二月培訓(xùn)制度HLZD—004患者病情護(hù)理評(píng)估制度一、新入院患者病情護(hù)理評(píng)估及記錄由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士在2小時(shí)負(fù)責(zé)完成，遇搶救等情況可延長(zhǎng)至6小時(shí)內(nèi)完成記錄。評(píng)估重點(diǎn)內(nèi)容根據(jù)病情需要及醫(yī)囑決定。主要評(píng)估內(nèi)容包括：①生命體征；②心理狀態(tài)；③營(yíng)養(yǎng)狀況；④自理能力；⑤疼痛和癥狀體征管理；⑥患者安全；⑦教育需求；⑧治療依從性等。2HLZD—004患者病情護(hù)理評(píng)估制度三、住院患者病情護(hù)理評(píng)估：1、護(hù)士至少每班對(duì)危重、手術(shù)前一天、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后三天內(nèi)患者進(jìn)行評(píng)估、記錄。2、在下列情況下需對(duì)患者及時(shí)評(píng)估及記錄，評(píng)估重點(diǎn)內(nèi)容按醫(yī)囑及病情需要決定，①判斷患者對(duì)藥物、治療及護(hù)理的反應(yīng)；②病情變化；③創(chuàng)傷性檢查；④鎮(zhèn)靜/麻醉前后。4HLZD—006危重患者搶救制度四、當(dāng)患者出現(xiàn)生命危險(xiǎn)，醫(yī)生未到前，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情給予力所能及的搶救措施，如及時(shí)給氧、吸痰、測(cè)量血壓、建立靜脈通道、行人工呼吸和心臟按壓等。五、參加搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，服從主持搶救工作者的安排。六、參加搶救的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行搶救主持者的醫(yī)囑，并嚴(yán)格觀察病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告搶救主持者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑應(yīng)大聲復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對(duì)后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。6HLZD—006危重患者搶救制度七、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對(duì)搶救經(jīng)過(guò)及各種用藥情況要詳細(xì)交待，所用藥品的空安瓿，經(jīng)兩人以上核對(duì)后方可棄去。各種物品、器械用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充，物歸原處，以備再用。房間應(yīng)進(jìn)行終末消毒。八、搶救工作期間，應(yīng)安排有權(quán)威的專門人員及時(shí)向患者家屬、代理人或單位交待病情及預(yù)后，以取得家屬或單位的配合，搶救結(jié)束后六小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記搶救記錄。涉及到醫(yī)療糾紛及法律法規(guī)的應(yīng)及時(shí)報(bào)醫(yī)療安全辦公室。7HLZD—007壓瘡管理制度2015.1.15三次修訂壓瘡管理制度.doc8HLZD—007壓瘡管理制度一、壓瘡管理組織監(jiān)管組織：監(jiān)管組織：由護(hù)理部和護(hù)士長(zhǎng)組成二級(jí)管理組織，對(duì)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、上報(bào)、預(yù)防及處理等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)管，有效防范壓瘡的發(fā)生，促進(jìn)壓瘡的規(guī)范化管理。技術(shù)指導(dǎo)組織：由傷口造口專業(yè)護(hù)理小組組成壓瘡技術(shù)指導(dǎo)組，對(duì)臨床壓瘡的預(yù)防及處理進(jìn)行跟蹤、護(hù)理會(huì)診，提供技術(shù)指導(dǎo)。9HLZD—007壓瘡管理制度三、壓瘡評(píng)估（一）評(píng)估流程：患者入院、手術(shù)或病情變化→進(jìn)行Braden壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表評(píng)分→壓瘡危險(xiǎn)患者（評(píng)分≤18分）評(píng)估表掛于床尾→采取預(yù)防措施。（二）評(píng)估頻次：初次評(píng)估后，輕度危險(xiǎn)患者每周評(píng)估一次；中?；颊呙?天評(píng)估一次；高危、病重（危）患者每天評(píng)估一次，極高?；颊呙堪嘣u(píng)估1次；手術(shù)或病情變化時(shí)隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估。HLZD—007壓瘡管理制度四、評(píng)分辦法：Braden評(píng)分2015.01.101218分為診斷臨界值≤18分建立壓瘡評(píng)估記錄表根據(jù)不同的危險(xiǎn)程度采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施HLZD—007壓瘡管理制度五、壓瘡上報(bào)與督導(dǎo)護(hù)士長(zhǎng)？交《壓瘡督導(dǎo)記錄單》13

壓瘡評(píng)估高度風(fēng)險(xiǎn)

壓瘡評(píng)估≤12分患者，放置“預(yù)防壓瘡”警示牌，報(bào)告病區(qū)傷口造口小組聯(lián)絡(luò)員及護(hù)士長(zhǎng)，責(zé)任護(hù)士24小內(nèi)填寫《壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)患者上報(bào)表》，網(wǎng)絡(luò)上報(bào)護(hù)理部；護(hù)理部床邊查看，監(jiān)管壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的準(zhǔn)確性與處理措施是否到位。對(duì)于壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分值存在異議或者對(duì)護(hù)理措施存在疑惑的，請(qǐng)壓瘡技術(shù)指導(dǎo)組成員會(huì)診。護(hù)士長(zhǎng)督導(dǎo)護(hù)士做好壓瘡預(yù)防工作，盡量避免壓瘡的發(fā)生。

住院期間發(fā)生壓瘡

患者住院期間發(fā)生的壓瘡，護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任護(hù)士24小內(nèi)填寫《患者皮膚壓瘡上報(bào)表》，上報(bào)壓瘡技術(shù)指導(dǎo)組及護(hù)理部，同時(shí)按照醫(yī)院不良事件管理要求進(jìn)行上報(bào)。護(hù)理部床邊查看，提出鑒定意見(jiàn)并提供技術(shù)指導(dǎo)，監(jiān)管壓瘡進(jìn)展與轉(zhuǎn)歸。護(hù)士長(zhǎng)督導(dǎo)壓瘡護(hù)理措施有效落實(shí)。每例住院期間發(fā)生的壓瘡均應(yīng)進(jìn)行案例分析。護(hù)理部每季度匯總壓瘡管理相關(guān)數(shù)據(jù)，進(jìn)行系統(tǒng)分析，將相關(guān)內(nèi)容及時(shí)反饋，不斷改進(jìn)工作。HLZD—008護(hù)理不良事件主動(dòng)上報(bào)制度不良事件分級(jí)1、警告事件——非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久性功能喪失。2、不良事件——在疾病醫(yī)療過(guò)程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害。3、未造成后果事件——雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。4、隱患事件——由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)。17HLZD—008護(hù)理不良事件主動(dòng)上報(bào)制度護(hù)理不良事件報(bào)告流程發(fā)生護(hù)理（不良）事件后，當(dāng)事人或其他發(fā)現(xiàn)人員，按照醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度要求填寫《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》，書面或網(wǎng)絡(luò)上報(bào)至醫(yī)療安全科。18HLZD—008護(hù)理不良事件主動(dòng)上報(bào)制度護(hù)理不良事件管理：1、發(fā)生不良事件后應(yīng)在第一時(shí)間通知主管醫(yī)師（或值班醫(yī)師），配合醫(yī)師及時(shí)采取相應(yīng)處理措施，最大限度地減少對(duì)患者的傷害程度，并在護(hù)理記錄單上真實(shí)記錄相關(guān)病情變化、處理及護(hù)理措施。2、科室護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)了解情況，5個(gè)工作日內(nèi)組織全體護(hù)理人員進(jìn)行討論，確定不良事件類別，分析事件發(fā)生的原因，對(duì)于重大不良事件做出根因分析，對(duì)立即采取的措施、事件處理結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，同時(shí)制定整改措施，填報(bào)《護(hù)理不良事件分析整改單》上報(bào)護(hù)理部。19HLZD—008護(hù)理不良事件主動(dòng)上報(bào)制度護(hù)理不良事件管理：3、護(hù)理部主任仔細(xì)閱讀不良事件分析整改單，對(duì)科室提出督導(dǎo)意見(jiàn)，評(píng)價(jià)整改效果。護(hù)理部每月5日前將上月不良事件進(jìn)行匯總分析。4、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)每季度進(jìn)行根因分析，尋找事件發(fā)生的根本原因，進(jìn)行系統(tǒng)改進(jìn)，修訂相關(guān)制度、流程，防范類似事件的發(fā)生。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)全院護(hù)理人員的護(hù)理安全教育，每年至少一次組織學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章制度等，提高護(hù)理安全意識(shí)，營(yíng)造非處罰性不良事件上報(bào)氛圍，鼓勵(lì)護(hù)理人員主動(dòng)上報(bào)不良事件。20HLZD—008護(hù)理不良事件主動(dòng)上報(bào)制度護(hù)理不良事件管理：5、發(fā)生不良事件的科室和個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞，按情節(jié)輕重給予處罰。6、進(jìn)修人員/實(shí)習(xí)護(hù)生不具備獨(dú)立工作能力，帶教老師應(yīng)認(rèn)真帶教，一旦發(fā)生不良事件帶教老師承擔(dān)責(zé)任，并及時(shí)匯報(bào)給原單位/學(xué)校，進(jìn)修人員/護(hù)生根據(jù)情節(jié)輕