急性有機磷農(nóng)藥中毒診療與護(hù)理第1頁/共25頁2毒物的體內(nèi)過程毒物進(jìn)入人體的途徑：主要經(jīng)過消化道，呼吸道，皮膚粘膜三條途徑毒物的代謝：肝臟內(nèi)濃度最高主要由腎臟排出第2頁/共25頁3中毒機制1.主要毒理作用：抑制神經(jīng)系統(tǒng)膽堿酯酶活性，使乙酰膽堿堆積。水解正常生理狀態(tài)下：乙酰膽堿乙酸+膽堿膽堿酯酶

有機磷農(nóng)藥+磷酰化膽堿酯酶無法分解乙酰膽堿，導(dǎo)致乙酰膽堿在突觸間隙堆積。第3頁/共25頁4臨床表現(xiàn)膽堿能神經(jīng)包括：①全部的副交感神經(jīng)節(jié)后纖維：②極少數(shù)的交感神經(jīng)節(jié)后纖維：支配效應(yīng)器細(xì)胞膜受體（如汗腺分泌神經(jīng)橫紋肌血管舒張神經(jīng)）毒蕈堿膽堿能受體

毒蕈堿樣癥狀

③全部交感和副交感節(jié)前纖維：支配神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膜上的受體煙堿1膽堿能受體

中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

④運動神經(jīng)：支配骨骼肌纖維細(xì)胞膜上的受體煙堿2膽堿能受體

煙堿樣癥狀

第4頁/共25頁5臨床表現(xiàn)急性膽堿能危象毒蕈堿（M)樣癥狀：腺體分泌增加，平滑肌收縮，括約肌松弛

表現(xiàn)：1.多汗，流涎，流淚，流涕，多痰，肺部濕羅音

2.胸悶，氣短，呼吸困難，瞳孔縮小，惡心嘔吐，腹痛腹瀉

3.視力模糊，尿、便失禁。

第5頁/共25頁6臨床表現(xiàn)煙堿（N）樣癥狀：交感神經(jīng)興奮，腎上腺髓質(zhì)分泌。表現(xiàn)：為皮膚蒼白，心率加快，血壓高，骨骼肌神經(jīng)-肌肉接頭阻斷，表現(xiàn)為肌顫，肌無力，肌麻痹，呼吸肌麻痹，導(dǎo)致呼吸衰竭。第6頁/共25頁7臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：輕者頭暈，頭痛，情緒不穩(wěn)；重者抽搐昏迷，嚴(yán)重者呼吸、循環(huán)中樞抑制而死亡。第7頁/共25頁8急性膽堿能危象的程度分級①輕度中毒：頭暈，頭痛，惡心，嘔吐，出汗，胸悶，視力模糊，無力等，瞳孔可能縮小。全血膽堿酯酶活力下降到正常值的70--50%②中度中毒：除上述以外，肌束震顫，瞳孔縮小，輕度的呼吸困難，大汗，流涎，腹痛，腹瀉，步態(tài)蹣跚，神志清楚或模糊，血壓可以升高。全血膽堿酯酶活力下降到正常值的50—30%

③重度中毒：除上述以外，神志不清，昏迷，瞳孔針尖大小，肺水腫，全身肌束震顫，大小便失禁，呼吸衰竭。全血膽堿酯酶活力下降到正常值的30%以下第8頁/共25頁9其他表現(xiàn)中間綜合征：發(fā)生于中毒后24—96h或2—7d，在膽堿能危象和遲發(fā)性神經(jīng)病之間，故稱中間綜合征。主要表現(xiàn)以肌無力為突出，涉及頸肌，肢體近端肌，顱神經(jīng)Ⅲ--Ⅶ和Ⅹ所支配的肌肉，重者累及呼吸肌。表現(xiàn)為：抬頭困難，眼瞼下垂，睜眼困難，復(fù)視，顏面肌咀嚼肌無力，聲音嘶啞，吞咽困難，呼吸肌麻痹，進(jìn)行性缺氧致意識障礙，昏迷以致死亡第9頁/共25頁10遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病：有機磷遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病常在急性中毒恢復(fù)后1—2w開始發(fā)病。首先累及感覺神經(jīng)，逐漸發(fā)展至運動N。趾端發(fā)麻、疼痛腳不能著地，手不能觸物，2w后延緩性麻痹足/腕下垂。其他表現(xiàn)第10頁/共25頁11中毒后反跳：某些有機磷農(nóng)藥如：樂果和馬拉硫磷口服中毒，經(jīng)急救后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，可在數(shù)日至一周后突然急劇惡化，重新出現(xiàn)有機磷急性中毒的癥狀，甚至發(fā)生肺水腫和突然死亡。殘留在皮膚、毛發(fā)和胃腸道有機磷農(nóng)藥重新吸收或解毒停藥過早所致。其他表現(xiàn)第11頁/共25頁12診斷

有機磷農(nóng)藥接觸史或口服史。典型的臨床表現(xiàn)：毒蕈堿樣癥狀，煙堿樣癥狀，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,特殊氣味，肌束震顫為特異性，四肢內(nèi)側(cè)、頸部和胸部較易觀察。陽性的實驗室檢查結(jié)果。（1）全血膽堿酯酶活性測定。

（2）毒物檢測。

（3）尿中有機磷代謝產(chǎn)物測定。第12頁/共25頁13中毒救治

原則：首先處理危極生命的情況，維持呼吸，保證呼吸道通暢，予氣管插管，人工呼吸機輔助通氣，維持血壓。

第13頁/共25頁14中毒救治1.清洗：①脫去污染衣物，以肥皂水或清水沖洗體表，甲床縫隙，毛發(fā)。②經(jīng)口中毒者應(yīng)選用胃管反復(fù)洗胃，持續(xù)引流，由于有機磷中毒存在胃—血—胃及肝腸循環(huán)，應(yīng)小量反復(fù)徹底洗胃，洗至洗出液澄清，無味為止，洗胃液總量10L左右，洗胃后，可予持續(xù)胃腸減壓，通過負(fù)壓吸引胃內(nèi)容物，減少毒物吸收。③洗胃液選用清水3-5%碳酸氫納,1:5000高錳酸鉀溶液，對硫磷,馬拉硫磷禁用氧化劑，敵百蟲禁用堿性溶液。第14頁/共25頁152.解毒治療

抗膽堿藥

-與乙酰膽堿爭奪膽堿能受體，拮抗乙酰膽堿的作用。

-對抗呼吸中樞抑制，支氣管痙攣，肺水腫，循環(huán)衰竭。①常用藥為阿托品：其用量根據(jù)病情輕重及用藥后的效應(yīng)而定。同時配伍膽堿酯酶復(fù)能劑，重復(fù)給藥，直至毒蕈堿癥狀消失，達(dá)到阿托品化。

阿托品化：口干，皮膚干燥，心率在100次/分左右，體溫略高37.3-37.5℃，瞳孔擴大，顏面潮紅，肺部羅音消失，須維持阿托品化1-3d。

中毒救治第15頁/共25頁16阿托品的應(yīng)用原則:早期、足量、反復(fù)給藥?？筛鶕?jù)病情的輕重程度及血膽堿酯酶活力降低程度決定用量；每1O～3O分鐘或1～2小時給藥一次，直到阿托品化，再逐漸減量或延長給藥的間隔時間，維持給藥直到癥狀體征基本消失后24小時再停藥觀察。阿托品化是搶救成功的關(guān)鍵，應(yīng)避免阿托品中毒及反跳，用量不足，則體內(nèi)乙酰膽堿積聚，導(dǎo)致膽堿能危象，引起呼吸衰竭，過量則可使阿托品對延髓的作用由興奮轉(zhuǎn)為抑制，導(dǎo)致呼吸驟停。使用阿托品過程中應(yīng)準(zhǔn)確及時記錄用藥時間、劑量、給藥途徑、效果。特別注意觀察神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚、瞳孔大小、體溫、心率變化以便正確判斷阿托品化和阿托品中毒。第16頁/共25頁17

膽堿酯酶復(fù)能劑對恢復(fù)膽堿酯酶活性，對抗肌顫，肌無力，肌麻痹有效，應(yīng)早期應(yīng)用，在形成“老化酶”之前使用。常用的氯解磷定-自動活化：自動脫落整個磷?；?，需數(shù)小時或數(shù)十小時。-老化反應(yīng)：脫落部分磷?；鶊F(tuán)，仍無酶的活性。

-重活化反應(yīng):用藥物置換作用，使整個磷?；撀?，恢復(fù)酶活性，是治療有機磷農(nóng)藥中毒的根本措施。

解毒藥使用原則：合并、盡早、足量、重復(fù)

第17頁/共25頁18解救藥物常用劑量第18頁/共25頁19其他：

1.血液凈化，尤其是血液灌流（注意阿托品等的血藥濃度維持）

2.輸血漿

3.防治并發(fā)癥：腦水腫，感染，水電紊亂等綜合對癥治療：

-中間型綜合征的治療：以機械通氣為主。

-遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病的治療：以營養(yǎng)神經(jīng)為主第19頁/共25頁20嚴(yán)密觀察病情和生命體征：有機磷中毒的三大特征：瞳孔縮小、大汗、肌束震顫。護(hù)理過程中要特別注意患者的神志、瞳孔、心率、血壓、呼吸、體溫、皮膚的干濕度、顏面是否潮紅、出汗、聽診肺部是否出現(xiàn)濕噦音及是否出現(xiàn)阿托品化或阿托品中毒、用量不足等癥狀

阿托品化阿托品中毒神經(jīng)系統(tǒng)意識清楚或模糊澹妄，躁動，幻覺，抽搐，昏迷皮膚顏面潮紅，干燥紫紅，干燥瞳孔由小轉(zhuǎn)大極度散大體溫37.3-37.5℃高熱>40℃

心率≤120次/分脈搏快而有力心動過速急性有機磷中毒病人護(hù)理第20頁/共25頁21維護(hù)呼吸功能：維護(hù)呼吸功能是救治重癥患者的主要措施。重度中毒患者均有不同程度的肺水腫、呼吸困難，有的甚至呼吸停止。措施：①保持呼吸道通暢，患者呼吸道分泌物多，應(yīng)立即用吸引器清除呼吸道內(nèi)的痰液。同時將后墜的舌頭拉出。②吸氧：氧流量一般為5L／min。③呼吸停止立即進(jìn)行人工呼吸，氣管插管使用呼吸機進(jìn)行機械通氣，直至呼吸功能恢復(fù)正常。維持循環(huán)功能：重癥有機磷中毒患者循環(huán)障礙主要表現(xiàn)3個方面，即心律失常、心跳停止或休克，故應(yīng)對患者進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，動態(tài)觀察，并監(jiān)測生化和血氣分析，詳細(xì)記錄結(jié)果，為醫(yī)生補充電解質(zhì)和用藥提供依據(jù)。防治腦水腫：昏迷超過12h的患者均有腦水腫癥狀，護(hù)理措施有：①使用冰帽頭部降溫，這樣