急性胰腺炎診治第1頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四有關(guān)急性胰腺炎的術(shù)語和定義

急性胰腺炎(AP)

臨床術(shù)語:①輕度AP(MAP)②中度AP(MSAP)③重度AP(SAP)

影像學(xué)術(shù)語：①間質(zhì)水腫性胰腺炎

②壞死性胰腺炎第2頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四有關(guān)急性胰腺炎的術(shù)語和定義

急性胰腺炎(AP)：

指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。臨床上，大多數(shù)患者的病程呈自限性，20％-30％患者臨床經(jīng)過兇險(xiǎn)?？傮w病死率為5％-10％。

第3頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四有關(guān)急性胰腺炎的術(shù)語和定義輕癥急性胰腺炎(MAP)

具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，而無器官功能障礙或局部并發(fā)癥，對(duì)液體補(bǔ)充治療反應(yīng)良好。第4頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四有關(guān)急性胰腺炎的術(shù)語和定義中度急性胰腺炎（MSAP)

具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變，伴有一過性的器官功能衰竭（48h內(nèi)自行恢復(fù)），或伴有局部全身并發(fā)癥而不存在持續(xù)性的器官功能衰竭（48h內(nèi)不能自行恢復(fù)）。MSAP由2003版《中國急性胰腺炎診治指南（草案）》中定義的SAP劃分出來，符合原SAP的條件，但不伴有持續(xù)的器官功能衰竭。第5頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四有關(guān)急性胰腺炎的術(shù)語和定義重癥急性胰腺炎(SAP)

具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，且具下列之一者：局部并發(fā)癥(胰腺壞死，假性囊腫，胰腺膿腫)；器官衰竭；第6頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四有關(guān)急性胰腺炎的術(shù)語和定義

新版指南不再使用“FAP-暴發(fā)性胰腺炎”概念：

因該術(shù)語提及的起病時(shí)間72h之內(nèi)”不能反映預(yù)后。并且其診斷標(biāo)準(zhǔn)之一的全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)。只是部分AP的臨床表現(xiàn)。不能反映病情的嚴(yán)重度。

第7頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四有關(guān)急性胰腺炎的術(shù)語和定義影像學(xué)術(shù)語：間質(zhì)水腫性胰腺炎：

大多數(shù)AP患者由于炎性水腫引起彌漫性胰腺腫大。CT表現(xiàn)為胰腺實(shí)質(zhì)均勻強(qiáng)化，但胰周脂肪間隙模糊，也可伴有胰周積液壞死性胰腺炎：

5%-10%的AP患者伴有胰腺實(shí)質(zhì)壞死或胰周組織壞死，或二者兼有。早期增強(qiáng)CT有可能低估胰腺及胰周壞死程度，起病1周之后的增強(qiáng)CT更有價(jià)值，胰腺實(shí)質(zhì)壞死為表現(xiàn)無增強(qiáng)區(qū)域。第8頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四急性胰腺炎的病因急性胰腺炎病因查找步驟：病史包括家族史酒精攝入藥物攝入史是否有熱帶居住史注：熱帶性胰腺炎（TP)特點(diǎn)：一種常發(fā)生于青少年的慢性非酒精鈣化性胰腺炎，多見于熱帶發(fā)展中國家，其臨床特征為發(fā)病年齡小，病程進(jìn)展快，胰管內(nèi)巨大結(jié)石，晚期表現(xiàn)為胰腺纖維鈣化性糖尿?。‵CPD）和（或）脂肪瀉，易癌變。

第9頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四急性胰腺炎的病因常見病因：膽石癥(包括膽道微結(jié)石)、酒精、高脂血癥。第10頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四急性胰腺炎的病因其他病因:壺腹乳頭括約肌功能不良、藥物和毒物、ERCP術(shù)后、十二指腸乳頭旁憩室、外傷性、高鈣血癥、腹部手術(shù)后、胰腺分裂、壺腹周圍癌、胰腺癌、血管炎、感染性(柯薩奇病毒，腮腺炎病毒，HIV，蛔蟲癥)、自身免疫性(系統(tǒng)性紅斑狼瘡，干燥綜合征)、α1-抗胰蛋白酶缺乏癥等。

第11頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四急性胰腺炎的病因

經(jīng)臨床與影像、生化等檢查，不能確定病因者稱為特發(fā)性。第12頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四急性胰腺炎診斷流程AP臨床表現(xiàn)輔助檢查AP診斷流程圖第13頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四急性胰腺炎診斷流程AP的臨床表現(xiàn):主要癥狀是腹痛,常見惡心嘔吐，少數(shù)出現(xiàn)無痛性胰腺炎發(fā)熱的時(shí)相性：一周內(nèi)的發(fā)熱常源于急性炎癥，由炎性因子所介導(dǎo)并隨胰腺炎癥消退而下降第二至第三周的發(fā)熱則常見于壞死胰腺組織繼發(fā)感染膽源性胰腺炎時(shí)發(fā)熱也可能起源于急性膽管炎

第14頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四急性胰腺炎診斷流程

AP的臨床表現(xiàn):體征：輕癥輕壓痛，重癥出現(xiàn)腹膜刺激征，腹水，Grey-Turner征，Cullen征門靜脈高壓，脾臟腫大橫結(jié)腸壞死腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊第15頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四急性胰腺炎診斷流程AP的臨床表現(xiàn):（全身并發(fā)癥）心動(dòng)過速和低血壓，或休克肺不張、胸腔積液和呼吸衰竭少尿和急性腎功能衰竭胰性腦病器官功能衰竭全身感染第16頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四急性胰腺炎診斷流程輔助檢查(最初應(yīng)進(jìn)行):血清生化檢查：淀粉酶，脂肪酶，肝功能試驗(yàn)，血脂測定，血鈣測定

血清標(biāo)志物：c反應(yīng)蛋白（cRP），發(fā)病72h后CRP>150mg／L提示胰腺組織壞死。動(dòng)態(tài)測定血清白細(xì)胞介素-6水平增高提示預(yù)后不良。

腹部B超

CT掃描第17頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四急性胰腺炎診斷流程推薦CT掃描作為診斷急性胰腺炎的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法：根據(jù)炎癥的嚴(yán)重程度分級(jí)為A-E級(jí)。

A級(jí)：正常胰腺。

B級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)改變。包括局部或彌漫的腺體增大。

C級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出。

D級(jí)：除C級(jí)外，胰周滲出顯著，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單個(gè)液體積聚。

E級(jí)：廣泛的胰腺內(nèi)、外積液，包括胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫。

A級(jí)-C級(jí)：臨床上為輕型急性胰腺炎；D級(jí)E級(jí)：臨床上為重癥急性胰腺炎。第18頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四急性胰腺炎診斷流程

輔助檢查（第二步應(yīng)進(jìn)行）：

ERCP/MRCP膽汁檢查有無膽鹽結(jié)晶超聲內(nèi)鏡檢查Oddi括約肌測壓第19頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四急性胰腺炎診斷流程

輔助檢查（有條件者進(jìn)行）：

病毒監(jiān)測α1-抗胰蛋白酶活性測定自身免疫標(biāo)志物監(jiān)測胰腺、膽管細(xì)胞學(xué)檢測胰泌素刺激試驗(yàn)檢測胰腺功能排除慢性胰腺炎

第20頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四急性胰腺炎診斷流程ＡＰ的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

臨床上符合以下３項(xiàng)特征中的２項(xiàng)，即可診斷為ＡＰ。與ＡＰ符合的腹痛（急性、突發(fā)、持續(xù)、強(qiáng)烈的上腹部疼痛，常向背部放射）；血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少＞３倍以上正常上限值增強(qiáng)ＣＴ／ＭＲＩ或腹部超聲呈ＡＰ影像學(xué)改變。

第21頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四急性胰腺炎診斷流程

中上腹痛、壓痛（疑診急性胰腺炎）血淀粉酶、脂肪酶測定增高正常動(dòng)態(tài)測定增高急性胰腺炎初步建立血液生物化學(xué)檢查、超聲評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估、增強(qiáng)CT病因診斷嚴(yán)重度評(píng)估MAPMSAPSAP第22頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四急性胰腺炎處理原則第23頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四急性胰腺炎處理原則發(fā)病初期的處理臟器功能的維護(hù)（新增）抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用營養(yǎng)支持抗生素的應(yīng)用AP（膽源性）的內(nèi)鏡治療局部并發(fā)癥的處理全身并發(fā)癥的處理中醫(yī)中藥手術(shù)治療第24頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四急性胰腺炎處理原則目前國內(nèi)外趨于統(tǒng)一策略概括為：

早期，采取以器官功能維護(hù)為中心的非手術(shù)治療。無菌性壞死盡量采取非手術(shù)治療，出現(xiàn)壞死感染后采用手術(shù)治療第25頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四急性胰腺炎處理原則發(fā)病初期的處理和監(jiān)護(hù)

目的是糾正水、電解質(zhì)紊亂，支持治療，防止局部及全身并發(fā)癥

內(nèi)容包括：血常規(guī)測定、尿常規(guī)測定、糞便隱血測定、腎功能測定、肝臟功能測定；血糖測定；心電監(jiān)護(hù)；血壓監(jiān)測；血?dú)夥治?；血清電解質(zhì)測定；第26頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四急性胰腺炎處理原則發(fā)病初期的處理和監(jiān)護(hù)

胸片；中心靜脈壓測定。動(dòng)態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變。記錄24h尿量和出入量變化。上述指標(biāo)可根據(jù)患者具體病情作相應(yīng)選擇。常規(guī)禁食，對(duì)有嚴(yán)重腹脹，麻痹性腸梗阻者應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓。在患者腹痛減輕/消失、腹脹減輕/消失、腸道動(dòng)，逐步過渡至低飲食，不以血清淀粉酶活性高低作為開放飲食的必要條件。第27頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四急性胰腺炎處理原則臟器功能的維護(hù)早期液體復(fù)蘇：主要分為快速擴(kuò)容和調(diào)整體內(nèi)液體分布２個(gè)階段，必要時(shí)使用血管活性藥物。補(bǔ)液量包括基礎(chǔ)需要量和流入組織間隙的液體量。輸液種類包括膠體物質(zhì)、０.９％Ｎａｃｌ溶液和平衡液。第28頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四急性胰腺炎處理原則鎮(zhèn)痛

疼痛劇烈時(shí)考慮鎮(zhèn)痛治療。在嚴(yán)密觀察病情下，可注射鹽酸哌替啶(杜冷丁)。不推薦應(yīng)用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑，如阿托品，654-2等，因前者會(huì)收縮奧狄氏括約肌，后者則會(huì)誘發(fā)或加重腸麻痹。

第29頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四急性胰腺炎處理原則抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用

生長抑素及其類似物(奧曲肽)H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑(PPI)可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，主張?jiān)谥匕Y急性胰腺炎時(shí)使用主張蛋白酶抑制劑早期、足量應(yīng)用，可選用加貝酯等制劑第30頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四急性胰腺炎處理原則血管活性物質(zhì)的應(yīng)用前列腺素E1制劑血小板活化因子拮抗劑制劑丹參制劑第31頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四急性胰腺炎處理原則營養(yǎng)支持輕癥急性胰腺炎患者，只需短期禁食，不需腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)。重癥急性胰腺炎患者常先施行腸外營養(yǎng)，腸道功能稍恢復(fù)后早期考慮實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)。將鼻飼管放置Treitz韌帶以下開始腸內(nèi)營養(yǎng)，能量密度為4.187J/ml，如能耐受則逐步加量。應(yīng)注意補(bǔ)充谷氨酚胺制劑。第32頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四急性胰腺炎處理原則營養(yǎng)支持SAP腸內(nèi)營養(yǎng)（EN)支持：減少腸道細(xì)菌移位、促進(jìn)腸功能恢復(fù)、減弱炎性反應(yīng)；降低感染率、并發(fā)癥發(fā)生率、病死率及縮短平均住院時(shí)間；國內(nèi)多數(shù)學(xué)者主張入院后48~72h予EN完全可行，可取的良好療效；而國外多項(xiàng)RCT研究證實(shí)，對(duì)SAP患者予EEN（入院24h內(nèi))是安全有效的，未見不良反應(yīng)，無加重病情的危險(xiǎn)。第33頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四急性胰腺炎處理原則抗生素應(yīng)用對(duì)于輕癥非膽源性急性胰腺炎不推薦常規(guī)使用抗生素。對(duì)于膽源性輕癥急性胰腺炎，或重癥急性胰腺炎應(yīng)常規(guī)使用抗生素?？股氐膽?yīng)用應(yīng)遵循：①抗菌譜為革蘭氏陰性菌和厭氧菌為主、②脂溶性強(qiáng)、③有效通過血胰屏障等三大原則。推薦有胰腺壞死者使用碳烯類抗生素。第34頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四急性胰腺炎處理原則抗生素應(yīng)用根據(jù)藥敏選用抗生素推薦甲硝唑聯(lián)合喹諾酮內(nèi)藥物為一線用藥，療程為7～14d，特殊情況下可延長應(yīng)用。療效不佳時(shí)改用泰能要注意真菌感染的診斷，可經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗真菌藥，同時(shí)進(jìn)行血液或體液真菌培養(yǎng)。

第35頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四急性胰腺炎處理原則預(yù)防和治療腸道衰竭密切觀察腹部體征及排便情況，監(jiān)測腸鳴音的變化。及早給予促腸道動(dòng)力藥物，包括硫酸鎂、乳果糖等；給予微生態(tài)制劑調(diào)節(jié)腸道細(xì)菌菌群：應(yīng)用谷氨酚胺制劑保護(hù)腸道黏膜屏障。同時(shí)可應(yīng)用中藥，如芒硝500g外敷等。病情允許下，盡可能盡早恢復(fù)飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)預(yù)防腸道衰竭具有重要意義。第36頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四急性胰腺炎處理原則急性胰腺炎（膽源型ABP)的內(nèi)鏡治療推薦在有條件的單位，對(duì)于懷疑或已經(jīng)證實(shí)的ABP，如果符合重癥指標(biāo)，和/或有膽管炎、黃疸、膽總管擴(kuò)張，或最初判斷是單純型胰腺炎、但在保守治療中病情惡化的，應(yīng)ERCP下行鼻膽管引流或經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭切開術(shù)EST。第37頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四急性胰腺炎處理原則局部并發(fā)癥的處理、大多數(shù)癥狀可在發(fā)病后數(shù)周內(nèi)自行消失，無需干預(yù)，僅在合并感染時(shí)才有穿刺引流指證。建議有條件的單位開展內(nèi)鏡下穿刺引流術(shù)或內(nèi)鏡下壞死組織清除術(shù)第38頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四急性胰腺炎處理原則全身并發(fā)癥的處理發(fā)生SIRS時(shí)應(yīng)盡早應(yīng)用烏司他汀或糖皮質(zhì)激素菌血癥或膿毒癥應(yīng)根據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素SAP合并ACS患者除合理液體治療、抗炎藥物應(yīng)用之外，還可使用血液濾過及開腹減壓術(shù)等第39頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四急性胰腺炎處理原則中醫(yī)中藥單味中藥：如生大黃、皮硝等。（①大黃有清熱通便，瀉火解毒，活血通經(jīng)之功，每日5-10g開水泡服②皮硝為礦物芒硝經(jīng)加工而成的租制結(jié)晶，主要成份為硫酸鈉及少量氯化鈉、硫酸鎂等，有消腫止痛、消炎利膽的作用。局部外敷可以加強(qiáng)胰腺周圍炎癥滲液的吸收，減輕胰腺腫脹，從而達(dá)到緩解疼痛、加快好轉(zhuǎn)的目的。皮硝500g腹部外敷，每日兩次）復(fù)方制劑：如清胰湯、大承氣湯加減被臨床證明有效。（大承氣湯加減：柴胡、黃苓、芒硝、厚樸、積實(shí)。清胰湯：柴胡、黃苓、胡連、白芍、木香、元胡、大黃、芒硝；）并可配合針刺足三里穴等。第40頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四急性胰腺炎處理原則手術(shù)治療在AP早期解讀，除因嚴(yán)重的ACS，均不建議外科手術(shù)治療。在AP后期階段，若合并胰腺膿腫和或感染，應(yīng)考慮手術(shù)治療第41頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四案例講解：患者孫小娟，女，38歲，已婚，河南許昌人，因“上腹痛9小時(shí)”于2014-04-06收住入院。查體：T：36.2℃，P：106次/分，R：18次/分，BP：92/69mmHg；神志清,精神欠佳，膚目無黃染，兩肺聽診未及異常，心律齊，未及雜音，腹平軟，Grey-Turner征（-），Cullen征（-），中上腹壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy’s征（-），移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音弱，雙下肢無浮腫。第42頁，共48頁，2023年，2月20日，星期