兩例高熱及意識障礙病例的思考山西大醫(yī)院急診科精選課件病例一患者，37歲，男性主訴：被人發(fā)現(xiàn)意識障礙、高熱7小時現(xiàn)病史：2016年6月20日中午、晚間飲酒合計約白酒1斤，酒后自行走回家，當(dāng)時無意識障礙及嘔吐；21日中午12點家屬發(fā)現(xiàn)其意識障礙、呼之不應(yīng)，有肢體僵硬及小便失禁，無抽搐及口吐白沫，送當(dāng)?shù)厥腥嗣襻t(yī)院查體發(fā)現(xiàn)高熱T42℃，化驗血象：WBC40.2×109/L，CK2147IU/L,CK-MB115IU/L，AST481IU/L,肌酐194.6μmol/L,頭顱CT：未見明顯異常；胸部CT可見左肺滲出。分兩次予地塞米松共15mg后于21日18:52轉(zhuǎn)來我院既往史：有服用保健藥史，成分不詳。精選課件病例一入院查體：體溫38℃，脈搏130次/分，呼吸20次/分，血壓135/79mmHg，淺昏迷，雙側(cè)瞳孔等大圓4mm，對光反應(yīng)靈敏，頸抵抗陽性，四肢肌張力高，痛刺激四肢不動，肌力檢查無法配合，左巴氏征陽性，右巴氏征陰性。左肺呼吸音粗，可及濕性啰音；心率130次/分，律齊，無雜音；腹部平軟，無肌緊張，腸鳴音存在。外院留置尿管引出深黃色尿液。即刻血糖：26.4mmol/L；精選課件血氣分析：PH7.342,PCO221.3mmHg,PO266.9mmHg,

K3.4mmol/L,HCO3-11.5mmol/L,SBE-14.2mmol/L,

ABE-12.5mmol/L,Na138mmol/L,CL114mmol/L

血常規(guī)：WBC19.0×109/L，NE89.2%

降鈣素原（PCT）：35.94ng/ml；

生化：ALT1109.6IU/L,AST2100.9IU/L,血肌酐173.7μmol/L,CO29.9mmol/L，血AMY874.6IU/L，血LPS17.7IU/L，CK6875IU/L，cTnI3.12ng/ml，肌紅蛋白＞4044ng/ml。

尿常規(guī)：酮體(-)，血(3+)，蛋白質(zhì)(+)，葡萄糖(3+)，尿沉渣鏡檢紅細(xì)胞滿視野/Hp，白細(xì)胞1-3/Hp。

輔助檢查：病例一精選課件輔助檢查：

血巨細(xì)胞病毒及EB病毒核酸測定：均低于檢測下限

肝炎抗原抗體檢測：均為陰性

急診血氨：25.3μmol/L（正常范圍）心電圖（ECG）：竇性心動過速，心率128次/分全腹部CT示：脂肪肝，胰腺未見明顯異常。

病例一精選課件頭顱CT（2016-6-21）病例一精選課件胸部CT病例一精選課件頭顱核磁（2016-6-22）病例一精選課件本病例的特點

年輕男性，否認(rèn)近期感染史，飲酒后急性起病，超高熱伴意識障礙病例一檢查存在的問題橫紋肌溶解肺部感染、顱內(nèi)感染？肝腎功能不全胰腺及心肌損傷治療納美芬抗感染水化、堿化尿液保肝腎抑酸、抑酶營養(yǎng)心肌對癥、支持精選課件項目日期6-216-236-256-287-37-29ALT（IU/L）1109.610917.53816.71060287.3139AST（IU/L）2100.915793.51031.7417.7167.2118.9TBIL(μmol/L)36.098.9196.552.830.226.5IBIL(μmol/L）27.871.2105.527.519.019.9血Cr(μmol/L)173.7131.7103.7血AMY(IU/L)874.6696.9245.7588.9162.396血LPS(IU/L)17.792.5355924.5205129.3CK(IU/L)68758057310623.414023.72643.591CK-MB(IU/L)302864.2107.865.6cTnI(ng/ml)3.120.660.04Myo(ng/ml)＞4044875.7神志淺昏迷清楚清楚清楚清楚清楚病例一精選課件精選課件病例一意識障礙的原因1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染？2、酒精中毒3、腦梗死？4、熱射?。?、急性肝性腦?。?、其他發(fā)熱的原因1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染？2、其他部位感染（肺部）？3、熱射??？4、其他當(dāng)?shù)禺?dāng)天氣溫18-32℃，無高溫高濕環(huán)境滯留精選課件病例二男，31歲主訴：飲酒后意識障礙5小時現(xiàn)病史：患者于2016年6月29日晚18時飲啤酒3-4瓶，晚22時家人發(fā)現(xiàn)其出現(xiàn)意識不清，口吐白沫，無抽搐、大小便失禁，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，高熱，T41℃，即刻血糖6.4mmol/L,ECG示竇性心動過速，予葡萄糖、維生素、舒血寧等治療神志無好轉(zhuǎn)，于6月30日3:26轉(zhuǎn)來我院。

精選課件入院查體：體溫37.6℃，脈搏105次/分，呼吸22次/分，血壓177/101mmHg,中昏迷，口吐白沫，雙側(cè)瞳孔等大圓6mm，對光反應(yīng)存在，雙目有無意識眨眼動作，頸抵抗可疑，四肢肌張力不高，肌力檢查無法配合，雙側(cè)巴氏征陰性。心肺（-），腹部（-）。既往史：飲酒史及吸食冰毒史。即刻血糖8.0mmol/L，頭顱CT：未見顱內(nèi)出血灶?；炍匆娒黠@異常。病例二精選課件入院診斷：昏迷待診,酒精中毒?毒品中毒待除外

治療：實驗性給予納美芬0.3mg靜脈推注（4:25）及促醒、保肝、補液等治療

結(jié)局：30日凌晨4:45神志好轉(zhuǎn)為嗜睡，體溫降至37.1℃，無神經(jīng)系統(tǒng)損傷癥狀及體征

追問：患者飲酒期間有吸食冰毒史最后診斷：苯丙胺中毒及酒精中毒病例二精選課件常見毒品中毒的診斷與治療精選課件毒品是指國家規(guī)定管制的能使人成癮的麻醉（鎮(zhèn)痛）藥和精神藥。成癮性（依賴性）危害性非法性定義精選課件分類一、麻醉（鎮(zhèn)痛）藥1、阿片類：天然類：嗎啡、可待因半合成：海洛因（二乙酰嗎啡）、羥考酮、氨酚羥考酮、二氫可待因、埃托啡等人工合成：美沙酮、哌替啶、芬太尼、二氫埃托啡、噴他佐幸、地佐辛、曲馬多、布桂嗪等2、丁卡因類3、大麻類精選課件分類二、精神藥1、中樞抑制藥：鎮(zhèn)靜催眠藥及抗焦慮藥2、中樞興奮藥苯丙胺（AA）甲基苯丙胺（MA，冰毒）3,4-亞甲二氧基甲基苯丙胺（MDMA，搖頭丸）等3、致幻藥麥角二乙胺、西洛西賓、麥司卡林等苯環(huán)己哌啶（PCP）及其衍生物氯胺酮（K粉）精選課件中毒方式濫用：口服吸入（鼻吸、煙吸或燙吸）注射（皮下、肌內(nèi)、靜脈或動脈）治療過量或頻繁用藥途徑不同，癥狀起始時間不同精選課件阿片類毒品中毒作用機制：興奮中樞和外周阿片受體，抑制突觸神經(jīng)遞質(zhì)而產(chǎn)生效應(yīng)，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及消化系統(tǒng)等，引起鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳、催眠、抑制呼吸、致欣快、縮瞳、致便秘等作用精選課件阿片類毒品中毒臨床表現(xiàn)三聯(lián)征：呼吸高度抑制瞳孔縮小甚至針尖樣（杜冷丁使瞳孔散大）昏迷嚴(yán)重者還可出現(xiàn)全身性抽搐、心率減慢，脈搏細(xì)弱，血壓下降、皮膚濕冷、骨骼肌松弛，海洛因性肺水腫。精選課件阿片類毒品中毒海洛因中毒與重癥海洛因戒斷綜合征的鑒別

重度海洛因戒斷綜合癥急性海洛因中毒吸毒史均有均有靜脈注射疤痕均有均有昏迷前是否應(yīng)用海洛因未用過量應(yīng)用昏迷均有均有瞳孔無瞳孔縮小針尖樣呼吸淺促，可達(dá)60次/min顯著減慢對藥物反應(yīng)納絡(luò)酮無改善或加重病情病情減輕嗎啡病情迅速緩解病情加重尿中嗎啡定性測定弱陽性或陰性強陽性精選課件苯丙胺類興奮劑中毒作用機制

非兒茶酚胺擬交感胺類中樞興奮劑，通過刺激中樞的神經(jīng)末梢釋放單胺類神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺和去甲腎上腺素，并阻斷遞質(zhì)的再攝取，減少抑制性神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺的含量，產(chǎn)生神經(jīng)興奮和欣快感。

精選課件苯丙胺類興奮劑中毒臨床表現(xiàn)：興奮期：頭腦活躍、思維敏捷、精力充沛、心情愉快、對音樂節(jié)拍的感受力增強，不住地擺動頭部、扭動四肢，快感難以言表，被稱為騰云駕霧感（flash）或全身電流般傳導(dǎo)快感。體檢可見血壓升高、脈搏加快、出汗、震顫、肌痙攣、反射亢進(jìn)。抑制期：心絞痛或心梗、心律失常、中毒性肝炎、休克、代謝性酸中毒、顱內(nèi)出血、橫紋肌溶解、急性腎衰竭、DIC、高熱、昏迷甚至死亡。精選課件氯胺酮中毒作用機制屬N-甲基-D-天門冬氨酸（NMDA）受體阻斷劑，是新的非巴比妥類麻醉藥。對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用是能阻斷痛覺沖動向丘腦和新皮層的傳導(dǎo)，同時又能興奮腦干邊緣系統(tǒng)，引起意識模糊，短暫性記憶缺失及滿意的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，但意識并不完全消失，常有夢幻、肌張力增加，血壓上升，淺睡眠狀態(tài)，對周圍環(huán)境的刺激反應(yīng)遲鈍，呈一種意識和感覺分離狀態(tài)，此狀態(tài)稱為“分離性麻醉”精選課件氯胺酮中毒臨床表現(xiàn)：呈劑量依賴性精神、神經(jīng)系統(tǒng)：表現(xiàn)為鮮明的夢幻覺、錯覺、分離狀態(tài)或分裂癥狀，尖叫、興奮、煩躁不安、定向障礙、認(rèn)知障礙、易激惹行為、嘔吐、流涎、譫妄、肌張力增加和顫抖等。②心血管系統(tǒng)：可增加主動脈壓、提升心率和心臟指數(shù)，還可增加腦血流和顱內(nèi)壓以及眼壓。。③消化系統(tǒng)：可造成急性胃擴張、胃黏膜出血等。④呼吸系統(tǒng)：呼吸抑制、喉痙攣、支氣管哮喘等。⑤變態(tài)反應(yīng)：急性蕁麻疹、喉水腫、休克等。精選課件診斷與鑒別診斷1、攝入史2、臨床表現(xiàn)3、排除其他可能疾?。喝缒X干出血、有機磷農(nóng)藥中毒、鎮(zhèn)靜安眠藥中毒、顱內(nèi)感染等4、血、尿或胃液中毒品及其代謝物的檢測精選課件治療1、復(fù)蘇支持治療：呼吸支持：吸氧并保持呼吸道通暢氣管插管、機械通氣藥物：可酌情應(yīng)用呼吸興奮劑，禁用氨茶堿循環(huán)支持：建立靜脈通道，糾正低血壓調(diào)節(jié)水電解質(zhì)及酸堿平衡糾正惡性心律失常心力衰竭者可用地高辛，禁用磷酸二脂酶抑制劑。精選課件治療2、清除毒物神志清楚者可催吐口服可于1小時內(nèi)0.02-0.05%高錳酸鉀液洗胃，后用50%硫酸鎂導(dǎo)瀉給予活性炭懸浮液吸附。精選課件治療3、解毒劑：苯丙胺類興奮劑中毒無特效解毒劑。納洛酮：靜脈、肌內(nèi)、皮下、氣管內(nèi)給藥，于1～2min內(nèi)起效，持續(xù)45～90min，故需持續(xù)用藥。

2mg加生理鹽水20ml靜脈注射，必要時重復(fù)；或1.2～2.0mg加5%葡萄糖液250ml靜脈滴注，直至昏迷、呼吸抑制癥狀逆轉(zhuǎn)，靜脈滴注維持12h以上；副作用：掙扎、狂躁、出汗等戒斷癥狀（以東莨菪堿、氯丙嗪治療）。納美芬：0.1-0.5mg靜脈注射，2-3分鐘漸增劑量，最大1.6mg/次。納美芬長效緩釋劑防止復(fù)吸。納曲酮：口服吸收迅速，50mg/天，半衰期4—10小時，作用持續(xù)24小時，可用于阿片類中毒的解毒和預(yù)防復(fù)吸。精選課件治療4、對癥治療高熱：物理降溫，苯丙胺中毒者可用肌肉松弛劑（可靜脈緩慢注射硫噴妥鈉0.1～0.2g或琥珀酰膽堿，必要時可重復(fù)）解除肌肉強直；驚厥：地西泮或硫噴妥鈉；控制興奮和煩躁：氯丙嗪（1mg/kg/次，4-6小時重復(fù)肌