慢性氣道疾病康復(fù)基層指南2026世界衛(wèi)生組織全球非傳染性疾病現(xiàn)狀報(bào)告顯示，全球71%的死亡歸因于慢性非傳染性疾病，帶來沉重的社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。慢性呼吸系統(tǒng)疾病是世界衛(wèi)生組織《預(yù)防和控制慢性非傳染性疾病全球行動計(jì)劃2013—2020》中的4類疾病之一。2017年慢性呼吸系統(tǒng)疾病的全球患病率約7.1%，總患病人數(shù)達(dá)5.449億［1］。根據(jù)最新的流行病學(xué)調(diào)查，我國20歲及以上人群慢性阻塞性肺疾?。ê喎Q慢阻肺病）的患病率為8.6%，40歲及以上人群的患病率為13.7%；20歲及以上人群支氣管哮喘（簡稱哮喘）的患病率為4.2%［2?3］。這類疾病可以導(dǎo)致患者骨骼肌萎縮、功能障礙、虛弱，從而導(dǎo)致運(yùn)動功能受限，生活質(zhì)量降低［4］。其中，骨骼肌萎縮與慢性病患者的死亡率升高獨(dú)立相關(guān)［4］。呼吸康復(fù)是慢性呼吸系統(tǒng)疾病治療的基礎(chǔ)。2013年美國胸科醫(yī)師協(xié)會和歐洲呼吸病學(xué)會呼吸康復(fù)共識中對呼吸康復(fù)的定義是：對患者進(jìn)行全面評估的基礎(chǔ)上給予個(gè)體化干預(yù)的綜合措施，這些干預(yù)措施包括但不限于運(yùn)動訓(xùn)練、患者教育以及行為改變等。這些措施是為了改善患者的身心狀況并促進(jìn)其長期持續(xù)的健康行為而設(shè)計(jì)的。已經(jīng)有充分的證據(jù)證明呼吸康復(fù)可以改善慢阻肺病患者的呼吸困難癥狀、運(yùn)動耐力和生活質(zhì)量，減少住院次數(shù)等［5］；同時(shí)越來越多的證據(jù)表明呼吸康復(fù)在間質(zhì)性肺疾病、支氣管擴(kuò)張癥、肺動脈高壓等疾病中也有相似的效果。2023年美國胸科醫(yī)師協(xié)會發(fā)布了成人慢性呼吸疾病呼吸康復(fù)臨床實(shí)踐指南，該指南對慢阻肺病、哮喘、間質(zhì)性肺疾病、肺動脈高壓等疾病的呼吸康復(fù)均作了相應(yīng)的推薦［6］。近年來，呼吸康復(fù)在我國受到很大重視，《中國老年慢性阻塞性肺疾病臨床診治實(shí)踐指南》［7］《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021年修訂版）》［8］及《中國慢性阻塞性肺疾病基層診療與管理指南（2024年）》［9］中均推薦了呼吸康復(fù)治療。然而，呼吸康復(fù)在慢性呼吸系統(tǒng)疾病的管理中的實(shí)施仍很不充分。在慢性呼吸系統(tǒng)疾病的綜合管理中常常不包括呼吸康復(fù)，而且患者經(jīng)常無法獲得呼吸康復(fù)指導(dǎo)，呼吸康復(fù)的理論和真正實(shí)施之間仍存在著諸多需要解決的問題［10］。近年來，出現(xiàn)了許多新興的呼吸康復(fù)模式，如遠(yuǎn)程康復(fù)和成本更低的居家康復(fù)模式，這些新興的模式在促進(jìn)呼吸康復(fù)的可獲取性和可接受性方面具有很大的應(yīng)用前景。2021年美國胸科醫(yī)師協(xié)會又發(fā)布了現(xiàn)代呼吸康復(fù)的定義，其中包括了對這些新型的呼吸康復(fù)模式的要求，明確了現(xiàn)代呼吸康復(fù)的13項(xiàng)必要組成部分，如患者評估、康復(fù)計(jì)劃的組成、康復(fù)計(jì)劃交付方法及質(zhì)量保證等［11］。為了進(jìn)一步推動呼吸康復(fù)在我國廣泛落地，特別是對慢性氣道疾病呼吸康復(fù)的規(guī)范實(shí)施，在中華醫(yī)學(xué)會、中華醫(yī)學(xué)會雜志社的組織領(lǐng)導(dǎo)下，邀請來自中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會《中華全科醫(yī)師雜志》編輯委員會等的專家制訂本指南。本指南的內(nèi)容主要涵蓋慢性氣道疾病，并以此為基礎(chǔ)進(jìn)行指導(dǎo)意見的推薦。本指南使用者及使用范圍為我國全科醫(yī)學(xué)科、呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、老年醫(yī)學(xué)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科中開展呼吸康復(fù)的相關(guān)專業(yè)醫(yī)務(wù)工作者，目標(biāo)人群為我國慢性氣道疾病患者。本指南以貼合基層診療實(shí)際、基層臨床適用性為目標(biāo)，對部分主要診療意見進(jìn)行了推薦，推薦意見的證據(jù)主要基于《中國慢性呼吸道疾病呼吸康復(fù)管理指南（2021年）》［12］，同時(shí)新增了部分新近發(fā)表的高質(zhì)量文獻(xiàn)證據(jù)。本指南證據(jù)質(zhì)量分級及推薦強(qiáng)度分級：采用推薦分級的評估、制定與評價(jià)（Grading

of

Recommendations

Assessment，DevelopmentandEvaluation，GRADE）分級系統(tǒng)，證據(jù)質(zhì)量分為“高、中、低和極低”4個(gè)等級，分別用A、B、C

和D

表示；推薦意見分為“強(qiáng)推薦、弱推薦”兩個(gè)級別。第一部分

呼吸康復(fù)的適應(yīng)證與禁忌證任何有慢性氣道疾病的穩(wěn)定期患者因呼吸道癥狀出現(xiàn)功能障礙時(shí)，均適用呼吸康復(fù)。呼吸康復(fù)的禁忌證較少，主要是針對任何使患者在呼吸康復(fù)期間風(fēng)險(xiǎn)顯著增加的病癥，或嚴(yán)重干擾呼吸康復(fù)的病癥。第二部分

呼吸康復(fù)評估核心要點(diǎn)●康復(fù)評估應(yīng)貫穿整個(gè)呼吸康復(fù)治療的過程，是制定個(gè)性化康復(fù)處方的依據(jù)，也是監(jiān)測、評估康復(fù)療效的重要依據(jù)，首次評估一定要在醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成?！窨祻?fù)評估包括臨床評估、檢查評估以及功能評估?！衽R床評估通過詳細(xì)的病史采集和體格檢查為康復(fù)方案提供客觀且具體的臨床依據(jù)?！駲z查評估通過常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查評估患者基礎(chǔ)狀態(tài)，有無合并癥及并發(fā)癥?！窆δ茉u估是康復(fù)處方設(shè)立的依據(jù)以及目標(biāo)參考。康復(fù)評估的意義康復(fù)評估是慢性氣道疾病患者在進(jìn)行呼吸康復(fù)過程中重要的環(huán)節(jié)，它貫穿整個(gè)呼吸康復(fù)治療的過程，是呼吸康復(fù)實(shí)施過程中極為重要的組成部分［5］，康復(fù)評估包括臨床評估、檢查評估以及功能評估，評估內(nèi)容包括對患者肺部疾病情況、呼吸功能、合并癥、身體機(jī)能及全身狀態(tài)等的評估，是制定個(gè)性化康復(fù)方案、監(jiān)測、評估康復(fù)療效的依據(jù)和保障。二、臨床評估1.

病史采集：包括現(xiàn)病史、既往史以及共患病信息的采集。在康復(fù)前充分評估患者基礎(chǔ)呼吸系統(tǒng)疾病的狀態(tài)以及其他臟器的功能，尤其是合并心、肝、腎功能不全患者的耐受性。在康復(fù)過程中亦需監(jiān)測合并癥及共患病的變化，依據(jù)病情及時(shí)調(diào)整康復(fù)處方［13?14］。2.

體格檢查：全面系統(tǒng)的體格檢查是呼吸康復(fù)前的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，目的是全面掌握患者的健康狀況（包括生命體征、營養(yǎng)狀況等），是康復(fù)方案設(shè)立的重要依據(jù)［13?14］。檢查評估

常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查：常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查如血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、便常規(guī)、尿常規(guī)、動脈血?dú)夥治?、心電圖等有助于簡便、快速評估患者基礎(chǔ)狀態(tài)，合并癥及共病是否穩(wěn)定等，在康復(fù)前及康復(fù)過程中需動態(tài)監(jiān)測［13?14］。2.

影像學(xué)檢查［12］：X線胸片/胸部CT，必要時(shí)行肺動脈，根據(jù)患者病情加選如超聲心動圖等檢查，可客觀評估患者呼吸系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)的變化、損傷的部位以及嚴(yán)重程度，是實(shí)施康復(fù)方案前重要的評估手段。功能評估

肺功能：肺功能可較客觀評估患者通氣功能障礙的類型、程度，同時(shí)還能有效評估肺彌散功能；支氣管激發(fā)和支氣管舒張?jiān)囼?yàn)可有效反映氣道可逆的程度；由于部分患者配合不佳，需具體分析肺功能結(jié)果，同時(shí)嚴(yán)格掌握肺功能檢查的適應(yīng)證及禁忌證。

呼吸困難程度：呼吸困難不僅是慢性氣道疾病患者的客觀癥狀，也是患者的主觀感受。但其程度可能與肺功能“不匹配”。評估患者呼吸困難程度的常用量表包括：①改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會（modifiedmedicalresearchcouncil，mMRC）呼吸困難問卷；②慢阻肺病患者評估測試（chronicobstructivepulmonarydiseaseassessmenttest，CAT）問卷。

日常生活活動能力（activityofdailyliving，ADL）：日常生活活動能力是患者維持最基本的生存、生活所必需的日?；顒?，該功能的恢復(fù)和提高是呼吸康復(fù)最基本也是極重要的目標(biāo)和內(nèi)容。常用簡易機(jī)體功能評估量表（shortphysicalperformancebattery，SPPB）評估患者全身機(jī)能狀態(tài)。

健康相關(guān)生活質(zhì)量：常用的評估量表如圣喬治呼吸量表（StGeorge′srespiratoryquestionnaire，SGRQ）。

膈肌功能：超聲是評估膈肌功能常用手段，常用的評估指標(biāo)包括：膈肌移動度、膈肌厚度、膈肌增厚率、膈肌動度淺快呼吸指數(shù)、膈肌收縮速度等。6.

焦慮抑郁程度：多采用焦慮自評量表（self?ratinganxietyscale，SAS）和抑郁自評量表（self?ratingdepressionscale，SDS）評估慢性氣道疾病患者焦慮、抑郁程度［18?19］。7.

睡眠情況：依據(jù)患者呼吸道疾病基礎(chǔ)情況、理解能力以及依從性等選擇實(shí)用性睡眠質(zhì)量評估量表，常用的有匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburghsleepqualityindex，

PSQI）。8.

呼吸肌肌力：慢性氣道疾病常合并呼吸肌無力，目前臨床上常用非侵入性呼吸肌力測試儀檢測患者最大吸氣壓（MIP/PImax）、最大呼氣壓（MEP/PEmax）等。最大吸氣壓反映膈肌和其他吸氣?。ㄈ缧乩?、胸鎖乳突肌）的力量；最大呼氣壓反映腹肌和其他呼氣肌的力量；需多次測量，觀察數(shù)據(jù)的重復(fù)性。最大吸氣壓和最大呼氣壓聯(lián)合其他臨床特征足以診斷呼吸肌無力。但診斷存疑時(shí)，可聯(lián)合采用經(jīng)鼻吸氣壓；必要時(shí)可采用侵入性檢查，包括經(jīng)鼻食管內(nèi)壓、胃內(nèi)壓、膈肌電圖等。9.

運(yùn)動耐力［20］：多采用6min步行試驗(yàn)（6?minutewalktest，6MWT）間接評估運(yùn)動耐力。第三部分

呼吸康復(fù)技術(shù)核心要點(diǎn)●基層可積極開展的呼吸康復(fù)技術(shù)主要有運(yùn)動訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練以及氣道廓清技術(shù)?！襁\(yùn)動訓(xùn)練：所有慢性氣道疾病患者都可進(jìn)行，建議每周最少3~5次的運(yùn)動頻率，推薦每次持續(xù)運(yùn)動20~60min，初期可循序漸進(jìn)達(dá)到此目標(biāo)，建議進(jìn)行有氧訓(xùn)練和阻力訓(xùn)練組合?！駳獾览寮夹g(shù)：簡單的氣道廓清技術(shù)可在社區(qū)開展，比如胸部叩擊（叩背）、體位引流、主動呼吸循環(huán)技術(shù)（ACBT）、自主引流。胸部叩擊不建議作為基礎(chǔ)治療，結(jié)合體位引流可能比單純胸部叩擊效果更佳。體位引流建議在進(jìn)食2h后進(jìn)行。慢性氣道疾病患者只要有氣道分泌物過量，均推薦使用ACBT。呼吸康復(fù)技術(shù)包括不依賴設(shè)備的運(yùn)動訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練和氣道廓清技術(shù)，氣道廓清技術(shù)包括不依賴設(shè)備的胸部叩擊（叩背）和體位引流、主動呼吸循環(huán)技術(shù)（activecycleofbreathingtechniques，

ACBT）、自主引流，以及依賴設(shè)備的呼氣正壓/振蕩呼氣正壓治療、高頻胸壁振蕩［12］。本部分主要討論基層可開展的不依賴設(shè)備的呼吸康復(fù)技術(shù)。運(yùn)動訓(xùn)練慢性氣道疾病患者的肺康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度與疾病嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)，基層醫(yī)生應(yīng)對患者進(jìn)行個(gè)性化運(yùn)動強(qiáng)度評估。所有慢性氣道疾病患者都可進(jìn)行運(yùn)動訓(xùn)練，建議每周最少3~5次的運(yùn)動頻率，推薦每次持續(xù)運(yùn)動20~60min［21］，初期可循序漸進(jìn)達(dá)到此目標(biāo)，持續(xù)4~12周。為了讓患者肌肉力量和阻力都可獲益，建議有氧訓(xùn)練和阻力訓(xùn)練組合［22］（1A）。有氧訓(xùn)練包括地面步行、慢跑、騎單車等［23］。優(yōu)先推薦步行訓(xùn)練，其次為恒定功率自行車訓(xùn)練。建議有氧訓(xùn)練起始運(yùn)動強(qiáng)度為30%~40%的峰值負(fù)荷［12］，可根據(jù)患者耐受程度漸進(jìn)遞增。有氧訓(xùn)練過程中，注意監(jiān)測患者血氧飽和度應(yīng)始終≥88%，若患者血氧飽和度<88%或下降超過4%應(yīng)停止訓(xùn)練并給予氧療支持。對于合并心血管疾病、骨質(zhì)疏松或嚴(yán)重慢阻肺病患者，建議進(jìn)行低強(qiáng)度有氧訓(xùn)練，比如散步，患者也可根據(jù)自己的身體狀況進(jìn)行間歇行走訓(xùn)練，例如每行走2min，休息

1min，重復(fù)進(jìn)行15~20min，每周3~5次。阻力訓(xùn)練應(yīng)是多關(guān)節(jié)或復(fù)合訓(xùn)練，側(cè)重于訓(xùn)練胸部、肩部、上下背部、腹部、臀部和腿部，如自由負(fù)重、外加負(fù)重或空氣阻力式器材以及啞鈴/彈力帶［24］。單肌群訓(xùn)練主要包括肱二頭肌彎舉、肱三頭肌伸展和股四頭肌抬高等。阻力訓(xùn)練適用于各種慢性氣道疾病人群，推薦2~3次/周或隔天1次。漸進(jìn)式舉重或負(fù)重體操應(yīng)涉及主要肌肉群，每組重復(fù)8~10次［25］，持續(xù)1~3組，同組肌群可隔天進(jìn)行1次訓(xùn)練，訓(xùn)練強(qiáng)度以60%~70%的1次負(fù)荷量最大重復(fù)次數(shù)（1RM）為宜［12］。爬樓梯可替代阻力訓(xùn)練?；颊哌M(jìn)行阻力訓(xùn)練時(shí)，應(yīng)注意指導(dǎo)患者避免屏氣。此外，我國傳統(tǒng)的運(yùn)動如太極拳，也可改善慢性氣道疾病患者肺功能、運(yùn)動能力、生活質(zhì)量和精神狀態(tài)，訓(xùn)練的峰值心率和耗氧量與中等強(qiáng)度運(yùn)動相似，可促進(jìn)呼吸康復(fù)［26］。醫(yī)生可以對慢性氣道疾病患者制定運(yùn)動處方進(jìn)行呼吸康復(fù)訓(xùn)練，運(yùn)動處方包括設(shè)定運(yùn)動頻率、運(yùn)動強(qiáng)度、運(yùn)動類型和運(yùn)動時(shí)間，其中運(yùn)動強(qiáng)度和運(yùn)動持續(xù)時(shí)間是預(yù)測結(jié)果的關(guān)鍵因素。為基于社區(qū)的康復(fù)運(yùn)動一套完整的訓(xùn)練內(nèi)容舉例，社區(qū)醫(yī)生可將該套訓(xùn)練內(nèi)容作為參考，個(gè)性化設(shè)計(jì)患者的訓(xùn)練內(nèi)容［27］。呼吸訓(xùn)練目前常用的呼吸訓(xùn)練為縮唇呼吸和腹式呼吸，縮唇呼吸可保持氣道較長時(shí)間開放，增加肺內(nèi)殘存氣體釋放和呼氣時(shí)的阻力，延長呼氣過程，從而降低呼吸速度和呼吸功；且可增加殘氣量排出和新鮮氣體的吸入，改善呼吸形式，減輕呼吸急促從而使全身放松［28］。應(yīng)提醒患者避免過度屏氣。縮唇呼吸的方法為：先用鼻深吸氣，再用嘴呼氣，呼氣過程嘴唇收縮呈吹哨狀緩慢呼氣，吸∶呼約為1∶（2~3）。動作要領(lǐng)：盡可能延緩呼氣流速，延長呼氣時(shí)間。訓(xùn)練時(shí)要放松頸部和肩部肌肉，鼻吸氣時(shí)保持嘴唇關(guān)閉，避免深吸氣。5min/次，開始時(shí)4~5次/d，之后根據(jù)患者情況逐步延長每日訓(xùn)練時(shí)間和增加訓(xùn)練次數(shù)［29］。腹式呼吸的方法為：采取全身放松的舒適體位，閉嘴用鼻深吸氣至不能再吸氣，稍屏氣或不屏氣直接用口緩慢呼氣。吸氣時(shí)膈肌收縮下降，腹肌松弛，腹部外凸，保證最大吸氣量；呼氣時(shí)腹肌收縮幫助膈肌松弛，隨腹腔內(nèi)壓增加而上抬，腹部內(nèi)凹，增加呼吸潮氣量。醫(yī)生可在患者運(yùn)動期間指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸肌訓(xùn)練［30?31］。氣道廓清技術(shù)

胸部叩擊（叩背）：通過手法在胸壁產(chǎn)生一定的振動波并通過胸壁向肺部傳送，振動波可促進(jìn)纖毛運(yùn)動，使氣道分泌物從支氣管壁松動將痰排出，手法輔助排痰需患者直立位或側(cè)臥位，由經(jīng)過訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行［32］。對愿意接受這項(xiàng)技術(shù)或因有神經(jīng)肌肉無力、認(rèn)知問題、意識不清、強(qiáng)鎮(zhèn)靜、年齡過小無法配合治療的慢性氣道疾病患者可進(jìn)行手法排痰，但不建議胸部叩擊作為單獨(dú)基礎(chǔ)治療。胸部叩擊結(jié)合體位引流的效果可能更佳［33］（2A）。2.

體位引流：可通過使患者處于特定的體位（直立位/側(cè)臥位），利用重力幫助氣道分泌物從氣道內(nèi)排出。目前認(rèn)為體位引流是支氣管擴(kuò)張及其他肺部疾病中清除氣道分泌物的有效方法［34?35］（1C），建議慢性氣道疾病患者進(jìn)行體位引流。體位引流可能會增加食管反流發(fā)生的概率，建議體位引流在進(jìn)食2h后再進(jìn)行。3.ACBT：是一種有利于清除痰液與改善氧合的呼吸技術(shù)。ACBT只需患者主動配合即可，不需要特定的設(shè)備和環(huán)境。ACBT可以有效幫助慢性氣道疾病患者清除分泌物［36］（1B），因此，慢性氣道疾病患者只要有氣道分泌物過量，均推薦使用ACBT［37?38］。ACBT由呼吸控制、胸廓擴(kuò)張運(yùn)動和用力呼氣3個(gè)部分循環(huán)往復(fù)的通氣階段構(gòu)成。每個(gè)階段的通氣時(shí)長、數(shù)量、順序和循環(huán)數(shù)量可隨患者痰液位置作調(diào)整，ACBT適用于痰液較為稀釋的情況，當(dāng)痰液過干時(shí)，僅靠ACBT

可能難以有效清除痰液，需要先通過霧化使痰液稀釋后再行ACBT。醫(yī)生應(yīng)掌握ACBT要點(diǎn)并指導(dǎo)患者正確進(jìn)行ACBT。ACBT的要點(diǎn)如下：呼吸控制階段，指導(dǎo)患者按自身舒適的速度和深度進(jìn)行潮式呼吸，保持胸部和肩頸部放松，盡可能使用下胸部和膈肌呼吸，一般5~10s。胸廓擴(kuò)張訓(xùn)練著重訓(xùn)練深呼吸的吸氣訓(xùn)練，患者深吸氣后屏氣3s，重復(fù)3~5次。為進(jìn)一步增加最大吸氣量，醫(yī)生可以將手放于患者劍突下，輔助患者增加肺通氣。用力呼氣階段，指導(dǎo)患者聲門打開，用力呼氣，盡量延長呼氣流量，一般1~2次用力呼氣。醫(yī)生可根據(jù)以上要點(diǎn)和各階段原理為患者設(shè)定合適循環(huán)周期的ACBT。4.

自主引流：自主引流也是一種患者自主的氣道廓清技術(shù)，推薦慢性氣道疾病患者進(jìn)行自主引流治療（2A）。通過3個(gè)不同肺容積水平控制呼吸，利用呼氣氣流產(chǎn)生剪切力促進(jìn)排痰。呼吸技巧主要包括吸氣、屏氣3s和呼氣。自主引流有3種呼吸相技術(shù)：低容積水平呼吸、中容積水平呼吸和高容積水平呼吸。3種呼吸相的差別在于吸氣水平與平靜時(shí)呼吸量高低不同。低容積水平呼吸先呼氣再吸一口氣（吸氣水平小于平靜呼吸時(shí)的呼吸量），然后屏氣，最后呼氣，重復(fù)3~4次，主要排外周的痰；中容積水平呼吸吸氣時(shí)的水平等于平靜呼吸時(shí)的呼吸量；高容積水平呼吸吸氣時(shí)水平大于平靜呼吸時(shí)的呼吸量［38］。醫(yī)生可根據(jù)自主引流要點(diǎn)指導(dǎo)患者練習(xí)自主引流。第四部分

呼吸支持技術(shù)核心要點(diǎn)●家庭氧療是社區(qū)可開展的重要呼吸支持技術(shù)?！窦彝パ醑煱ㄒ韵?種方式：長期家庭氧療、夜間氧療、移動氧療、姑息氧療以及短時(shí)沖擊氧療?！襻t(yī)用型制氧機(jī)是目前市場上最主流和常用的家用制氧機(jī)，對于需要進(jìn)行長期家庭氧療的患者，尤其是需要同時(shí)使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的患者，建議使用最大流量不低于5L的制氧機(jī)?！裰蒲鯔C(jī)使用時(shí)需注意防火、防熱、防塵、防潮，且需注意氧療裝置的濕化和消毒。缺氧和動態(tài)過度通氣限制了患者運(yùn)動訓(xùn)練的強(qiáng)度，是導(dǎo)致患者停止呼吸康復(fù)的兩個(gè)最重要的因素［39?40］。氧療支持可增強(qiáng)呼吸康復(fù)對重癥患者的幫助。呼吸康復(fù)中的呼吸支持包括家庭氧療、經(jīng)鼻高流量氧療、無創(chuàng)正壓通氣等，但后幾種均涉及特定的設(shè)備，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展有所限制。本部分僅討論社區(qū)可為患者提供的氧療支持方式——家庭氧療。推薦對患者使用實(shí)時(shí)氧飽和度檢測儀或者可穿戴設(shè)備檢測氧飽和度，確保呼吸康復(fù)的安全性（2B）。我國指南建議僅對運(yùn)動中出現(xiàn)低氧血癥的慢性氣道疾病患者在康復(fù)訓(xùn)練中進(jìn)行氧療，不應(yīng)對所有呼吸康復(fù)訓(xùn)練的患者常規(guī)氧療［12］（2C）。家庭氧療的應(yīng)用目前家庭氧療包括以下5種方式：長期家庭氧療、夜間氧療、移動氧療、姑息氧療以及短時(shí)沖擊氧療［41?42］。對長期存在重度低氧血癥的患者建議長期家庭氧療，長期家庭氧療需滿足以下條件之一：靜息時(shí)動脈血氧分壓PO2≤55mmHg（1mmHg=0.133kPa）或氧飽和度（SaO2）≤88%，伴或不伴高碳酸血癥；靜息時(shí)56mmHg≤PO2<60mmHg，SaO<89%伴繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥（紅2細(xì)胞壓積>55%）、肺動脈高壓或右心功能不全導(dǎo)致水腫。家庭氧療時(shí)間為不少于15h/d，為低流量氧療（1~2L/min），氧療目標(biāo)為SaO達(dá)到90%以上2。可移動氧療是指使用便攜氧氣裝置，在患者運(yùn)動和日?；顒悠陂g補(bǔ)充氧氣。姑息性氧療的目的是緩解終末期疾病患者呼吸困難，改善患者的舒適度和生活質(zhì)量，而不是延長生命。目前有研究表明可移動氧療不能提高患者運(yùn)動耐力或改善預(yù)后，因此一般不推薦使用。推薦需要持續(xù)供氧>3L/min的慢性氣道疾病患者在戶外活動時(shí)使用姑息氧療。家庭氧療制氧機(jī)的選擇和應(yīng)用醫(yī)用型制氧機(jī)主要采用分子篩原理制氧，這種原理的制氧機(jī)生產(chǎn)出的氧氣濃度較高，穩(wěn)定性強(qiáng)，是目前市場上最主流和常用的家用制氧機(jī)，其氧氣濃度較高，可連續(xù)24h開機(jī)。對于需要進(jìn)行長期家庭氧療的患者，尤其是需要同時(shí)使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的患者，建議使用最大流量不低于5L的制氧機(jī)［42?43］。不同制氧機(jī)的輸出氧濃度不盡相同，為了確保能長時(shí)間應(yīng)用，建議選擇達(dá)到我國規(guī)定的出氧濃度標(biāo)準(zhǔn)（93%±3%）的制氧機(jī)。制氧機(jī)使用過程中需做到防火、防熱、防塵、防潮，需注意氧療裝置的濕化和消毒。一般情況下，濕化瓶里的蒸餾水量需為瓶容量的1/2~2/3，如果患者所需吸氧流量比較大，濕化瓶里的蒸餾水量應(yīng)<1/2，且需及時(shí)添加。濕化瓶和制氧機(jī)濕化水箱中的濕化水需每天更換1次，應(yīng)定期（5d左右）清洗濕化水箱和濕化瓶。家庭制氧機(jī)的消毒包括以下注意事項(xiàng)：吸氧的面罩需每天用溫?zé)岱试硭逑床⑶逑戳栏珊髠溆?，空氣濾網(wǎng)每3~4天清洗1次，過濾網(wǎng)每個(gè)月清洗1~2次。第五部分

營養(yǎng)管理核心要點(diǎn)●建議對患者進(jìn)行全面營養(yǎng)評估，應(yīng)包括營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查問卷及全球營養(yǎng)不良領(lǐng)導(dǎo)力倡議的營養(yǎng)不良病因?qū)W和表型標(biāo)準(zhǔn)?！裢扑]使用體重指數(shù)（BMI）和去脂體重聯(lián)合評估患者營養(yǎng)狀況?！窆劝彼?、支鏈氨基酸、ω?3脂肪酸、骨質(zhì)疏松等與患者營養(yǎng)管理密切相關(guān)，患者可就診營養(yǎng)科進(jìn)行專業(yè)的營養(yǎng)評估和營養(yǎng)管理。營養(yǎng)評估建議對患者進(jìn)行全面營養(yǎng)評估，包括全球營養(yǎng)不良領(lǐng)導(dǎo)力倡議的營養(yǎng)不良病因?qū)W和表型標(biāo)準(zhǔn)［44］（1A）。對慢性氣道疾病患者的營養(yǎng)評估，需包括脂肪質(zhì)量和分布、瘦肉質(zhì)量和分布以及骨礦物質(zhì)密度［45］。慢性氣道疾病晚期常出現(xiàn)體重降低和肌肉萎縮，因此，慢性氣道疾病患者的營養(yǎng)干預(yù)目標(biāo)為增加體重和去脂體重，推薦每天30kcal/kg能量和1.2g/kg蛋白質(zhì)（或者蛋白質(zhì)攝入占總能量的20%）的營養(yǎng)干預(yù)［45］（2B）。營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持方面，推薦使用含有必需氨基酸或構(gòu)建機(jī)體蛋白質(zhì)所必需的支鏈氨基酸及其代謝產(chǎn)物補(bǔ)充劑，

ω?3脂肪酸可增強(qiáng)呼吸機(jī)功能，建議可增加魚肉攝入補(bǔ)充ω?3脂肪酸［46］（2C）。推薦患者每天至少攝入1500g水果和蔬菜，可提供必要的維生素和礦物質(zhì)、纖維和植物營養(yǎng)素（2C）。在呼吸康復(fù)期間，大劑量補(bǔ)充維生素D可增加呼吸肌力和最大運(yùn)動耐力，因此，推薦患者補(bǔ)充含有維生素D的營養(yǎng)補(bǔ)充劑（2B）。晚期慢阻肺病或慢性呼吸衰竭患者推薦進(jìn)行營養(yǎng)支持與雄激素合成代謝類類固醇（AASs）治療聯(lián)合應(yīng)用，可考慮使用肌內(nèi)注射葵酸諾龍，每周50~200mg，療程12周（2B）。關(guān)于更詳細(xì)的營養(yǎng)干預(yù)，基層醫(yī)生可推薦患者就診營養(yǎng)科進(jìn)行詳細(xì)專業(yè)的營養(yǎng)評估和營養(yǎng)管理干預(yù)。第六部分

心理干預(yù)核心要點(diǎn)●焦慮、抑郁是慢性氣道疾病常見合并癥，應(yīng)關(guān)注并早期識別?！裢ㄟ^心理支持和疏導(dǎo)，可消除患者的焦慮、抑郁情緒?！駥γ鞔_合并心理障礙的患者，推薦?？漆t(yī)師、護(hù)師進(jìn)行心理干預(yù)及藥物干預(yù)，對治療效果不佳的患者，建議轉(zhuǎn)至精神專科就診。焦慮、抑郁及其他心理障礙如恐慌、認(rèn)知障礙、應(yīng)對能力差等是慢性氣道疾病的重要合并癥。哮喘患者焦慮患病率16%~52%，抑郁患病率25%；慢阻肺病患者焦慮患病率36%，抑郁患病率40%［47?48］。未經(jīng)治療的焦慮和抑郁狀態(tài)與慢性氣道疾病患者再住院及急性加重、治療依從性差、持續(xù)吸煙、生活質(zhì)量下降、活動耐力下降、社交能力下降、不良的健康狀況和預(yù)后密切相關(guān)，增加了慢性氣道疾病的病死率［49］（1A）。因此，在慢性氣道疾病的治療過程中，有必要定期進(jìn)行抑郁和焦慮狀態(tài)的評估和干預(yù)。心理問題的識別早期識別和干預(yù)焦慮、抑郁患者至關(guān)重要。當(dāng)患者出現(xiàn)持續(xù)的心煩意亂，并伴有精力和體力下降、失眠及食欲減退等癥狀時(shí)，應(yīng)警惕焦慮、抑郁的可能。在接診時(shí)，除了評估患者軀體癥狀外，還應(yīng)關(guān)注其情緒和行為表現(xiàn)，包括表情、動作及敘述病史時(shí)的語調(diào)、用詞等。特別需要注意的是，中老年患者可能情緒表述能力不足，或因病恥感刻意回避心理問題，這可能導(dǎo)致焦慮、抑郁的識別難度增加。在此情況下，醫(yī)生應(yīng)優(yōu)先詢問患者的軀體癥狀，若患者持續(xù)報(bào)告定位不明確的軀體疼痛或不適癥狀，而生理指標(biāo)無異常時(shí)，應(yīng)考慮到焦慮、抑郁的可能性［50］（1B）。多種評估量表可用于焦慮、抑郁的評估，比如患者健康問卷抑郁量表（patient

healthquestionnaire?9，PHQ?9）、醫(yī)院焦慮抑郁量表（hospitalanxietyanddepressionscale，HADS）、SAS和SDS、漢密爾頓焦慮自評量表（Hamiltonanxietyscale，HAMA）和漢密爾頓抑郁自評量表（Hamiltondepressionscale，HAMD）等均是常用的評估工具，具有較好的信度和效度，適合于慢性氣道疾病心理狀態(tài)的評估和診斷［51］（1A）。焦慮、抑郁障礙需由精神科或臨床心理醫(yī)生診斷。心理干預(yù)對慢性氣道疾病合并心理障礙的患者，應(yīng)推薦專科醫(yī)師、護(hù)師進(jìn)行心理干預(yù)及藥物干預(yù)，主要包括患者教育、情緒疏導(dǎo)、認(rèn)知行為療法、正念減壓法、放松療法、催眠療法、積極身心運(yùn)動療法等，必要時(shí)可給予抗焦慮藥物或抗抑郁藥物治療。此外，有監(jiān)督的鍛煉與壓力管理相結(jié)合可緩解焦慮和抑郁狀態(tài)，通過交流、鼓勵、啟發(fā)等心理支持和疏導(dǎo)手段，使患者樹立正面信念，堅(jiān)持治療，消除不必要的焦慮、抑郁情緒，提高生活質(zhì)量及肺康復(fù)的效果。認(rèn)知行為療法是根據(jù)認(rèn)知影響情感和行為的理論假設(shè)，通過認(rèn)知和行為技術(shù)改變患者不良認(rèn)知與行為的心理治療方法總稱，是一種有效的治療焦慮、抑郁癥狀和生理健康障礙的方法，有證據(jù)表明其對慢阻肺病患者合并焦慮、抑郁有效。放松療法如呼吸練習(xí)、連續(xù)的肌肉放松、催眠、正念冥想等可減少焦慮相關(guān)的生理變化，可與呼吸康復(fù)或認(rèn)知行為治療一起使用。藥物干預(yù)對于急性或重度焦慮、抑郁患者，藥物治療尤為重要，常用的抗抑郁藥物包括選擇性5?羥色胺再攝取抑制劑（selectiveserotoninreuptakeinhibitors，SSRIs）、5?羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（serotonin?norepinephrine

reuptake

inhibitor，

SNRIs）、去甲腎上腺素能和特異性5?羥色胺能抗抑郁劑（noradrenergic

and

specific

serotonergicantidepressants，NaSSA）、三環(huán)和四環(huán)類抗抑郁藥、單胺氧化酶抑制劑等［50］（1A）。SSRIs、SNRIs、NaSSA是臨床常用藥物，首選推薦SSRIs類藥物包括西酞普蘭、艾司西酞普蘭、氟西汀、帕羅西汀、氟伏沙明、舍曲林、文拉法辛、度洛西汀等。對于急性或重度焦慮、抑郁、復(fù)發(fā)性或難治性抑郁、存在自殺風(fēng)險(xiǎn)、伴有精神病性癥狀、出現(xiàn)難以耐受的藥物不良反應(yīng)、治療依從性差等患者，應(yīng)建議至精神科?？圃\治。同時(shí)需警惕抗焦慮、抑郁藥物的不良反應(yīng)，包括低氧血癥、高碳酸血癥、呼吸肌力下降、呼吸衰竭，甚至呼吸驟停。在治療患者焦慮、抑郁的同時(shí)，還應(yīng)充分利用家庭資源，提升家庭成員之間的信任、友愛與支持，有助于患者焦慮、抑郁的改善。第七部分

藥物干預(yù)核心要點(diǎn)●慢性氣道疾病患者進(jìn)行呼吸康復(fù)前，應(yīng)規(guī)范藥物治療?！裎鼰熣邞?yīng)戒煙，煙草依賴的患者可輔助戒煙藥。●存在氣流受限的患者，應(yīng)恰當(dāng)選擇支氣管舒張劑治療?！耩ぬ递^多的患者，應(yīng)積極進(jìn)行氣道廓清治療?！穹€(wěn)定期的患者，應(yīng)積極進(jìn)行疫苗接種，也可同時(shí)服用調(diào)節(jié)氣道免疫力的藥物。對于慢性氣道疾病患者，藥物治療是呼吸康復(fù)管理的基礎(chǔ)和重要組成部分，用于改善癥狀，降低急性加重的頻率和嚴(yán)重程度，改善患者運(yùn)動耐量和健康狀況。一、戒煙藥物煙草暴露是慢性氣道疾病最常見的危險(xiǎn)因素，戒煙是慢性氣道疾病康復(fù)管理的基礎(chǔ)，包括電子煙，同時(shí)還應(yīng)避免接觸二手煙。戒煙方法除了常規(guī)的健康宣教、提供戒煙咨詢外，5A戒煙法是臨床常用的結(jié)構(gòu)化干預(yù)方法，包括詢問是否吸煙（Ask）、勸告立即戒煙（Advice）、評估是否有戒煙的意愿（Assess）、幫助戒煙（Assist）、安排隨訪戒煙進(jìn)程（Arrange）。對慢性煙草依賴的患者，必要時(shí)可給予藥物治療如伐尼克蘭、安非他酮緩釋劑及各劑型尼古丁等［49］（1B）。支氣管舒張劑存在氣流受限的慢性氣道疾病患者的一線治療藥物主要包括β2受體激動劑、抗膽堿能藥物及茶堿類藥物［8］，可通過松弛氣道平滑肌，改善氣流受限，從而減輕癥狀，緩解氣促，增加運(yùn)動耐力，改善肺功能和降低急性加重風(fēng)險(xiǎn)。與口服藥物相比，吸入藥物的劑量小、作用直接、不良反應(yīng)少、療效和安全性更優(yōu)，因此首選吸入治療。長效β2受體激動劑（long?actingβ2

agonist，LABA）作用時(shí)間持續(xù)12h以上，可作為有氣流受限患者的長期維持治療藥物。常用的此類藥物包括沙美特羅、福莫特羅、茚達(dá)特羅、維蘭特羅等。短效β2受體激動劑（short?actingβ2

agonist，SABA）起效快，數(shù)分鐘內(nèi)起效，作用維持時(shí)間較短，常用的此類藥物主要有沙丁胺醇、左旋沙丁胺醇、特布他林等，臨床上主要用于按需緩解癥狀。長效抗膽堿能藥物（long?actingmuscarinicantagonists，LAMA）主要包括噻托溴銨、格隆溴銨、烏美溴銨等，主要用于氣流受限患者的長期維持治療。短效抗膽堿能藥物（short?actingmuscarinicantagonists，SAMA）如異丙托溴銨，臨床主要用于按需緩解癥狀。對于慢阻肺病患者，應(yīng)根據(jù)綜合評估分組，參照最新的慢阻肺病診療和管理指南選擇初始治療方案，并長期隨訪、動態(tài)評估、及時(shí)調(diào)整治療方案［49］（1A）。茶堿類藥物可緩解氣道平滑肌痙攣，在我國基層慢阻肺病治療中使用較為廣泛，包括氨茶堿、復(fù)方茶堿、茶堿緩釋或控釋劑型等，緩釋或控釋茶堿口服1~2次/d，可以達(dá)到穩(wěn)定的血藥濃度，對穩(wěn)定期慢阻肺病有一定效果。茶堿的有效治療窗小，茶堿濃度>5mg/L即有治療作用，>15mg/L時(shí)不良反應(yīng)增加，容易引起茶堿中毒反應(yīng)，甚至導(dǎo)致死亡，建議使用茶堿緩釋或控釋劑型。此外茶堿與大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物、喹諾酮類抗菌藥物、地爾硫?、維拉帕米等聯(lián)合使用時(shí)會增加茶堿中毒風(fēng)險(xiǎn)，需警惕藥物間相互作用。吸入糖皮質(zhì)激素吸入糖皮質(zhì)激素（inhaledcorticosteroid，ICS）局部抗炎作用強(qiáng)，全身性不良反應(yīng)較少，可有效控制氣道炎癥、降低氣道高反應(yīng)性、減輕哮喘癥狀、改善肺功能、提高生活質(zhì)量、減少哮喘發(fā)作的頻率和減輕發(fā)作時(shí)的嚴(yán)重程度，降低病死率。對于哮喘患者，ICS治療是哮喘治療的核心。ICS+LABA作為哮喘治療的首選控制藥物，能更有效地控制癥狀、改善肺功能、減少急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)［50］（1A）。ICS在口咽局部的不良反應(yīng)包括聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌感染。吸藥后應(yīng)及時(shí)用清水含漱口咽部，選用干粉吸入劑或加用儲霧器可減少上述不良反應(yīng)。哮喘控制不佳或難治性哮喘受多種因素影響，如吸入裝置使用不正確，治療依從性差，吸煙或合并其他疾病，或者診斷不正確等，應(yīng)進(jìn)行逐一排查。對慢阻肺病頻繁發(fā)生急性加重的患者，在原支氣管舒張藥物治療的基礎(chǔ)上，加用ICS可減少慢阻肺病急性加重的頻次，但應(yīng)注意發(fā)生肺炎、支氣管擴(kuò)張癥感染及結(jié)核等的風(fēng)險(xiǎn)。四、化痰藥痰液潴留、咳痰困難是慢性支氣管炎、慢阻肺病、支氣管擴(kuò)張等慢性氣道疾病的常見癥狀之一。祛痰治療有助于減輕癥狀、減少急性加重、縮短病程、改善預(yù)后。目前臨床常用祛痰藥物可分為4類［51］：1.

祛痰劑：促進(jìn)痰液從呼吸道排出，如愈創(chuàng)甘油醚。

黏液溶解劑：促進(jìn)痰液溶解和排出，如N?乙酰半胱氨酸（N?acetylcysteine，

NAC）和厄多司坦。

黏液調(diào)節(jié)劑：促進(jìn)漿液分泌、減少黏蛋白生成，調(diào)節(jié)黏液分泌，主要有氨溴索、溴己新、羧甲司坦等，糖皮質(zhì)激素和抗膽堿能藥物也具有抑制黏液分泌作用。

黏液動力藥：促進(jìn)氣道黏膜纖毛運(yùn)動、改善黏液清除動力，幫助排痰，包括桃金娘油、桉檸蒎、β2腎上腺能受體激動劑等。此外，一些復(fù)方中成藥也具有祛痰作用。其他疫苗接種是預(yù)防慢性氣道疾病急性加重的重要方法之一。建議慢阻肺病患者每年接種流感疫苗、每5年接種1次肺炎鏈球菌疫苗，可預(yù)防慢阻肺病急性加重、降低病死率。此外，青春期沒有接種百白破疫苗的慢阻肺病患者，建議接種百白破疫苗；年齡是帶狀皰疹最重要的危險(xiǎn)因素，50歲以上為易發(fā)人群，建議50歲以上的慢阻肺病患者接種帶狀皰疹疫苗［52］。另外，含有一種至數(shù)種菌株的細(xì)菌溶解物，通過調(diào)節(jié)氣道固有免疫和獲得性免疫，可預(yù)防慢性氣道疾病的急性加重，可以口服、鼻腔或舌下給藥。目前臨床使用的細(xì)菌溶解產(chǎn)物可用于慢性氣道疾病反復(fù)急性加重的患者。第八部分

輔助器械的使用核心要點(diǎn)●輔助器械的使用有效改善慢性氣道疾病患者呼吸功能，增加運(yùn)動能力，從而提高患者生活質(zhì)量?！癯Ｓ玫妮o助器械包括：神經(jīng)肌肉電刺激儀、步行自行車、助行器等。神經(jīng)肌肉電刺激儀神經(jīng)肌肉電刺激儀是使用電極和刺激器對淺表外周肌肉施加間歇性電流刺激，促進(jìn)外周肌肉的收縮，從而促進(jìn)慢阻肺病患者呼吸肌肌力和耐力的增加［53］。腳踏自行車腳踏自行車可有效改善慢性氣道疾病如慢阻肺病等患者的運(yùn)動能力及生活質(zhì)量［54?55］。助行器對于肺功能極差的慢阻肺病穩(wěn)定期患者，使用輪式助行器可提高此類患者運(yùn)動能力和耐力；處于慢阻肺病急性加重期患者，可使用前臂支撐助行器，可改善其日常生活能力［56?57］。第九部分

患者自我管理核心要點(diǎn)●通過患者自我管理，可最大限度地提高呼吸功能和生活質(zhì)量?！裼尚l(wèi)生保健專業(yè)人員進(jìn)行指導(dǎo)，主要通過對患者進(jìn)行健康教育提高患者的自我管理能力。慢性氣道疾病患者呼吸康復(fù)期間的自我管理可有效提升患者個(gè)人信心和能力，進(jìn)行健康促進(jìn)行為，從自我意識、身體、情感、社會和醫(yī)療領(lǐng)域最大限度地改善呼吸功能和生活質(zhì)量［5］。呼吸康復(fù)期間，由衛(wèi)生保健專業(yè)人員對患者進(jìn)行健康教育，以一對一或一對多形式，采用印刷資料、多媒體、互聯(lián)網(wǎng)等工具，使用授課、宣講或溝通等方法。健康教育的主要內(nèi)容包括：肺部解剖結(jié)構(gòu)，肺部疾病的病理生理，呼吸運(yùn)動方式，如何有效清除氣道分泌物，藥物治療的作用和基本原理，氧療的方式，吸入劑的正確使用方法，日常生活活動中體能的分配，戒煙指導(dǎo)，早期識別和治療病情惡化，情緒管理，營養(yǎng)指導(dǎo)，運(yùn)動鍛煉的益處等［5，58］。第十部分

日常生活指導(dǎo)核心要點(diǎn)●在日常生活中采取節(jié)能、優(yōu)化能量消耗的方式可有效改善慢性氣道疾病患者癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。●可以通過使用生活輔具、優(yōu)化生活流程、合理改造生活環(huán)境達(dá)到節(jié)能、優(yōu)化能量消耗的目的。慢性氣道疾病患者呼吸康復(fù)日常生活指導(dǎo)的目標(biāo)是：在保證基本運(yùn)動康復(fù)及必要的生活能量消耗基礎(chǔ)上，盡量減少不必要的能量消耗，優(yōu)化能量分配。采取節(jié)能的方式，可有效改善慢性氣道疾病患者癥狀，提高患者的生活質(zhì)量［59］。一、合理使用生活輔具［60?61］合理使用生活輔具如長柄鞋拔子、長柄梳子、電動輪椅助行器等可減少日常生活中不必要的能量消耗。二、優(yōu)化生活流程［62］合理優(yōu)化日常生活次序，減少不必要的重復(fù)活動，減輕身體負(fù)荷；調(diào)整常用生活物品的位置，易于拿取及放置，盡量減少不必要的能量消耗。三、合理改造生活環(huán)境［63］依據(jù)患者生活的實(shí)際情況，合理改造生活空間和設(shè)施，如電梯的使用，無障礙浴室的修建，合理調(diào)整馬桶的高度，減少