抗菌藥物耐藥性與合理應(yīng)用第1頁(yè)/共160頁(yè)

在抗感染藥物中，抗生素約占90%，其他抗真菌藥、抗寄生蟲藥和抗病毒藥不足10%，因此，抗生素的合理使用是相當(dāng)重要的。第2頁(yè)/共160頁(yè)一抗生素與細(xì)菌耐藥性

二抗生素的規(guī)范管理三細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)四臨床常見細(xì)菌耐藥性現(xiàn)狀五臨床合理使用抗生素六細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)中應(yīng)注意的問題第3頁(yè)/共160頁(yè)2003脂肽類1999噁唑烷酮

1962喹諾1962鏈陽(yáng)菌素1958糖肽類1952大環(huán)內(nèi)酯類1950氨基糖苷類1949氯霉素1949四環(huán)素1940b-內(nèi)酰胺類1936磺胺類19301940195019601970198019902000抗生素的發(fā)展史2000甘氨酰四環(huán)素

第4頁(yè)/共160頁(yè)抗生素的研發(fā)與市場(chǎng)第5頁(yè)/共160頁(yè)抗生素發(fā)展的黃金期上世紀(jì)最重要的醫(yī)學(xué)進(jìn)步很多制藥公司投資研發(fā)抗生素11種類抗生素>270種抗生素在臨床應(yīng)用上世紀(jì)第6頁(yè)/共160頁(yè)后抗生素時(shí)代?抗生素的使用與耐藥性的出現(xiàn)超級(jí)耐藥菌株的出現(xiàn)和傳播不能滿足臨床治療的需要本世紀(jì)第7頁(yè)/共160頁(yè)第8頁(yè)/共160頁(yè)1983-2002美國(guó)FDA批準(zhǔn)的抗菌藥物第9頁(yè)/共160頁(yè)自1998年以來

美國(guó)和歐盟批準(zhǔn)的抗菌藥物第10頁(yè)/共160頁(yè)目前7個(gè)最大的生物技術(shù)公司研發(fā)的化合物第11頁(yè)/共160頁(yè)抗菌藥物發(fā)展趨勢(shì)獲得許可的新抗菌藥物在減少與其他治療用藥物相比研發(fā)的藥物少近期的研發(fā)藥物著重于呼吸道感染和醫(yī)院內(nèi)多重耐藥革蘭陽(yáng)性球菌幾乎沒有革蘭陰性桿菌的藥物第12頁(yè)/共160頁(yè)世界范圍抗感染藥物市場(chǎng)-2002總額： $260億分額: 美國(guó);歐盟;日本

48%;22%;13%第13頁(yè)/共160頁(yè)

2002年主要抗生素的市場(chǎng)銷售額(10億美元)資料來源美國(guó)、法國(guó)、德國(guó)、意大利、西班牙、英國(guó)、日本第14頁(yè)/共160頁(yè)抗菌藥物市場(chǎng)的預(yù)期變化2002年世界為260億美元，2011年預(yù)計(jì)增加1.8%第15頁(yè)/共160頁(yè)

1抗生素使用的矛盾性

2抗生素資源的有限性

3細(xì)菌耐藥性

4合理使用抗生素的個(gè)體責(zé)任和社會(huì)義務(wù)

5合理使用抗生素的基本原則

6細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)在抗感染治療中的意義

7控制濫用抗生素一般措施

8改善抗生素使用方法一.抗生素與細(xì)菌耐藥性

第16頁(yè)/共160頁(yè)

1抗生素使用的矛盾性抗菌作用與細(xì)菌耐藥性出現(xiàn)的矛盾現(xiàn)在使用和將來使用之間的矛盾第17頁(yè)/共160頁(yè)第18頁(yè)/共160頁(yè)

1抗生素使用的矛盾性

2抗生素資源的有限性

3細(xì)菌耐藥性

4合理使用抗生素的個(gè)體責(zé)任和社會(huì)義務(wù)

5合理使用抗生素的基本原則

6細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)在抗感染治療中的意義

7控制濫用抗生素一般措施

8改善抗生素使用方法第19頁(yè)/共160頁(yè)2抗生素資源的有限性

細(xì)菌很容易獲得耐藥細(xì)菌一旦獲得對(duì)某種抗生素耐藥將很難恢復(fù)對(duì)該抗生素的敏感性抗生素就像地球上的石油、礦產(chǎn)資源一樣可歸屬于不可再生資源第20頁(yè)/共160頁(yè)

1抗生素使用的矛盾性

2抗生素資源的有限性

3細(xì)菌耐藥性

4合理使用抗生素的個(gè)體責(zé)任和社會(huì)義務(wù)

5合理使用抗生素的基本原則

6細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)在抗感染治療中的意義

7控制濫用抗生素一般措施

8改善抗生素使用方法第21頁(yè)/共160頁(yè)3細(xì)菌耐藥性抗生素和細(xì)菌耐藥性是一對(duì)孿生生兄弟。早在弗萊明發(fā)現(xiàn)青霉素的1929年，他就用青霉素粗提取物來分純流感嗜血桿菌，其意義在于用抗生素抑制敏感菌而使非敏感菌繁殖生長(zhǎng)。在1939年，弗萊明報(bào)道了肺炎鏈球菌對(duì)磺胺存在不同的敏感性，其中對(duì)磺胺非敏感稱作為‘速生型’的肺炎鏈球菌，也許就是現(xiàn)在的磺胺耐藥菌株。第22頁(yè)/共160頁(yè)AntibioticResistanceEmergenceofresistancetonewlyintroducedantibacterials第23頁(yè)/共160頁(yè)3.1細(xì)菌耐藥性變異在抗生素存在的條件下，耐藥變異降低了抗生素的有效性人類一個(gè)世紀(jì)僅可繁衍5代，而細(xì)菌一年至少為10萬代，因此其每繁殖一代都存在變異機(jī)會(huì)第24頁(yè)/共160頁(yè)3.2耐藥基因耐藥基因存在于細(xì)菌染色體或胞內(nèi)基因組-質(zhì)粒耐藥基因可編碼滅活酶來水解抗生素，如－內(nèi)酰胺酶改變抗生素結(jié)合靶位，如甲基化酶使S核糖體的結(jié)構(gòu)發(fā)生改變膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白發(fā)生變異阻止抗生素進(jìn)入菌體內(nèi)編碼主動(dòng)排除泵系統(tǒng)，將剛進(jìn)入的抗生素排除菌體，防止抗生素與靶位結(jié)合第25頁(yè)/共160頁(yè)3.3細(xì)菌如何獲得耐藥基因隨機(jī)變異產(chǎn)生對(duì)抗生素的耐藥性。開始這些突變?cè)斐傻哪退幮圆⒉环€(wěn)定，隨后將會(huì)穩(wěn)定遺傳給子代，這可稱作垂直進(jìn)化。水平進(jìn)化。這一過程可通過相鄰細(xì)菌的耐藥基因物質(zhì)的交換進(jìn)行。有3種形式可進(jìn)行這種水平進(jìn)化，包括轉(zhuǎn)導(dǎo)、轉(zhuǎn)化和結(jié)合。第26頁(yè)/共160頁(yè)耐藥基因的傳遞質(zhì)粒接合轉(zhuǎn)移噬菌體轉(zhuǎn)導(dǎo)游離DNA轉(zhuǎn)化第27頁(yè)/共160頁(yè)耐藥菌株極少xx耐藥菌株為主抗生素暴露xxxxxxxxxx選擇抗生素耐藥菌株第28頁(yè)/共160頁(yè)3.4濫用抗生素醫(yī)生開具的抗生素處方往往是針對(duì)病毒性感染用廣譜高效的抗生素治療輕微感染術(shù)后大量廣譜抗生素的預(yù)防性用藥抗生素作為促生長(zhǎng)劑在世界很多地區(qū)被廣泛用于農(nóng)業(yè)、畜牧業(yè)第29頁(yè)/共160頁(yè)第30頁(yè)/共160頁(yè)耐藥菌株的出現(xiàn)

Cohen;Science1992;257:1050革蘭陰性桿菌腸球菌淋病奈瑟菌流感嗜血桿菌卡他莫拉肺炎鏈球菌19501960197019801990金葡菌

PenicillinAmpicillin3rdgenCephalosporinsQuinolones第31頁(yè)/共160頁(yè)TheHistoryofMedicine2000B.C.–Here,eatthisroot1000A.D.–Thatrootisheathen.Here,saythisprayer.1850A.D.–Thatprayerissuperstition.Here,drinkthispotion.1920A.D.–Thatpotionissnakeoil.Here,swallowthispill.1945A.D.–Thatpillisineffective.Here,takethispenicillin.1955A.D.–Oops....bugsmutated.Here,takethistetracycline.1960-1999–39more"oops"...Here,takethismorepowerfulantibiotic.2000A.D.–Thebugshavewon!Here,eatthisroot.

—Anonymous第32頁(yè)/共160頁(yè)關(guān)于食源性致病菌耐藥性問題

抗生素作為食用動(dòng)物促生長(zhǎng)劑在農(nóng)業(yè)、畜牧業(yè)特別是食源性動(dòng)物中的廣泛使用提供了微生物耐藥性變異的選擇性壓力，促進(jìn)了微生物耐藥性的出現(xiàn)和傳播，并且通過食物鏈傳播給人類。第33頁(yè)/共160頁(yè)根據(jù)2001年世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計(jì)報(bào)道每年約有1萬2千噸和900噸抗生素用于食用動(dòng)物分別作為飼料添加劑和治療用，而僅1300噸抗生素用于人類健康的治療，因此抗生素在食用動(dòng)物中的使用量是人用量的10倍，且90%都是為了提高飼料轉(zhuǎn)化率作為飼料添加劑。a.全球每年消耗的抗生素總量中90%被用在食用動(dòng)物身上第34頁(yè)/共160頁(yè)b.國(guó)內(nèi)抗生素在食用動(dòng)物中的使用狀況不容忽視1）2001年11月出口到香港的螃蟹因含有土霉素和氯霉素而被退回；2）2002年1～５月中國(guó)出口到歐洲的800噸蜂蜜因含有超過0.1PPB的氯霉素而被退回?fù)p失70多萬美元；3）牛奶中青霉素、漁塘中諾氟沙星屢見不鮮第35頁(yè)/共160頁(yè)國(guó)內(nèi)氟喹諾酮在食用動(dòng)物中用量比較表（1997年）名稱生產(chǎn)總量（噸）獸用量（噸）諾氟沙星1100400環(huán)丙沙星20085氧氟沙星5015第36頁(yè)/共160頁(yè)1994～2004年我國(guó)大腸埃希菌對(duì)環(huán)丙沙星耐藥情況

19941995199619971998199920002001200220032004耐藥率％53.049.060.061.060.063.062.060.163.060.461.8菌株數(shù)4795045807151161322935784668657464618182第37頁(yè)/共160頁(yè)1994～2004年我國(guó)大腸埃希菌對(duì)環(huán)丙沙星耐藥情況第38頁(yè)/共160頁(yè)抗生素選擇性壓力造成耐藥菌株的出現(xiàn)和傳播從農(nóng)場(chǎng)到餐桌的食物鏈傳播途徑WildfaunaEnvironmentEnvironmentSewage,etc.(Naturalantimicrobials)(Detergents)(Antibioticwaste)

選擇壓力有利于細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生口服預(yù)防大范圍的用藥長(zhǎng)期用藥低劑量長(zhǎng)期攜帶治療用藥

高劑量\短期臨床疾病和短期攜帶第39頁(yè)/共160頁(yè)食源性動(dòng)物和人之間耐藥菌株的傳播環(huán)境直接接觸第40頁(yè)/共160頁(yè)3.5關(guān)注抗生素使用和耐藥菌株的變化特點(diǎn)細(xì)菌產(chǎn)生對(duì)多種抗生素的耐藥性，治療由其引起的感染將困難重重醫(yī)院內(nèi)感染特別是發(fā)生在ICU病房的感染，由于患者的機(jī)體免疫力低下，增加了耐藥菌株出現(xiàn)和傳播的可能性近年社區(qū)獲得性感染中耐藥菌株的增加，健康人群面臨耐藥菌株感染的危險(xiǎn)門診抗生素使用種類的多樣化，影響社區(qū)獲得性感染菌耐藥譜型的變化。遏制社區(qū)獲得性感染耐藥菌株的蔓延，保證很多新抗生素能夠保存至將來使用延長(zhǎng)抗生素的使用壽命限制新抗生素的使用，要求醫(yī)生和公眾共同關(guān)注，提高對(duì)抗生素使用壽命的憂患意識(shí)，共同保護(hù)抗生素資源。第41頁(yè)/共160頁(yè)

1抗生素使用的矛盾性

2抗生素資源的有限性

3細(xì)菌耐藥性

4合理使用抗生素的個(gè)體責(zé)任和社會(huì)義務(wù)

5合理使用抗生素的基本原則

6細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)在抗感染治療中的意義

7控制濫用抗生素一般措施

8改善抗生素使用方法第42頁(yè)/共160頁(yè)4合理使用抗生素的個(gè)體責(zé)任和社會(huì)義務(wù)臨床醫(yī)生肩負(fù)著治療患者的責(zé)任－個(gè)體責(zé)任還負(fù)有盡可能維持細(xì)菌對(duì)抗生素敏感性的社會(huì)責(zé)任－社會(huì)義務(wù)第43頁(yè)/共160頁(yè)

患者原因需要有明確的感染原因解釋癥狀說明需要盡早返回工作崗位

醫(yī)生原因患者需要抗生素診斷不明確治療時(shí)間的壓力第44頁(yè)/共160頁(yè)4.1抗感染治療的基本原則最好療效最小副作用避免和控制細(xì)菌耐藥性的出現(xiàn)和發(fā)展第45頁(yè)/共160頁(yè)4.2非必需抗生素的使用直接后果往往是負(fù)面的對(duì)于患者來說無任何療效，還具有產(chǎn)生副作用的危險(xiǎn)性；給患者帶來不必要的藥物負(fù)擔(dān)及治療副作用所帶來的負(fù)擔(dān)；加重感染的危險(xiǎn)性；增加細(xì)菌耐藥性發(fā)展和傳播的潛在危險(xiǎn)第46頁(yè)/共160頁(yè)不合理使用抗生素是ICU患者死亡率的

重要危險(xiǎn)因素Kollefetal.Chest1999;115:462–474醫(yī)院死亡率

(%)0205060合理使用抗生素不合理使用抗生素403010全部病例感染p<0.001p<0.001死亡類型第47頁(yè)/共160頁(yè)Lunaetal020406080100IbrahimetalAlvarez-LermaRelloetal病死率(%)合理治療不合理治療Garnacho-MonteroetalVallésetalRelloetal.AmJRespirCritCareMed1997;156:196–200;Alvarez-Lerma.IntensiveCareMed1996;22:387–394Ibrahimetal.Chest2000;118:146–155;Lunaetal.Chest1997;111:676–685Garnacho-Monteroetal.CritCareMed2003;31:2742–2751;Vallésetal.Chest2003;123:1615–1624病死率第48頁(yè)/共160頁(yè)

1抗生素使用的矛盾性

2抗生素資源的有限性

3細(xì)菌耐藥性

4合理使用抗生素的個(gè)體責(zé)任和社會(huì)義務(wù)

5合理使用抗生素的基本原則

6細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)在抗感染治療中的意義

7控制濫用抗生素一般措施

8改善抗生素使用方法第49頁(yè)/共160頁(yè)5合理使用抗生素的基本原則

第50頁(yè)/共160頁(yè)5.1合理的抗生素處方

以徹底清除病原菌為治療方法選擇的基本目標(biāo)。藥代動(dòng)力學(xué)（PK）和藥效學(xué)（PD）通常作為預(yù)測(cè)病原菌清除和確定及選擇抗生素的最好方法。通過PK/PD參數(shù)來調(diào)整處方以達(dá)到最大臨床治療效果和降低耐藥菌株的出現(xiàn)和發(fā)展。第51頁(yè)/共160頁(yè)5.2病原菌的清除

抗生素的抗菌作用可分為時(shí)間依賴（如青霉素、頭孢菌素等）濃度依賴（氟喹諾酮類等）第52頁(yè)/共160頁(yè)抗菌藥PK/PD理論的產(chǎn)生背景近十多年來，人們?cè)谂R床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)許多口服抗菌藥物按照NCCLS藥敏試驗(yàn)的分界點(diǎn)來判斷藥敏試驗(yàn)結(jié)果，常常與藥代動(dòng)力學(xué)、微生物學(xué)以及臨床結(jié)果不符。這一發(fā)現(xiàn)引起了實(shí)驗(yàn)和臨床抗感染專家的重視，他們努力探索，希望在藥代動(dòng)力學(xué)(PK)和藥效動(dòng)力學(xué)(PD)模型的基礎(chǔ)上，將臨床轉(zhuǎn)歸，致病菌是否清除以及藥敏試驗(yàn)結(jié)果結(jié)合起來，以建立一個(gè)全新的方法來指導(dǎo)臨床用藥。在專家學(xué)者們的努力下，這一研究工作取得了許多卓著的成就和發(fā)現(xiàn)，一個(gè)全新的抗菌藥PK／PD理論呈現(xiàn)在我們的面前。第53頁(yè)/共160頁(yè)抗菌藥藥效動(dòng)力學(xué)參數(shù)最小抑菌濃度(minimuminhibitoryconcentration,MIC)

是抗菌藥物對(duì)病原菌抗菌活性的主要定量參數(shù)，是指引起細(xì)菌肉眼觀察下未見生長(zhǎng)的藥物最低濃度。最小殺菌濃度(minimumbactericidalconcentration,MBC)

是能使活細(xì)菌數(shù)量減少到起始數(shù)量的0.1%的藥物最低濃度，該指標(biāo)亦常作為描述藥物抗菌活性的主要定量指標(biāo)。第54頁(yè)/共160頁(yè)抗菌藥藥效動(dòng)力學(xué)參數(shù)

——MICandMBC參數(shù)的不足

MIC和MBC反映的是抗菌藥的(體外)抗菌活性或抗菌潛能，但不能反映抗菌活性在體內(nèi)的時(shí)間過程。例如MBC不能提供抗菌藥的殺菌速度，不能預(yù)言增加藥物濃度是否可以提高殺菌速度MIC也不能反映細(xì)菌在接觸抗菌藥物后，被抑制的狀態(tài)能持續(xù)多少時(shí)間。第55頁(yè)/共160頁(yè)抗菌藥藥效動(dòng)力學(xué)參數(shù)抗生素后效應(yīng)(postantibioticeffect，PAE)是指細(xì)菌暴露于抗菌藥后，在洗去抗菌藥的情況下，數(shù)量增加十倍(1log10單位)所需的時(shí)間(與對(duì)照組的差)。PAE的大小反映抗生素作用后細(xì)菌再生長(zhǎng)延遲相的長(zhǎng)短，亦反映抗菌藥作用于細(xì)菌后的持續(xù)抑制作用，故而又稱持續(xù)效應(yīng)(Persistenteffects)對(duì)于G＋球菌，所有抗生素都有PAE；對(duì)于G-菌，干擾蛋白和核酸合成的抗菌藥都有延長(zhǎng)的PAE短PAE或無PAE見于β-內(nèi)酰胺類對(duì)G-菌，例外的是碳青霉烯類，它們對(duì)綠膿假單胞菌的PAE延長(zhǎng)。第56頁(yè)/共160頁(yè)抗菌藥藥效動(dòng)力學(xué)參數(shù)通常抑菌劑均有較高的MIC／MBC,

如氨基甙類、四環(huán)素類和氯霉素。通常殺菌劑的MIC／MBC比值較低，如喹諾酮類，β－內(nèi)酰胺類。第57頁(yè)/共160頁(yè)抗生素的PK/PD分類

Shah等將抗菌藥分成兩個(gè)基本的殺菌活性模式，或稱作為兩個(gè)群:濃度依賴的殺菌劑抗生素后效應(yīng)長(zhǎng)，濃度與殺菌活性正相關(guān)，主要參數(shù)為24-hrAUC/MIC

或Peak/MIC,如氨基甙類、喹諾酮類、萬古霉素、甲硝唑類和阿奇霉素等時(shí)間依賴的殺菌劑殺菌率在低倍MIC時(shí)即已飽和(通常4～5×MIC)，在此濃度以上殺菌速度及強(qiáng)度不再增加，主要參數(shù)為Time>MIC，如β-內(nèi)酰胺類，大環(huán)內(nèi)酯類(除外阿奇霉素)、克林霉素等。第58頁(yè)/共160頁(yè)抗菌藥的PK/PD分類主要藥效參數(shù)藥物青霉素、頭孢菌素類、碳青霉烯類、氨曲南、大環(huán)內(nèi)酯、林可霉素24-hrAUC/MIC氨基甙類、氟喹諾酮類、阿奇霉素、四環(huán)素類、萬古霉素、quinupristin、daltopristinPeak/MIC(>8~10)氨基甙類、氟喹諾酮類TimeabovetheMIC>40%interval第59頁(yè)/共160頁(yè)耐藥性出現(xiàn)概率Thomasetal.AntimicrobAgentsChemother1998;42:521–527細(xì)菌維持敏感性概率

(%)AUC0–24h:MIC100AUC0–24h:MIC<100治療天數(shù)05101520020406080100資料來自

107醫(yī)院內(nèi)呼吸道感染患者經(jīng)五種抗生素治療

(環(huán)丙沙星,頭孢曲松、頭孢他啶、環(huán)丙沙星加哌拉西林,頭孢他啶加妥布霉素)第60頁(yè)/共160頁(yè)P(yáng)K/PD理論的臨床應(yīng)用小結(jié)

1.根據(jù)PK/PD藥敏分界點(diǎn)來判斷藥敏結(jié)果；

2.對(duì)于時(shí)間依賴的抗菌藥，適當(dāng)增加給藥次數(shù)或縮短給藥間隔（如果可能的話），有時(shí)可使處于中介的細(xì)菌變?yōu)槊舾校?/p>

3.對(duì)于濃度依賴的抗菌藥，適當(dāng)增加給藥量（如果可能的話），可提高治療效果。

第61頁(yè)/共160頁(yè)

1抗生素使用的矛盾性

2抗生素資源的有限性

3細(xì)菌耐藥性

4合理使用抗生素的個(gè)體責(zé)任和社會(huì)義務(wù)

5合理使用抗生素的基本原則

6細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)在抗感染治療中的意義

7控制濫用抗生素一般措施

8改善抗生素使用方法第62頁(yè)/共160頁(yè)6細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)在抗感染治療中的意義

耐藥性監(jiān)測(cè)的主要目的（1）確定地區(qū)和部門的細(xì)菌耐藥性現(xiàn)狀，指導(dǎo)臨床抗感染的經(jīng)驗(yàn)治療和制定或修正醫(yī)院內(nèi)感染控制政策（2）監(jiān)測(cè)細(xì)菌耐藥性變化，確定某種抗生素的適用范圍和時(shí)間（3）預(yù)測(cè)細(xì)菌耐藥性變化趨勢(shì)（4）掌握耐藥菌株在特定人群的分布、發(fā)展和傳播給其他人群的信息，為遏制細(xì)菌耐藥性蔓延提供參考依據(jù)（5）確定遏制細(xì)菌耐藥性傳播措施的可靠性和有效性（6）幫助研究機(jī)構(gòu)和制藥公司有目的地開發(fā)新的抗生素第63頁(yè)/共160頁(yè)

1抗生素使用的矛盾性

2抗生素資源的有限性

3細(xì)菌耐藥性

4合理使用抗生素的個(gè)體責(zé)任和社會(huì)義務(wù)

5合理使用抗生素的基本原則

6細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)在抗感染治療中的意義

7控制濫用抗生素一般措施

8改善抗生素使用方法第64頁(yè)/共160頁(yè)7控制濫用抗生素一般措施

教育衛(wèi)生工作者和公眾濫用抗生素所造成的危害在開具抗生素處方前需進(jìn)行病原菌的藥物敏感性試驗(yàn)以公立醫(yī)院作為慎用抗生素的典范政府醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)需提供預(yù)防免疫的醫(yī)療補(bǔ)助金限制和禁止農(nóng)業(yè)、畜牧業(yè)抗生素的濫用第65頁(yè)/共160頁(yè)CDC’sMASTER:改善抗菌藥物藥敏試驗(yàn)的準(zhǔn)確性第66頁(yè)/共160頁(yè)減少細(xì)菌耐藥性的傳播和蔓延NARMS-EB,DBMD12StepProgram,DHQPGETSMART,DBMD第67頁(yè)/共160頁(yè)GetSmartontheFarm

促進(jìn)動(dòng)物合理使用抗生素的教育活動(dòng)獸醫(yī)課程政府干預(yù)第68頁(yè)/共160頁(yè)如何對(duì)待農(nóng)業(yè)畜牧業(yè)抗生素的使用關(guān)注這一問題慎用抗生素治療感染控制措施增加開展研究的基金費(fèi)用監(jiān)測(cè)第69頁(yè)/共160頁(yè)患者藥劑師管理機(jī)構(gòu)媒體第70頁(yè)/共160頁(yè)

1抗生素使用的矛盾性

2抗生素資源的有限性

3細(xì)菌耐藥性

4合理使用抗生素的個(gè)體責(zé)任和社會(huì)義務(wù)

5合理使用抗生素的基本原則

6細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)在抗感染治療中的意義

7控制濫用抗生素一般措施

8改善抗生素使用方法第71頁(yè)/共160頁(yè)8改善抗生素使用方法教育臨床醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)的抗菌藥物訂單藥品目錄限制審批制度藥物替換或輪換各科室藥物應(yīng)用評(píng)估(DUE)交互式臨床醫(yī)生教育實(shí)行反饋制度以改善抗菌藥物處方模式計(jì)算機(jī)輔助醫(yī)囑錄入系統(tǒng)

第72頁(yè)/共160頁(yè)（1）-疫苗流感疫苗肺炎鏈球菌多糖菌苗7種最常見的血清型流感嗜血桿菌菌苗第73頁(yè)/共160頁(yè)（2）-有效診斷&治療感染針對(duì)疑似病原菌的檢驗(yàn)治療針對(duì)病原菌的治療標(biāo)本的分離培養(yǎng)和鑒定已知病原菌的確定治療給藥時(shí)間、劑型、劑量、途徑和療程監(jiān)測(cè)治療結(jié)果并根據(jù)情況調(diào)整治療方案

第74頁(yè)/共160頁(yè)EmergenceofResistancewithSingleDrugTherapyofActiveTBStartINHalone第75頁(yè)/共160頁(yè)ResistantSubpopulationsinMTB第76頁(yè)/共160頁(yè)（3）-治療感染菌,而不是污染菌血培養(yǎng)采血時(shí)皮膚的消毒靜脈導(dǎo)管第77頁(yè)/共160頁(yè)（4）-治療感染而不是定植菌肺炎氣管尿道感染留置導(dǎo)尿管簡(jiǎn)單菌尿癥菌血癥導(dǎo)管針頭骨感染皮膚正常菌群第78頁(yè)/共160頁(yè)（5）-遵循制訂的抗生素治療指南咨詢專家第79頁(yè)/共160頁(yè)（6）-使用當(dāng)?shù)刭Y料知道藥物的抗菌譜了解醫(yī)院的藥物目錄熟悉患者人群第80頁(yè)/共160頁(yè)（7）-終止抗菌治療感染已被治愈未診斷為感染非疑似感染第81頁(yè)/共160頁(yè)（8）-預(yù)防人與人的傳播健康護(hù)理機(jī)構(gòu):采用標(biāo)準(zhǔn)的感染防控措施空氣、水汽滴傳播控制措施當(dāng)可疑有感染傳播時(shí)，咨詢感染控制醫(yī)生公共場(chǎng)所當(dāng)有病時(shí)不要到公共場(chǎng)所勤洗手第82頁(yè)/共160頁(yè)二.抗生素的規(guī)范管理國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局‘289’號(hào)文件(抗生素處方藥管理)美國(guó)FDA關(guān)于抗生素使用說明書要求注明可能產(chǎn)生耐藥性的說明世界衛(wèi)生組織（WHO）于2005年2月15日～18日在澳大利亞堪培拉召開了為保護(hù)抗生素健康資源、按重要性級(jí)別起草抗生素目錄的國(guó)際專家會(huì)議,并起草目錄草案。第83頁(yè)/共160頁(yè)三.細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)第84頁(yè)/共160頁(yè)

1994年起世界衛(wèi)生組織總部傳染疾病監(jiān)測(cè)控制處負(fù)責(zé)指導(dǎo)、協(xié)調(diào)各國(guó)的細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)工作。世界衛(wèi)生組織細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)合作中心主任ThomasO’Brien教授啟動(dòng)了旨在收集全球細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的WHONET系統(tǒng)?，F(xiàn)國(guó)內(nèi)、外多數(shù)監(jiān)測(cè)網(wǎng)使用的分析軟件屬該系統(tǒng)。

約有315個(gè)醫(yī)院和400多個(gè)實(shí)驗(yàn)室分別參加了美國(guó)醫(yī)院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（NNIS）;

歐洲耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)（EARSS）;

始于1992年的Alexander和1997年的MYSTIC和SENTRY的監(jiān)測(cè)網(wǎng)從開始立足于歐盟和美國(guó)，現(xiàn)逐年擴(kuò)大監(jiān)測(cè)網(wǎng)的地區(qū)范圍。國(guó)內(nèi)也有少數(shù)實(shí)驗(yàn)室參加SENTRY的工作。1國(guó)際細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)第85頁(yè)/共160頁(yè)2國(guó)內(nèi)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)以上海復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院抗生素研究所組織的上海地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)，已開展細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)工作十多年，積累了大量本地區(qū)耐藥性資料。以北京大學(xué)臨床藥理研究所為牽頭單位的中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)研究組。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院組織的醫(yī)院內(nèi)病原菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)。上述兩個(gè)跨地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)，分別涵蓋全國(guó)9個(gè)城市13家大型醫(yī)院和10個(gè)城市32家醫(yī)院，且監(jiān)測(cè)范圍逐年擴(kuò)大。第86頁(yè)/共160頁(yè)3國(guó)家細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)國(guó)家細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)中心成立于1985年，1997年始建立國(guó)家監(jiān)測(cè)網(wǎng)，至今已在全國(guó)12個(gè)省、市、自治區(qū)建立了地方監(jiān)測(cè)網(wǎng)，83余家醫(yī)院參加中心組織的監(jiān)測(cè)工作。2001年在湖北省建立了有14家縣級(jí)醫(yī)院參加的縣級(jí)醫(yī)院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)。第87頁(yè)/共160頁(yè)四臨床常見細(xì)菌耐藥性現(xiàn)狀第88頁(yè)/共160頁(yè)

近年來，細(xì)菌耐藥性的監(jiān)測(cè)與研究重點(diǎn)包括

(1)耐甲氧西林的葡萄球菌

(2)耐萬古霉素的多重耐藥的腸球菌。

(3)耐β內(nèi)酰胺酶類和大環(huán)內(nèi)酯類的多重耐藥的肺炎鏈球菌。

(4)產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶及AmpC酶的革蘭陰性桿菌

(5)非發(fā)酵糖菌群的多重耐藥問題等.第89頁(yè)/共160頁(yè)1耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)和耐甲氧西林凝固酶陰性的葡萄球菌（MRCNS）第90頁(yè)/共160頁(yè)MRSA耐藥性特點(diǎn)

MRSA常為多重耐藥,醫(yī)院獲得性尤為突出，住院患者多于門診患者,不同地區(qū)、醫(yī)院發(fā)生率有差異。MRSA在社區(qū)和醫(yī)院獲得性的表型不同,可相互克隆散播,不同分子分型與多重耐藥之間有一定關(guān)系。MRSA由單一mecA基因編碼的PBP2α,但也有是MecA基因轉(zhuǎn)座子外,還附加有多種耐藥基因（fem基因組、hmr及chr等）突變。MRSA感染增加萬古霉素應(yīng)用也增多，已出現(xiàn)耐萬古霉素腸球菌（VRE）與金葡菌敏感性降低（VISA）。第91頁(yè)/共160頁(yè)MRSA

耐藥特點(diǎn)多重耐藥MRSA環(huán)丙沙星耐藥是全球性問題:≥2耐藥突變通常涉及

parC和gyrA基因?qū)Νh(huán)丙沙星耐藥,并與其他氟喹諾酮類藥物交叉耐藥Hiramatsuetal.JAntimicrobChemother1997;40:135–136Hooper.LancetInfectDis2002;2:530–538第92頁(yè)/共160頁(yè)MRSA臨床特征MRSA菌血癥的死亡率明顯高于MSSA菌血癥嚴(yán)重后果的可能原因:耐藥菌株的毒力增強(qiáng)降低萬古霉素的療效濫用抗生素會(huì)帶來更嚴(yán)重的后果Cosgroveetal.ClinInfectDis2003;36:53–59Melzeretal.ClinInfectDis2003;37:1453?1460第93頁(yè)/共160頁(yè)MRSA醫(yī)院內(nèi)傳播定植和感染患者通過醫(yī)務(wù)人員的手傳播接觸傳播給其他患者和工作人員

鼻腔內(nèi)MRSA攜帶者空氣傳播的重要性第94頁(yè)/共160頁(yè)VRSA特點(diǎn)MRSA從腸球菌獲得vanA萬古霉素和替考拉寧交叉耐藥多重耐藥第95頁(yè)/共160頁(yè)VISA和VRSA:感染控制

控制措施:謹(jǐn)慎使用萬古霉素感染控制措施和感染危險(xiǎn)因素的教育嚴(yán)格的控制措施，控制傳播，特別是直接接觸

監(jiān)測(cè)VISA和VRSA的出現(xiàn)第96頁(yè)/共160頁(yè)2VRE第97頁(yè)/共160頁(yè)VRE的主要表型主要有5種表型VanA、VanB、VanC、VanD和VanE，分別由不同的耐藥基因簇編碼，除VanC為天然耐藥外，其余均為獲得性耐藥。第98頁(yè)/共160頁(yè)VRE耐藥特點(diǎn)復(fù)雜的基因調(diào)控機(jī)制不一定表現(xiàn)為萬古霉素和替考拉寧的交叉耐藥

與食源性動(dòng)物使用糖肽類抗生素有關(guān)可通過細(xì)菌接合轉(zhuǎn)移耐藥性第99頁(yè)/共160頁(yè)區(qū)別定植（無臨床癥狀）和感染的重要性感染的臨床危險(xiǎn)因素嚴(yán)重感染長(zhǎng)期住院，特別是ICU以前抗生素治療，特別是糖肽類抗生素或頭孢菌素暴露于

VRE感染流行的環(huán)境第100頁(yè)/共160頁(yè)VRE分離率增加VancomycinIntroduced第101頁(yè)/共160頁(yè)在丹麥，來自于家禽和豬的屎腸球菌耐萬古霉素的狀況和生長(zhǎng)促進(jìn)劑avoparcin使用量的趨勢(shì)

Source:DANMAP99第102頁(yè)/共160頁(yè)3耐青霉素肺炎鏈球菌(PRSP)

第103頁(yè)/共160頁(yè)

目前PRSP的低發(fā)率和流感嗜血桿菌較低的產(chǎn)酶率是國(guó)內(nèi)特點(diǎn)。但肺炎鏈球菌對(duì)非β-內(nèi)酰胺類抗生素的高耐藥率勢(shì)必影響這些抗生素的使用。并且由于交叉耐藥，新一代的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的活性會(huì)明顯降低。第104頁(yè)/共160頁(yè)%ofIsolatesResistant

toPenicillinYearBreimanRF,etal.JAMA.1994;271:1831-1835.DoernGV,etal.AAC.1996;40:1208-1213.ThornsberryC,etal.DMID.1997;29:249-257.

ThornsberryC,etal.JAC.1999;44:749-759.ThornsberryC,etal.CID2002;34(S1):S4-S16.Karlowsky,etal.CID.2003;36:963-970.Sahm,etal.IDSA2003,abstract201.Dataonfile,Ortho-McNeilPharmaceutical,Inc.Invitroactivitydoesnotnecessarilycorrelatewithclinicalresults.TrendforPenicillin-Resistant(MIC2mg/ml)

S.pneumoniaeintheUS(1988-2002)第105頁(yè)/共160頁(yè)4產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶及AmpC酶的

革蘭陰性桿菌第106頁(yè)/共160頁(yè)產(chǎn)ESBLs菌是上世紀(jì)90年代以來院內(nèi)感染的主要病原菌之一。ESBLs大多源于TEM-1、TEM-2、SHV-1的基因突變?cè)斐?~4個(gè)氨基酸改變而形成的酶蛋白。第107頁(yè)/共160頁(yè)我國(guó)醫(yī)院感染ESBLs產(chǎn)酶株的分子流行病學(xué)研究表明，CTX-M型酶是最為常見的基因型。CTX-M對(duì)頭孢噻肟具有高水解活性，而對(duì)頭孢他啶水解力很弱，為等電點(diǎn)（pI）高的ESBLs。

第108頁(yè)/共160頁(yè)

我國(guó)ESBL主要為CTX-M與我國(guó)頭孢噻肟的用量多于其他三代頭孢菌素有關(guān)。北京協(xié)和醫(yī)院1995至1999年，頭孢噻肟的用量從19kg增加到102kg，而頭孢他啶僅從9kg增加到15kg，可以推測(cè)產(chǎn)CTX-M的ESBL菌株的出現(xiàn)與此有關(guān)。CTX-M-3的流行可能反映我國(guó)ESBL的主要類型和流行趨勢(shì)。

第109頁(yè)/共160頁(yè)

高產(chǎn)AmpC酶合并產(chǎn)ESBL陰溝腸桿菌的蔓延是一個(gè)值得關(guān)注的現(xiàn)象。由于此類菌株對(duì)除碳青霉烯類外的其他β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，對(duì)非β-內(nèi)酰胺抗生素如慶大霉素、阿米卡星和環(huán)丙沙星的耐藥率高于單純高產(chǎn)AmpC酶和單純產(chǎn)ESBL的菌株，因而給臨床抗感染治療面臨更多的困難。第110頁(yè)/共160頁(yè)碳青酶烯酶第111頁(yè)/共160頁(yè)

碳青霉烯酶是指所有明顯水解亞胺培南或美洛培南等碳青霉烯類的一類β-內(nèi)酰胺酶，分別屬于Ambler分子分類中的A類、B類、D類酶。其中B類為金屬酶，在Bush分群中為第三組，可由染色體、質(zhì)?；蜣D(zhuǎn)座子介導(dǎo)，由后者編碼的獲得性金屬酶可見于銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和腸桿菌科細(xì)菌。第112頁(yè)/共160頁(yè)5非發(fā)酵菌第113頁(yè)/共160頁(yè)

近年來，非發(fā)酵菌在臨床分離菌株的比例逐年增多，上海地區(qū)監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示非發(fā)酵菌從1991年的25.6%到2001年的34.8%，其中嗜麥芽窄食單胞菌從1993年的0.99%到2001年的11.07%。這一變遷可能與臨床上多種廣譜抗生素尤其是第三代頭孢菌素和碳青霉烯類抗生素廣泛使用有關(guān)。第114頁(yè)/共160頁(yè)五臨床合理使用抗生素第115頁(yè)/共160頁(yè)抗生素作用機(jī)制抗生素作用機(jī)制分類細(xì)胞壁合成抑制劑蛋白質(zhì)合成抑制劑核酸合成抑制劑細(xì)胞漿膜功能抑制劑其他影響DNA的藥物第116頁(yè)/共160頁(yè)細(xì)胞壁合成抑制劑

細(xì)胞壁合成抑制劑包括:-內(nèi)酰胺:青霉素類,頭孢菌素類,碳青霉烯類,單酰胺類糖肽類:萬古霉素,替考拉寧環(huán)絲氨酸桿菌肽第117頁(yè)/共160頁(yè)蛋白質(zhì)合成抑制劑蛋白質(zhì)合成抑制劑包括:氨基糖苷類:慶大霉素,妥布霉素,阿米卡星,奈替米星,鏈霉素四環(huán)素類MLS抗生素:大環(huán)內(nèi)酯類(紅霉素),林可胺類,鏈陽(yáng)霉素(egquinupristin–dalfopristin)氯霉素夫西地酸惡唑烷酮類第118頁(yè)/共160頁(yè)核酸合成抑制劑核酸合成抑制劑包括:前體抑制劑:磺胺類,甲氧芐氨嘧啶DNA復(fù)制抑制劑:喹諾酮類RNA多聚酶抑制劑:利福平第119頁(yè)/共160頁(yè)其他抗菌藥物細(xì)胞漿膜功能抑制劑:多粘菌素其他影響

DNA的抗菌藥物:硝基咪唑第120頁(yè)/共160頁(yè)1抗生素的選擇

1.首先要掌握不同抗生素的抗菌譜2.根據(jù)致病菌的敏感度選擇抗生素3.根據(jù)感染疾患的規(guī)律及其嚴(yán)重程度選擇抗生素4.根據(jù)各種藥物的吸收、分布排泄等特點(diǎn)選擇抗生素（1）吸收過程：（2）分布：（3）排泄：第121頁(yè)/共160頁(yè)2常用抗生素的不良反應(yīng)1.過敏反應(yīng)2.肝損害3.腎損害4.白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板減少，甚至再生障礙性貧血、溶血性貧血5.惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉和便秘等消化道反應(yīng)6.神經(jīng)系統(tǒng)損害7.二重感染第122頁(yè)/共160頁(yè)3抗菌藥物在外科領(lǐng)域的應(yīng)用第123頁(yè)/共160頁(yè)選藥依據(jù)：★感染的部位和種類★估計(jì)是哪一類細(xì)菌引起★該類細(xì)菌可能對(duì)哪些抗菌藥物敏感★患者其他情況★原先用藥情況和效果抗生素經(jīng)驗(yàn)治療第124頁(yè)/共160頁(yè)經(jīng)驗(yàn)性用藥選擇感染種類常見病原菌可選藥物一般軟組織感染 金黃色葡萄球菌，化膿性鏈球菌、 青霉素，苯唑西林，氯唑西林，氨基糖苷類（慶大霉素阿米卡星），第一代頭孢軟組織創(chuàng)傷后感染金葡菌，化膿性鏈球菌，G-桿菌廣譜青霉素頭孢1、2代第125頁(yè)/共160頁(yè)經(jīng)驗(yàn)性用藥選擇感染種類常見病原菌可選藥物燒傷感染金黃色葡萄球菌MRSA綠膿桿菌見上萬古霉素哌拉西林，阿米卡星，環(huán)丙沙星，頭孢哌酮，他啶,氨曲南，頭孢吡肟，亞胺培南腸道桿菌見腹腔感染第126頁(yè)/共160頁(yè)經(jīng)驗(yàn)性用藥選擇感染種類常見病原菌可選藥物胸部外科感染（傷口感染，膿胸） 葡萄球菌，鏈球菌見一般軟組織感染

腸道桿菌 見腹腔感染骨和關(guān)節(jié)化膿性感染 金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，鏈球菌腸道桿菌頭孢拉定,頭孢呋辛，克林霉素,環(huán)丙沙星第127頁(yè)/共160頁(yè)經(jīng)驗(yàn)性用藥選擇種類常見病原菌可選藥物腹腔感染

大腸桿菌，克雷伯桿菌哌拉西林，氨基糖苷類(慶大霉素，阿米卡星，奈替米星)第二、三代頭孢菌素腸桿菌屬(陰溝桿菌，產(chǎn)氣桿菌)，加酶抑制劑的-內(nèi)酰胺類，頭孢吡肟,阿米卡星,喹諾酮類,亞胺培南第128頁(yè)/共160頁(yè)危重感染經(jīng)驗(yàn)治療★“重拳出擊，一步到位”（有足夠大的抗菌力度）★應(yīng)貫徹“全面覆蓋”的方針覆蓋范圍是G－腸道桿菌、綠膿桿菌和G＋球菌（不含腸球菌）★所用藥物對(duì)細(xì)菌的覆蓋率（總有效率）越高，成功的機(jī)會(huì)就越大★初始治療不得力是治療失敗重要原因之一第129頁(yè)/共160頁(yè)對(duì)細(xì)菌覆蓋率高且殺菌力強(qiáng)的抗生素依次有：碳青霉烯類：亞胺培南、美洛培南4代頭孢：頭孢吡肟3代頭孢：頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶青霉素類：哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦氟喹諾酮類：莫西沙星、加替沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星細(xì)菌耐藥率超過30%的藥物，不宜用于經(jīng)驗(yàn)治療第130頁(yè)/共160頁(yè)抗菌藥物目標(biāo)治療★獲得細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果后進(jìn)行★要始終堅(jiān)持以臨床為主的原則，不能簡(jiǎn)單地“對(duì)號(hào)入座”第131頁(yè)/共160頁(yè)產(chǎn)超廣譜酶（ESBL）的克雷伯菌、大腸桿菌避免再使用3代頭孢可用：加-酶抑制劑的混合制劑（哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦）

頭霉素類（頭孢西丁，頭孢美唑）氟喹諾酮類碳青霉烯類（亞胺培南，美洛培南）第132頁(yè)/共160頁(yè)不動(dòng)桿菌：可用替卡西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯類嗜麥芽窄食單胞菌：用莫西沙星、替卡/克拉維酸、復(fù)方新諾明第133頁(yè)/共160頁(yè)療效的評(píng)價(jià)與方案調(diào)整★方案實(shí)施72h后評(píng)定其療效，不宜過早或頻繁變更★療效不好，應(yīng)從選藥、劑量、配伍、方法、組織濃度等方面考慮，進(jìn)行調(diào)整第134頁(yè)/共160頁(yè)治療無效的原因和對(duì)策★存在需要引流的感染灶★藥物未能覆蓋病原菌在培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)上再下功夫；必要時(shí)擴(kuò)大抗菌譜★力度不夠使用單一-內(nèi)酰胺類者，加用氨基糖苷類或喹諾酮類原已使用兩類抗菌藥者，可增加-內(nèi)酰胺類用藥次數(shù)，或增加氨基糖苷類用量第135頁(yè)/共160頁(yè)★原有藥物不能有效進(jìn)入感染組織根據(jù)感染組織特點(diǎn)另選抗生素★病原菌特別耐藥根據(jù)耐藥特點(diǎn)另定方案★存在特殊病原微生物（如真菌）根據(jù)病原微生物調(diào)整用藥方案

第136頁(yè)/共160頁(yè)有下述線索之一可進(jìn)行抗真菌治療★口咽部或痰中、尿中找到真菌★口腔粘膜可見乳白色小泡狀薄膜★明顯免疫機(jī)能低下，如長(zhǎng)時(shí)間使用皮質(zhì)激素或免疫抑制劑★長(zhǎng)時(shí)間使用多種抗生素★有進(jìn)展性肺、腎功能不全★原因不明的意識(shí)障礙★長(zhǎng)時(shí)間置管靜脈營(yíng)養(yǎng)第137頁(yè)/共160頁(yè)需要進(jìn)行抗生素預(yù)防的指征*易感因素多*手術(shù)創(chuàng)傷大，時(shí)間長(zhǎng)*術(shù)中污染重第138頁(yè)/共160頁(yè)★選擇相對(duì)廣譜、有效（殺菌劑）、能覆蓋大多數(shù)SSI病原菌、安全、價(jià)廉的藥物★頭孢菌素列為首選★心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)—首選一代頭孢★進(jìn)入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)—多用二代頭孢，少數(shù)用三代頭孢★氨基糖苷類有耳腎毒性，選擇時(shí)應(yīng)注意★一般不用喹諾酮類藥物（可用于泌尿系統(tǒng)手術(shù)）

預(yù)防用抗生素的選擇第139頁(yè)/共160頁(yè)短時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點(diǎn)★減少毒副作用★不易產(chǎn)生耐藥菌株★不易引起微生態(tài)紊亂★減輕病人負(fù)擔(dān)★可以選用單價(jià)較高但效果較好的抗生素★減少護(hù)理工作量第140頁(yè)/共160頁(yè)4抗菌藥物在內(nèi)科領(lǐng)域的應(yīng)用笫一部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則笫二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理笫三部分各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)笫四部分各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療衛(wèi)生部《指導(dǎo)原則》第141頁(yè)/共160頁(yè)內(nèi)科常見感染性疾病的病原學(xué)社區(qū)獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎第142頁(yè)/共160頁(yè)抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療

1、應(yīng)從病人發(fā)生感染的場(chǎng)所、病情、感染的部位、以及病程長(zhǎng)短，耒把握可能的致病菌，如敗血癥、嗜肺軍團(tuán)菌肺炎2、掌握本地區(qū)、本部門感染菌譜及抗菌藥物耐藥菌譜耒指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性治療3.了解本地區(qū)、本單位長(zhǎng)期供藥情況，以及病人近期用藥史，尤其是頭孢菌素類使用的時(shí)間、劑量和療效。也應(yīng)考慮病人經(jīng)濟(jì)承受能力去選藥。4.應(yīng)熟悉“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”；熟悉所用藥物的抗菌特點(diǎn)、特別是副作用，天然耐藥情況。如：喹諾酮類藥物的副作用，頭孢菌素類副作用雙硫侖樣反應(yīng)（戒酒硫樣反應(yīng)）青霉素的副作用，大劑量引起青霉素腦病5.熟悉藥代動(dòng)力學(xué)（PK）藥效學(xué)（PD）對(duì)抗菌藥物合理應(yīng)用的指導(dǎo)作用6.注意參考己正式公布的內(nèi)科各感染性疾病的診治指南第143頁(yè)/共160頁(yè)合理評(píng)價(jià)藥物的治療結(jié)果1、結(jié)合臨床正確判斷實(shí)驗(yàn)室報(bào)告2、結(jié)合病人的病理、生理情況合理用藥，評(píng)價(jià)藥物療效。抗菌藥物不是萬能，用藥后療效不滿意，原因復(fù)雜，應(yīng)認(rèn)真分析?；A(chǔ)病、免疫功能低下、全身營(yíng)養(yǎng)狀況3.認(rèn)真分析藥效不理想的原因耐藥病灶未清除梗阻未解除炎癥的繼發(fā)反應(yīng)第144頁(yè)/共160頁(yè)六細(xì)菌耐藥性檢測(cè)中應(yīng)注意的問題

對(duì)于體外細(xì)菌藥敏試驗(yàn)，最重要的是如何對(duì)其結(jié)果進(jìn)行分析和判讀，而不是僅將結(jié)果記錄并報(bào)告給臨床醫(yī)生。在此簡(jiǎn)要介紹美國(guó)臨床臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（NCCLS）和英國(guó)抗感染化療委員會(huì)（BSAC）有關(guān)耐藥譜型分析和解讀的有關(guān)內(nèi)容，其目的是幫助臨床微生物實(shí)驗(yàn)室工作人員(1)了解臨床常見菌種天然或固有耐藥性；(2)發(fā)現(xiàn)異常和罕見的細(xì)菌耐藥表型；(3)了解對(duì)特殊菌種易引起選擇性耐藥的抗菌藥物，建議臨床醫(yī)生盡可能不用或避免長(zhǎng)期使用；(4)認(rèn)識(shí)代表性藥物在藥敏試驗(yàn)中的作用。盡管國(guó)內(nèi)臨床常見菌種的耐藥譜型與國(guó)外情況有不同之處，常出現(xiàn)與下述譜型存在差異和矛盾的地方，但這并不影響我們?cè)诒O(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析時(shí)發(fā)現(xiàn)不足和缺點(diǎn)，提高監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的質(zhì)量。第145頁(yè)/共160頁(yè)1天然或固有耐藥的菌屬或菌種有些菌屬和菌種對(duì)某些抗菌藥物天然耐藥或固有耐藥。因此，若藥敏試驗(yàn)的結(jié)果為敏感應(yīng)予以懷疑，有必要重復(fù)藥敏試驗(yàn)和重新鑒定菌種，同時(shí)，細(xì)菌天然耐藥也可作為菌種鑒定的輔助手段之一。表1列舉了臨床常見細(xì)菌的天然耐藥表型。第146頁(yè)/共160頁(yè)菌屬和菌種天然耐藥全部腸桿菌科細(xì)菌糖肽類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、利萘唑胺、喹奴普丁、莫匹羅星鮑曼不動(dòng)桿菌氨芐西林、阿莫西林、一代頭孢菌素銅綠假單胞菌氨芐西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、一代、二代頭孢菌素、頭孢噻肟、頭孢曲松、萘啶酸、甲氧嘧啶洋蔥伯克霍爾德菌氨芐西林、阿莫西林、一代頭孢菌素、可立斯丁、氨基糖苷類抗生素嗜麥芽窄食單胞菌全部單劑內(nèi)酰胺類抗生素、氨基糖苷類抗生素黃桿菌屬氨芐西林、阿莫西林、一代頭孢菌素克雷伯菌屬、變異枸櫞酸菌氨芐西林、阿莫西林、羧芐西林、替卡西林腸桿菌屬、弗勞地枸櫞酸菌氨芐西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、一代頭孢菌素、頭孢西丁摩根摩根菌氨芐西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、一代頭孢菌素、頭孢呋新、可立斯丁、呋喃妥因普羅維登斯菌屬氨芐西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、一代頭孢菌素、頭孢呋新、慶大霉素、萘替米星、妥布霉素、可立斯丁、呋喃妥因奇異變形桿菌可立斯丁、呋喃妥因普通變形桿菌氨芐西林、阿莫西林、頭孢呋新、可立斯丁、呋喃妥因沙雷菌屬氨芐西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、一代頭孢菌素、頭孢呋新、可立斯丁小腸結(jié)腸炎耶爾森菌氨芐西林、阿莫西林、羧芐西林、替卡西林、一代頭孢菌素流感嗜血桿菌青霉素、紅霉素、克林霉素卡他莫拉菌甲氧嘧啶全部革蘭陽(yáng)性菌氨曲南、可立斯丁、萘啶酸肺炎鏈球菌甲氧嘧啶、氨基糖苷類抗生素腸球菌除青霉素和氨芐西林外的青霉素類和頭孢菌素類、低濃度氨基糖苷類李斯特菌三代頭孢菌素、氟喹諾酮類第147頁(yè)/共160頁(yè)菌

種抗菌藥物金黃色葡萄球菌萬古霉素、替考拉寧、利萘唑胺和喹奴普丁任一種耐藥凝固酶陰性葡萄球菌萬古霉素和利萘唑胺任一種耐藥肺炎鏈球菌三代頭孢菌素、美洛培南、萬古霉素、替考拉寧和利萘唑胺任一種耐藥A、B、C、G-溶血鏈球菌青霉素、萬古霉素、替考拉寧、三代頭孢菌素、利萘唑胺任一耐藥腸球菌氨芐西林和喹奴普丁同時(shí)耐藥、替考拉寧和利萘唑胺任一耐藥不動(dòng)桿菌屬、銅綠假單胞菌可立斯丁耐藥腸桿菌科細(xì)菌美洛培南耐藥，除變形桿菌屬外亞胺培南耐藥萘瑟淋球菌三代頭孢菌素耐藥，氟喹諾酮類耐藥萘瑟腦膜炎球菌青霉素高耐株、環(huán)丙沙星耐藥流感嗜血桿菌氨曲南、三代頭孢菌素、氟喹諾酮類、碳青酶烯類任一種非敏感嗜麥芽窄食單胞菌碳青酶烯類敏感、復(fù)方磺胺甲噁唑耐藥表2需要確證的異?；蚝币娂?xì)菌耐藥表型第148頁(yè)/共160頁(yè)菌屬和菌種抗菌藥物葡萄球菌屬利福平、氟喹諾酮類耐紅霉素的葡萄球菌克林霉素肺炎鏈球菌環(huán)丙沙星銅綠假單胞菌除可立斯丁、可能還有美洛培南之外的所有抗單胞菌屬抗生素腸桿菌屬、枸櫞酸菌屬、沙雷菌屬、摩根菌屬所有三代頭孢菌素產(chǎn)ESBL－腸桿菌科菌株頭霉素所有腸桿菌科細(xì)菌萘啶酸粘質(zhì)沙雷菌萘替米星、妥布霉素