護理文書書寫要求第1頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五主要內(nèi)容1、規(guī)范要求2、常見問題3、導致問題的原因4、寫作技巧5、提高質(zhì)量的方法第2頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五護理文書書寫要求

根據(jù)國務(wù)院第351號令《醫(yī)療事故處理條例》和衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于印發(fā)<病歷書寫基本規(guī)范（試行）>的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]190號）的規(guī)定，護理文書包括體溫單、手術(shù)護理記錄、護理記錄（一般護理記錄、危重患者護理記錄）。第3頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五體溫單1、體溫單的眉欄項目、日期及頁數(shù)均用藍黑鋼筆填寫。各眉欄項目應(yīng)填寫齊全，字跡清晰，卷面整潔。

第4頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五體溫單2、在體溫單40℃～42℃之間相應(yīng)格內(nèi)用紅色筆縱式填寫入院、分娩、手術(shù)(時間記錄與病人麻醉開始時間一致)、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、出院、死亡(以醫(yī)囑時間為準)，豎破折號占兩個小格(特殊情況下占一個小格)。

第5頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五體溫單

3、體溫單每頁第一日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天不填年、月、只填日。入院日期、住院天數(shù)填寫滿整頁，手術(shù)后天數(shù)根據(jù)情況自己掌握填寫。第6頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五體溫單

4、體溫單34℃以下，呼吸、大便次數(shù)用藍色鉛筆繪制，其余各項均用藍黑或碳素墨水筆填寫。第7頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五體溫單5、手術(shù)后日數(shù)連續(xù)填寫10天，如在10天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次手術(shù)日數(shù)為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫，例：第一次手術(shù)第3天又做第二次手術(shù)，即寫3(2)、1/4、2/5、3/6……10/13，連續(xù)寫至末次手術(shù)的第10天。第8頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五體溫單

6、病人因做特殊檢查等原因未測量T、P、R、BP時，應(yīng)補試并填入體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。病人如特殊情況必須外出者，須經(jīng)醫(yī)師批準并記錄在護理記錄單上，其外出時間，護士不測試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。第9頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五體溫單7、體溫在35℃(含35℃)以下者，可在35℃橫線下用藍色鉛筆寫上“不升”兩字，不與下次測試的體溫、脈搏相連。第10頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五體溫單1、體溫的記錄①體溫以“×”表示腋下表，以“○”表示肛表，以“·”表示口表，體溫曲線用藍色鉛筆繪制。②降溫后的體溫是以紅圈“○”表示，再用紅色鉛筆劃虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。③如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫變化情況記錄在護理記錄單中。

第11頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五體溫單④常規(guī)體溫每日測試二次(7am、3pm)。新入院病人當日(24小時內(nèi))測體溫、脈博、呼吸四次，次日后體溫正常者改常規(guī)測試。⑤發(fā)熱病人每4小時測試一次。如病人體溫在38℃以下者，11pm和3am酌情免試。體溫正常后連測三次，再改常測試。

第12頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五體溫單脈博的記錄：①脈博以紅點表示，連接曲線以紅色鉛筆繪制。②脈博與體溫相遇時，在體溫標示外劃一紅圈。如“◎”

“?”

“⊙”③短絀脈的測試為二人同時進行，一人用聽診器聽心率，一人測脈博。心率以紅圈“○”表示，脈博以紅點“·”表示，并以紅線分別將“○”與“·”相接。在心率和脈博兩曲線之間用紅色鉛筆畫斜線構(gòu)成圖象(病情無特殊情況其測試頻次與體溫一致)。

第13頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五體溫單脈博的記錄：新入院心動過速病人，心率超過體溫單記錄范圍時，在“入院”格內(nèi)繪制糾正后心率，過速的心率詳細記錄在護理記錄上。第14頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五體溫單3、呼吸的記錄：呼吸的記錄以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍色鉛筆上下錯開填寫在“呼吸數(shù)”項的相應(yīng)時間縱列內(nèi)。

第15頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五體溫單4、大便的記錄：①每日3pm測試體溫時詢問病人24小時大便次數(shù)，并用藍色鉛筆填寫(入院當天有大便記錄；出院病人，下午3點或3點以后出院者應(yīng)有大便次數(shù)記錄。)位置應(yīng)與3pm對齊；②大便失禁者，用“*”字表示③3天以內(nèi)無大便者，結(jié)合臨床酌情處理。處理后大便次數(shù)記錄④灌腸一次后大便一次，應(yīng)在當日大便次數(shù)欄內(nèi)寫1/E，大便二次寫2/E，無大便寫0/E第16頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五體溫單①出量(尿量、痰量、引流量、嘔吐量)、入量記錄：按醫(yī)囑及病情需要如實填寫24小時總量。(注：①夜間0點—7點入院病人的出入量，以斜線方式記錄在體溫單相應(yīng)位置。如100/2400

……②一般病人醫(yī)囑要求記出入量者，24小時總量記錄在體溫單相應(yīng)位置。)③血壓、體重的記錄：每周至少一次，入院當天應(yīng)有血壓、體重的記錄。入院時因病情不允許，第一次不能測體重者，在體重記錄欄內(nèi)寫“平車”，以后仍不能測體重者寫“臥床”字樣。

第17頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五常見問題1、眉欄項目填寫不全2、出入量記錄不規(guī)范3、生命體征出現(xiàn)涂、刮等修改方法4、體重記錄不規(guī)范，如：平臥……第18頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五二、手術(shù)護理記錄

1、手術(shù)護理記錄單的眉欄項目按省衛(wèi)生廳規(guī)范執(zhí)行，器械名稱可根據(jù)各醫(yī)院的實際情況進行設(shè)計，并逐項填寫。2、最后欄目內(nèi)增加“接班護士簽名”，若遇特殊情況手術(shù)未完需要交接者，由接班護士簽名。3、凡記錄項目空缺時，從左下向右上劃斜線以最大限度充滿。第19頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五二、手術(shù)護理記錄單4、無論手術(shù)大小均應(yīng)有手術(shù)護理記錄單，術(shù)中增添器械和敷料時，要及時記錄。5、所有登記器械均應(yīng)核對，器械護士和巡回護士均簽全名，不準代簽。第20頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五二、手術(shù)護理記錄單6、手術(shù)所用滅菌標示卡(包括：三M膠帶、滅菌指示卡，應(yīng)注明物品名稱、滅菌日期、責任人簽名)和鋼板、螺釘?shù)鹊臉耸?，?jīng)檢查后應(yīng)粘貼在手術(shù)護理記錄單背面?zhèn)洳?，作為表明所用物品合格的證據(jù)。7、手術(shù)護理記錄單要求無涂改，手術(shù)后隨同病歷一同帶回病房，并作為病歷的一部分長期保存。第21頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五二、手術(shù)護理記錄單8、清點時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料數(shù)目與術(shù)前不符，護士應(yīng)當及時要求手術(shù)醫(yī)生共同查找，如手術(shù)醫(yī)生拒絕，護士應(yīng)在手術(shù)護理記錄單“其他”欄目內(nèi)注明，并有手術(shù)醫(yī)生簽全名。注：術(shù)畢，皮膚情況如無特殊變化可以填寫“無異?！?；否則應(yīng)在其他欄內(nèi)詳細記錄。術(shù)中輸血若為成分輸血可以寫明：如“紅細胞2U”，把“毫升”以雙橫線劃掉。第22頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五常見問題1、出室血壓記錄不及時2、器械記錄欄出現(xiàn)空缺時，用以填滿空格的斜線不規(guī)范3、修改方法不規(guī)范，出現(xiàn)刮、涂等修改方法第23頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五護理記錄

基本要求1、記錄應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整。2、護理記錄用筆顏色一致、統(tǒng)一使用藍黑墨水筆填寫。3、記錄內(nèi)容要用醫(yī)學術(shù)語，不得涂改。第24頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五基本要求4、要求文字工整，字跡清晰，表達準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙橫線劃在錯字上，正確的寫在其下方，在修改處右上方簽全名、月、日、時，用筆顏色與書寫記錄用筆一致，并保持原記錄清晰可辯。不得采用刮、粘、涂等方法。第25頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五基本要求5、眉欄各項按要求填寫清楚、完整、不得漏項。6、病情欄內(nèi)記錄：應(yīng)將觀察到的客觀情況變化按時間順序及時記錄下來，同時記錄所采取的護理措施和效果。7、根據(jù)患者病情決定記錄頻次。第26頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五基本要求8、書寫格式：日期、時間(24小時制或12小時制)頂格寫，獨占一行。一般護理記錄每次記錄寫年月日。如：2006年8月3日9點或2006.8.3.9am或2006-08-03，09：00，內(nèi)容另起一行，首行空兩個格，簽名另起一行在右下角記錄簽全名，若遇有記錄在末行結(jié)束，可在同行末端簽全名。第27頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五基本要求9、護理記錄及時書寫，當班完成。第28頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五基本要求10、護理記錄每份書寫完畢，護士長審修后用紅筆簽名(在護理記錄最后，另起一行簽全名，年、月、日)，上級護理人員有審查修改下級護理人員文書的責任，修改時應(yīng)用紅筆注明修改日期，修改人簽名(在書寫者簽名前方劃一斜線簽修改者全名)，并保持原記錄清晰可辯,如xx/xx。第29頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五基本要求11、進修、實習、試用期護士書寫記錄，指導老師或護士長修改后用紅筆簽全名(同上)。12、創(chuàng)傷性特殊檢查(包括造影檢查、胃鏡檢查、介入、氣管鏡、腸鏡及各種診斷性穿刺前后，要有護理記錄)。13、護理記錄按時間順序排放(《山東省醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范》265頁)。第30頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五書寫護理記錄應(yīng)注意認真學習規(guī)范詳細收集資料掌握書寫技巧注意證據(jù)記錄第31頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五一般患者1、首次護理記錄內(nèi)容包括：入院診斷、入院時間，根據(jù)專業(yè)特點，護士觀察到的陽性體征、所采取的護理措施、針對性入院宣教的主要內(nèi)容。第32頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五一般患者2、住院期間觀察記錄內(nèi)容包括：住院期間對病人客觀存在的問題所采取的護理措施以及處理后的效果；健康教育指導應(yīng)寫具體。一般情況下每周至少記錄一次，病情變化時隨時記錄；詳細記錄臨時用藥的名稱、劑量、用法、時間、效果及護理措施等。第33頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五一般患者3、特殊檢查(包括造影檢查、胃鏡檢查、介入、氣管鏡、腸鏡及各種診斷性穿刺)前后要用護理記錄第34頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五手術(shù)患者1、手術(shù)病人術(shù)前記錄、術(shù)前準備情況及病人心理狀態(tài)；術(shù)后記錄患者傷口及引流情況等。2、術(shù)后前三天每班至少記錄一次。病情變化時隨時記錄。第35頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五危重患者1、詳細記錄出入量：入量：每餐進食記在入量的項目欄內(nèi)，食物含水量和每次鼻飼量、飲水量，應(yīng)及時準確記錄實入量。輸液及輸血；準確記錄相應(yīng)時間液體輸入量：出量：包括尿量、嘔吐量、各種引流液量，(大便記次數(shù))，除記量(毫升)外還需將其顏色、性質(zhì)、記錄于病情欄內(nèi)。(當班未完成的輸液量在本班小結(jié)下行寫明余液量：XX毫升。當班者在小結(jié)對應(yīng)欄內(nèi)簽字，接班者在余液對應(yīng)欄內(nèi)簽名。成組液體記錄格式：在成組液體后劃斜線標示并注明用法。)第36頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五危重患者2、詳細準確記錄生命體征變化，時間應(yīng)具體到分，一般每4小時記錄一次，體溫若無特殊變化時，每日測量4次。3、病情欄內(nèi)應(yīng)客觀隨時記錄患者24小時病情觀察情況、護理措施及效果。第37頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五危重患者4、各班“小結(jié)”出入量，夜班(7am)總結(jié)24小時出入量，記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。各班小結(jié)和24小時出入液量需用紅線標識。5、危重手術(shù)患者的護理記錄按要求寫，每項記錄均應(yīng)簽全名，不允許代簽。第38頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五其它1、轉(zhuǎn)科病人敘述轉(zhuǎn)科時間和病人現(xiàn)存的客觀病情，并由護士簽名。2、轉(zhuǎn)入的科室接收病人后，應(yīng)及時書寫護理記錄(書寫要求同新入院病人)。3、出院病人應(yīng)簡要記錄出院指導內(nèi)容、出院時間記錄病人離開病房的時間，并簽全名。第39頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五常見問題眉欄項目填寫不全采用涂、刮等修改方法。

1.1護理記錄不及時、不準確

、不恰當、內(nèi)容不全面。第40頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五常見問題不及時主要見于：當危重病人病情發(fā)生變化時未及時記錄，待病情進一步惡化時再進行回憶性描述，導致記錄與實際出入；

第41頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五常見問題不準確主要是出現(xiàn)“血壓偏低”、“出血較多”、“尿量較少”、“調(diào)節(jié)輸液滴速”等不準確的描述，沒有具體的血壓數(shù)值，出血量、尿量及顏色性質(zhì)，每分鐘的滴數(shù)及藥物劑量和單位等的準確寫法；

第42頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五常見問題不恰當見于護士對概念和定義性的知識理解模糊，在記錄中不能準確表達病人的狀況，如神志清、嗜睡，可以量化的不量化，如生命體征平穩(wěn)、飲食可。

第43頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五常見問題各班之間護理記錄相互獨立，缺少必要的互應(yīng)，不能反映病情動態(tài)變化。第44頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五常見問題1.2記錄頻次不能反應(yīng)個體需要。部分護士常常拘泥于規(guī)定之中，滿足于維持護理記錄的最低頻次，而忽視病人的實際情況，不根據(jù)醫(yī)囑或病人情況去觀察記錄。

第45頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五常見問題1.3相符性差。醫(yī)護記錄不相符。如在同一時間護士記錄病人呼之不應(yīng)，雙瞳孔對光反射消失，而在醫(yī)生的記錄中卻是神志清楚，或醫(yī)護記錄死亡時間不一致，由于對事物判斷不一，或一方觀察水平低、責任心不強，醫(yī)護間溝通少，護士與醫(yī)生的記錄就會出現(xiàn)差異。第46頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五常見問題1.4越權(quán)。臨床護士為病人提供藥物治療是一種遵醫(yī)行為，醫(yī)囑是護理人員對病人實施治療、護理的法律依據(jù)。護士沒權(quán)擅自為病人提供藥物治療，只允許病人發(fā)生緊急情況，而醫(yī)生又不在場時護士根據(jù)自己所學知識先搶救病人；醫(yī)護共同搶救病人時執(zhí)行口頭醫(yī)囑，其它任何情況護士無權(quán)獨自行使治療權(quán)或執(zhí)行口頭醫(yī)囑，護士出于過度自信實施藥物治療或慌亂中忘記通知醫(yī)生補記醫(yī)囑，即構(gòu)成越權(quán)。第47頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五

導致上述問題的原因1.1認識問題。部分護理人員將書寫護理記錄作為重中之重，而忽略對病人直接觀察與護理，甚至有的護士整個工作日都在忙于“完成”護理記錄而無暇到病人身邊去觀察病情，甚至編造相關(guān)數(shù)據(jù)，造成護理記錄的不真實，變成了為記錄而記錄，破壞了先“護理”后“記錄”的因果關(guān)系，僅有文字上的護理記錄，而病人享受不到實在的護理服務(wù)，違背了危重患者級別護理規(guī)定的巡視時間要求，未能滿足住院病人生理、心理、社會文化等方面的需求，使護理記錄成為一種象征，而無實際意義。第48頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五導致上述問題的原因1.2護士自身問題。1.2.1學歷低。護理人員的學識和文化程度，知識結(jié)構(gòu)與對護理記錄書寫質(zhì)量及其作用的理解與接受能力有直接相關(guān)性，許多醫(yī)院特別是二級以下醫(yī)院護理人員學歷偏低，有的根本沒受過護理專業(yè)培訓，專業(yè)的學習興趣和學習能力低下，態(tài)度消極，對工作敷衍塞責，得過且過，觀察病人病情時注重表象，缺乏分析能力，書寫護理記錄機械教條，無針對性和目的性，內(nèi)容不深刻不詳細，帶有主觀性、片面性，不能反應(yīng)病人所患疾病的專業(yè)特點，采取的護理措施有小群體性，千篇一律，不能反應(yīng)病人的個體特點。

第49頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五導致上述問題的原因1.2.2護士無執(zhí)業(yè)資格上崗

。在臨床護理工作中，由于護理人員嚴重缺編，從而暴露以下問題(1)新畢業(yè)護士1年內(nèi)沒參加執(zhí)業(yè)考試上崗；(2)業(yè)務(wù)素質(zhì)差，經(jīng)多次考試不合格仍上崗。

第50頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五

從實施《醫(yī)療事故處理條例》開始，護理文書書寫內(nèi)容又成為處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。在護理人員為了病人的康復盡心盡責的時候，一份客觀、完整的護理記錄對保護醫(yī)患雙方利益顯得尤為重要。第51頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五1、基本書寫技巧

第52頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五1、基本書寫技巧1.1參照?？萍膊√攸c進行記錄（1）前列腺增生患者，入院時可記錄為患者排尿困難多長時間?是否尿頻、尿少、尿線細等。（2）腰穿術(shù)后應(yīng)記錄平臥6h，并記錄神經(jīng)系統(tǒng)情況。我們根據(jù)病人所患疾病與專科特點記錄真實的病情，為醫(yī)療、護理提供依據(jù)。第53頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五1、基本書寫技巧1.2執(zhí)行醫(yī)囑時應(yīng)及時記錄特殊檢查、治療、用藥后效果及反應(yīng)（1）便秘者，醫(yī)囑給予口服瀉藥后是否大便，便的顏色、次數(shù)。（2）靜脈使用硝酸甘油時應(yīng)詳細記錄血壓及滴速，并觀察病人反應(yīng)情況。臨床工作中，我們應(yīng)加強巡視病房，提高觀察能力，隨時觀察隨時記錄。第54頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五1、基本書寫技巧1.3對于某些疾病突發(fā)變化時，我們護理人員應(yīng)及時作好應(yīng)急處理并作記錄（1）血壓突然下降（如舒張壓降到40mmHg）的患者，醫(yī)囑給予多巴胺的同時，除了注意血壓上升的變化（心電監(jiān)護儀監(jiān)測血壓或?qū)Ｈ藴y血壓），還應(yīng)隨時記錄血壓變化過程。第55頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五1、基本書寫技巧（2）持續(xù)高溫不退的，在給予藥物退熱或物理降溫的同時，應(yīng)觀察患者言語、意識、肢體溫濕度及各種反射存在的情況等，并做好從下降到恢復到正常血壓時的記錄。這就要求交班嚴格，班班記錄。體現(xiàn)班班及時、連續(xù)的護理記錄的完整性。第56頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五2掌握收集資料的方法是書寫護理記錄的重要前提［2］第57頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五如何寫好護理記錄？使其既符合規(guī)范又真實反映病人的病情變化和治療護理過程呢？如何正確評估得到可靠的一手資料呢？首要的問題應(yīng)該是護士要掌握護理評估的方法，然后將病人住院期間的病情變化、治療經(jīng)過用藥后反應(yīng)準確評估并將評估結(jié)果客觀、真實、準確、及時地記錄下來。第58頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五護理評估定義：是指有組織、有系統(tǒng)地收集資料并對資料的價值進行判斷的過程。評估主要包括身體評估和心理評估。第59頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五護理評估身體評估的內(nèi)容及方法1、內(nèi)容：（1）基本資料：包括姓名、住址、年齡、性別、婚姻狀況、職業(yè)、民族、教育程度、宗教信仰等。（2）主訴及就醫(yī)原因：包括住院的原因和要求。（3）目前健康狀況：健康問題發(fā)生的時間、情景、主要癥狀、處理方法、對個人的影響。第60頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五護理評估既往健康狀況：生長發(fā)育中的患病史、接種史、住院史、過敏史、手術(shù)史、藥物治療史。（5）日常生活狀態(tài)：包括飲食、排泄、休息、活動、個人習慣和愛好。（6）家族史：家人的健康狀況，通常詢問范圍包括三代，疾病包括癌癥、糖尿病、高血壓、心臟病、肺結(jié)核、腦血栓、腎臟病、貧血、關(guān)節(jié)炎、精神疾病、癲癇、哮喘、過敏等。第61頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五護理評估（7）身體評估資料：即體格檢查資料，包括一般健康狀況、皮膚、頭發(fā)、指甲、頭部及頸部淋巴結(jié)、乳房、心臟及血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼肌肉系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)第62頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五護理評估身體評估方法：觀察、會談、體格檢查、查閱病歷及文獻資料、與有關(guān)人員交談第63頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五2.1收集資料的方法

①觀察：是人們對事物感性認識的一種主要形式，是對事物的一種有意識、有目的、

有計劃的比較仔細持久的知覺。護士與病人的初次見面就意味著觀察的開始。

病人的外貌、體位、步態(tài)、個人衛(wèi)生和精神反應(yīng)情況等都已映入眼簾而留下印象。

在整個住院期間，護士始終要保持警覺狀態(tài)，對病人進行連續(xù)觀察，

有意識地收集一些支持或否定護理診斷的跡象以及觀察執(zhí)行護理措施后的效果等。

第64頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五2.1收集資料的方法

②交談；通過與病人或其親屬的交談來了解病人的健康情況。

一般可分為a．正式交談：是指事先通知病人，有目的、有計劃的交談。

例如：入院后的采集病史。b．非正式交談：是指護士在日常查房時或進行

護理中與病人隨便而自然的交談。在人文護理被逐漸推崇和倡導的今天，主動與病人交談已經(jīng)成為廣大從業(yè)人員必備的素質(zhì)。第65頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五2.1收集資料的方法

③體格檢查：護士應(yīng)掌握一定程度的體檢技能，通過望、觸、叩、聽等方法，

對護理對象進行從頭到腳左右對比的檢查順序、可以避免重復檢查相同部位、減少翻動病人的次數(shù)。護士應(yīng)注

意、進行體檢是以護理為重點，找出支持護理診斷的陽性體征。

第66頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五2.1收集資料的方法

④閱讀：包括病人病歷、各種護理記錄，以及有關(guān)文獻等。

第67頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五2.2資料記錄時應(yīng)注意的問題

①記錄應(yīng)全面、真實保持資料的原始性，不帶有護士的主觀判斷和結(jié)論；②記錄主觀資料應(yīng)盡量用病人的原話，尤其是心理社會方面的資料；

第68頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五2.2資料記錄時應(yīng)注意的問題③記錄客觀資料應(yīng)用醫(yī)學術(shù)語、語言簡練，書寫清楚；④觀察到的客觀資料要用主觀資料來證實；⑤避免使用無法衡量的詞，如好、壞、佳、尚可等，因為沒有統(tǒng)一的標準。第69頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五提高護理記錄質(zhì)量的方法

患者在用藥過程中，通過與病人善意地接觸，并與之交流，了解患者想什么需要什么。他們對疾病帶來的疼痛所產(chǎn)生的反應(yīng)如何。用我們的真誠換來患者的信任，建立良好的護患關(guān)系。從患者的言語、表情及時掌握患者用藥后的反應(yīng)。這為護理病歷書寫提供了可靠的依據(jù)。第70頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五提高護理記錄質(zhì)量的方法3強化法律意識，加強自我保護意識第71頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五提高護理記錄質(zhì)量的方法3.1病歷書寫認真病歷書寫中，字跡應(yīng)清楚，避免涂改，認真負責。不允許加工和修飾。減少醫(yī)患雙方的不必要傷害。第72頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五提高護理記錄質(zhì)量的方法3.2客觀地記錄如醫(yī)囑醫(yī)療記錄病人10:20血壓為80/50mmHg，心率為125次/min，并呼之不應(yīng)。護理病歷書寫上述所有的內(nèi)容均要與醫(yī)生的記錄相一致，不僅內(nèi)容要相符，而且時間也應(yīng)相同第73頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五提高護理記錄質(zhì)量的方法3.3強化責任心，提高書寫水平如患者什么時候什么原因發(fā)生某處皮膚破損，破損的面積、大小、顏色及如何護理的，多長時間后破損處已結(jié)痂，都要有因果記錄。這是體現(xiàn)責任心問題。第74頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五提高護理記錄質(zhì)量的方法患者在護士的精心護理下，得到康復，護士如實的記錄，表明了護士的盡心盡責得到的回報。同時護理病歷書寫水平也提高了。第75頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五提高護理記錄質(zhì)量的方法（1）培養(yǎng)護士“記你所做的，做你所寫的”“做你該做的”工作作風。當班執(zhí)行的各種護理操作應(yīng)及時記錄，及時簽名。做什么就寫什么。杜絕他人代簽。第76頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五提高護理記錄質(zhì)量的方法（2）積極參加院里、科室的理論測試。工作之余，自己翻閱相關(guān)專業(yè)知識，學習理論，結(jié)合實際提高自己的業(yè)務(wù)水平和整體素質(zhì)。第77頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五提高護理記錄質(zhì)量的方法（3）科室護士長應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)并總結(jié)護理病歷書寫中存在的問題，相互討論、相互提高。對提高護理記錄質(zhì)量有現(xiàn)實的指導意義。第78頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五提高護理記錄質(zhì)量的方法4在實踐中不斷總結(jié)，摸索經(jīng)驗。第79頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五

總之，客觀、真實、準確、完整是護理病歷書寫的準則。我們護理人員都要認真遵守。為保證護患雙方的利益，護理病歷書寫一定要體現(xiàn)其科學性、真實性和準確性，這樣可以不斷提高護理人員的臨床業(yè)務(wù)水平、判斷能力、應(yīng)急操作技巧和護理文書書寫水平，從而也推動了護理事業(yè)的發(fā)展。第80頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五陽谷縣人民醫(yī)院

護理記錄書寫模板危重病人護理記錄單基本要求扣分原因

楣欄項目填寫完整、正確缺項

詳細準確記錄出入記錄不準確

日間、夜間護理記錄均用黑用筆不符合要求簽字筆或藍黑墨水筆

詳細準確記錄生命體征，記錄不準確記錄時間應(yīng)具體到小時分鐘

客觀記錄患者病情變化及觀察情況未能客觀描述