甲狀腺實(shí)驗(yàn)室檢查指南中國甲狀腺疾病診治指南之一演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有91頁\編輯于星期四（優(yōu)選）甲狀腺實(shí)驗(yàn)室檢查指南中國甲狀腺疾病診治指南之一現(xiàn)在是2頁\一共有91頁\編輯于星期四甲狀腺激素（TT4、TT3、FT4和FT3）測定TSH測定甲狀腺自身抗體（TPOAb、TgAb和TRAb）測定甲狀腺球蛋白（Tg）測定降鈣素（CT）測定尿碘測定甲狀腺細(xì)針穿刺和細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC）超聲檢查計(jì)算機(jī)X線斷層攝影(CT)和磁共振顯像(MRI)內(nèi)容現(xiàn)在是3頁\一共有91頁\編輯于星期四血清甲狀腺激素測定TT3、TT4、FT3和FT4現(xiàn)在是4頁\一共有91頁\編輯于星期四甲狀腺素（T4）全部由甲狀腺分泌三碘甲腺原氨酸（T3）20%直接來自甲狀腺,

80%在外周組織中由T4經(jīng)脫碘代謝轉(zhuǎn)化而來。T3是甲狀腺激素在組織中的生物活性形式

概述現(xiàn)在是5頁\一共有91頁\編輯于星期四

循環(huán)T4約99.98%與特異的血漿蛋白相結(jié)合甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）60~75%

甲狀腺素結(jié)合前白蛋白(TBPA)15~30%

白蛋白(ALB)10%

游離T4（FT4）僅約0.02%

循環(huán)中T3約99.7%特異性與TBG結(jié)合游離T3（FT3）約0.3%概述現(xiàn)在是6頁\一共有91頁\編輯于星期四正常成人血清

TT4水平為64～154nmol/L（5～12μg/dl）

TT3為1.2～2.9nmol/L（80～190ng/dL）（不同實(shí)驗(yàn)室及試劑盒略有差異）測定方法多采用競爭免疫測定法（RIA等）；趨勢：非核素標(biāo)記（標(biāo)記物為酶、熒光或化學(xué)發(fā)光物質(zhì)）替代核素標(biāo)記強(qiáng)調(diào)各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有自己的正常參考值范圍并列于化驗(yàn)單上應(yīng)參加全國或相應(yīng)各省市的中心質(zhì)控TT3、TT4現(xiàn)在是7頁\一共有91頁\編輯于星期四TT3、TT4為結(jié)合型與游離型激素之和

TT3、TT4主要反映結(jié)合型激素，受TBG影響很大結(jié)合型甲狀腺激素是甲狀腺激素的貯存和運(yùn)輸形式游離型甲狀腺激素是甲狀腺激素的活性部分

直接反映甲狀腺功能狀態(tài)不受血清TBG濃度變化影響總激素測定的不足及游離激素測定的必要性現(xiàn)在是8頁\一共有91頁\編輯于星期四金標(biāo)準(zhǔn)：將游離型激素與結(jié)合型激素進(jìn)行物理分離后行高敏免疫測定（二步法），僅少數(shù)實(shí)驗(yàn)室能完成，一般僅用作制定參考值“金標(biāo)準(zhǔn)”亦有缺點(diǎn)：稀釋效應(yīng)等FT3、FT4測定方法現(xiàn)在是9頁\一共有91頁\編輯于星期四平衡透析同位素稀釋-液相色譜/串聯(lián)質(zhì)譜法(equilibriumdialysisisotopedilution–liquidchromatography/tandemmassspectrometric,EDID–LC–MS/MS)不受血中抗甲狀腺激素抗體的影響FT3、FT4測定新方法現(xiàn)在是10頁\一共有91頁\編輯于星期四目前大多數(shù)臨床實(shí)驗(yàn)室測定FT4和FT3所采用方法（免疫測定或指數(shù)法）并非直接測定游離激素，測定結(jié)果仍受甲狀腺激素結(jié)合蛋白濃度的影響，稱為“游離激素估計(jì)值”更為合適即FT4E和FT3E

蛋白質(zhì)濃度高時FT4E過高估計(jì)FT4

蛋白質(zhì)濃度低時FT4E過低估計(jì)FT4FT3、FT4測定方法現(xiàn)在是11頁\一共有91頁\編輯于星期四指數(shù)法配體分析法(ligandassay)FT3、FT4測定方法現(xiàn)在是12頁\一共有91頁\編輯于星期四

不夠精確，目前較少使用在某些情況下（如妊娠時）建議使用游離T4指數(shù)（FT4I）和游離T3指數(shù)（FT3I）

FT4I=TT4×T3U，F(xiàn)T3I=TT3×T3U

T3U為血清T3樹脂攝取試驗(yàn)中甲狀腺激素結(jié)合比值（ThyroidHormoneBindingRatio,THBR）指數(shù)法現(xiàn)在是13頁\一共有91頁\編輯于星期四二步法（標(biāo)記激素）單步法(single-stepapproach)標(biāo)記類似物法(labeledanaloguemethods)標(biāo)記抗體法配體分析法現(xiàn)在是14頁\一共有91頁\編輯于星期四亦稱回滴法(back-titrationapproach)上世紀(jì)70年代末由Ekins等建立特點(diǎn)：固相抗體，標(biāo)記激素抗體要少，其與游離激素的結(jié)合對激素與結(jié)合蛋白的結(jié)合解離平衡的影響要小（總激素與抗體的結(jié)合低于1-5%）標(biāo)記激素的二步法現(xiàn)在是15頁\一共有91頁\編輯于星期四標(biāo)記激素的二步法測定原理現(xiàn)在是16頁\一共有91頁\編輯于星期四上世紀(jì)八十年代問世固相抗體，標(biāo)記的激素類似物標(biāo)記的類似物可與抗體結(jié)合，但不與TBG結(jié)合不能完全消除類似物與TBG的結(jié)合血清白蛋白濃度可影響測定結(jié)果飽受批評，目前應(yīng)用不廣標(biāo)記類似物法現(xiàn)在是17頁\一共有91頁\編輯于星期四現(xiàn)在是18頁\一共有91頁\編輯于星期四上世紀(jì)九十年代問世固相激素類似物，標(biāo)記的抗體缺點(diǎn)與標(biāo)記類似物法相似，但略小目前應(yīng)用最廣標(biāo)記抗體法現(xiàn)在是19頁\一共有91頁\編輯于星期四現(xiàn)在是20頁\一共有91頁\編輯于星期四正常成人血清

FT4為9～25pmol/L（0.7～1.9ng/dL）

FT3為2.1～5.4pmol/L（0.14～0.35ng/dL）（不同方法及實(shí)驗(yàn)室差異較大）肝素的影響（升高FT3和FT4）*強(qiáng)調(diào)各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有自己的正常參考值范圍并列于化驗(yàn)單上應(yīng)參加全國或相應(yīng)各省市的中心質(zhì)控

FT3、FT4現(xiàn)在是21頁\一共有91頁\編輯于星期四

甲亢時增高，甲減時降低，一般平行變化甲亢TT3增高常較TT4增高出現(xiàn)更早TT3對輕型甲亢、早期甲亢及甲亢治后復(fù)發(fā)更敏感TT3/TT4比值>20ng/g(0.024molar)支持Graves甲亢T3型甲亢診斷主要依賴于TT3，TT4可不增高T4型甲亢診斷主要依賴于TT4，TT3可不增高

甲減TT4降低更明顯，早期TT3可正常許多嚴(yán)重的全身性疾?。∟TI）可有TT3降低TT4在甲減診斷中起關(guān)鍵作用

TT4、TT3：反映甲狀腺功能狀態(tài)最佳指標(biāo)現(xiàn)在是22頁\一共有91頁\編輯于星期四凡是能引起血清TBG水平變化的因素均可影響TT4、TT3

測定結(jié)果，對TT4的影響較大使TBG增高而導(dǎo)致TT4和TT3測定結(jié)果假性增高的因素：妊娠、病毒性肝炎、遺傳性TBG增多癥某些藥物（雌激素、口服避孕藥、吩噻嗪、三苯氧胺等）使TBG降低而導(dǎo)致TT4和TT3測定結(jié)果假性降低的因素：低蛋白血癥、遺傳性TBG缺乏癥多種藥物（雄激素、糖皮質(zhì)激素、生長激素、利福平等）有上述情況時應(yīng)測定游離甲狀腺激素影響TT4、TT3的因素現(xiàn)在是23頁\一共有91頁\編輯于星期四血清FT4和FT3測定敏感性和特異性較好，穩(wěn)定性較差，目前臨床應(yīng)用的任何一種檢測方法都未能完全準(zhǔn)確地反映真正的游離激素水平。疾病影響：血清TBG明顯異常、家族性異常白蛋白血癥、內(nèi)源性T4抗體及某些NTI(如腎衰）等藥物影響：胺碘酮、肝素等FT4↑

苯妥英鈉、利福平等FT4↓如結(jié)果有疑問可參考總激素測定值或用其他方法重測

TT4、TT3測定仍是判斷甲狀腺功能的主要指標(biāo)？影響FT4、FT3的因素現(xiàn)在是24頁\一共有91頁\編輯于星期四3,3,5-三碘甲腺原氨酸（rT3）：220-480pM3,5-二碘甲腺原氨酸（3,5-T2

）：3.8-14pM3,3-二碘甲腺原氨酸（3,3-T2

）：19-150pM3,5-二碘甲腺原氨酸（3,5-T2

）：30-170pM3-單碘甲腺原氨酸（3-T1

）：13-190pM3-單碘甲腺原氨酸（3-T1

）：15-100pM3,5,3,5-四碘甲腺乙酸（TETRAC,T4A）：105-800pM3,5,3-三碘甲腺乙酸（TRIAC,T3A）：26-48pM3,5-二碘酪氨酸（DIT）：23-530pM3-單碘酪氨酸（MIT）：2900-12700pM其他甲狀腺激素及相關(guān)化合物現(xiàn)在是25頁\一共有91頁\編輯于星期四硫酸轉(zhuǎn)移酶(sulfotransferase,SULT)催化碘甲腺原氨酸的硫酸化，形成T4S、T3S、rT3S等胎血硫酸化碘甲腺原氨酸水平顯著高于母血化合物W(compoundW)與T2S抗體有很高的交叉反應(yīng)，可能是T2S側(cè)鏈修飾后的產(chǎn)物孕母血、尿化合物W水平顯著高于非妊娠婦女，而且隨孕齡的增加而升高測定孕母血、尿化合物W水平可間接反映胎兒甲狀腺功能硫酸化甲狀腺激素及代謝產(chǎn)物現(xiàn)在是26頁\一共有91頁\編輯于星期四血清TSH測定現(xiàn)在是27頁\一共有91頁\編輯于星期四

TSH測定方法建議選擇第三代以上的TSH測定方法現(xiàn)在是28頁\一共有91頁\編輯于星期四血清TSH水平不呈正態(tài)分布現(xiàn)在是29頁\一共有91頁\編輯于星期四TSH測定較FT3和FT4更為敏感血清TSH測定值的變化先于FT3和FT4

TSHrespondsexponentiallytosubtleFT4changesthatarewithinthepopulationreferencelimitsTSH-firststrategyor

TSH+FT4panelapproachTSH測定的重要性現(xiàn)在是30頁\一共有91頁\編輯于星期四Alog/linearinverserelationshipbetweenserumTSHandFT4現(xiàn)在是31頁\一共有91頁\編輯于星期四TSH上限過去20年間TSH上限由10mIU/L降至4.0-4.5mIU/LWhickham隊(duì)列研究顯示，血清TSH>2.0mIU/L者20年后甲減風(fēng)險(xiǎn)增加；95%的正常人TSH在0.4-2.5mIU/LTSH的正常上限可能降至2.5mIU/LTSH正常范圍現(xiàn)在是32頁\一共有91頁\編輯于星期四TSH下限過去20年間TSH下限由0升至0.2-0.4mIU/LTSH值0.1~0.4mIU/L老年人心房纖顫和心血管疾病危險(xiǎn)性可能增加TSH正常值參考范圍需關(guān)注TSH正常值參考范圍的調(diào)整及變化各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)制定自己的TSH正常范圍TSH正常范圍現(xiàn)在是33頁\一共有91頁\編輯于星期四正常人：120例、嚴(yán)格篩選甲狀腺自身抗體陰性（TPOAb、TgAb）無甲狀腺疾病的個人史和家族史未觸及甲狀腺腫未服用除雌激素外的藥物滕衛(wèi)平等：通過大樣本的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，1.0-1.9mIU/L是TSH的最安全范圍。

TSH安全范圍建議現(xiàn)在是34頁\一共有91頁\編輯于星期四①甲狀腺疾病的篩選：TSH-firststrategy②診斷亞臨床甲狀腺疾病③監(jiān)測原發(fā)性甲減L-T4替代治療

TSH靶值0.2~2.0mIU/L0.5~3.0mIU/L（老年人）④監(jiān)測分化型甲狀腺癌（DTC）L-T4抑制治療

TSH靶值低危患者

0.1~0.5mIU/L

高?；颊?/p>

<0.1mIU/LTSH測定的臨床應(yīng)用現(xiàn)在是35頁\一共有91頁\編輯于星期四低?；颊?/p>

指手術(shù)及131I清除治療后無局部或遠(yuǎn)處腫瘤轉(zhuǎn)移，腫瘤切除完全，無局部浸潤，無惡性度較高的組織學(xué)特點(diǎn)及血管浸潤，治療后第一次行131I全身掃描（WBS）時未見甲狀腺外131I攝取。高?；颊?/p>

指肉眼可見腫瘤浸潤，腫瘤切除不完全，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或131I清除治療后131I全身掃描（WBS）時可見甲狀腺外131I攝取。

美國甲狀腺學(xué)會（ATA）《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診斷和治療指南(2006)TSH測定的臨床應(yīng)用現(xiàn)在是36頁\一共有91頁\編輯于星期四⑤甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征（euthyroidsicksyndrome，ESS）患者TSH檢測：建議采用較寬的TSH參考范圍(TSH0.02~10mIU/L)

并聯(lián)合應(yīng)用FT4/TT4測定。

⑥中樞性甲減的診斷：原發(fā)性甲減當(dāng)FT4低于正常時，血清TSH值應(yīng)大于10mIU/L，若TSH正?；蜉p度增高，應(yīng)疑及中樞性甲減。⑦不適當(dāng)TSH分泌綜合征的診斷：甲狀腺激素水平增高而TSH正?；蛟龈叩幕颊咝杩紤]本病，但首先要排除結(jié)合蛋白異常和測定技術(shù)問題。TSH測定的臨床應(yīng)用現(xiàn)在是37頁\一共有91頁\編輯于星期四間接反映甲狀腺功能，測定結(jié)果受垂體功能影響滯后效應(yīng)：治療過程中血TSH水平的變化遲于血清甲狀腺激素水平的變化受異嗜性抗體(heterophilicantibodies)影響TSH測定的不足現(xiàn)在是38頁\一共有91頁\編輯于星期四ThelaginpituitaryTSHresetduringtransitionperiodsofunstablethyroidstatusfollowingtreatmentforhyper-orhypothyroidism現(xiàn)在是39頁\一共有91頁\編輯于星期四年齡藥物健康狀態(tài)其他甲狀腺功能測定的影響因素現(xiàn)在是40頁\一共有91頁\編輯于星期四現(xiàn)在是41頁\一共有91頁\編輯于星期四ChangesinthyroidtestsduringthecourseofNTI現(xiàn)在是42頁\一共有91頁\編輯于星期四TSHomaorTHresistance中樞甲減NTI原發(fā)甲減甲亢現(xiàn)在是43頁\一共有91頁\編輯于星期四現(xiàn)在是44頁\一共有91頁\編輯于星期四甲狀腺自身抗體測定TPOAb、TgAb和TRAb現(xiàn)在是45頁\一共有91頁\編輯于星期四國際推薦的命名甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）

TSH受體抗體（TRAb）甲狀腺抗體測定的標(biāo)準(zhǔn)化主張采用MRC國際參考試劑

甲狀腺自身抗體抗體現(xiàn)在是46頁\一共有91頁\編輯于星期四TPOAb一組針對不同抗原決定簇的多克隆抗體（IgG型為主）診斷自身免疫性甲狀腺疾病可能對于甲狀腺細(xì)胞有細(xì)胞毒性作用，參與組織破壞過程，與甲狀腺功能低下有關(guān)高度純化的天然/重組的人TPO作為抗原，RIA、ELISA及ICMA，敏感性和特異性明顯提高陽性切點(diǎn)值（cut-offvalue）變化很大各實(shí)驗(yàn)室方法不同、試劑盒敏感性、特異性不同而有差異現(xiàn)在是47頁\一共有91頁\編輯于星期四甲狀腺抗體的參考范圍應(yīng)由120名無任何甲狀腺疾病病史的正常人確定，并應(yīng)盡可能排除有自身免疫性甲狀腺疾病傾向的個體。

“正常人”選擇條件：男性年齡小于30歲血清TSH水平0.5~2.0mIU/L

無甲狀腺腫大無甲狀腺疾病的個人史或家族史無非甲狀腺的自身免疫性疾?。ㄈ鏢LE或糖尿病）美國臨床生物化學(xué)學(xué)會（NACB）建議現(xiàn)在是48頁\一共有91頁\編輯于星期四①診斷自身免疫性甲狀腺疾?、谧陨砻庖咝约谞钕偌膊〉奈ｋU(xiǎn)因素③在干擾素-、白介素-2或鋰治療期間出現(xiàn)甲減的危險(xiǎn)因素④在胺碘酮治療期間出現(xiàn)甲狀腺功能異常的危險(xiǎn)因素TPOAb測定的臨床應(yīng)用現(xiàn)在是49頁\一共有91頁\編輯于星期四⑤Down’s綜合征患者出現(xiàn)甲減的危險(xiǎn)因素⑥妊娠期間甲狀腺功能異?；虍a(chǎn)后甲狀腺炎的危險(xiǎn)因素⑦流產(chǎn)和體外授精失敗的危險(xiǎn)因素TPOAb測定的臨床應(yīng)用現(xiàn)在是50頁\一共有91頁\編輯于星期四TPOAbchangeswithdevelopingautoimmunethyroiddysfunction現(xiàn)在是51頁\一共有91頁\編輯于星期四TgAb

一組針對Tg不同抗原決定簇的多克隆抗體認(rèn)為TgAb對甲狀腺無損傷作用

Tg和TgAb均是高度異質(zhì)性的，測定方法的標(biāo)準(zhǔn)化極其困難測定方法經(jīng)歷與TPOAb相似的改進(jìn)，敏感性顯著增高現(xiàn)在是52頁\一共有91頁\編輯于星期四自身免疫甲狀腺疾病的診斷意義與TPOAb基本相同抗體滴度變化與TPOAb具有一致性TgAb測定的臨床應(yīng)用現(xiàn)在是53頁\一共有91頁\編輯于星期四

血清TgAb測定主要用作血清Tg測定的輔助檢查血清中即使存在低水平TgAb也可干擾大多數(shù)方法所進(jìn)行Tg測定，視所用Tg測定方法，可引起Tg水平假陰性、假性偏低或增高送到實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行Tg測定的每一份血清標(biāo)本均應(yīng)同時測定TgAb分化型甲狀腺癌(DTC)現(xiàn)在是54頁\一共有91頁\編輯于星期四TRAb廣義的TRAb至少有三大類：TSH受體抗體（狹義TRAb）

也稱TSH結(jié)合抑制免疫球蛋白（TBII)。TRAb陽性提示存在針對TSH受體的自身抗體，不能說明抗體具有刺激或抑制功能。TSH刺激抗體（TSAb)

具有刺激TSH受體、引起甲亢的功能，是Graves病的致病性抗體。TSH刺激阻斷抗體（TSBAb)

具有占據(jù)TSH受體、阻斷TSH與受體結(jié)合而引起甲減的功能，是部分自身免疫甲狀腺炎的致病性抗體。個別自身免疫性甲狀腺疾病患者可以出現(xiàn)TSAb和TSBAb交替出現(xiàn)的現(xiàn)象，臨床表現(xiàn)為甲亢與甲減的交替變化。現(xiàn)在是55頁\一共有91頁\編輯于星期四

測定TRAb(指TBII)采用放射受體分析法(RRA)，為目前大多數(shù)臨床實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢測的項(xiàng)目測定TSAb和TSBAb采用生物分析法，通常僅用于研究工作檢測方法的敏感性、特異性均不夠理想預(yù)測Graves病緩解的敏感性和特異性均不高TRAb測定方法現(xiàn)在是56頁\一共有91頁\編輯于星期四①有助于初發(fā)Graves病及“甲狀腺功能正常的Graves眼病”的診斷。②對預(yù)測抗甲狀腺藥物治療后甲亢復(fù)發(fā)有一定意義，抗體陽性者預(yù)測復(fù)發(fā)的特異性和敏感性為50%，抗體陰性的預(yù)測意義不大。③對于有Graves病或病史的妊娠婦女，有助于預(yù)測胎兒或新生兒甲亢的可能性。TRAb測定的臨床應(yīng)用現(xiàn)在是57頁\一共有91頁\編輯于星期四甲狀腺球蛋白測定現(xiàn)在是58頁\一共有91頁\編輯于星期四

甲狀腺球蛋白（Tg）由甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞分泌，是甲狀腺激素合成和儲存的載體。

血清Tg水平升高與以下三個因素有關(guān)：

甲狀腺腫甲狀腺組織炎癥和損傷

TSH、hCG或TRAb對甲狀腺刺激概述現(xiàn)在是59頁\一共有91頁\編輯于星期四用于血清、甲狀腺囊液及針刺活檢標(biāo)本血清Tg測定技術(shù)比較困難，受TgAb存在影響IMA有許多優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)用多于RIA，但比較容易受TgAb干擾，使結(jié)果偏低建議：TgAb陽性患者選擇RIA，IMA僅用于TgAb陰性患者

Tg測定現(xiàn)在是60頁\一共有91頁\編輯于星期四任何方法均不能完全避免TgAb對測定的干擾，使結(jié)果過高或過低。IMA在標(biāo)準(zhǔn)化、特異性，敏感性方面尚待改進(jìn)，批間變異較大，有可能出現(xiàn)大劑量時的“hook”現(xiàn)象“hook”現(xiàn)象：當(dāng)血清Tg濃度很高[超過1000μg/L（ng/mL)]時，由于抗原量過多，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了抗體的結(jié)合能力，可使Tg測定結(jié)果假性偏低。主要見于IMA。常見于甲狀腺癌晚期廣泛轉(zhuǎn)移時。“hook”現(xiàn)象現(xiàn)在是61頁\一共有91頁\編輯于星期四血清Tg正常參考范圍現(xiàn)在是62頁\一共有91頁\編輯于星期四非腫瘤性疾病評估甲狀腺炎的活動性特征為炎癥活動期血清Tg水平增高。②診斷口服外源甲狀腺激素所致的甲狀腺毒癥特征為血清Tg不增高分化型甲狀腺癌（DTC）血清Tg主要作為診斷DTC的腫瘤標(biāo)志物用于甲狀腺全切除術(shù)及131I清除治療后隨訪，監(jiān)測復(fù)發(fā)具有很高的敏感性和特異性

前提：TgAb陰性血清Tg測定的臨床應(yīng)用現(xiàn)在是63頁\一共有91頁\編輯于星期四分化型甲狀腺癌（DTC）DTC患者約2/3手術(shù)前Tg水平升高，但許多甲狀腺良性疾病伴Tg水平升高，故不能作為DTC的診斷指標(biāo)若手術(shù)前血清Tg水平并不升高，手術(shù)后未能測出血清Tg不說明沒有腫瘤存在，測出Tg則提示腫瘤可能很大TgAb陰性現(xiàn)在是64頁\一共有91頁\編輯于星期四DTC患者接受甲狀腺近全部切除和放射碘治療后，血清Tg應(yīng)當(dāng)不能測到。如果在隨訪中Tg增高，說明原腫瘤治療不徹底或者復(fù)發(fā)。①在基礎(chǔ)狀態(tài)下可測到Tg，或原為陰性變成陽性②停用甲狀腺激素抑制治療3~4周(內(nèi)源性TSH增高)Tg增高達(dá)2μg/L以上③外源性TSH刺激后Tg增高達(dá)2μg/L以上*注射重組人TSH(rhTSH，thyrogen）后測定血清Tg優(yōu)于測定基礎(chǔ)Tg*均要求TSH>30mIU/L分化型甲狀腺癌（DTC）現(xiàn)在是65頁\一共有91頁\編輯于星期四TgAb陽性由于TgAb對Tg測定的干擾，Tg測定結(jié)果往往不可靠，TSH刺激的血清Tg反應(yīng)也無意義分化型甲狀腺癌（DTC）現(xiàn)在是66頁\一共有91頁\編輯于星期四ExpectedserumTgvaluesrelativetothyroidmassandTSHstatus現(xiàn)在是67頁\一共有91頁\編輯于星期四降鈣素測定（calcitonin）

現(xiàn)在是68頁\一共有91頁\編輯于星期四甲狀腺濾泡旁C細(xì)胞是循環(huán)成熟降鈣素（32氨基酸）主要來源，但某些甲狀腺以外神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞也可分泌降鈣素甲狀腺髓樣癌（MTC）是甲狀腺濾泡旁C細(xì)胞的惡性腫瘤，約占甲狀腺癌的5%。C細(xì)胞增生（HCC）可以是MTC微小癌的早期組織學(xué)發(fā)現(xiàn)。成熟降鈣素是MTC最重要的腫瘤標(biāo)志物，與腫瘤大小正相關(guān)。RET原癌基因突變與本病有關(guān)，也是本病的標(biāo)志物概述現(xiàn)在是69頁\一共有91頁\編輯于星期四降鈣素測定的敏感性和特異性尚待改進(jìn)，結(jié)果隨不同方法而異。雙向免疫測定法，特異性測定成熟降鈣素正?；A(chǔ)血清降鈣素值應(yīng)<10ng/L(pg/ml)激發(fā)試驗(yàn)（ProvocativeTest）協(xié)助早期診斷C細(xì)胞異常,

常用于：①當(dāng)基礎(chǔ)CT僅輕度增高（<100ng/L）時，手術(shù)前證實(shí)MTC診斷②在RET陽性攜帶者發(fā)現(xiàn)C細(xì)胞?、凼中g(shù)前監(jiān)測RET陽性兒童④手術(shù)后監(jiān)測腫瘤復(fù)發(fā)⑤無法進(jìn)行遺傳學(xué)檢查時降鈣素的測定現(xiàn)在是70頁\一共有91頁\編輯于星期四

五肽胃泌素（Pg）激發(fā)試驗(yàn)

靜脈給予Pg0.5μg/kg(5秒鐘內(nèi)),注射前和注射后1、2、5min取血測定降鈣素降鈣素峰值50~100ng/L有可能是MTC或其它甲狀腺疾?。?gt;100ng/L提示存在MTC；如有MEN2基因突變家族史，峰值30~100ng/L提示HCC或MTC微小癌可能出現(xiàn)暫時性惡心、嘔吐、胸骨下緊束感、皮膚發(fā)紅和肢端麻木等副作用激發(fā)試驗(yàn)現(xiàn)在是71頁\一共有91頁\編輯于星期四

鈣激發(fā)試驗(yàn)

靜脈給予葡萄糖酸鈣2.5mg/kg(30秒鐘內(nèi))，注射前和注射后1、2、5min取血測定降鈣素血漿降鈣素>100ng/L(pg/ml)提示C細(xì)胞增生僅輕度暫時性、全身性溫暖感覺，無明顯副作用認(rèn)為本試驗(yàn)不如Pg激發(fā)試驗(yàn)敏感，經(jīng)驗(yàn)也不足有認(rèn)為兩個試驗(yàn)聯(lián)合應(yīng)用可提高試驗(yàn)敏感性激發(fā)試驗(yàn)現(xiàn)在是72頁\一共有91頁\編輯于星期四主要用作腫瘤標(biāo)志物，診斷MTC及進(jìn)行MTC術(shù)后隨訪監(jiān)測MTC手術(shù)前及手術(shù)后2周和6個月測定降鈣素和CEA，如果基礎(chǔ)及激發(fā)后降鈣素水平均測不出，才能排除存在殘留組織或復(fù)發(fā)的可能性多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤?。∕EN）II型（IIa及IIb型）90%以上合并MTC，而且是死亡的主要原因，故主張對所有嗜鉻細(xì)胞瘤患者常規(guī)監(jiān)測血清降鈣素，以排除MTC和MENII的可能性。血清降鈣素測定的臨床應(yīng)用現(xiàn)在是73頁\一共有91頁\編輯于星期四①神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤：小細(xì)胞肺癌、支氣管和腸道類癌及所有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；②良性C細(xì)胞增生（HCC）：見于自身免疫性甲狀腺疾?。虮炯谞钕傺谆騁raves病）及分化型甲狀腺癌；③其它疾?。耗I?。▏?yán)重腎功能不全）、高胃酸血癥、高鈣血癥、急性肺炎、局部或全身性膿毒血癥等。MTC以外疾病所引起的降鈣素水平增高現(xiàn)在是74頁\一共有91頁\編輯于星期四MTC以外腫瘤分泌的是大量成熟降鈣素和各種降鈣素前體，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者進(jìn)行Pg激發(fā)試驗(yàn)時，降鈣素水平僅輕度增高。

非甲狀腺疾病常是血清完整降鈣素前體（116aa）明顯增高，成熟降鈣素水平正?；蜉p度增高，要求采取較特異性檢測方法。

MTC以外疾病所引起的降鈣素水平增高現(xiàn)在是75頁\一共有91頁\編輯于星期四尿碘測定

（UI）現(xiàn)在是76頁\一共有91頁\編輯于星期四碘是甲狀腺合成甲狀腺激素的主要原料之一碘儲存甲狀腺池：以甲狀腺激素和碘化酪氨酸形式儲存有機(jī)碘高達(dá)8～10mg

細(xì)胞外液池：碘離子總量150μg

兩池的儲量相對恒定概述現(xiàn)在是77頁\一共有91頁\編輯于星期四碘代謝動態(tài)平衡每天甲狀腺從細(xì)胞外液池?cái)z取碘離子120g60g用于合成甲狀腺激素,60g返回細(xì)胞外液池釋放60g激素碘，在外周組織脫碘，返回細(xì)胞外液池

鑒于上述碘代謝特點(diǎn)，攝入的過量碘都經(jīng)腎臟排出

測定UI水平可評估機(jī)體碘攝入量概述現(xiàn)在是78頁\一共有91頁\編輯于星期四

砷鈰催化分光光度測定方法（國標(biāo)WS/T107-1999）溫度影響大，反應(yīng)溫度20-35℃之間，波動不超過0.3℃

尿樣收集空腹單次尿樣或全天24小時尿樣（加適當(dāng)防腐劑）尿樣采集后嚴(yán)密封口室溫保存2周，4℃保存2個月，-20℃保存4個月居民的碘營養(yǎng)狀態(tài)通常用尿碘中位數(shù)（MUI）表示國際上規(guī)定采用學(xué)齡兒童的尿碘反映地區(qū)的碘營養(yǎng)狀態(tài)尿碘的測定方法現(xiàn)在是79頁\一共有91頁\編輯于星期四①流行病學(xué)研究對于某個特殊人群，觀察群體（學(xué)齡兒童）UI水平可反映該地區(qū)碘營養(yǎng)狀況②臨床應(yīng)用測定個體UI排出可提供碘攝入不足或過多的依據(jù)

注意：影響因素多，僅僅反映近期碘攝入狀況妊娠期腎小球?yàn)V過率增加，腎臟碘清除增加，尿碘增多，使結(jié)果產(chǎn)生偏差。UI測定的應(yīng)用現(xiàn)在是80頁\一共有91頁\編輯于星期四

甲狀腺細(xì)針穿刺和細(xì)胞學(xué)檢查

（FNAC）現(xiàn)在是81頁\一共有91頁\編輯于星期四FNAC是一種簡單、易行、準(zhǔn)確性高的檢查方法主要用于甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷，分辨良性和惡性病變。診斷慢性淋巴性甲狀腺炎和亞急性甲狀腺炎的特異性也很高。甲狀腺FNAC的適應(yīng)證：所有可觸及的甲狀腺單個實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)或明顯的結(jié)節(jié)（直徑≥1cm）甲狀腺FNAC的關(guān)鍵在于穿刺取材和閱片，應(yīng)分別由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生和細(xì)胞學(xué)專家完成。

概述現(xiàn)在是82頁\一共有91頁\編輯于星期四FNAC前須停用阿司匹林和其它影響凝血的藥物數(shù)天一般采用22~25號針頭，10~20ml注射器穿刺時應(yīng)盡可能減少損傷建議至少在結(jié)節(jié)的不同部位進(jìn)針兩次以減少取樣誤差抽出囊液時