學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握有機(jī)磷酸酯類中毒機(jī)制、解救原則及氯解磷定的解毒機(jī)制。2.熟悉有機(jī)磷酸酯類中毒的臨床表現(xiàn)。3.了解其他抗膽堿酯酶藥的作用特點(diǎn)。第一頁，共41頁。（一）分類①農(nóng)業(yè)殺蟲劑內(nèi)吸磷（1059）、對硫磷（1605）、敵敵畏（DDVP）、敵百蟲、馬拉硫磷（4049）、甲拌磷（3911）等；②神經(jīng)毒劑如沙林、塔崩、梭曼等。由于易致人畜中毒，故生產(chǎn)和使用過程中必須嚴(yán)格管理，注意防護(hù)，預(yù)防中毒。

一、有機(jī)磷酸酯類第二頁，共41頁。由于取代基不同，有機(jī)磷農(nóng)藥毒性相差很大，但大多為高毒或劇毒種類極毒類：沙林sarine、塔崩tabun、梭曼soman劇毒類：對硫磷、內(nèi)吸磷等高毒類：敵敵畏、甲胺磷等中毒類：樂果、敵百蟲等低毒類：馬拉硫磷、氯硫磷等第三頁，共41頁。（二）中毒途徑1．口服誤服自殺食物中毒2．皮膚黏膜常見于噴灑農(nóng)藥者（逆風(fēng)向、穿短衣褲）3．呼吸道應(yīng)注意做好宣教作用，加強(qiáng)防護(hù)措施。第四頁，共41頁。噴灑農(nóng)藥第五頁，共41頁。農(nóng)藥噴灑時的防護(hù)第六頁，共41頁。農(nóng)藥中毒途徑分析第七頁，共41頁。

（三）中毒機(jī)制：持久（-）chEROOROOP+HO-EP+HXR`OXR`OOE

有機(jī)磷ChE磷?；痗hE鹵化氫（失活）第八頁，共41頁。第九頁，共41頁。討論有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的癥狀？搶救的原則和措施？第十頁，共41頁。

（四）中毒癥狀

（-）chEAch(+)MR(+)NRM樣癥狀N樣癥狀CNS癥狀第十一頁，共41頁。M樣癥狀3.呼吸系統(tǒng)：1.眼：2.腺體：4.胃腸道：5.泌尿系統(tǒng)：6.心血管系統(tǒng)：瞳孔縮?。灰俗鳛樵缙谠\斷依據(jù)視力模糊、眼痛等流涎、出汗呼吸困難，甚至肺水腫惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等小便失禁心率減慢、血壓下降第十二頁，共41頁。N樣癥狀1.自主神經(jīng)節(jié)興奮：上述癥狀加重心血管系統(tǒng)－－心率加快，血壓升高2.骨骼?。杭∈潉?、肌無力和麻痹呼吸肌麻痹－－死亡第十三頁，共41頁。中樞癥狀先興奮后抑制中樞興奮癥狀：失眠、不安、幻覺、譫妄、抽搐、驚厥中樞抑制癥狀：頭暈、乏力、嗜睡、昏迷嚴(yán)重中毒晚期：

血管運(yùn)動中樞抑制－－血壓下降呼吸中樞麻痹－－呼吸停止第十四頁，共41頁。

中毒癥狀

（-）chEAch(+)MR(+)NRM樣癥狀—輕度N樣癥狀中度CNS癥狀重度第十五頁，共41頁。（五）診斷的主要依據(jù)1.有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史在發(fā)病前12小時內(nèi)的有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史對診斷有較大意義。2.典型中毒癥狀和體征典型癥狀和體征主要有:流涎、大汗、瞳孔縮小和肌顫(肉跳)。第十六頁，共41頁。3.化驗(yàn)檢查

膽堿酯酶活力測定

ChE活力測定不僅是診斷有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的一項(xiàng)可靠檢查,而且是判斷中毒程度、指導(dǎo)用藥、觀察療效和判斷予后的重要參考指標(biāo)。第十七頁，共41頁。急性中毒解救原則清除毒物：

經(jīng)皮膚吸收：清洗皮膚－－溫水或肥皂水經(jīng)消化道中毒：洗胃－－2％碳酸氫鈉溶液或1％鹽水或1:5000高錳酸鉀溶液

導(dǎo)瀉－－硫酸鎂

注意：敵百蟲中毒忌用堿性溶液對硫磷中毒忌用高錳酸鉀溶液第十八頁，共41頁。對癥治療：及早使用特效解毒藥：（1）阿托品：阿托品化（口干、無汗、瞳孔輕度擴(kuò)大、面紅、脈速）（2）膽堿酯酶復(fù)活藥：中、重度碘解磷定（派姆，PAM）氯解磷定（PAM-Cl）第十九頁，共41頁。討論阿托品搶救有機(jī)磷中毒的優(yōu)缺點(diǎn)？什么是阿托品化？阿托品化的意義？第二十頁，共41頁。阿托品優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)

迅速緩解M樣癥狀解除部分CNS癥狀對抗部分N1R（+）癥狀缺點(diǎn)

不能對抗N2R（+）癥狀不能恢復(fù)chE活性第二十一頁，共41頁。

阿托品化指征①瞳孔開始散大；②口干、皮干、顏面潮紅、心率加快（100-120次/分）、四肢轉(zhuǎn)暖；③肺部羅音減少；④意識好轉(zhuǎn)。第二十二頁，共41頁。意義

阿托品在搶救有機(jī)磷中毒時用量較大，不受極量限制，易導(dǎo)致阿托品過量中毒，達(dá)到阿托品化時表明阿托品已用到足量，此時，應(yīng)減少劑量，延長給藥的間隔時間。第二十三頁，共41頁。阿托品應(yīng)用原則早期、足量、反復(fù)用藥。（寧早勿晚、寧快勿慢)第二十四頁，共41頁。阿托品用法中毒程度阿托品首劑重復(fù)時間輕度1～2mg皮下或肌注1～2小時中度2～5mg靜推15～20分鐘重度5～10mg靜推10～15分鐘阿托品化后減量維持第二十五頁，共41頁。阿托品中毒心動過速超過140次／min、呼吸急促、高熱狂躁、四肢痙攣、高度腹脹和尿潴留、意識障礙加重或再次出現(xiàn)昏迷。

搶救藥物：毛果蕓香堿禁用新斯的明或毒扁豆堿第二十六頁，共41頁。膽堿酯酶復(fù)活劑有機(jī)磷農(nóng)藥和ChE結(jié)合形成的磷酰化酶（中毒酶）在“老化”之前，膽堿酯酶復(fù)活劑能使中毒酶重新活化，故這類藥物也稱復(fù)活劑或復(fù)能劑。目前常用的有碘解磷定（解磷定）、氯解磷定（氯磷定）。

第二十七頁，共41頁。解毒機(jī)制

a減少有機(jī)磷吸收

ROOROOP+解磷定P+HXR`OXR`O解磷定有機(jī)磷chE復(fù)活藥磷?；饬锥u化氫

b復(fù)活chE

ROOROOP+解磷定P+HER`OER`O解磷定磷?；痗hEchE復(fù)活藥磷?；饬锥╟hE(復(fù)活)第二十八頁，共41頁。應(yīng)用主要用于急性有機(jī)磷酯類中毒的解救

對硫磷、內(nèi)吸磷、馬拉硫磷—效果好。

敵敵畏、敵百蟲—效果稍差。

樂果—無效（形成不可逆磷?；痗hE；乳劑含苯）

第二十九頁，共41頁。復(fù)能劑優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)恢復(fù)chE活性消除肌束顫動缺點(diǎn)M樣癥狀療效較差老化酶療效較差不能直接對抗乙酰膽堿與阿托品合用療效好第三十頁，共41頁。有機(jī)磷中毒形成磷?；憠A酯酶，膽堿酯酶失活，若不及時使用膽堿酯酶復(fù)活藥，磷?；憠A酯酶則不易被解離，膽堿酯酶難以復(fù)活，形成所謂“老化”現(xiàn)象。酶老化第三十一頁，共41頁。膽堿酯酶復(fù)活劑應(yīng)用原則1.確診后盡早用藥2.首次足量給藥3.酌情重復(fù)用藥4.多種解毒劑聯(lián)合應(yīng)用第三十二頁，共41頁。

應(yīng)用注意事項(xiàng)忌同時輸注GS忌與堿性藥物配伍靜注宜緩慢，勿過量第三十三頁，共41頁。氯解磷定的解毒機(jī)制？其優(yōu)缺點(diǎn)？什么是“酶的老化”現(xiàn)象？應(yīng)用時注意事項(xiàng)？討論第三十四頁，共41頁。小結(jié)有機(jī)磷中毒機(jī)制：（-）chE中毒途徑：口服、皮膚黏膜、呼吸道中毒癥狀：M樣、N樣、CNS癥狀中毒搶救原則：搶救措施：一般措施、特殊解毒藥阿托品的優(yōu)缺點(diǎn)？阿托品化的意義？用藥原則？氯解磷定解毒機(jī)制：減少有機(jī)磷吸收、復(fù)活chE氯解磷定優(yōu)缺點(diǎn)？注意事項(xiàng)？第三十五頁，共41頁。練習(xí)與思考第三十六頁，共41頁。1．為何中度以上的有機(jī)磷中毒必須用阿托品與氯解磷定合用？

思考題2．阿托品在搶救有機(jī)磷中毒時過量，是否可用毛果蕓香堿、毒扁豆堿、新斯的明對抗？為什么？第三十七頁，共41頁。案例某患者連續(xù)20天在田間噴