成人癌痛治療第1頁/共61頁衛(wèi)生部癌癥疼痛診療規(guī)范

（2011版）第2頁/共61頁病因

腫瘤相關(guān)性疼痛因腫瘤直接侵犯壓迫局部組織，腫瘤轉(zhuǎn)移累及骨等組織所致抗腫瘤治療相關(guān)性疼痛常見于手術(shù)、創(chuàng)傷性檢查操作、放療，以及化療后產(chǎn)生非腫瘤因素性疼痛包括其他合并癥、并發(fā)癥等非腫瘤因素所致的疼痛。第3頁/共61頁分類

按病理生理學(xué)機(jī)制：傷害感受性疼痛及神經(jīng)病理性疼痛傷害感受性疼痛定義：有害刺激作用于軀體或臟器組織，使該結(jié)構(gòu)受損而導(dǎo)致的疼痛特點(diǎn)：傷害感受性疼痛與實(shí)際發(fā)生的組織損傷或潛在的損傷相關(guān)，是機(jī)體對(duì)損傷所表現(xiàn)出的生理性痛覺神經(jīng)信息傳導(dǎo)與應(yīng)答的過程分類：軀體痛鈍痛、銳痛或者壓迫性疼痛內(nèi)臟痛定位不夠準(zhǔn)確的彌漫性疼痛和絞痛第4頁/共61頁神經(jīng)病理性疼痛定義：是由于外周神經(jīng)或中樞神經(jīng)受損，痛覺傳遞神經(jīng)纖維或疼痛中樞產(chǎn)生異常神經(jīng)沖動(dòng)所致表現(xiàn)：刺痛、燒灼樣痛、放電樣痛、麻木痛、麻刺痛、槍擊樣疼痛、幻覺痛、中樞性墜、脹痛常合并自發(fā)痛、觸誘發(fā)痛、痛覺過敏和痛覺超敏。治療后的慢性疼痛也屬于神經(jīng)病理性疼痛。第5頁/共61頁按發(fā)病持續(xù)時(shí)間分為急性疼痛和慢性疼痛。癌癥疼痛大多表現(xiàn)為慢性疼痛第6頁/共61頁評(píng)估

遵循“常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)”評(píng)估的原則常規(guī)評(píng)估

常規(guī)評(píng)估是指醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)詢問癌癥患者有無疼痛，常規(guī)評(píng)估疼痛病情，并進(jìn)行相應(yīng)的病歷記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院后8h內(nèi)完成。對(duì)于有疼痛癥狀的癌癥患者，應(yīng)當(dāng)將疼痛評(píng)估列入護(hù)理常規(guī)監(jiān)測(cè)和記錄的內(nèi)容。常規(guī)評(píng)估應(yīng)當(dāng)鑒別疼痛爆發(fā)性發(fā)作的原因，例如需要特殊處理的病理性骨折、腦轉(zhuǎn)移、感染以及腸梗阻等急癥所致的疼痛第7頁/共61頁量化評(píng)估

癌痛量化評(píng)估是指使用疼痛程度評(píng)估量表等量化標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)估患者疼痛主觀感受程度，需要患者密切配合重點(diǎn)評(píng)估最近24小時(shí)內(nèi)患者最嚴(yán)重和最輕的疼痛程度，以及通常情況的疼痛程度患者入院后8h完成通常使用數(shù)字分級(jí)法(NRS)、面部表情評(píng)估量表法及主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS)第8頁/共61頁全面評(píng)估包括疼痛病因及類型，疼痛發(fā)作情況，止痛治療情況，重要器官功能情況，心理精神情況，家庭及社會(huì)支持情況，以及既往史等入院后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次全面評(píng)估，在治療過程中，應(yīng)當(dāng)在給予止痛治療3天內(nèi)或達(dá)到穩(wěn)定緩解狀態(tài)時(shí)進(jìn)行再次全面評(píng)估，原則上不少于2次/月癌痛全面評(píng)估通常使用《簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表(BPI)》應(yīng)當(dāng)重視和鼓勵(lì)患者描述對(duì)止痛治療的需求及顧慮，并根據(jù)患者病情和意愿，制定患者功能和生活質(zhì)量最優(yōu)化目標(biāo)，進(jìn)行個(gè)體化的疼痛治療第9頁/共61頁動(dòng)態(tài)評(píng)估

是指持續(xù)、動(dòng)態(tài)評(píng)估癌痛患者的疼痛癥狀變化情況包括疼痛程度、性質(zhì)變化情況，爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況，疼痛減輕及加重因素，以及止痛治療的不良反應(yīng)等。動(dòng)態(tài)評(píng)估對(duì)于藥物止痛治療劑量滴定尤為重要。在止痛治療期間，應(yīng)當(dāng)記錄用藥種類及劑量滴定、疼痛程度及病情變化第10頁/共61頁癌痛治療治療原則

綜合治療：病因治療藥物治療非藥物治療第11頁/共61頁病因治療針對(duì)引起癌癥疼痛的病因進(jìn)行治療癌痛疼痛的主要病因是癌瘤本身、并發(fā)癥等針對(duì)癌癥患者給予抗癌治療，如手術(shù)、放療或化療等，可能解除癌癥疼痛第12頁/共61頁藥物鎮(zhèn)痛治療

原則首選無創(chuàng)途徑按階梯用藥按時(shí)用藥個(gè)體化給藥注意具體細(xì)節(jié)第13頁/共61頁非阿片類NSAIDs注意其天花板效應(yīng)，對(duì)高齡病人注意胃保護(hù)抗抑郁藥和抗癲癇藥注意高齡病人緩慢加量第14頁/共61頁阿片類目前我院可用于癌癥疼痛的藥物有：硫酸嗎啡緩釋片鹽酸嗎啡緩釋片羥考酮緩釋片芬太尼透皮貼劑鹽酸嗎啡注射液磷酸可待因片曲馬多緩釋片第15頁/共61頁初始劑量滴定

初次使用阿片類藥物：?jiǎn)岱燃瘁屍M(jìn)行治療；根據(jù)疼痛程度，擬定初始固定劑量5-15mg，Q4h；用藥后疼痛不緩解或緩解不滿意，應(yīng)于1小時(shí)后根據(jù)疼痛程度給予滴定劑量見后表第二天藥物劑量：次日總固定量=前24小時(shí)總固定量+前日總滴定量?？偣潭糠?次口服，滴定量為前24小時(shí)總固定量的10％-20%。依法逐日調(diào)整劑量，直到疼痛評(píng)分穩(wěn)定在0-3分。如果出現(xiàn)不可控制的不良反應(yīng)，疼痛強(qiáng)度﹤4，應(yīng)該考慮將滴定劑量下調(diào)25％，并重新評(píng)價(jià)病情第16頁/共61頁已使用阿片類藥物根據(jù)患者疼痛強(qiáng)度，按照右表進(jìn)行滴定疼痛強(qiáng)度(NRS)增加幅度7～1050%～100%4～625%～50％2～3≤25％第17頁/共61頁維持用藥

當(dāng)用藥劑量調(diào)整到理想止痛及安全的劑量水平時(shí)，可考慮換用等效劑量的長(zhǎng)效阿片類止痛藥在應(yīng)用長(zhǎng)效阿片類藥物期間，應(yīng)當(dāng)備用短效阿片類止痛藥當(dāng)患者因病情變化，長(zhǎng)效止痛藥物劑量不足時(shí)，或發(fā)生爆發(fā)性疼痛時(shí)，立即給予短效阿片類藥物，用于解救治療及劑量滴定。解救劑量為前24小時(shí)用藥總量的10%-20％。每日短效阿片解救用藥次數(shù)大于3次時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮將前24小時(shí)解救用藥換算成長(zhǎng)效阿片類藥按時(shí)給藥第18頁/共61頁藥物非胃腸給藥口服等效劑量嗎啡10mg30mg非胃腸道：口服=1:3可待因130mg200mg非胃腸道：口服=1:1.2嗎啡(口服)：可待因(口服)=1:6.5羥考酮10mg嗎啡(口服)：羥考酮(口服)=l.5-2:1芬太尼透皮貼劑25μg／h(透皮吸收)芬太尼透皮貼劑μg／h，q72h劑量=1／2×口服嗎啡mg／d劑量第19頁/共61頁停藥減少或停用阿片類藥物，則采用逐漸減量法，即先減量30％,兩天后再減少25％，直到每天劑量相當(dāng)于30mg口服嗎啡的藥量，繼續(xù)服用兩天后即可停藥第20頁/共61頁其它阿片類藥物的不良反應(yīng)防治輔助藥物的應(yīng)用非藥物治療第21頁/共61頁患者及家屬宣教

重點(diǎn)宣教內(nèi)容：鼓勵(lì)患者主動(dòng)向醫(yī)護(hù)人員描述疼痛的程度止痛治療是腫瘤綜合治療的重要部分，忍痛對(duì)患者有害無益多數(shù)癌痛可通過藥物治療有效控制，規(guī)律服藥，不宜自行調(diào)整止痛藥劑量和止痛方案；嗎啡及其同類藥物是癌痛治療的常用藥物，在癌痛治療時(shí)應(yīng)用嗎啡類藥物引起成癮的現(xiàn)象極為罕見應(yīng)當(dāng)確保藥物安全放置止痛治療時(shí)要密切觀察療效和藥物的不良反應(yīng)，隨時(shí)與醫(yī)務(wù)人員溝通，調(diào)整治療目標(biāo)及治療措施應(yīng)當(dāng)定期復(fù)診或隨訪。第22頁/共61頁第23頁/共61頁疼痛的評(píng)估疼痛一般篩查和評(píng)估有疼痛對(duì)疼痛定性和定量全面評(píng)估疼痛以便確定：疼痛的病因、病理生理、特殊的癌痛綜合征、病人舒適和功能目標(biāo)。疼痛與腫瘤急癥無關(guān)阿片類未耐受阿片類耐受有疼痛的處理或手術(shù)操作疼痛與腫瘤急癥有關(guān)：負(fù)重骨的骨折或即將骨折、硬膜外轉(zhuǎn)移、軟腦膜轉(zhuǎn)移、感染、內(nèi)臟梗阻或穿孔（急腹癥）無疼痛在隨后的訪視中重新篩查預(yù)計(jì)有疼痛的處理或手術(shù)操作參考操作相關(guān)的疼痛與焦慮第24頁/共61頁全面評(píng)估疼痛自我報(bào)告是醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)做法目的：發(fā)現(xiàn)疼痛的病因和確定最優(yōu)治療方案。個(gè)性化的治療是基于疼痛的特點(diǎn)，引起疼痛的原因，病人的臨床情況和以病人為中心的治療目的。應(yīng)該研究疼痛的病因和病理生理，包括病史，體格檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查。病理生理因素可包括傷害性的、神經(jīng)病理性的、情感性的、行為學(xué)的和認(rèn)知性成分。疼痛的評(píng)估第25頁/共61頁疼痛經(jīng)歷：疼痛的部位、牽涉模式和放射痛疼痛強(qiáng)度：過去24小時(shí)和現(xiàn)在的，休息和運(yùn)動(dòng)時(shí)對(duì)日?；顒?dòng)的干擾：一般活動(dòng)、情緒、步行活動(dòng)、工作能力、人際關(guān)系、食欲、睡眠和娛樂活動(dòng)時(shí)機(jī)：發(fā)作時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、過程。持續(xù)性或間隙性描述或定性：酸痛、刺痛、跳痛、壓力感常為皮膚、肌肉和骨的軀體疼痛有關(guān)；撕咬、脹痛、夾榨、銳痛常與內(nèi)臟器官有關(guān)；燒灼樣、槍擊樣、電擊樣痛常與神經(jīng)損傷導(dǎo)致的神經(jīng)病理性疼痛有關(guān)。加重或緩解的因素第26頁/共61頁當(dāng)前其他癥狀或癥候群當(dāng)前的疼痛管理計(jì)劃包括藥物的和非藥物的。如果使用了藥物需確定：什么藥物？處方藥或非處方藥？劑量多少?服藥的頻率?當(dāng)前處方的醫(yī)生？對(duì)當(dāng)前治療的反應(yīng)，疼痛緩解，病人對(duì)藥物治療的依從性，藥物的副作用如便秘、鎮(zhèn)靜、認(rèn)知遲緩、惡心和其他副作用。是否有爆發(fā)痛？第27頁/共61頁先前治療：使用藥物的原因、時(shí)間長(zhǎng)短、治療反應(yīng)、停止治療的原因和已面臨的副作用。特殊問題：疼痛對(duì)病人和家屬及照顧者的意義和后果；病人和家屬及照顧者對(duì)疼痛和疼痛藥物的知識(shí)和觀念；針對(duì)疼痛、疼痛經(jīng)歷和治療的文化信仰；病人關(guān)于疼痛管理的目的和期望；精神的、宗教考慮和存在的痛苦。評(píng)估已使用的替代或輔助治療，篩查潛在的不利相互作用和效果。第28頁/共61頁社會(huì)心理學(xué)的病人的distress參考NCCN病人distress管理指南家庭和其他支持，評(píng)估對(duì)照顧者的負(fù)擔(dān)和影響，如果適當(dāng)?shù)脑捦扑]一些資源信息精神病史包括病人、家屬和照看者當(dāng)前或先前的或藥物的濫用史疼痛藥物不適當(dāng)應(yīng)用和轉(zhuǎn)換的風(fēng)險(xiǎn)因素通過詳細(xì)的病人評(píng)估和/或篩查工具（SOAPP-R,ORT）確定病人、環(huán)境和社會(huì)因素疼痛治療不充分的風(fēng)險(xiǎn)因素小兒、老年人、少數(shù)民族或女性病人，交流障礙，藥物濫用史，神經(jīng)病理性疼痛和文化因素第29頁/共61頁病史包括當(dāng)前或先前腫瘤化療、放療和手術(shù)治療其他重要的疾病和情況先前存在的慢性疼痛體格檢查實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查以評(píng)估疾病進(jìn)展第30頁/共61頁疼痛管理

所有患者：估計(jì)和治療鎮(zhèn)痛藥副作用；特殊疼痛考慮使用輔助鎮(zhèn)痛藥物；提供社會(huì)心理支持；給病人及家屬和照顧者提供教育；優(yōu)化復(fù)合干預(yù)策略；考慮NSAIDs或?qū)σ阴０被?-10分嚴(yán)重疼痛者快速滴定短效阿片類

開始腸道保養(yǎng)4-6分中度疼痛滴定短效阿片類

開始腸道保養(yǎng)1-3分輕度疼痛考慮滴定短效阿片類每次訪視患者時(shí)重新評(píng)估疼痛，按需達(dá)到患者舒適和功能目標(biāo)

開始腸道保養(yǎng)第31頁/共61頁非阿片耐受者監(jiān)測(cè)急性和慢性副作用疼痛≥4分或病人的目標(biāo)沒有達(dá)到口服（峰效應(yīng)60min）硫酸嗎啡5-15mg或等效藥物，60min后重新評(píng)估藥物功效和副作用疼痛無變化或增加增加劑量50-100%

疼痛降低到4-6分重復(fù)相同劑量疼痛降低到0-3分24小時(shí)內(nèi)以當(dāng)前有效劑量按需給予靜脈團(tuán)注（峰效應(yīng)15min）或PCA硫酸嗎啡2-5mg或等效藥物疼痛無變化或增加增加劑量50-100%

疼痛降低到4-6分重復(fù)相同劑量疼痛降低到0-3分24小時(shí)內(nèi)以當(dāng)前有效劑量按需給予2mg/min第32頁/共61頁阿片類耐受者監(jiān)測(cè)急性和慢性副作用疼痛≥4分或病人的目標(biāo)沒有達(dá)到口服（峰效應(yīng)60min）口服前24H總量的10-20%60min后重新評(píng)估藥物功效和副作用疼痛無變化或增加增加劑量50-100%

疼痛降低到4-6分重復(fù)相同劑量疼痛降低到0-3分24小時(shí)內(nèi)按需給予當(dāng)前有效劑量靜脈團(tuán)注（峰效應(yīng)15min）或PCAIV前24h總量的10-20%15min后重新評(píng)估藥物功效和副作用疼痛無變化或增加增加劑量50-100%

疼痛降低到4-6分重復(fù)相同劑量疼痛降低到0-3分24小時(shí)內(nèi)按需給予當(dāng)前有效劑量口服在2-3個(gè)周期后考慮靜脈滴定和/或隨后管理和治療第33頁/共61頁阿片類耐受FDA的定義：口服嗎啡60mg/d或羥考酮30mg/d或氫嗎啡酮8mg/d一周及以上者第34頁/共61頁隨后管理和治療

所有疼痛者對(duì)頑固疼痛考慮開始按時(shí)規(guī)律用藥，同時(shí)按需給予解救劑量繼續(xù)管理便秘提供社會(huì)心理支持給病人及家屬和照顧者提供教育優(yōu)化復(fù)合干預(yù)策略7-10分重新評(píng)估阿片類藥物的滴定對(duì)疼痛全面評(píng)價(jià)以重新評(píng)估最可能的診斷考慮特殊的疼痛綜合征問題考慮疼痛專家咨詢重新評(píng)估輔助鎮(zhèn)痛藥物第35頁/共61頁隨后管理和治療4-6分繼續(xù)阿片類藥物的滴定考慮特殊的疼痛綜合征問題考慮疼痛專家咨詢重新評(píng)估輔助鎮(zhèn)痛藥物0-3分重新評(píng)價(jià)或修改方案使副作用最小化按需給予輔助鎮(zhèn)痛藥所有患者，每次訪視重新評(píng)估病人的舒適和功能目標(biāo)達(dá)標(biāo)參考持續(xù)關(guān)懷未達(dá)標(biāo)參考一般篩查和評(píng)估考慮咨詢疼痛管理專家關(guān)于介入策略或其它治療考慮姑息治療咨詢第36頁/共61頁持續(xù)關(guān)懷（如果可行）轉(zhuǎn)換到口服制劑包括緩釋劑或長(zhǎng)效藥物，備用解救藥物如果可行，簡(jiǎn)化鎮(zhèn)痛方案以改善病人依從性常規(guī)隨訪在門診每次就診或住院病人每天至少一次或更頻繁評(píng)估疼痛，基于：病人的情況醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)管理要求監(jiān)測(cè)病人按規(guī)定使用鎮(zhèn)痛藥物，尤其在有風(fēng)險(xiǎn)因素或藥物濫用史的病人提供書面疼痛隨訪計(jì)劃包括處方藥物與病人的藥劑師合作確保有充足的途徑獲得處方藥物，尤其在醫(yī)療點(diǎn)間的轉(zhuǎn)運(yùn)過程中明確哪個(gè)醫(yī)生為患者持續(xù)鎮(zhèn)痛所需藥物處方第37頁/共61頁持續(xù)關(guān)懷說明體制障礙鎮(zhèn)痛費(fèi)用/藥物保險(xiǎn)范圍鎮(zhèn)痛藥物的有效性當(dāng)?shù)氐姆?規(guī)定從社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)獲得幫助對(duì)患者說明以下幾點(diǎn)的重要性：遵循有記錄的鎮(zhèn)痛計(jì)劃按時(shí)門診就診包括在幾個(gè)小時(shí)的援助下，如果疼痛惡化或副作用控制不良及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生現(xiàn)實(shí)目標(biāo)的修訂或?qū)彶橛绕湓卺t(yī)療單位轉(zhuǎn)運(yùn)過程中保持與疼痛專家的交流與合作在每次訪視時(shí)重新評(píng)估患者的舒適和功能目標(biāo)達(dá)標(biāo)繼續(xù)常規(guī)隨訪未達(dá)標(biāo)參考一般篩查和評(píng)估考慮咨詢疼痛專家關(guān)于介入策略或其它治療考慮姑息治療咨詢第38頁/共61頁阿片類副作用的管理

便秘預(yù)防措施：藥物預(yù)防：刺激性瀉藥加大便軟化劑（如番瀉葉±多庫(kù)酯鈉2片每天早晨口服，最大8-12片/d）聚乙二醇1粒/8盎司水（約30ml）*8口服一天2次）阿片類增加，瀉藥增加維持充足的液體攝入同時(shí)推薦維持充足的膳食纖維的攝入，添加藥用纖維如美達(dá)施不可能控制阿片類導(dǎo)致的便秘單獨(dú)大便軟化劑多庫(kù)脂鈉對(duì)非脫水病人無效。如果可行的話，適當(dāng)活動(dòng)便秘進(jìn)展：評(píng)估便秘的原因和嚴(yán)重性排除梗阻按需滴定大便軟化劑/瀉藥到1-2天一次非用力排便考慮輔助鎮(zhèn)痛藥以減少阿片類的用量第39頁/共61頁便秘持續(xù)：再評(píng)估便秘的原因和嚴(yán)重性，排除腸梗阻檢查其影響考慮增加其他藥物如氫氧化鎂30-60ml/d；比沙可啶2-3片/d口服，直腸栓劑1粒/d；乳果糖30-60ml/d；山梨醇30mlq24*3,然后按需使用弗利特、鹽水或自來水灌腸考慮使用促進(jìn)腸蠕動(dòng)劑（如胃復(fù)安10-15mgqidpo,尤其在老年和衰弱病人，因擔(dān)心其神經(jīng)并發(fā)癥（遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙）避免長(zhǎng)期使用，最長(zhǎng)3個(gè)月考慮甲基納曲酮皮下注射，最大0.15mg/kg.d對(duì)難治的慢性便秘，考慮阿片類轉(zhuǎn)換為芬太尼或美沙酮?？紤]軸索鎮(zhèn)痛、神經(jīng)毀損或其它介入技術(shù)減輕疼痛和便秘和/或減少阿片類劑量國(guó)內(nèi)有人提出：提前給予，全程伴隨，間斷沖擊。緩瀉劑：麻仁潤(rùn)腸丸、果導(dǎo)片、大黃蘇打片、乳果糖、便乃通。番瀉葉根據(jù)病情輕重調(diào)整劑量和用藥頻率（2-6g/次）第40頁/共61頁惡心預(yù)防措施確保病人有穩(wěn)定的腸運(yùn)動(dòng)對(duì)有阿片類藥物導(dǎo)致的惡心病史者高度推薦使用止吐劑預(yù)防治療惡心進(jìn)展評(píng)估引起惡心的其它原因（中樞神經(jīng)系統(tǒng)病理，放、化療、高鈣血癥）考慮奮乃靜10mgq6hprn，po，胃復(fù)安10-15mgqidprnpo，氟哌啶醇0.5-1mgq6-8hpo。長(zhǎng)期使用上述任何一種藥物，尤其老年人和衰弱者可能出現(xiàn)遲發(fā)型運(yùn)動(dòng)障礙如果按需使用止吐劑1周，惡心持續(xù)存在，那么按需改變考慮增加5-HT拮抗劑（昂丹司瓊8mgtidpo,格拉斯瓊2mgqdpo）。注意便秘是其副作用第41頁/共61頁可以考慮地塞米松考慮奧氮平2.5-5mg,尤其有腸梗阻者阿片類引起的惡心隨使用時(shí)間延長(zhǎng)而減輕，如果持續(xù)可考慮重新評(píng)估惡心的原因和嚴(yán)重性考慮阿片類輪換如果進(jìn)行了幾種阿片類輪換實(shí)驗(yàn)和使用了上述方法，惡心持續(xù)重新評(píng)估惡心的原因和嚴(yán)重性考慮軸索鎮(zhèn)痛、神經(jīng)毀損或其它介入技術(shù)以便減少阿片類劑量第42頁/共61頁瘙癢如果瘙癢發(fā)展：評(píng)估其它原因（其它藥物等）如果瘙癢與風(fēng)疹或蕁麻疹有關(guān)，考慮真正的過敏和重新考慮阿片類治療的選擇?？紤]抗組胺治療如苯海拉明25-30mgivorpoq6h,或非那根12.5-25mgpoq6h如果瘙癢持續(xù)：如果瘙癢癥狀控制失敗考慮另外一種阿片類?？紤]將下列藥物添加到鎮(zhèn)痛方案中：小劑量的激動(dòng)-拮抗劑，納布菲0.5-1mgivq6hprn.考慮持續(xù)輸注納洛酮0.25ug/kg.h,滴定到1ug/kg.h直到瘙癢緩解而不降低鎮(zhèn)痛效果。第43頁/共61頁精神錯(cuò)亂評(píng)估精神錯(cuò)亂的其它原因（如高鈣血癥，CNS腫瘤轉(zhuǎn)移，其它精神類藥物）如果其它原因排除考慮轉(zhuǎn)換阿片類考慮非阿片類藥物以便減少阿片類劑量考慮使用氟哌啶醇0.5-2mgpoorivq6h,奧氮平2.5-5mgpo或舌下含服q6-8h,或利培酮0.25-0.5mgpo1-2次/天。因?yàn)樗幬锏南胨テ陂L(zhǎng)，隨使用時(shí)間延長(zhǎng)可能需減少劑量進(jìn)一步處理參考NCCN姑息治療指南運(yùn)動(dòng)與認(rèn)知損害研究表明穩(wěn)定的阿片類劑量（>2w）不可能干擾精神運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知功能，但在使用和滴定過程中需要對(duì)其進(jìn)行監(jiān)測(cè)第44頁/共61頁呼吸抑制心肺功能儲(chǔ)備有限的患者更易發(fā)生高碳酸血癥發(fā)生在低氧血癥之前如果呼吸問題或阿片類導(dǎo)致的鎮(zhèn)靜發(fā)生，考慮使用納洛酮，但需小心使用使用9mlNS稀釋，每30-60秒使用1-2ml直到癥狀明顯改善。準(zhǔn)備重復(fù)這個(gè)過程，因?yàn)榘⑵惖陌胨テ诒燃{洛酮半衰期長(zhǎng)（30-80min）如果10min內(nèi)病人無反應(yīng)或納洛酮總量達(dá)1mg,考慮神經(jīng)病學(xué)改變的其他原因如果逆轉(zhuǎn)長(zhǎng)半衰期的阿片類如美沙酮或頑固的阿片類導(dǎo)致的鎮(zhèn)靜可以考慮納洛酮輸注密切監(jiān)測(cè)疼痛復(fù)發(fā)，因?yàn)槟孓D(zhuǎn)期間阿片類的代謝，這可能需要謹(jǐn)慎增加阿片類藥物個(gè)人觀點(diǎn)：一個(gè)簡(jiǎn)易呼吸器、一支納洛酮、二個(gè)手指頭第45頁/共61頁鎮(zhèn)靜如果在阿片類藥物滴定或明顯上調(diào)后出現(xiàn)明顯或未預(yù)料的鎮(zhèn)靜發(fā)展和持續(xù)超過2天：評(píng)估鎮(zhèn)靜的其他原因（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)病理、其它鎮(zhèn)靜藥物的作用、高鈣血癥、脫水和低氧）考慮較低劑量更快的頻率以降低藥物的峰濃度。如果疼痛可以在較低劑量控制考慮減少藥物劑量?？紤]阿片類藥物輪換考慮非阿片類藥物鎮(zhèn)痛以容許減少阿片類藥物用量?？紤]添加咖啡因100-200mgpoq6h，或哌醋甲酯5-10mg1-3次/天或右旋苯丙胺（右旋安非他命）5-10mgpo1-3次/天或莫達(dá)非尼modafinil100-200mg/d第46頁/共61頁對(duì)鎮(zhèn)靜使用中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑，在早上或下午早些時(shí)候使用避免失眠。盡管進(jìn)行了阿片類輪換和已經(jīng)使用了上述方法，如果鎮(zhèn)靜持續(xù)：重新評(píng)估鎮(zhèn)靜的原因和嚴(yán)重性考慮軸索鎮(zhèn)痛、神經(jīng)毀損或其它介入技術(shù)以便可能減少阿片類劑量。因?yàn)樘弁纯刂撇涣紝?dǎo)致患者已經(jīng)有明顯的睡眠剝奪，那么調(diào)整鎮(zhèn)痛改善疼痛控制可導(dǎo)致持續(xù)2-3天的睡眠catchup.這樣過度疲勞導(dǎo)致的困倦可能與阿片類導(dǎo)致的鎮(zhèn)靜鑒別困難。如果與疲勞有關(guān)，盡管有點(diǎn)困難但病人能徹底喚醒第47頁/共61頁操作相關(guān)疼痛與焦慮

對(duì)伴隨疼痛和焦慮的操作，預(yù)先使用鎮(zhèn)痛和抗焦慮治療預(yù)計(jì)對(duì)病人產(chǎn)生不適的操作伴隨疼痛的姿勢(shì)改變，使用鎮(zhèn)痛藥預(yù)處理理想的是在操作之前提供所有如下所述的鎮(zhèn)痛技術(shù)信息，容許病人和家屬及照顧者有時(shí)間消化這些信息，提出問題，熟悉技術(shù)同時(shí)減輕預(yù)期的焦慮干預(yù)可以是多模式的，如果適當(dāng)?shù)脑?，可包括下面一個(gè)或多個(gè)方法：鎮(zhèn)痛藥物在預(yù)期與疼痛相關(guān)的操作之前應(yīng)該給予補(bǔ)充鎮(zhèn)痛藥物。第48頁/共61頁如果操作或轉(zhuǎn)運(yùn)妨礙持續(xù)IV-PCA，操作前給予規(guī)定的沖劑量和2小時(shí)基礎(chǔ)輸注量皮下注射額外按需滴定的鎮(zhèn)痛藥和局麻藥隨時(shí)可用。局麻藥按包裝說明使用表面局麻乳膏劑（包括利多卡因、丙胺卡因、丁卡因）應(yīng)用于未破損的皮膚，充足的時(shí)間起效。使用27號(hào)針皮下注射利多卡因。經(jīng)過培訓(xùn)的人員使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、全麻綜合干預(yù)緩解疼痛和焦慮。第49頁/共61頁腫瘤疼痛的其他干預(yù)措施

與炎癥有關(guān)的疼痛嘗試NSAIDs和甾體類激素?zé)o腫瘤急癥的骨痛

NSAIDs和嘗試阿片類滴定嘗試骨修飾劑（雙磷酸鹽）彌散性骨痛考慮激素治療，化療，糖皮質(zhì)激素和或全身應(yīng)用放射性同位素治療局部骨痛考慮放療、神經(jīng)阻滯（肋間神經(jīng)阻滯）或椎體成形術(shù)理學(xué)評(píng)估就介入干預(yù)咨詢疼痛專家腸梗阻評(píng)估梗阻病因，如果梗阻來自腫瘤，考慮對(duì)有癥狀的梗阻行姑息性外科手術(shù)、放療和或化療腸梗阻的姑息性管理保留讓腸道休息、鼻胃管吸引，皮質(zhì)類固醇和或奧曲肽。第50頁/共61頁神經(jīng)痛神經(jīng)壓迫或炎癥嘗試皮質(zhì)類固醇神經(jīng)病理性痛嘗試抗抑郁藥嘗試抗癲癇藥和/或考慮表面麻醉劑對(duì)難治性疼痛嘗試阿