第一節(jié)泌尿系統(tǒng)損傷一、腎損傷二、膀胱損傷三、尿道損傷現(xiàn)在是1頁\一共有40頁\編輯于星期四一、腎損傷根據(jù)腎損傷的程度不同，可分為以下4種類型：（1）腎挫傷（2）腎部分裂傷（3）腎全層裂傷（4）腎蒂損傷現(xiàn)在是2頁\一共有40頁\編輯于星期四腎損傷示意圖現(xiàn)在是3頁\一共有40頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)（1）血尿：是腎損傷的主要癥狀（2）疼痛（3）腰腹部包塊（4）休克（5）發(fā)熱現(xiàn)在是4頁\一共有40頁\編輯于星期四輔助檢查（1）實驗室檢查（2）影像學(xué)檢查現(xiàn)在是5頁\一共有40頁\編輯于星期四治療要點輕微腎挫傷經(jīng)短期休息即可康復(fù)；多數(shù)腎挫裂傷經(jīng)非手術(shù)治療，如應(yīng)用止血藥、抗感染藥、絕對臥床休息2～4周，病情即可穩(wěn)定而避免手術(shù)；只有少數(shù)腎挫裂傷需手術(shù)處理。一旦確定為嚴重的腎裂傷、腎蒂損傷及開放性腎損傷需及早手術(shù)。

現(xiàn)在是6頁\一共有40頁\編輯于星期四二、膀胱損傷根據(jù)膀胱損傷的程度不同，可分為以下2種類型:（1）膀胱挫傷（2）膀胱破裂：根據(jù)腹膜是否破裂又可分為3種亞型：①腹膜內(nèi)型；②腹膜外型；③混合性膀胱破裂?，F(xiàn)在是7頁\一共有40頁\編輯于星期四膀胱損傷示意圖現(xiàn)在是8頁\一共有40頁\編輯于星期四腹膜內(nèi)型

膀胱破裂位于頂部和后壁，尿外滲入腹腔引起腹膜炎腹膜內(nèi)破裂尿滲入腹腔現(xiàn)在是9頁\一共有40頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)（1）血尿和排尿困難（2）腹部疼痛（3）休克（4）尿瘺（5）尿外滲到膀胱周圍和(或)腹腔內(nèi)時，尿量減少，甚至無尿現(xiàn)在是10頁\一共有40頁\編輯于星期四輔助檢查試插導(dǎo)尿管及導(dǎo)尿試驗：導(dǎo)尿管雖然可以順利插入膀胱，但僅能流出少量血尿，甚至無尿液流出，應(yīng)鑒別是尿道損傷還是膀胱損傷。此時經(jīng)導(dǎo)尿管注入無菌生理鹽水200ml至膀胱，片刻后引流出，若引流出的液體明顯少于或多于注入量，則提示膀胱破裂。X線檢查現(xiàn)在是11頁\一共有40頁\編輯于星期四治療要點膀胱挫傷或膀胱造影僅顯示有少量尿外滲且癥狀較輕者，留置導(dǎo)尿持續(xù)引流尿液7～10日，休息，多飲水，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染即可。膀胱破裂伴有出血和尿外滲，病情嚴重者，須盡早手術(shù)止血、清除血腫和外滲尿液，修補膀胱裂口，放置恥骨上膀胱造瘺管及尿管引流尿液，術(shù)后進行膀胱沖洗?，F(xiàn)在是12頁\一共有40頁\編輯于星期四三、尿道損傷尿道損傷多發(fā)生于男性。前尿道損傷常因騎跨傷所致，多位于球部；后尿道損傷常因骨盆骨折所致，多位于膜部；經(jīng)尿道器械操作不當可引起球膜交界處損傷。根據(jù)尿道損傷的程度可分為：①尿道挫傷；②尿道裂傷；③尿道完全斷裂。尿道裂傷或斷裂后，尿液及血液流至尿道周圍，形成尿外滲?，F(xiàn)在是13頁\一共有40頁\編輯于星期四尿道損傷示意圖現(xiàn)在是14頁\一共有40頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)（1）尿道出血（2）疼痛（3）排尿困難與尿潴留（4）局部血腫和瘀斑（5）尿外滲（6）直腸指檢（7）休克現(xiàn)在是15頁\一共有40頁\編輯于星期四輔助檢查（1）實驗室檢查（2）影像學(xué)檢查（3）試插導(dǎo)尿管及導(dǎo)尿試驗：嚴格無菌下輕柔緩慢插入尿管，若插人順利，說明尿道連續(xù)，一旦插入導(dǎo)尿管，即應(yīng)留置導(dǎo)尿1周，以引流尿液并支撐尿道；若插入困難，多提示尿道損傷嚴重，不能反復(fù)試插，以免加重損傷和導(dǎo)致感染?，F(xiàn)在是16頁\一共有40頁\編輯于星期四治療要點全身治療包括防治休克、防治感染和預(yù)防并發(fā)癥；局部治療包括恢復(fù)尿道的連續(xù)性、引流膀胱內(nèi)尿液和引流尿外滲。尿道裂傷或完全斷裂時常合并骨盆骨折，應(yīng)重視休克的防治、盡快解除急性尿潴留、恢復(fù)尿道連續(xù)性（插置尿管或尿道修補、吻合術(shù)）、引流外滲尿液、防治感染和尿道狹窄，術(shù)后定期行尿道擴張術(shù)。現(xiàn)在是17頁\一共有40頁\編輯于星期四思考題1一位18歲的男青年，在翻越護欄時不慎跌落，騎跨在護欄上，出現(xiàn)局部疼痛、尿道口滴血，急診入院。請問：該病人可能發(fā)生了什么損傷？前尿道損傷（球部）應(yīng)作何檢查以確診？試插導(dǎo)尿管及導(dǎo)尿試驗現(xiàn)在是18頁\一共有40頁\編輯于星期四思考題徐先生，56歲，在行走時不慎跌倒，右側(cè)腰部撞擊在一塊磚頭上，感覺局部疼痛較重，心慌，出汗，由別人護送到醫(yī)院。入院檢查：急性病容，面色蒼白，脈率110次/分，血壓86/58mmHg，右側(cè)腰腹部疼痛明顯，并可觸及痛性包塊。輔助檢查：血常規(guī)RBC3.8×1012/L，Hb110g/L；尿常規(guī)RBC（＋＋＋）、WBC（＋）；B超顯示右腎輪廓不清晰，腎周有少量積液，臨床診斷為右腎部分裂傷。現(xiàn)在是19頁\一共有40頁\編輯于星期四問題這位病人是否發(fā)生了休克？依據(jù)有哪些？是。依據(jù)：…發(fā)生休克的主要原因是什么？腎部分裂傷造成出血，出血量較大造成休克。應(yīng)怎樣進行治療？P234治療原則現(xiàn)在是20頁\一共有40頁\編輯于星期四第二節(jié)泌尿系統(tǒng)結(jié)石一、上尿路結(jié)石二、下尿路結(jié)石現(xiàn)在是21頁\一共有40頁\編輯于星期四病因泌尿系結(jié)石形成的原因目前尚未明了，可能與下列因素有關(guān)：1．尿液因素：（1）尿液中形成結(jié)石的物質(zhì)濃度過高（2）尿液中抑制晶體形成的物質(zhì)不足（3）尿pH改變2．尿路因素：如尿路狹窄、梗阻、尿潴留、尿路異物等，導(dǎo)致晶體或基質(zhì)在該部位沉積，若繼發(fā)尿路感染更容易形成結(jié)石?，F(xiàn)在是22頁\一共有40頁\編輯于星期四一、上尿路結(jié)石：腎和輸尿管結(jié)石臨床表現(xiàn)：疼痛呈放射性，并伴發(fā)血尿，是上尿路結(jié)石的特征性表現(xiàn)。

（1）疼痛：較小的腎盂結(jié)石及輸尿管結(jié)石活動度大并易嵌頓于輸尿管狹窄處，引起平滑肌痙攣以致發(fā)生劇烈的腎絞痛，表現(xiàn)為腰部或上腹部陣發(fā)性劇痛，可沿輸尿管行徑放射至同側(cè)中下腹部、外生殖器及大腿內(nèi)側(cè)。（2）血尿：病人活動或絞痛發(fā)作后可出現(xiàn)血尿，血尿的多少與結(jié)石對尿路黏膜損傷程度有關(guān)，通常損傷輕微，多為鏡下血尿。如果結(jié)石引起尿路完全梗阻或固定不活動，可以無血尿。現(xiàn)在是23頁\一共有40頁\編輯于星期四輔助檢查（1）實驗室檢查（2）影像學(xué)檢查X線檢查是評估泌尿系統(tǒng)結(jié)石最重要的方法。B超檢查能發(fā)現(xiàn)X線平片不能顯示的小結(jié)石和透X線的結(jié)石，還能顯示有無腎積水及腎積水引起的腎結(jié)構(gòu)改變等；尤其是急癥病人不能行X線檢查時首選B超檢查?，F(xiàn)在是24頁\一共有40頁\編輯于星期四治療要點（1）腎絞痛治療：以解痙止痛為主。（2）排石治療：結(jié)石直徑＜0.6cm，表面光滑，無尿路梗阻，腎功能基本正常，可試用排石治療，給利尿、解痙、排石等藥物，同時多飲水，適當活動，以促進排石。（3）體外沖擊波碎石（ESWL）：（4）手術(shù)治療：對較大的結(jié)石以及非手術(shù)治療無效或合并嚴重梗阻、感染、腎功能有損害的病人，應(yīng)及早手術(shù)?，F(xiàn)在是25頁\一共有40頁\編輯于星期四二、下尿路結(jié)石：膀胱和尿道結(jié)石臨床表現(xiàn)（1）膀胱結(jié)石：主要表現(xiàn)是膀胱刺激征和排尿困難；典型表現(xiàn)是排尿突然中斷，蹦跳或改變體位后又能繼續(xù)排尿；表面粗糙的結(jié)石，可引起血尿；并發(fā)感染時，膀胱刺激征加重并可有膿尿；排尿時疼痛明顯，并向會陰部和陰莖頭部放射；結(jié)石嵌頓于膀胱頸部時可發(fā)生急性尿潴留。（2）尿道結(jié)石：主要表現(xiàn)為排尿困難，尿液可呈點滴狀排出，常伴會陰部疼痛，排尿時疼痛加重，嚴重者可發(fā)生急性尿潴留以及會陰部劇痛。前尿道結(jié)石沿尿道可捫及硬結(jié)，后尿道結(jié)石經(jīng)直腸指檢可捫及。現(xiàn)在是26頁\一共有40頁\編輯于星期四X線和B超檢查可顯示大多結(jié)石金屬探子可探知結(jié)石存在膀胱鏡可直接見到結(jié)石輔助檢查現(xiàn)在是27頁\一共有40頁\編輯于星期四（1）膀胱結(jié)石：①經(jīng)膀胱鏡取石或碎石術(shù)；②恥骨上膀胱切開取石術(shù)（2）尿道結(jié)石：前尿道結(jié)石可向尿道內(nèi)注入潤滑劑，將結(jié)石向尿道遠端推擠，直至推擠出體外，不易推擠時，可用細鋼絲將結(jié)石套出；后尿道結(jié)石常用尿道探條將結(jié)石推入膀胱，再按膀胱結(jié)石處理。治療要點現(xiàn)在是28頁\一共有40頁\編輯于星期四思考題1劉某，男，37歲。因左側(cè)腰背部疼痛，陣發(fā)性加劇8小時入院?；颊咦蛞拱诵r前無明顯誘因，突然出現(xiàn)右側(cè)背部疼痛且間歇性發(fā)作，陣發(fā)性加劇。清晨出現(xiàn)持續(xù)性絞痛，伴有惡心，嘔吐癥狀，口服消炎鎮(zhèn)痛藥物無好轉(zhuǎn)，遂來我院。查體：門診行尿常規(guī)、B超和腹部平片檢查。尿常規(guī)顯示W(wǎng)BC(+)，RBC+++，B超及X片提示左輸尿管中下段結(jié)石（0.8×0.6cm），輕度左腎盂積水。現(xiàn)在是29頁\一共有40頁\編輯于星期四問題該患者出現(xiàn)了什么問題？左輸尿管中下段結(jié)石；輕度左腎盂積水應(yīng)該怎樣進行治療？體外沖擊波碎石+保守治療現(xiàn)在是30頁\一共有40頁\編輯于星期四思考題2王某，男，24歲，職員。因排尿中斷伴有劇烈的疼痛2周、加劇2天入院?；颊邇赡昵霸诋?shù)蒯t(yī)院確診腎結(jié)石輸尿管結(jié)石，治療后未出現(xiàn)明顯不適。近兩周來，患者自覺排尿困難，排尿中斷并伴有劇烈的疼痛。實驗室檢查：血常規(guī)正常，尿常規(guī)正常?，F(xiàn)在是31頁\一共有40頁\編輯于星期四問題該患者出現(xiàn)了什么問題？膀胱結(jié)石應(yīng)對其作何檢查以確診？B超及X片均可發(fā)現(xiàn)結(jié)石現(xiàn)在是32頁\一共有40頁\編輯于星期四

第四節(jié)前列腺增生癥現(xiàn)在是33頁\一共有40頁\編輯于星期四概述良性前列腺增生（BPH）常簡稱為前列腺增生，是老年男性常見病，主要臨床特征為尿頻和進行性排尿困難。隨著人類平均壽命的延長，前列腺增生的發(fā)病率在逐年提高。病因尚不完全清楚，目前多認為老齡和有功能的睪丸是前列腺增生兩個主要的發(fā)病因素。性激素平衡失調(diào)如睪酮、雙氫睪酮的變化為前列腺增生的重要基礎(chǔ)。

現(xiàn)在是34頁\一共有40頁\編輯于星期四【發(fā)病機制】前列腺增生出現(xiàn)癥狀主要是由于尿道周圍前列腺移行帶的腺體、結(jié)締組織和平滑肌的增生，增生的腺體逐漸壓迫尿道造成梗阻。尿道梗阻后，排尿阻力增大，膀胱逼尿肌代償性增厚，膀胱壁出現(xiàn)小梁、嚴重時形成假性憩室，殘余尿量增加，膀胱內(nèi)壓力升高，可導(dǎo)致尿潴留及充盈性尿失禁，并可繼發(fā)感染和形成結(jié)石，還可引起上尿路積水擴張，腎功能受損?，F(xiàn)在是35頁\一共有40頁\編輯于星期四前列腺正常解剖模式圖現(xiàn)在是36頁\一共有40頁\編輯于星期四前列腺增生引起尿道、膀胱、腎改變現(xiàn)在是37頁\一共有40頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)1．尿頻：是最早出現(xiàn)的癥狀，尤以夜間為甚。2．排尿困難與尿潴留：進行性排尿困難，是最主要的癥狀。當梗阻達一定程度時，殘余尿逐漸增多，可使膀胱逼尿肌功能受損，收縮力減弱，導(dǎo)致慢性尿潴留；氣候變化、飲酒、勞累等誘因可導(dǎo)致前列腺充血、水腫加重，病人突然不能排尿而發(fā)生急性尿潴留。3．尿失禁：在慢性尿潴留的基礎(chǔ)上，當膀胱過度充盈時少量尿液可從尿道口溢出，發(fā)生充盈性尿失禁。4．直腸指檢：是最重要的體征，檢查時可觸及前列腺增大，表面光滑，質(zhì)韌有彈性，中央溝變淺、消失甚至隆起，一般無