急救質(zhì)量的學(xué)習(xí)課件第1頁(yè)/共38頁(yè)隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，創(chuàng)傷已成為威脅人類(lèi)健康主要問(wèn)題，全球范圍內(nèi)每年500萬(wàn)人死于創(chuàng)傷。WHO預(yù)計(jì)到2020年這一數(shù)字將有可能增長(zhǎng)至800萬(wàn)目前創(chuàng)傷是我國(guó)45歲以下人群第一死因。創(chuàng)傷的救治顯得尤為重要。第2頁(yè)/共38頁(yè)院前救治水平受救治體系、人員素質(zhì)、交通狀況、現(xiàn)場(chǎng)救援等因素限制就現(xiàn)階段而言，加強(qiáng)院內(nèi)緊急救治質(zhì)量的控制與改進(jìn)，是提高患者的生存率，降低致死、致殘率的有效途徑?，F(xiàn)在結(jié)合國(guó)內(nèi)外創(chuàng)傷急救進(jìn)展和我急救中心經(jīng)驗(yàn)，闡述嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的院內(nèi)緊急救治質(zhì)量控制。第3頁(yè)/共38頁(yè)1、救治理念的轉(zhuǎn)變

2、院內(nèi)評(píng)估3、救治的策略及質(zhì)量控制4、結(jié)論評(píng)估方法評(píng)估質(zhì)量時(shí)間策略損害控制質(zhì)量控制死亡高峰的理論多發(fā)傷院內(nèi)救治液體復(fù)蘇及損傷控制手術(shù)第4頁(yè)/共38頁(yè)1嚴(yán)重創(chuàng)傷救治理念轉(zhuǎn)變

1.1創(chuàng)傷死亡高峰

20世紀(jì)80年代初期Trunkey等研究發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷死亡曲線的3個(gè)峰，第1高峰見(jiàn)于傷后1h內(nèi)(約占45％)，第2高峰見(jiàn)于傷后數(shù)小時(shí)內(nèi)(約占35％)，第3高峰常在傷后l～4周內(nèi)(約占20％)。2004年Demetriades等分析了4151例創(chuàng)傷死亡患者數(shù)據(jù)，未能見(jiàn)到這種3峰曲線。第5頁(yè)/共38頁(yè)1嚴(yán)重創(chuàng)傷救治理念轉(zhuǎn)變

隨著創(chuàng)傷救治體系和技術(shù)的進(jìn)展，使得處于第二、三峰中的可防止死亡者得以生存，死亡率下降，發(fā)達(dá)國(guó)家死亡時(shí)間曲線由3峰轉(zhuǎn)變?yōu)閱畏?，然而我?guó)創(chuàng)傷死亡模式仍然表現(xiàn)為3峰曲線。第2、3峰，從時(shí)間來(lái)看，主要為院內(nèi)救治期。因此通過(guò)普及先進(jìn)技術(shù)、合理的救治策略、手段，嚴(yán)格的質(zhì)量控制，減少創(chuàng)傷患者死亡率。第6頁(yè)/共38頁(yè)1嚴(yán)重創(chuàng)傷救治理念轉(zhuǎn)變

1.2多發(fā)生的救治

多發(fā)傷的概念：同一致傷因素2處或以上創(chuàng)傷嚴(yán)重創(chuàng)傷中多發(fā)傷是最常見(jiàn)的，死亡率遠(yuǎn)高于單發(fā)傷。對(duì)多發(fā)傷的評(píng)估

多發(fā)傷院內(nèi)評(píng)估，多采用AIS-ISS評(píng)分。ISS為身體3個(gè)最嚴(yán)重?fù)p傷區(qū)域的最高AIS分值的平方和ISS≥16嚴(yán)重多發(fā)傷，ISS≥50分者病死率很高，75分者極少存活第7頁(yè)/共38頁(yè)1嚴(yán)重創(chuàng)傷救治理念轉(zhuǎn)變ISS區(qū)域損傷AIS編碼最高AIS分值A(chǔ)IS分值平方⑴頭腦干挫傷140204.5525

/頸部大腦挫傷140602.3⑵面部鼻骨開(kāi)放性骨折251002.22⑶胸部右側(cè)第8、9肋骨骨折450202.22⑷腹部肝實(shí)質(zhì)破裂541826.4416

/盆腔脾門(mén)撕裂544226.4⑸四肢右脛骨開(kāi)放性骨折854222.339/骨盆右腓固開(kāi)放性骨折854442.2⑹體表頭皮裂傷，110604.22該患者ISS值=25+16+9=50分第8頁(yè)/共38頁(yè)

上肢尺骨粉碎骨折AIS為：753204.3胸部乳房撕脫傷AIS為：411000.2

身體區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)類(lèi)別具體的解剖結(jié)構(gòu)特殊性質(zhì)的損傷損傷程度A

I

S分值1234567頭1、面2、頸3、胸4、腹5、脊柱6、上肢7、下肢8、未特別指明的部位9.全區(qū)域1、血管2、神經(jīng)3、器官(包括肌肉/韌帶)4、骨骼(包括關(guān)節(jié))5、頭-意識(shí)喪失(LOS)6

（02~99）：該區(qū)各個(gè)器官按照英文名詞的第一個(gè)字母排序。代表具體的損傷程度、類(lèi)型或性質(zhì)。輕傷1、中度傷2、較嚴(yán)重傷3、嚴(yán)重傷4、危重傷5、極重傷6AIS-90版第9頁(yè)/共38頁(yè)身體區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)類(lèi)別具體的解剖結(jié)構(gòu)特殊性質(zhì)的損傷損傷程度AIS分值1234567.損傷定位編碼損傷原因編碼89101112131415AIS-2005版L1：表示損傷部位方位L2：表示損傷部位特征表示損傷本質(zhì)0：非故意損傷1：故意損傷表示損傷具體原因用于特殊情況第10頁(yè)/共38頁(yè)AIS2005版應(yīng)用右額部頭皮輕度淺表裂傷的完整AIS編碼是:110602.1

10510286藍(lán)色字體編碼

紅色字體編碼

第1位1表示:頭部第2位1表示:全區(qū)域第5、6位02表示:損傷程度輕微第3、4位06表示:裂傷第7位1表示:輕度損傷第1、2位10表示:前方/額部第3、4位51表示:頭皮第5位0表示:非故意傷第6、7位28表示:交通傷中的轎車(chē)后排中間第8位6表示:幼兒座椅，面朝后方

AIS-90版編碼AIS-2005版編碼第11頁(yè)/共38頁(yè)1嚴(yán)重創(chuàng)傷救治理念轉(zhuǎn)變ISS可預(yù)測(cè)傷員的存活概率，適合多發(fā)傷的傷情評(píng)估、預(yù)測(cè)預(yù)后，是迄今為止應(yīng)用最廣的院內(nèi)創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)。1、其局限性①解剖學(xué)創(chuàng)傷評(píng)價(jià)體系，沒(méi)有考慮生理、年齡、體質(zhì)等因素對(duì)創(chuàng)傷和預(yù)后的影響，

②不能反映分值相同但傷情不同的實(shí)際差異及腹部多臟器傷、多發(fā)性骨折的傷情

③不能反映同一區(qū)域單一傷與多發(fā)傷的區(qū)別2、多發(fā)傷更強(qiáng)調(diào)的是多處損傷病理生理的疊加效應(yīng)。第12頁(yè)/共38頁(yè)1嚴(yán)重創(chuàng)傷救治理念轉(zhuǎn)變由于多發(fā)傷救治涉及多部位、多學(xué)科，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的專(zhuān)科化、專(zhuān)病化趨勢(shì)產(chǎn)生了明顯的矛盾。我中心采用多學(xué)科專(zhuān)家會(huì)診、會(huì)商的方法對(duì)多發(fā)傷患者傷情進(jìn)行評(píng)估。多學(xué)科組成：以急診科為主導(dǎo)，由腦外、胸普外、骨科、內(nèi)科等多學(xué)科組成的方法：1、急診科醫(yī)生首診傷者，初步判定病情。第13頁(yè)/共38頁(yè)1嚴(yán)重創(chuàng)傷救治理念轉(zhuǎn)變2、立即請(qǐng)有關(guān)各科專(zhuān)家會(huì)診，多科專(zhuān)家聯(lián)合緊急會(huì)診、會(huì)商評(píng)估危險(xiǎn)因素及致命損傷，確認(rèn)那些部位需立即進(jìn)行確定性手術(shù)，3、多學(xué)科會(huì)診給出確方案定后，急診科快速進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。多學(xué)科專(zhuān)家會(huì)診評(píng)估，是我急救中心處理多發(fā)傷的急救模式。各學(xué)科組成急救團(tuán)隊(duì)是急救的需要。第14頁(yè)/共38頁(yè)1嚴(yán)重創(chuàng)傷救治理念轉(zhuǎn)變1.3嚴(yán)重創(chuàng)傷控制性液體復(fù)蘇及損傷控制性手術(shù)1、在創(chuàng)傷患者中液體復(fù)蘇，顯得尤為重要，在1994年Bickell等[13]對(duì)598名軀干穿透?jìng)颊哌M(jìn)行研究，分為延遲復(fù)蘇組和立即復(fù)蘇組2、延遲復(fù)蘇組和立即復(fù)蘇組的生存率分別為70%和62%，第15頁(yè)/共38頁(yè)1嚴(yán)重創(chuàng)傷救治理念轉(zhuǎn)變

1.3嚴(yán)重創(chuàng)傷控制性液體復(fù)蘇及損傷控制性手術(shù)

3、發(fā)生并發(fā)癥(包括ARDS、膿毒血癥、急性腎衰竭、凝血功能障礙、傷口感染和肺部感染等)的概率分別為23%和30%，4、延遲復(fù)蘇組的住院時(shí)間更短，但兩組患者的術(shù)中失血總量和術(shù)中輸液輸血總量無(wú)明顯差異。是延遲復(fù)蘇還是立即復(fù)蘇仍需進(jìn)一步探討第16頁(yè)/共38頁(yè)1嚴(yán)重創(chuàng)傷救治理念轉(zhuǎn)變

1.3嚴(yán)重創(chuàng)傷控制性液體復(fù)蘇及損傷控制性手術(shù)

5、我們的做法是休克代償期患者在急診科只給與必須的藥物治療，同時(shí)根據(jù)血壓控制液體量（收縮壓80--90mmHg）待到手術(shù)室止血同時(shí)給予充分輸液（輸血）。6、休克失代償期患者，在急診科給與輸液（輸血），并且按照限制性液體復(fù)蘇理念進(jìn)行，因?yàn)榛顒?dòng)性出血控制前積極進(jìn)行液體復(fù)蘇會(huì)增加出血量和病死率7、患者必須手術(shù)止血，此類(lèi)患者采用損傷控制性手術(shù)，第17頁(yè)/共38頁(yè)1嚴(yán)重創(chuàng)傷救治理念轉(zhuǎn)變

1.3嚴(yán)重創(chuàng)傷控制性液體復(fù)蘇及損傷控制性手術(shù)8、其方法是采用快捷簡(jiǎn)單的操作及時(shí)控制傷情的進(jìn)一步惡化保留進(jìn)一步處理的條件使患者獲得復(fù)蘇的時(shí)間有機(jī)會(huì)再進(jìn)行完整合理的再次或分期手術(shù)9、根據(jù)多學(xué)科專(zhuān)家會(huì)商結(jié)果認(rèn)為非手術(shù)不能救命的，應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)。術(shù)中盡量縮短時(shí)間。急診手術(shù)可能會(huì)“雪上加霜”的，先收住院監(jiān)護(hù)治療，可待穩(wěn)定后實(shí)施確定性手術(shù)。10、緊急處理“致命”傷，是急診急救的治療原則。第18頁(yè)/共38頁(yè)2嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)評(píng)估方法及質(zhì)量控制

嚴(yán)重、多發(fā)創(chuàng)傷由于傷情隨時(shí)間而顯著變化，故稱(chēng)為“時(shí)間敏感性疾病”關(guān)鍵是盡快穩(wěn)定生命體征，快速對(duì)傷情進(jìn)行評(píng)判，確定治療的先后順序，所以與其他疾病的“診斷”不同，創(chuàng)傷稱(chēng)為“傷情評(píng)估”。第19頁(yè)/共38頁(yè)2嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)評(píng)估方法及質(zhì)量控制

2.1傷情評(píng)估策略(1)初次評(píng)估:接診患者到專(zhuān)家會(huì)診階段，其工作主要由急診醫(yī)生完成，在急診值班主任指揮下，遵循“CRASHPLAN”檢查診斷順序。①C即Circulation，主要指心血管系統(tǒng)，如血壓、脈搏、心率等，②R即Respiration主要指評(píng)估胸部傷情及呼吸系統(tǒng)功能，③A即Abdomen主要指腹部的檢查。④S即Spine指脊柱的檢診，注意有無(wú)脊柱畸形、壓痛、叩痛及四肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)是否有障礙，

第20頁(yè)/共38頁(yè)2嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)評(píng)估方法及質(zhì)量控制

2.1傷情評(píng)估策略⑤H即Head指頭部的檢查，注意檢查頭部有無(wú)傷口、腫脹、畸形等，觀察意識(shí)，瞳孔，四肢肌力、病理反射，如有意識(shí)障礙⑥P即Pelvis指骨盆的檢查，⑦L即Limbs指肢體的檢查、診斷。除進(jìn)行視、觸、動(dòng)、量等檢查，⑧A即Arteries主要指外周動(dòng)脈的檢查，根據(jù)肢體的溫度等情況，⑨N即Nerves指神經(jīng)系統(tǒng)的檢診重點(diǎn)在于檢查四肢和軀體的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)。第21頁(yè)/共38頁(yè)2嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)評(píng)估方法及質(zhì)量控制

2.1傷情評(píng)估策略(2)多學(xué)科專(zhuān)家會(huì)商評(píng)估:急診科完成上述檢查后，請(qǐng)相關(guān)學(xué)科專(zhuān)家來(lái)急診緊急會(huì)商、會(huì)診，決定哪些部位需緊急手術(shù)，哪些部位的手術(shù)可待病情穩(wěn)定后擇期實(shí)施。然后急診醫(yī)生緊急安排手術(shù)。多學(xué)科評(píng)估能夠避免單一學(xué)科引起的遺漏，能夠保證上著能夠得到最優(yōu)的治療方案。第22頁(yè)/共38頁(yè)2嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)評(píng)估方法及質(zhì)量控制

2.1傷情評(píng)估策略（3）術(shù)后再次評(píng)估，手術(shù)后的重癥監(jiān)護(hù)階段，術(shù)后患者恢復(fù)情況，尋找治療、復(fù)蘇無(wú)明顯效果的原因，①開(kāi)胸、開(kāi)腹術(shù)后有無(wú)活動(dòng)出血。腹膜后血腫，骨盆骨折等情況術(shù)前未發(fā)現(xiàn)。水電、酸堿平衡問(wèn)題。進(jìn)一步檢查，明確診斷，及時(shí)處理。②對(duì)于術(shù)后病情明顯好轉(zhuǎn)，其他部位還需再次手術(shù)的，通過(guò)評(píng)估確定手術(shù)方案及手術(shù)日期，初步判斷預(yù)后。第23頁(yè)/共38頁(yè)2嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)評(píng)估方法及質(zhì)量控制

2.2院內(nèi)傷情評(píng)估質(zhì)量控制

評(píng)估遵循快速、高效、準(zhǔn)確的傷情評(píng)估?！凹瓤煊趾谩?1)時(shí)間要求，急診醫(yī)生電話通知相關(guān)專(zhuān)家，要求10分鐘內(nèi)達(dá)到急診科，評(píng)估時(shí)間應(yīng)在5--10鐘內(nèi)完成確定性手術(shù)的決策。(2)質(zhì)量要求，傷情評(píng)估做到既快又準(zhǔn)，不能由于評(píng)估準(zhǔn)確拖延時(shí)間，也不能只趕時(shí)間，使評(píng)估的準(zhǔn)確性下降。要求“致命傷”無(wú)一遺漏，并立即決定手術(shù)方式、方法，“非致命”的根據(jù)情況待病情穩(wěn)定后，根據(jù)再次評(píng)估結(jié)果，確定手術(shù)時(shí)間。第24頁(yè)/共38頁(yè)3嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)緊急救治相關(guān)策略及質(zhì)量控制

時(shí)間是創(chuàng)傷救治的靈魂，大量臨床實(shí)踐表明，創(chuàng)傷發(fā)生后1h患者若能得到及時(shí)、有效的救治，不僅能大幅度減少創(chuàng)傷患者的早期死亡，也能明顯降低創(chuàng)傷后膿毒癥和感染發(fā)生率，明顯提高患者生存率和減少并發(fā)癥發(fā)生率；因此創(chuàng)傷發(fā)生后第1小時(shí)又被稱(chēng)為“黃金1小時(shí)”第25頁(yè)/共38頁(yè)3嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)緊急救治相關(guān)策略及質(zhì)量控制

3.1時(shí)間策略速度是創(chuàng)傷救治的靈魂，黃金小時(shí)的概念，(1)減少急診滯留時(shí)間：①建立創(chuàng)傷“急診綠色通道”醫(yī)生遵循“CRASHPLAN”檢查診斷順序快速查體，急診醫(yī)生完成氣管插管。各科通力協(xié)作，保證傷者優(yōu)先檢查。會(huì)診確認(rèn)立即進(jìn)行手術(shù)部位，②急診科和輔助檢查科室距離很近，床頭檢查。第26頁(yè)/共38頁(yè)3嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)緊急救治相關(guān)策略及質(zhì)量控制(2)手術(shù)中時(shí)間，嚴(yán)重創(chuàng)傷救治實(shí)施損傷控制性手術(shù)，止血為早期救命手術(shù)第一要?jiǎng)?wù)，當(dāng)然如果傷情較輕。應(yīng)該一次完成各種損傷的確定性處理，(3)復(fù)蘇時(shí)間，術(shù)前急診復(fù)蘇采取限制新液體復(fù)蘇，術(shù)后ICU復(fù)蘇到達(dá)終點(diǎn)的時(shí)間應(yīng)在2d以?xún)?nèi)。ICU復(fù)蘇的主要內(nèi)容是快速糾正致死三聯(lián)征。第27頁(yè)/共38頁(yè)3嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)緊急救治相關(guān)策略及質(zhì)量控制

3.2損害控制損害控制（damagecontorl）是一種策略，嚴(yán)重創(chuàng)傷后易出現(xiàn)嚴(yán)重生理功能紊亂，主要表現(xiàn)為代謝性酸中毒、低體溫、凝血功能障礙的“致死性三聯(lián)征”（lethaltriadofdeath）。此時(shí)進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間或過(guò)分的手術(shù)對(duì)患者來(lái)說(shuō)后果是嚴(yán)重的，極有可能造成術(shù)中或術(shù)后迅速死亡。主要注重保護(hù)患者基本生理功能和糾正不斷惡化的內(nèi)環(huán)境紊亂第28頁(yè)/共38頁(yè)3嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)緊急救治相關(guān)策略及質(zhì)量控制

3.2損害控制

涂杳然等對(duì)60名創(chuàng)傷患者研究發(fā)現(xiàn)因此在合適的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行合理的手術(shù)顯得尤為重要。手術(shù)只是整個(gè)救治過(guò)程的一個(gè)部分或開(kāi)端，而不是全部或終結(jié)。因此不合適的、患者機(jī)體無(wú)法承受的手術(shù)會(huì)必然加速患者死亡。分組手術(shù)時(shí)間死亡數(shù)（例）控制手術(shù)（n=30）155.33±44.67min6傳統(tǒng)手術(shù)（n=30）278.98±187.35min12第29頁(yè)/共38頁(yè)3嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)緊急救治相關(guān)策略及質(zhì)量控制

我們做法致命傷緊急處理，非致命根據(jù)情況擇期處理。如：硬膜外血腫合并腦疝，并且還有閉合四肢骨折，無(wú)神經(jīng)受損癥狀，采取先開(kāi)顱減壓清血腫，四肢行外固定。擇期行四肢手術(shù)，開(kāi)放性的行外架固定，清創(chuàng)，快速結(jié)束手術(shù)。腦出血合并腦疝同時(shí)有腹腔臟器出血，同時(shí)進(jìn)行手術(shù)。目的是縮短手術(shù)時(shí)間，減少不必要手術(shù)傷害。損害控制不單指手術(shù)控制，而且擴(kuò)展到限制性液體復(fù)蘇、損害控制性麻醉、控制性機(jī)械通氣等。所以損害控制不僅僅是急診醫(yī)師，也是麻醉和重癥監(jiān)護(hù)科醫(yī)師應(yīng)貫徹的策略，尤其是涉及到多學(xué)科的多發(fā)傷的損害問(wèn)題。第30頁(yè)/共38頁(yè)3嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)緊急救治相關(guān)策略及質(zhì)量控制

3.3院內(nèi)緊急救治質(zhì)量控制

其質(zhì)量控制包括以下兩個(gè)方面：(1)時(shí)間指標(biāo)：黃金小時(shí)的概念要求，努力縮短受傷到確定性手術(shù)的時(shí)間。我中心根據(jù)創(chuàng)傷救治的要求制定了一系列規(guī)章制度：保證“急救綠色通道”暢通，保障急救需要，縮短急診滯留時(shí)間，根據(jù)我中心2010-2011年回顧性統(tǒng)計(jì)314例嚴(yán)重創(chuàng)傷患者發(fā)現(xiàn)滯留時(shí)間16≤ISS≤25（n=243）ISS≥25(n=71)合計(jì)（n=314）死亡率死亡例數(shù)成功例數(shù)死亡例數(shù)成功例數(shù)（60±30）min151878412519.2（120±30）min122910126334.9第31頁(yè)/共38頁(yè)3嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)緊急救治相關(guān)策略及質(zhì)量控制（2）質(zhì)量指標(biāo)：努力降低創(chuàng)傷可預(yù)防性死亡的死亡率，什么是創(chuàng)傷可預(yù)防性死亡？創(chuàng)傷可預(yù)防性死亡創(chuàng)傷潛在可預(yù)防性死亡創(chuàng)傷不可預(yù)防性死亡

根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)指南推薦，創(chuàng)傷死亡劃分第32頁(yè)/共38頁(yè)3嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)緊急救治相關(guān)策略及質(zhì)量控制創(chuàng)傷可預(yù)防性死亡應(yīng)具備以下條件：①創(chuàng)傷本身(解剖損傷)是非致命的；②如果采取合理的創(chuàng)傷救治流程，死亡是可以避免的；③實(shí)際操作過(guò)程中偏離了相應(yīng)的創(chuàng)傷救治規(guī)范，直接或間接地引起了創(chuàng)傷患者的死亡第33頁(yè)/共38頁(yè)

3嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)緊急救治相關(guān)策略及質(zhì)量控制

創(chuàng)傷潛在可預(yù)防性死亡應(yīng)具備以下條件：①創(chuàng)傷嚴(yán)重程度(解剖損傷)是嚴(yán)重的，但是是非致命的；②如果采取合理的創(chuàng)傷救治流程，死亡是潛在可以