應(yīng)激相關(guān)障礙中文第1頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四《精神病學(xué)》第七版

第十三章

應(yīng)激相關(guān)障礙

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

許毅第2頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四綱要

第一節(jié)

概述第二節(jié)

急性應(yīng)激障礙第三節(jié)

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙第四節(jié)適應(yīng)障礙第3頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四綱要

第一節(jié)

概述第二節(jié)

急性應(yīng)激障礙第三節(jié)

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙第四節(jié)適應(yīng)障礙第4頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第一節(jié)概述一、應(yīng)激源二、易感因素三、病因和病理機(jī)制第5頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四一、應(yīng)激源按不同的環(huán)境因素：1、家庭因素2、工作或?qū)W習(xí)因素3、社會(huì)因素

強(qiáng)調(diào)應(yīng)激源的致病性除了與應(yīng)激源的性質(zhì)、強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間有關(guān)外，更重要的是與個(gè)體對(duì)事件的認(rèn)知評(píng)價(jià)、主觀體驗(yàn)和應(yīng)對(duì)方式有關(guān)。

第6頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四空難第7頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四8.0第8頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四9.11第9頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四SARS第10頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第11頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四二、易感因素

按照精神創(chuàng)傷性事件發(fā)生前后時(shí)間來(lái)分：1、創(chuàng)傷前變量：焦慮或抑郁個(gè)人史和/或家族史既往創(chuàng)傷史如童年期受虐待、性創(chuàng)傷等女性平均水平以下的智商神經(jīng)質(zhì)第12頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四二、易感因素按照精神創(chuàng)傷性事件發(fā)生前后時(shí)間來(lái)分：2、圍創(chuàng)傷期變量：創(chuàng)傷性事件發(fā)生后個(gè)體的精神和軀體反應(yīng)情況個(gè)體的認(rèn)知社會(huì)支持程度第13頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四二、易感因素按照精神創(chuàng)傷性事件發(fā)生前后時(shí)間來(lái)分：3、創(chuàng)傷后變量：干預(yù)的及時(shí)性有效性事件后遭受的其他生活事件等第14頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四三、病因和發(fā)病機(jī)制1、生物學(xué)因素

大腦通過(guò)調(diào)動(dòng)神經(jīng)遞質(zhì)、受體、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)以及基因表達(dá)等，產(chǎn)生神經(jīng)可塑性變化，通過(guò)電、化學(xué)活動(dòng)對(duì)應(yīng)激源產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)。第15頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四應(yīng)激引起的生理中介

應(yīng)激源大腦皮層

免疫力改變

藍(lán)斑/去甲腎上腺素下丘腦

靶腺腦垂體

E\NE心、腦、血管、肺、肌肉、肝、脾、汗腺第16頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四三、病因和發(fā)病機(jī)制2、心理因素認(rèn)知評(píng)價(jià)、應(yīng)對(duì)方式等初級(jí)評(píng)價(jià)：判斷是否與自己有利害關(guān)系。次級(jí)評(píng)價(jià)：是否可通過(guò)個(gè)人能力進(jìn)行改變。

3、社會(huì)因素社會(huì)支持系統(tǒng)、社會(huì)環(huán)境因素等第17頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四應(yīng)激過(guò)程

應(yīng)激反應(yīng)

應(yīng)激相互作用系統(tǒng)整合模式圖生活事件認(rèn)知評(píng)價(jià)中樞神經(jīng)系統(tǒng)人格特征應(yīng)對(duì)方式心身緊張狀態(tài)心理行為反應(yīng)精神疾病健康狀態(tài)遺傳素質(zhì)社會(huì)支持生理反應(yīng)心身疾病適應(yīng)（健康）不適應(yīng)（疾?。?yīng)激源

中介因素

反應(yīng)結(jié)局第18頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四綱要

第一節(jié)

概述第二節(jié)急性應(yīng)激障礙第三節(jié)

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙第四節(jié)適應(yīng)障礙第19頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第二節(jié)急性應(yīng)激障礙

（acutestressdisorders，ASD）

一、概述二、臨床表現(xiàn)三、診斷與鑒別診斷四、治療和干預(yù)第20頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四ASD臨床表現(xiàn)最核心的癥狀-包括創(chuàng)傷性重現(xiàn)體驗(yàn)，回避與麻木，高度警覺(jué)狀態(tài)分離癥狀-常見(jiàn)如麻木、情感反應(yīng)遲鈍、意識(shí)清晰度下降、不真實(shí)感、分離性遺忘、人格解體或現(xiàn)實(shí)解體等第21頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四ASD臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)茫然，注意狹窄、不能領(lǐng)會(huì)外在刺激、定向錯(cuò)誤。甚至可達(dá)到分離性木僵的程度，或者表現(xiàn)為激越性活動(dòng)過(guò)多（如逃跑反應(yīng)或神游）、情感爆發(fā)等精神病性癥狀在病情嚴(yán)重階段可出現(xiàn)以妄想、嚴(yán)重情感障礙為主，癥狀內(nèi)容與應(yīng)激源密切相關(guān)，較易被人理解，稱(chēng)為急性應(yīng)激性精神病。一般在1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，預(yù)后良好。第22頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四診斷診斷要點(diǎn)（1）精神創(chuàng)傷性事件的經(jīng)歷（2）表現(xiàn)為強(qiáng)烈恐懼體驗(yàn)的精神運(yùn)動(dòng)性興奮，行為有一定的盲目性；或有情感遲鈍的精神運(yùn)動(dòng)性抑制;（3）在受刺激后若干分鐘至若干小時(shí)發(fā)病，病程短暫，一般持續(xù)數(shù)小時(shí)至1周，通常在1月內(nèi)緩解。第23頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四鑒別診斷分離/轉(zhuǎn)換障礙急性腦器質(zhì)性綜合癥(譫妄狀態(tài))第24頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四治療治療干預(yù):精神創(chuàng)傷性事件后危機(jī)干預(yù)和患ASD后的治療。原則:及時(shí)、就近、簡(jiǎn)潔、緊扣重點(diǎn)。危機(jī)干預(yù)：真實(shí)治療創(chuàng)傷心理治療：尤其是認(rèn)知行為治療藥物治療第25頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四綱要

第一節(jié)

概述第二節(jié)

急性應(yīng)激障礙第三節(jié)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙第四節(jié)適應(yīng)障礙第26頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第三節(jié)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙

（posttraumaticstressdisorder，PTSD）

一、概述危險(xiǎn)因素：創(chuàng)傷性事件

60.7%男性與51.2%的女性一生中會(huì)經(jīng)歷一次以上群體或個(gè)體的精神創(chuàng)傷性事件(Kessler,1995)

創(chuàng)傷性體驗(yàn)：1.對(duì)未來(lái)的情緒體驗(yàn)具有創(chuàng)傷性影響。2.是對(duì)軀體或生命產(chǎn)生極大的傷害或威脅。第27頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四War第28頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四戰(zhàn)爭(zhēng)、士兵和受害者第29頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第30頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第三節(jié)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙

二、病因和病理機(jī)制PTSD研究比較多的主要集中在三個(gè)方面：神經(jīng)影像學(xué)的研究(2)腦電生理學(xué)的研究(3)神經(jīng)內(nèi)分泌研究第31頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四腦影像學(xué)與PTSD研究PTSD腦功能的研究主要發(fā)現(xiàn)，前額葉、海馬功能下降，而杏仁核功能上調(diào)2006

第32頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四腦影像學(xué)與PTSD研究PTSD是一個(gè)有腦病理?yè)p傷的精神疾病。影像學(xué)研究比較集中的發(fā)現(xiàn)是海馬與海馬旁回、杏仁核、內(nèi)側(cè)前額葉包括前扣帶回、前額葉框回、前額中部皮層等腦區(qū)有某些異常；（前額葉-杏仁核-海馬環(huán)路）海馬前額葉杏仁核第33頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

P300波與PTSD情境依賴(lài)性的信息加工分離，對(duì)中性刺激的信息加工減低，但對(duì)創(chuàng)傷相關(guān)刺激或創(chuàng)傷相關(guān)線索情境下，對(duì)中性刺激的信息加工是加強(qiáng)的。

腦電生理學(xué)與PTSD研究第34頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四應(yīng)激系統(tǒng)與PTSD研究PTSD神經(jīng)內(nèi)分泌和神經(jīng)生化學(xué)的研究有很多發(fā)現(xiàn)，許多神經(jīng)遞質(zhì)可能參與了PTSD發(fā)病機(jī)制主要發(fā)現(xiàn)之一是應(yīng)激系統(tǒng)（HPA軸以及下丘腦-藍(lán)斑通路）的異常腎上腺AVPACTH皮質(zhì)醇CRH第35頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)闖入性再體驗(yàn)高度警覺(jué)狀態(tài)回避與麻木其他癥狀第36頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四診斷要點(diǎn)

1．遭受異乎尋常的創(chuàng)傷性事件或處境；2．反復(fù)重現(xiàn)創(chuàng)傷性體驗(yàn)（病理性重現(xiàn)）；3．持續(xù)的警覺(jué)性增高；4．對(duì)與刺激相似或有關(guān)的情景的回避。5．在遭受創(chuàng)傷后數(shù)日至數(shù)月后，罕見(jiàn)延遲半年以上才發(fā)生。第37頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四鑒別診斷情感障礙急性應(yīng)激障礙適應(yīng)性障礙焦慮發(fā)作與驚恐障礙第38頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四治療治療前評(píng)估確定治療場(chǎng)所確定治療目標(biāo)藥物治療心理治療第39頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四治療前評(píng)估確定患者自身和對(duì)他人的安全性注意評(píng)估患者年齡、性別、社會(huì)文化背景、共病情況、既往與現(xiàn)在創(chuàng)傷史尤其是持續(xù)性創(chuàng)傷的問(wèn)題、睡眠情況、依從性等對(duì)治療的影響因素第40頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四確定治療場(chǎng)所門(mén)診治療首選，但下列情況需住院治療：患者存在自殺/他殺的觀念病情較嚴(yán)重，又缺乏社會(huì)支持系統(tǒng)存在其他精神疾病或軀體疾病共病第41頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四治療目標(biāo)根據(jù)個(gè)體情況確定治療目標(biāo)減輕或消除核心癥狀提高患者心理應(yīng)付能力，最終幫助患者達(dá)到或提高創(chuàng)傷前的社會(huì)功能水平防止PTSD癥狀慢性化及復(fù)發(fā)促進(jìn)創(chuàng)傷后的人格成長(zhǎng)和職業(yè)發(fā)展第42頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四首選SSRI(尤其是帕羅西汀，舍曲林，氟西?。?，也可選用文拉法辛或米氮平；經(jīng)濟(jì)困難患者也可首選三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥治療4～6周有效：繼續(xù)治療效果不佳:對(duì)癥狀進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)癥狀特點(diǎn)選擇加大藥量或改換另一種藥物；同時(shí)可以添加輔助藥物如改善睡眠的藥物治療6～12周藥物治療第43頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四治療6-12周顯效：藥物維持治療至少持續(xù)一年效果不佳：評(píng)估藥物治療無(wú)效的原因并設(shè)法解決。如是藥物對(duì)癥狀不敏感，在原有藥物的基礎(chǔ)上加用第二種藥物治療，輔加藥物的選擇要根據(jù)病征的存在與否及共?。喝缁颊哂芯X(jué)過(guò)高、多動(dòng)、或分離性癥狀，可輔加抗腎上腺素能類(lèi)藥物如果有攻擊性、沖動(dòng)性或行為不穩(wěn)定，可輔加抗驚厥類(lèi)藥物或心境穩(wěn)定劑抗精神病藥物對(duì)有恐懼、多疑、過(guò)度警覺(jué)和精神癥狀的患者有效如果上述輔助藥物無(wú)效，則可考慮證據(jù)水平相對(duì)低的藥物例如抗驚厥藥物、可樂(lè)定或普奈洛爾等

第44頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心理治療根據(jù)患者的治療目標(biāo)和治療師的經(jīng)驗(yàn)選擇：認(rèn)知行為治療(CPT)眼動(dòng)脫敏和再處理精神分析治療其他心理治療方法第45頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四綱要

第一節(jié)

概述第二節(jié)

急性應(yīng)激障礙第三節(jié)

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙第四節(jié)適應(yīng)障礙第46頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四適應(yīng)障礙

（adjustmentdisorder）診斷有明顯的生活事件為誘因，尤其是生活環(huán)境或社會(huì)地位的改變有證據(jù)表明病人社會(huì)適