性肺水沖)，首選治療措施為直流電復律。

②對心率不快，血流動力學穩(wěn)定者可采用普魯卡因酰胺或心律平靜脈注射或靜脈滴注。如果療效不佳時，可改用胺碘酮靜脈注射或滴注?，F(xiàn)在是65頁\一共有81頁\編輯于星期三治療上需要注意的問題①無充分依據時不應輕易將寬QRS波群心動過速診斷為室上性心動過速伴差異性傳導。②在處理寬QRS波群心動過速時應慎用維拉帕米或洋地黃制劑，決不能輕易以維拉帕米做試驗治療。③有器質性心臟病或心功能不全的患者，不宜使用利多卡因，也不應使用索他洛爾、普羅帕酮、維拉帕米或地爾硫卓?，F(xiàn)在是66頁\一共有81頁\編輯于星期三室速室上速心室奪獲或實行融合波+—房-室分離+—QRS波時限：RBBB圖形LBBB圖形〉0.14秒〈0.14秒〉0.16秒〈0.16秒QRS電軸/LBBB圖形-90o~±180o/90o~±180o正常QRS波形態(tài)：心前導聯(lián)一致性向上不定QRS波起始向上延遲+—RBBB圖形—V1導聯(lián)：三相型（r<R’）—+

三相型（R>r’）+—

單相R波+—

雙相qR波+—V6導聯(lián)：R<S型+—LBBB圖形—V1或V2導聯(lián)：r波>30ms+—S波頓挫或切跡+—S波時限（從R波起點到S波最低點）>70ms+—V6導聯(lián)：qR或QR型+—

單相R波—+寬QRS波心動過速心電圖鑒別標準現(xiàn)在是67頁\一共有81頁\編輯于星期三胸前導聯(lián)是否呈非RS型QRS波是不是室速某一胸前導聯(lián)的RS間期是否>100ms室速是不是是否存在房室分離是不是室速V1或V6是否呈室速的特征是不是室速室上速伴差傳寬QRS波心動過速四步鑒別法現(xiàn)在是68頁\一共有81頁\編輯于星期三小結現(xiàn)在是69頁\一共有81頁\編輯于星期三（三）緩慢性心律失常緩慢性心律失常主要由于竇房結發(fā)生的沖動減少或所發(fā)出的沖動在竇房結和心肌之間傳導受阻所致。主要包括Ⅱ°Ⅱ型AVB、高度AVB及Ⅲ°AVB；病態(tài)竇房結綜合征。現(xiàn)在是70頁\一共有81頁\編輯于星期三常見原因和誘因各種心臟病冠心病、急性心梗、急性心肌炎、心肌病傳導系統(tǒng)退行性變迷走神經張力過高藥物中毒，如洋地黃類、奎尼丁、β受體阻滯劑、胺碘酮等中毒危重癥(顱高壓、阻塞性黃疸等)內分泌疾病(粘液性水腫)電解質紊亂現(xiàn)在是71頁\一共有81頁\編輯于星期三病態(tài)竇房結綜合征（SSS）是一種竇房結自律性及其所發(fā)沖動傳導心房延遲或阻滯的疾病。主要是竇房結功能部分或整個毀壞、纖維化、壞死或炎癥所引起。本病多見于老年人，發(fā)病年齡最高峰是60-70歲。臨床表現(xiàn)多樣化，可間歇發(fā)生。嚴重的病態(tài)竇房結綜合征常表現(xiàn)為頭暈、心悸、軟弱乏力、黑矇，近乎暈厥，甚至阿-斯綜合征?，F(xiàn)在是72頁\一共有81頁\編輯于星期三SSS的心電圖特征1)明顯而持久的竇性心動過緩。2)對阿托品、異丙腎上腺素呈抗藥性的竇性心動過緩。3)竇性靜止和(或)竇房傳導阻滯。4)心房調搏測定竇房結恢復時間延長。5)慢性心房顫動，緩慢型房室交接區(qū)逸搏心律(雙節(jié)病變)。6)心動過緩-心動過速綜合征。7)房室交界區(qū)逸搏心律。8)頸動脈竇性暈厥。9)房性期前收縮(早搏)后代償期延長。10)電擊復律也不能恢復竇性心律?，F(xiàn)在是73頁\一共有81頁\編輯于星期三SSS的治療1)病因治療2)藥物治療3)人工起搏器治療現(xiàn)在是74頁\一共有81頁\編輯于星期三房室傳導阻滯（AVB）心房沖動在房室傳導過程中，于心房、房室結、房室束、束支任何部位發(fā)生延遲、部分或完全阻斷者都能引起房室傳導阻滯。按阻滯程度分為Ⅰ°(傳導時間延長，無傳導中斷)；Ⅱ°(部分沖動傳導中斷)；Ⅲ°(全都沖動傳導中斷)，又稱完全性傳導阻滯。Ⅱ°傳導阻滯中，阻滯程度達到3：1或以上時又稱為高度傳導阻滯。Ⅱ°以上AVB常出現(xiàn)頭暈乏力等心腦供血不足的表現(xiàn)，甚至可出現(xiàn)暈厥和阿-斯綜合征現(xiàn)在是75頁\一共有81頁\編輯于星期三AVB心電圖特征I°AVB：P波后均有