臨床輸血規(guī)范·護(hù)理部

輸血啟示

輸血是一把雙刃劍，既

能挽救人類生命，也可

能給人類健康帶來(lái)威脅輸血如果沒(méi)有安全、科

學(xué)、合理、有效的管理便會(huì)成為邪惡與死亡的

載體案例患兒，5月大，2011年4月29日因先天性腸粘連，住進(jìn)鄭州市兒童醫(yī)院，于5月1日做了手術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好。患兒父親說(shuō)：5月11日晚，該院的主治醫(yī)師提出給孩子輸血，我和妻子怕血液傳染不太同意，就沒(méi)有在輸血單上簽字。主治醫(yī)師說(shuō)血是從正規(guī)血庫(kù)里拿的，輸血對(duì)孩子只有好處沒(méi)有壞處，不由分說(shuō)就把血給我兒子輸上了。輸了不到5分鐘，心電監(jiān)測(cè)儀便發(fā)出危險(xiǎn)信號(hào)，曲線圖忽高忽低，我和妻子趕忙去叫當(dāng)時(shí)的值班醫(yī)師，建議停止輸血。醫(yī)師看后輕描淡寫(xiě)地說(shuō)，心電監(jiān)測(cè)儀出了故障，“扎針扎的了，與輸血無(wú)關(guān)”，說(shuō)完轉(zhuǎn)身就走了。案例啟示對(duì)臨床輸血相關(guān)規(guī)范的執(zhí)行意識(shí)淡漠，醫(yī)護(hù)責(zé)任心差，專業(yè)能力？？輸血前告知不到位，未將輸血治療的不可替代性（只有好處沒(méi)有壞處）闡明。輸血治療前，未征得家屬同意（沒(méi)有在輸血單上簽字）并簽署輸血治療同意書(shū)。輸血發(fā)現(xiàn)異常，未按輸血異常的處理流程處理（未停止輸血）。輸血過(guò)程中未嚴(yán)密觀察受血者的病情變化（心電監(jiān)測(cè)儀出了故障，臨床表現(xiàn)---面色紫紺、呼吸困難。）告知簽字停止觀察—主動(dòng)被動(dòng)病情變化的認(rèn)知萬(wàn)分之一的差錯(cuò)就會(huì)造成100%的災(zāi)難輸血管理要做到零缺陷輸血工作要做到零差錯(cuò)輸血工作一定要在法律、法規(guī)指導(dǎo)下進(jìn)行案例啟示輸血需要我們知道些什么?

輸血---是指將全血或其各種不同的成分，按需分別輸注給病人。

輸血的概念

動(dòng)物間輸血：1665年英國(guó)理查·羅維爾醫(yī)生完成了首例動(dòng)物（狗）之間輸血試驗(yàn)。動(dòng)物與人輸血：人類歷史上第一例輸血是法

國(guó)著名御醫(yī)丹尼斯（Denis），于1667年將小

羊400ml血液輸入一名15歲的失血患者體內(nèi)，

拯救了這名患者。人與人輸血：1818年英國(guó)的產(chǎn)科醫(yī)生詹姆士·

布倫德?tīng)柺状纬晒Φ匕岩粋€(gè)人的血液直接輸給另一個(gè)人。

輸血的歷史

1900年，奧地利病理學(xué)家卡爾·蘭

德斯坦納（Karl

Landsteiner）

發(fā)現(xiàn)了ABO血型。Karl也因此獲得了1930的諾貝爾生理學(xué)獎(jiǎng)1914年Hustin成功制出長(zhǎng)效抗凝劑

枸櫞酸鈉（ACD）從此開(kāi)始了真正的輸血療法。Outline-history輸血的歷史

Transfusion-laws

1998年10月實(shí)施的《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》，對(duì)臨床用血管理做出了具體的規(guī)定。第13條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)臨床用血必須核查。第15條和第16條明確了醫(yī)院節(jié)約用血、開(kāi)源節(jié)流的責(zé)任，提倡擇期手術(shù)的病人自身儲(chǔ)血，親友、單位互助獻(xiàn)血，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定用血計(jì)劃，合理用血，科學(xué)用血，推廣成分輸血，開(kāi)展臨床用血新技術(shù)的研究。

輸血的法律法規(guī)1997年3月修訂的新《刑法》中，第334條和第335條對(duì)血液領(lǐng)域的犯罪做出了新的規(guī)定：在輸血工作中，對(duì)不依照規(guī)定進(jìn)行血液檢測(cè)或者違背其他操作規(guī)程，造成危害他人身體健康后果的，對(duì)單位判處罰金，并對(duì)其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接負(fù)責(zé)人員，處五年以下有期徒刑或者拘役。醫(yī)務(wù)人員由于嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，造成就診人死亡或者嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康的，處三年以下有期徒刑。Transfusion-laws

輸血的法律法規(guī)輸血原則◆嚴(yán)格控制全血的使用率，提倡成分輸血?！舨坏檬褂迷涎獫{，除批準(zhǔn)的科研項(xiàng)目外,不得直接使用臍帶血。Transfusion-principle原料血漿系以單采血漿術(shù)采集的供血液制品生產(chǎn)用的健康人血漿。成分輸血具有療效好、副作用小、節(jié)約血液資源以及便于保存和運(yùn)輸?shù)葍?yōu)點(diǎn)。

輸血反應(yīng)

致死性輸血反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)急性溶血反應(yīng)細(xì)菌污染反應(yīng)大量輸血反應(yīng)空氣栓塞

過(guò)敏反應(yīng)---常見(jiàn)的過(guò)敏反應(yīng)有兩種，一是受者對(duì)供者血漿蛋白產(chǎn)生反應(yīng)所致，二是受者持續(xù)存在的抗體與供者血中的蛋白及過(guò)敏源之間的相互反應(yīng)。致死性輸血反應(yīng)

急性溶血反應(yīng)---多因輸入血型不符引起。如1976-

1978年美國(guó)發(fā)生22例死亡的HTR，全部屬于ABO不配合，是輸血的謄寫(xiě)和核對(duì)錯(cuò)誤所造成。致死性輸血反應(yīng)案例有一病人正應(yīng)用著抗生素，但輸血3毫升后即出現(xiàn)40℃高燒反應(yīng)等劇烈的中毒性休克癥狀。經(jīng)調(diào)查得知是因輸入的血己被催產(chǎn)克雷伯氏菌污染。此袋血為外地轉(zhuǎn)運(yùn)血，雖然從采血到發(fā)血保存時(shí)間僅7天，但因時(shí)值盛夏,氣溫高，運(yùn)輸途中（12小時(shí)）未及時(shí)更換冰塊，致使細(xì)菌繁殖生長(zhǎng)。案例事后仔細(xì)觀察:外觀

血袋無(wú)破損，肉眼觀察血液發(fā)現(xiàn)：血球稍發(fā)黑，倒置觀察發(fā)現(xiàn)有“柳絲”現(xiàn)象細(xì)菌培養(yǎng)

血袋中的血及患者血均有催產(chǎn)克雷伯氏菌生長(zhǎng)啟示：對(duì)外地血液轉(zhuǎn)運(yùn)，應(yīng)加強(qiáng)途中管理存血箱內(nèi)應(yīng)放置溫度計(jì)，冰塊應(yīng)及時(shí)更換溫度若超過(guò)規(guī)定存血溫度需做細(xì)菌培養(yǎng)接血及用血人員要仔細(xì)檢查血液，發(fā)現(xiàn)異常不能使用致死性輸血反應(yīng)大量輸血反應(yīng)---循環(huán)負(fù)荷過(guò)重,出血傾向。空氣栓塞？？大量枸櫞酸鈉以致來(lái)不及氧化，與血液中的游離鈣結(jié)合，使血鈣下降，毛細(xì)血管張力減低，血管收縮不良。加之庫(kù)血中的血小板數(shù)量和活性均減低，凝血因子不足，均可導(dǎo)致出血。由于空氣未排盡，導(dǎo)管連接不緊、有縫隙，加壓輸液等。取左側(cè)臥位，使氣體浮向右心室尖部，避免阻塞肺動(dòng)脈口，隨著心臟不斷跳動(dòng)，將空氣混成泡沫，分次小量進(jìn)入肺動(dòng)脈內(nèi)，以免發(fā)生阻塞。其他輸血反應(yīng)

血小板輸注無(wú)效

是指患者在連續(xù)兩次接受足夠劑量的血小板輸注后，輸入患者體內(nèi)的血小板迅速破壞或輸入的血小板在體內(nèi)存活期很短，處于無(wú)反應(yīng)狀態(tài)，即：臨床出血表現(xiàn)未見(jiàn)改善；血小板計(jì)數(shù)未見(jiàn)明顯增高，有時(shí)反而會(huì)下降；從而未能防治因血小板數(shù)量不足或血小板止血功能障礙引起的出血。輸血反應(yīng)

輸血流程申請(qǐng)輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫(xiě)《臨床輸血申請(qǐng)單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科（血庫(kù)）備血?！魶Q定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說(shuō)明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書(shū)》上簽字。《輸血治療同意書(shū)》入病歷。申請(qǐng)程序受血者輸血前病原體檢測(cè)---衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的《輸血治療同意書(shū)》中列出九項(xiàng)檢查內(nèi)容丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)。乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)。乙型肝炎病毒表面抗體(Anti-HBs)。乙型肝炎病毒e抗原(HBeAg)。乙型肝炎病毒e抗體(Anti-HBe)。乙型肝炎病毒核心抗體(Anti-HBc)。丙型肝炎病毒抗體(Anti-HCV)。艾滋病病毒抗體(Anti-HIVl／2)。梅毒。輸血前的檢查輸血流程

◆醫(yī)務(wù)人員持《臨床輸血申請(qǐng)單》當(dāng)面核對(duì)病人的姓名、性別、年齡、病案號(hào)、病室

/門(mén)急診號(hào)、床號(hào)、血型和診斷，沒(méi)《臨床輸血申請(qǐng)單》，不能采集血標(biāo)本。采血試管必須在離開(kāi)病人床邊之前標(biāo)明病人的姓名、住院號(hào)及標(biāo)本采集日期等信息，按照一人一次一管的順序，逐個(gè)完成，以確認(rèn)受血者身份和受血者血標(biāo)本的一致性。

輸血流程受血者血標(biāo)本的采集◆采血完畢，采血人須再次核對(duì)標(biāo)本管、輸血申請(qǐng)單信息與患者是否相符，確認(rèn)準(zhǔn)確無(wú)誤后，在輸血申請(qǐng)單上記錄采集時(shí)間并簽名?！糨斞獦?biāo)本及《臨床輸血申請(qǐng)單》由醫(yī)護(hù)人員送至輸血科，填寫(xiě)標(biāo)本交接記錄表。◆必須用輸血前3d內(nèi)采集的標(biāo)本做交叉配血試驗(yàn)，溶血的標(biāo)本一般不能使用。輸血流程受血者血標(biāo)本的采集

◆輸血科對(duì)受血者和供血者進(jìn)行ABO血型鑒定(正、反定型)，并常規(guī)檢查病人Rh(D)血型(急癥搶救病人緊急輸血時(shí)可除外)，正確無(wú)誤時(shí)進(jìn)行交叉配血。◆交叉配血不合、有輸血史、妊娠史、短期需要多次接受輸血的病人，應(yīng)做抗體篩選試驗(yàn)。Transfusion-

process輸血流程血型的鑒定和交叉配血發(fā)血時(shí)，輸血科工作人員與取血的臨床醫(yī)護(hù)人員雙方共同進(jìn)行查對(duì)取血單、輸血申請(qǐng)單、交叉配血報(bào)告單以及血袋標(biāo)簽，內(nèi)容是：病人姓名、性別、病案號(hào)、門(mén)急診／病室、床號(hào)、血型、血液有效期、配血試驗(yàn)結(jié)果以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)，雙方共同簽字后發(fā)出。Transfusion-process發(fā)血時(shí)核查輸血流程血袋不符合國(guó)家規(guī)定衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和要求的應(yīng)拒絕領(lǐng)受。血袋標(biāo)簽上應(yīng)有七項(xiàng)內(nèi)容①血站的名稱以及許可證號(hào)。②獻(xiàn)血者的姓名或條形碼編號(hào)和血型。③血液品種、容量。④采血日期及制備日期及時(shí)間。⑤有效期及時(shí)間。⑥血袋編號(hào)（或條形碼）。⑦儲(chǔ)存條件。

血液的檢查輸血流程凡有下列情況之一的血液應(yīng)當(dāng)拒發(fā)拒取①標(biāo)簽破損、字跡不清。②血袋有破損、漏血。③血液中有明顯凝塊。④血漿呈乳糜狀或暗灰色。⑤血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒。⑥未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血。⑦紅細(xì)胞層呈紫紅色。⑧過(guò)期或其他須查證的情況。血液的檢查輸血流程O(píng)utline-history◆血液發(fā)出后，供血者和受血者的血樣儲(chǔ)存于2℃～6℃冰箱，保存時(shí)間不少于7d，以便對(duì)輸血不良反應(yīng)追查原因?！粞喊l(fā)出后不退回。血液的保存輸血流程血液成分品種保存溫度、保存期濃縮紅細(xì)胞（CRC）4+2℃

ACD保養(yǎng)液：21天

CPD配方：28天

CPDA配方：35天少白細(xì)胞紅細(xì)胞（LPRC）4+2℃

（同CRC）紅細(xì)胞懸液（CRCs）4+2℃

（同CRC）洗滌紅細(xì)胞（WRC）4+2℃

24小時(shí)內(nèi)冰凍紅細(xì)胞（FTRC）4+2℃

解凍后24小時(shí)內(nèi)輸血流程血液的保存血液成分品種保存溫度、保存期手工分離濃縮血小板（PC-1）22+2℃

制備后24小時(shí)(普通袋)或5天（輕震蕩)（專用袋制備）機(jī)器單采濃縮血小板（PC-2)22+2℃

（同PC-1）機(jī)器單采濃縮白細(xì)胞懸液（GRAN）22+2℃

制備后24小時(shí)內(nèi)輸注新鮮液體血漿（FLP）4±2°C

24小時(shí)內(nèi)輸注新鮮冰凍血漿（FFP）-20°C以下

一年普通冰凍血漿（FP）-20°C以下

四年冷沉淀（Cryo）-20°C以下

一年全血4±2°C

（同CRC）

輸血流程血液的保存Outline-history采用雙向循環(huán)，三方參與--

1人持病歷、輸血單，另1人持血袋；逐項(xiàng)執(zhí)行1人先誦讀，另1人復(fù)讀輸血前核查內(nèi)容是：姓名、性別年齡、病案號(hào)、門(mén)急診／病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，檢查血袋有無(wú)破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無(wú)誤后方可輸血輸血時(shí)核對(duì)內(nèi)容輸血流程O(píng)utline-history◆輸注血液應(yīng)選用Y型標(biāo)準(zhǔn)輸血器，執(zhí)行《輸血器操作規(guī)程》?！糨斞皯?yīng)將血袋內(nèi)的血液輕輕混勻，避免劇烈震蕩?！糨斞┐滩僮髯袷亍鹅o脈穿刺操作規(guī)程》輸血操作輸血流程O(píng)utline-history◆輸注前需將血袋反復(fù)顛倒數(shù)次◆輸注過(guò)程發(fā)生堵塞，更換輸血器◆嚴(yán)格掌握輸注時(shí)間，先慢后快，4h內(nèi)輸注完畢洗滌紅細(xì)胞2h內(nèi)輸完懸浮紅細(xì)的輸注胞輸血流程O(píng)utline-history◆呈黃色，輸注前輕輕晃動(dòng)血袋使之呈云霧狀，如有細(xì)小凝塊可用手指隔袋輕輕捏散◆以患者可以耐受的最快速度輸入◆未能及時(shí)輸注送血庫(kù)暫時(shí)保存價(jià)格昂貴，數(shù)量少，預(yù)約不易，輸注小心血小板的輸注胞輸血流程O(píng)utline-history◆淡黃色半透明液體，顏色異?；蛴行鯛钗锊荒茌斪ⅰ粢曰颊呖梢阅褪艿淖羁焖俣容斎耄M可能2小時(shí)內(nèi)輸注完畢◆未能及時(shí)輸注送血庫(kù)暫時(shí)保存，不可再次冰凍血漿的輸注輸血流程O(píng)utline-history◆淡黃色半透明液體，顏色異?；蛴行鯛钗锊荒茌斪ⅰ粢曰颊呖梢阅褪艿淖羁焖俣容斎?，盡可能2小時(shí)內(nèi)輸注完畢◆未能及時(shí)輸注送血庫(kù)暫時(shí)保存，不可再次冰凍血漿（冷沉淀）的輸注輸血流程O(píng)utline-history◆一般情況下，成人輸血速度是5～10ml／min。輸血要遵循先慢后快的原則，年老體弱、嬰幼兒、肺功能障礙者，輸血速度要慢，約為1ml／min，急性大量失血需快速輸血時(shí)，速度可達(dá)到50～100ml／min。輸血開(kāi)始前15min要慢，以2ml／min為宜。◆1袋血應(yīng)在4h內(nèi)輸完。如室溫較高，可以適當(dāng)加快。輸血速度輸血流程O(píng)utline-history◆目前臨床常用的過(guò)濾器是一種安裝于輸血器漏斗內(nèi)的篩網(wǎng)式濾網(wǎng)，可以濾除血液和血液制品中可能存在的聚集的血小板、白細(xì)胞和纖維蛋白。輸血濾器輸血流程O(píng)utline-clinicalapplication◆取回的血液應(yīng)盡快輸用，輸血過(guò)程不得超過(guò)4小時(shí)，不得自行貯血。

◆輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。◆輸血前后用生理鹽水沖洗輸血管道。◆血液不可隨意加溫，只能使用專用加溫裝置不添加任何藥物輸血時(shí)注意事項(xiàng)輸血流程O(píng)utline-clinicalapplication◆連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用生理鹽水沖洗輸血器，或更換輸血器（5小時(shí)），再接下一袋血繼續(xù)輸注。

◆血液制品中禁止添加任何藥物?！糨斞^(guò)程中嚴(yán)密觀察受血者有無(wú)輸血不良反應(yīng)。不添加任何藥物輸血時(shí)注意事項(xiàng)輸血流程◆輸血過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)各種情況，如針頭移位、針座與接管松脫，也可以出現(xiàn)輸血反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)甚至可以危及生命，尤其在輸血?jiǎng)倓傞_(kāi)始的15～30min之內(nèi)，因此在輸血的全過(guò)程護(hù)士都要留在病人身邊嚴(yán)密觀察。輸血過(guò)程中的觀察輸血流程開(kāi)始30分1小時(shí)1.5小時(shí)

輸血反應(yīng)的發(fā)生與時(shí)間的關(guān)系

過(guò)敏反應(yīng)◆輕度：表現(xiàn)為皮膚搔癢伴潮紅，皮膚出現(xiàn)蕁麻疹、或血管神經(jīng)性水腫（面部居多）?！糁囟龋罕憩F(xiàn)為支氣管痙攣、喉頭粘膜水腫、過(guò)敏性休克。輸血流程輸血觀察內(nèi)容急性溶血性反應(yīng)◆輸血中或輸后病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、頭部脹痛、惡心、嘔吐、心前區(qū)壓迫感、腰背痛、呼吸困難、血壓下降、尿色深、無(wú)尿、少尿?！羧橄?，手術(shù)野過(guò)度滲血或出血不止，出現(xiàn)原因不明的血壓下降均應(yīng)考慮急性溶血反應(yīng)的可能。輸血觀察內(nèi)容輸血流程細(xì)菌污染反應(yīng)◆輸入少量血后病人立即出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、低血壓，甚至休克，皮膚粘膜充血、干燥（有人稱之為“暖休克”），應(yīng)高度懷疑細(xì)菌污染血輸血反應(yīng)。循環(huán)負(fù)荷過(guò)重◆在輸血過(guò)程中或輸血后1小時(shí)內(nèi)病人突然感胸悶、呼吸困難、被迫坐起，咳嗽、咯大量血性泡沫樣痰、煩躁不安、紫紺、頸靜脈怒張、兩肺布滿濕性羅音。輸血觀察內(nèi)容輸血流程出血傾向◆大量輸血后病人出現(xiàn)皮膚粘膜瘀斑、穿刺部位大塊淤血或手術(shù)傷口滲血。手足抽搐、血壓下降、心率緩慢。輸血觀察內(nèi)容輸血流程輸血前指征（Hb、Hct）體征（血壓、體溫等），輸血前用藥。◆擬輸注量、品種，開(kāi)始輸血時(shí)間；輸注過(guò)程體征?！艚Y(jié)束輸血時(shí)間，輸血后患者體征，相關(guān)評(píng)價(jià)（輸紅細(xì)胞類血液后，24小時(shí)內(nèi)檢查Hb、Hct，輸血小板后1小時(shí)查血小板計(jì)數(shù)，輸血漿，24小時(shí)內(nèi)檢查普通。◆如輸血中發(fā)生不良反應(yīng)而終止輸血，必須記錄患者相關(guān)情況及停止輸血時(shí)間。輸血時(shí)護(hù)理記錄內(nèi)容輸血流程O(píng)utline-history◆將“發(fā)血記錄單”放入病歷保存。◆填寫(xiě)《臨床輸血護(hù)理、觀察記錄表》，入病歷保存。◆將廢血袋送回輸血科登記，執(zhí)行《輸血后血袋回收登記制度》輸血后護(hù)理輸血流程◆停止輸血，用生理鹽水維持靜脈通道?！袅⒓赐ㄖ蛋噌t(yī)師和輸血科值班人員，及時(shí)檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。

輸血反應(yīng)處理流程在輸血中出現(xiàn)任何異常情況應(yīng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄。核對(duì)受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型、不規(guī)則