急性上消化道出血的診治第1頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五患者男85歲，因“在家中4小時內(nèi)嘔血5次，意識淡漠1小時”入院，嘔血量家屬描述約一臉盆。既往發(fā)現(xiàn)胃潰瘍病史一年半，口服藥物治療，胃鏡未復查。高血壓病史10年，口服降壓藥物治療，血壓控制尚可。既往無肝病、支氣管擴張、COPD、結(jié)締組織疾病、血液疾病史。第2頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五入院體格檢查意識模糊，口腔有鮮紅色血液吸出，HR:123次/分，呼吸22次/分，氧飽和度85%，血壓72/39mmHg，甲床、結(jié)膜蒼白，雙肺呼吸音粗，可聞及兩下肺少許濕羅音，腹部軟，壓痛反跳痛檢查無法完成。近4小時未解小便，無黑便輔助檢查1年前胃鏡：高位胃體多發(fā)潰瘍，直徑約1cm；急診血常規(guī)：WBC6.5*109HB5.2g/dl凝血功能：FIB0.9PT18sAPTT62s血氣分析：PO261mmhgPCO257mmhgPH7.12BE-7.6mmol/llac6.8mmol/l第3頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五入院診斷1.胃潰瘍上消化道大出血失血性休克2.吸入性肺炎呼吸衰竭第4頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五治療氣管插管機械通氣開通三路靜脈通路，快速補液，申請成分血，并輸血，加用升壓藥物動態(tài)監(jiān)測各項生命體征，應(yīng)用止血藥，生長抑素3mg靜脈滴注靜脈應(yīng)用埃索美拉唑針80mg快速滴注，后持續(xù)靜脈維持下胃管，鼻飼稀釋去甲腎上腺素鹽水第5頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五治療后評估HR:102次/分，呼吸14次/分，氧飽和度100%，血壓112/65mmHg1.5小時，尿量約200ml升壓藥物持續(xù)下調(diào)患者仍有新鮮血從口腔吸出第6頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五后續(xù)治療策略消化內(nèi)科、ICU、內(nèi)科三線、DSA主任、醫(yī)療總值班聯(lián)合會診。ICU床邊監(jiān)測復蘇下，消化內(nèi)科急診床邊胃鏡止血，DSA和外科隨時準備。第7頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五治療后觀察15分鐘，未見出血繼續(xù)輸血血壓101/63mmHg第三天拔除器官插管第8頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五第9頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五定義及分類是指屈韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾病引起的出血。胰管出血膽道出血

胃空腸疾病和胃空腸吻合術(shù)后吻合口出血發(fā)生率約為（19.4-57）10萬，發(fā)病后7天再出血率為13.9，病死率8.6%第10頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五診斷一、癥狀及體征嘔血、黑便癥狀周圍循環(huán)衰竭體征：頭昏、心慌、面色蒼白等血便第11頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五二、內(nèi)鏡檢查診斷無食管胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)現(xiàn)有出血病灶第12頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五診斷三、排除情況某些口、鼻、咽部或呼吸道出血被吞入服用某些藥物和食物引起黑便對可疑可作胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗。第13頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五病因診斷消化性潰瘍上消化道腫瘤第14頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五Mallory-Weiss綜合征dieulafoy病膽道出血第15頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病結(jié)締組織病第16頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五預后量表（再出血的判斷）Rockall評分系統(tǒng)分級:

高危人群積分5分，中危3-4分，低危0-2分

第17頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五預后量表（死亡危險的判斷）第18頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五內(nèi)鏡Forrest分級第19頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五Forrest分級潰瘍病變再出血概率（%）Ia噴射樣出血55Ib活動性滲血55IIa血管顯露43IIb附有凝血塊22IIc黑色基底10III基底潔凈5Forrest分級與再出血第20頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五一、液體復蘇立即建立快速靜脈通道先晶體液后膠體液出血量較大，血色素明顯降低時輸血治療第21頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五評價復蘇效果器官灌注情況（心、腎，腦）肢體末梢灌注及微循環(huán)代謝血壓與體溫變化意識是否恢復尿量情況脈搏強弱四肢末端顏色、皮膚溫度血氣乳酸變化肛溫與皮溫差減少（1℃）收縮壓有明顯升高，脈差增大中心靜脈壓改善第22頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五收縮壓<90mmHg，或較基礎(chǔ)收縮壓降低>30mmHg無組織缺血、無冠心病者:Hb<70g/L老年或有心腦血管病者:Hb

60-100g/L心率增快(>120bpm)輸血指征第23頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五輸血策略-紅細胞90>70g/dl?>70g/dl開始輸紅細胞-目標

110>90g/dl?Diagnosisandmanagementofnonvaricealuppergastrointestinalhemorrhage:EuropeanSocietyofGastrointestinalEndoscopy(ESGE)Guideline第24頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五第25頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五VillanuevaC,ColomoA,BoschAetal.Transfusionstrategiesforacuteuppergastrointestinalbleeding.NEnglJMed2013;368:11–21第26頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五VillanuevaC,ColomoA,BoschAetal.Transfusionstrategiesforacuteuppergastrointestinalbleeding.NEnglJMed2013;368:11–21Ascomparedwithaliberaltransfusionstrategy,arestrictivestrategysignificantlyimprovedoutcomesinpatientswithacuteuppergastrointestinalbleeding.第27頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五輸血策略血漿2005血漿比紅細胞1：12013血漿比紅細胞1：2血小板血小板應(yīng)當維持在50*109以上第28頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五使用抗血小板和抗凝藥物的上消化道出血抗血小板藥物（阿司匹林）

1.出血量不多，循環(huán)穩(wěn)定-小劑量繼續(xù)使用

2.出血量較大，影響循環(huán)-停用第29頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五使用抗血小板和抗凝藥物的上消化道出血應(yīng)用抗凝藥物

1.活動性出血消失，血流動力學穩(wěn)定-應(yīng)用維生素K2.仍有活動性出血和或血流動力學不穩(wěn)定-輸凝血酶原復合物或新鮮冰凍血漿。

第30頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五凝血酶源復合物優(yōu)于新鮮冰凍血漿

1.種凝血因子含量多，2.容量負荷小，3不需要配血，4.起效快5.價格較貴第31頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五第32頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五Forpatientsexperiencingagastrointestinalhemorrhage,INRlevelswerereversedmorequickly,therewaslessactivebleedingonendoscopy第33頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五二、止血措施內(nèi)鏡治療藥物治療選擇性血管栓塞治療手術(shù)治療第34頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五內(nèi)鏡是消化道出血診治的關(guān)鍵應(yīng)盡早在出血后24～48h內(nèi)進行抗凝治療患者不應(yīng)延遲檢查循環(huán)衰竭征象者,應(yīng)先迅速糾正循環(huán)衰竭后再行內(nèi)鏡檢查第35頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五1.內(nèi)鏡檢查前可以使用促動力藥以提高診斷率（紅霉素）促排空，提高診斷率不影響住院天數(shù)，輸血量和手術(shù)率2.可內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用PPI治療，內(nèi)鏡檢查后使用大劑量的PPI72小時，后改為標準治療劑量3.生長抑素及類似物的使用內(nèi)鏡止血前后藥物管理第36頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五胃促動力藥物的使用紅霉素是大環(huán)內(nèi)酯類抗生素；其分子結(jié)構(gòu)與胃動素相似，作為胃動素受體激動劑，產(chǎn)生模擬胃動素作用，引起胃、十二指腸平滑肌收縮；中樞作用機制是通過血腦屏障，興奮通過迷走神經(jīng),從而導致胃動力增加；在臨床上小劑量應(yīng)用紅霉素作為胃腸動力藥,用于治療如胃食管反流病、早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受、便秘、胃輕癱、腸梗阻、膽石癥等疾病。促進胃蠕動，使胃鏡下視野更清晰減少二次胃鏡檢查的機率減少紅細胞輸注縮短住院時間藥理作用臨床效果用法：250mg，靜脈應(yīng)用30-120minDiagnosisandmanagementofnonvaricealuppergastrointestinalhemorrhage:EuropeanSocietyofGastrointestinalEndoscopy(ESGE)Guideline第37頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五生長抑素及類似物種類:生長抑素垂體后葉素特利加壓素作用：減少胃酸和胃蛋白酶分泌減少胃十二指腸局部血流ESGEdoesnotrecommendtheuseofsomatostatin,oritsanalogueoctreotide,inpatientswithNVUGIH(strongrecommendation,lowqualityevidence)Diagnosisandmanagementofnonvaricealuppergastrointestinalhemorrhage:EuropeanSocietyofGastrointestinalEndoscopy(ESGE)Guideline第38頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五第39頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五注射治療熱凝治療物理治療(止血夾)內(nèi)鏡治療方法第40頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五內(nèi)鏡下止血首選，起效迅速、療效確切推薦Forrest分級Ia～IIa第41頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五當發(fā)現(xiàn)潰瘍的