穩(wěn)定性心絞痛的調(diào)脂治療詳解演示文稿現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期三1（優(yōu)選）穩(wěn)定性心絞痛的調(diào)脂治療現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期三2 辛伐他汀顯著降低所 有原因的死亡率 5.4年時(shí)，辛伐他汀顯著降低冠脈死亡的危險(xiǎn)達(dá)42%30%P=0.0003200150100500n=189n=111累積死亡人數(shù)安慰劑辛伐他汀P=0.00001對(duì)死亡率的影響Lancet1994;344:1383-89.AmJCardiol1995;76:64C-68C.4S:揭開(kāi)他汀治療冠心病序幕現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期三3

辛伐他汀顯著降低主 要冠脈事件的危險(xiǎn) 辛伐他汀顯著降低心 肌血管重建術(shù)的危險(xiǎn)34%P<0.0000137%P<0.00001Lancet1994;344:1383-89;AmJCardiol1995;76:64C-68C.對(duì)冠脈事件和心肌血管重建術(shù)的影響4S:揭開(kāi)他汀治療冠心病序幕現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期三4HPS回答的主要問(wèn)題:疾病史Lancet2002;360:7-22.9991250(23.5%)(29.4%)460591(18.9%)(24.2%)172212(18.7%)(23.6%)327420(24.7%)(30.5%)276367(13.8%)(18.6%)(P<0.00001)20332585(19.8%)(25.2%)1.01.21.4心梗史其他冠心病(非心梗)無(wú)冠心病史腦血管疾病外周血管疾病糖尿病所有患者主要血管事件降低24%

危險(xiǎn)性比值和95%可信區(qū)間辛伐他汀安慰劑(10,269)(10,267)他汀更好安慰劑更好現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期三5吸煙406531(15.7%)(20.6%)非常規(guī)吸煙者12981638(20.8%)(26.3%)戒煙者329416(22.8%)(28.4%)吸煙者治療的高血壓9421195(22.4%)(28.1%)是10911390(18.0%)(23.1%)否(P<0.00001)20332585(19.8%)(25.2%)所有患者主要血管事件1.01.21.4降低24%基線特征危險(xiǎn)性比值和95%可信區(qū)間辛伐他汀安慰劑(10,269)(10,267)他汀更好安慰劑更好HPS回答的主要問(wèn)題:伴隨危險(xiǎn)因素Lancet2002;360:7-22.現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期三6HPS回答的主要問(wèn)題：基線血脂水平LDL膽固醇(mg/dl)282358(16.4%)(21.0%)<100668871(18.9%)(24.7%)3

100<21.6%)(26.9%)3130(P<0.00001)20332585(19.8%)(25.2%)所有患者主要血管事件1.01.21.4降低24%入選時(shí)血脂水平危險(xiǎn)性比值和95%可信區(qū)間他汀更好安慰劑更好辛伐他汀安慰劑(10,269)(10,267)Lancet2002;360:7-22.現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期三78311091(16.9%)(22.1%)<65512665(20.9%)(27.2%)65-69548620(23.8%)(27.7%)70-74142209(23.1%)(32.3%)37516662135(21.6%)(27.6%)367450(14.4%)(17.7%)(P<0.00001)20332585(19.8%)(25.2%)1.01.21.4基線特征年齡(歲)性別男性女性所有患者主要血管事件降低24%危險(xiǎn)性比值和95%可信區(qū)間辛伐他汀安慰劑(10,269)(10,267)他汀更好安慰劑更好HPS回答的主要問(wèn)題：年齡/性別Lancet2002;360:7-22.現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期三8HPS:為未來(lái)血脂研究引領(lǐng)方向2002PROVEITAtoZ4D;SPARCLASPENSALTIRE,SAGE粥樣斑塊的影像學(xué)研究HATS,FATSILLUSTRATE干預(yù)新的血脂治療靶位IDEALTNTCOURAGE冠心病患者的治療策略ASTEROIDMETEORBELLES特殊患者人群的降脂治療2002–2007冠心病和外周血管病糖尿病合并CHD未合并CHD高血壓中風(fēng)病史低膽固醇水平老年女性現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期三HPS問(wèn)世后的思考：

穩(wěn)定性冠心病患者LDL-C治療低限值?

CHD

Risk(LogScale)100LDL-C(mg/dL)辛伐他汀

40mg6026%ReductioninCVD22%ReductioninCVD辛伐他汀

40mgLancet2002;360:7-22.現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期三10第一階段治療后LDL-C：100mg/dL，30-40%降幅標(biāo)準(zhǔn)劑量v.s.安慰劑第二階段治療后LDL-C：70mg/dL，>50%降幅大劑量v.s.標(biāo)準(zhǔn)劑量現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期三11高危患者LDL-C小于100mg/dl

依據(jù)來(lái)源于多項(xiàng)流行病學(xué)研究KeysA,ArvanisC,BlackburnH.Sevencountries:amultivariateanalysisofdeathandcoronaryheartdisease.Cambridge,MA:HarvardUniversityPress,1980;381.LawMR,WaldNJ,ThompsonSG.Byhowmuchandhowquicklydoesreductioninserumcholesterolconcentrationlowerriskofischaemicheartdisease?BMJ1994;308:367-72.LawMR.Loweringheartdiseaseriskwithcholesterolreduction:evidencefromobservationalstudiesandclinicaltrials.EurHeartJSuppl1999;(supplS):S3-S8.GrundySM,WilhelmsenL,RoseG,CampbellRWF,AssmannG.Coronaryheartdiseaseinhigh-riskpopulations:lessonsfromFinland.EurHeartJ1990;11:462-71.People’sRepublicofChina-UnitedStatesCardiovascularandCardiopulmonaryEpidemiologyResearchGroup.AnepidemiologicalstudyofcardiovascularandcardiopulmonarydiseaseriskfactorsinfourpopulationsinthePeople'sRepublicofChina:baselinereportfromtheP.R.C.-U.S.A.CollaborativeStudy.Circulation1992;85:1083-96.LawMR,ThompsonSG,WaldNJ.Assessingpossiblehazardsofreducingserumcholesterol.BMJ1994;308:373-9.LawMR,WaldNJ,WuT,HackshawA,BaileyA.Systematicunderestimationofassociationbetweenserumcholesterolconcentrationandischaemicheartdiseaseinobservationalstudies:datafromtheBUPAstudy.BMJ1994;308:363-6.現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期三穩(wěn)定性冠心病他汀研究第一階段終點(diǎn)證據(jù)(活性藥物v.s.安慰劑)Lancet1994:344:1383-89;Lancet2002;360:7–22;NEnglJMed1998;339:1349-57;NEnglJMed1996;335:1001-9;JAMA.2002;287:3215-322213現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期三CTT(Meta)對(duì)穩(wěn)定性冠心病降脂治療的啟示

(LDL-C降低與獲益的關(guān)系)每降低1mmol/lLDL-C,主要冠脈事件風(fēng)險(xiǎn)降低23%每降低1mmol/lLDL-C，主要血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低21%Lancet2005;366:1267-78相比安慰劑，通過(guò)中等劑量他汀治療把LDL-C降低到100mg/dL，降幅約30%14現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期三CTT(Meta)對(duì)穩(wěn)定性冠心病降脂治療的啟示

(總死亡率)Lancet2005;366:1267-78每降低1mmol/LLDL-C對(duì)具體原因死亡的影響中等劑量他汀降低LDL-C治療，可以顯著降低冠心病死亡和主要血管事件的死亡。15現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期三CTT(Meta)對(duì)穩(wěn)定性冠心病降脂治療的啟示

(安全性)Lancet2005;366:1267-78每降低1mmol/LLDL-C對(duì)非血管死亡的影響每降低1mmol/LLDL-C對(duì)癌癥發(fā)生率的影響使用中等劑量他汀降低LDL-C治療，不會(huì)增加非血管死亡和癌癥發(fā)生率。16現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期三中國(guó)血脂指南關(guān)于穩(wěn)定性冠心病的治療建議mg/dl(mmol/L)LDL-C＜80(2.07)LDL-C＞80(2.07)LDL-C＞80(2.07)TC＜120(3.1)TC＞160(4.14)TC＞160(4.14)極高危：急性冠脈綜合征，或缺血性心血管病合并糖尿病LDL-C＜100(2.6)LDL-C＞100(2.6)LDL-C＞100(2.6)TC＜

160(4.14)TC＞160(4.14)TC＞160(4.14)高危：CHD或CHD等危癥，或10年危險(xiǎn)性10－15％LDL-C＜130(3.41)LDL-C＞160(4.14)LDL-C＞130(3.41)TC＜200(5.2)TC＞240（6.21）TC＞200(5.2)中危：(10年危險(xiǎn)性5％-10％)LDL-C＜160(4.14)LDL-C＞190(4.92)LDL-C＞160(4.14)TC＜240(6.21)TC＞270(6.99)TC＞240(6.21)低危：(10年危險(xiǎn)性＜5%)治療目標(biāo)值藥物治療開(kāi)始TLC開(kāi)始危險(xiǎn)等級(jí)現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期三17ATPIII修訂版關(guān)于穩(wěn)定性冠心病的治療建議Circulation2004;110;227-239#基線LDL-C<100mg/dL,藥物治療可選危險(xiǎn)分層LDL-C目標(biāo)值啟用TLC考慮藥物治療高度危險(xiǎn)<100mg/dL≥100mg/dL>100mg/dL#冠心病或其等危癥可選:<70mg/dL(<100mg/dL:(10年危險(xiǎn)>20%)考慮藥物選用)中度高危<130mg/dL≥130mg/dL≥130mg/dL2+危險(xiǎn)因子可選:<100mg/dL(100-129mg/dL:(10年危險(xiǎn)10-20%)考慮藥物選用)中度危險(xiǎn)<130mg/dL≥130mg/dL≥160mg/dL2+危險(xiǎn)因子(10年危險(xiǎn)<10%)低度危險(xiǎn)<160mg/dL≥160mg/dL≥190mg/dL0-1riskfactor(160-189mg/dL:考慮藥物選用)現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期三18第二階段治療后LDL-C：70mg/dL，>50%降幅大劑量v.s.標(biāo)準(zhǔn)劑量第一階段治療后LDL-C：100mg/dL，30-40%降幅標(biāo)準(zhǔn)劑量v.s.安慰劑現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期三19*LDL-C<100mg/dlistheoptimaltargetlevelsetbytheNationalCholesterolEducation

Program(NCEP)ATPIII.TheothertwoLDL-CrangesweredefinedpriortorandomizationandwerebasedonNCEPguidelines.AdaptedfromMRC/BHFHeartProtectionStudyFinalResults.PresentedattheEuropeanAtherosclerosisSociety.Salzburg,Austria,July2002(www.ctsu.ox.ac.uk);ExpertPanelonDetection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodCholesterolinAdultsJAMA2001;285:2486-2497.

基線*LDL-C(mg/dl)

<100(2.6mmol/L)

100<130

130(3.4

mmol/L)所有患者0.40.6 0.8 1.01.2 1.4Riskratioand95%CI

SimvastatinPlacebo better betterRRR24％P=0.0001HPS研究

冠心病高?；颊呖赡艽嬖诟偷腖DL-C目標(biāo)30平均LDL-C水平(mg/dl)%主要血管事件6080100120140160辛伐他汀40mg安慰劑051015202526%22%現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期三JAMA.2005;294:2437-2445NEnglJMed2005;352:1425-35.文獻(xiàn)0.07-11%冠脈死亡，非致命心梗，心肺復(fù)蘇8888Ato80v.s.Sim20IDEAL(穩(wěn)定性CHD)阿托伐他汀/辛伐他汀-22%相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降<0.001P值CHD死亡，非致命心梗，心肺復(fù)蘇，致命或非致命中風(fēng)10001Ato80v.s.Ato10TNT(穩(wěn)定性CHD)主要終點(diǎn)樣本大小研究他汀穩(wěn)定性冠心病他汀研究第二階段終點(diǎn)證據(jù)

(大劑量v.s.常規(guī)劑量)21現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期三穩(wěn)定性冠心病LDL-C小于70mg/dl的可行性

來(lái)自TNT與IDEAL的結(jié)果RelativeRiskReduction*34%24%24%27%22%11%EventRate*On

Statin19.0%12.3%10.2%8.7%IntensivevsUsual-Dose

LipidLoweringLDL-CLevelatBeginningand

EndofTherapy(mg/dL)Simvastatin

20mgPravastatin

40mgPravastatin

40mgSimvastatin

40mg*Endpointscited(notprimaryendpoints,exceptforIDEAL):4SandTNT=CHDdeath,nonfatalMI,andcardiacresuscitation;LIPID,CARE,andHPS=CHDdeathandnonfatalMI.AtorvastatinisnotindicatedforsecondarypreventionofCHD.

ScandinavianSimvastatinSurvivalStudyGroup.Lancet.1994;344:1383-1389;Long-TermInterventionwithPravastatininIschaemicDisease(LIPID)StudyGroup.NEnglJMed.1998;339:1349-1357;SacksFMetal.N

EnglJMed.1996;335:1001-1009;HeartProtectionStudyCollaborativeGroup.Lancet.2002;360:7-22;LaRosaJCetal.NEnglJMed.2005;352:1425-1435.JAMA.2005;294:2437-2445StatinvsPlacebo6.7%9.3%Atorvastatin

80mgAtorvastatin

80mg5070901101301501701904SLIPIDCAREHPSTNTIDEAL現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期三TNT和IDEAL研究告訴我們什么？

如何看待非血管原因死亡的增加和大劑量他汀的安全性“在80mg阿托伐他汀的安全性和有效性建立之前，患者和醫(yī)生需要仔細(xì)衡量心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低的獲益與非心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的不確定性。在我們把穩(wěn)定性冠心病患者的LDL-C治療目標(biāo)推進(jìn)到70mg/dL前，我們需要進(jìn)一步驗(yàn)證它的安全性。” ------BertramPittNewEnglandjournalofmedicine2005352:1483-1484“總死亡率沒(méi)有減少是因?yàn)榘⑼蟹ニ?0mg組較少的心血管死亡獲益被非血管死亡的增加抵消了，只留下250(5%)個(gè)更少的非致死心血管事件的獲益。因?yàn)楹芏喾侵滤啦涣际录粫?huì)因?yàn)槲⑷跎眢w受損或不適被記錄，所以詳細(xì)記錄所有可能的不良副作用是必須的。而TNT和IDEAL的作者沒(méi)有提供充分的