血管性認知功能障礙

VascularCognitiveImpairment

編輯ppt1899年1974年1985年1993年2006年Mayer-Gross描述血管性癡呆(VaD),以便于與老年性精神病相鑒別動脈硬化性和老年性癡呆被認為是不同的綜合征Hachinski等提出多發(fā)梗死性癡呆（MID)和Hachinski缺血量表(HIS).Loeb提出適用廣泛的VaD概念.NINDS/CSNBowler和Hachinski提出血管性認知功能損害(VCI)

VCI的發(fā)展史1969年1969年1974年1985年編輯pptVCI概念提出的背景?VD都是用AD的標(biāo)準來鑒別，沒有恰當(dāng)用于診斷VD的認知損害模式?診斷VD時認知障礙已很重，不利于發(fā)現(xiàn)早期病例

編輯ppt

VCI的概念

VCI最早由Hachinski和Bowler在1993年提出指由血管因素引起的不同程度的認知障礙

（causedbyorassociatedwithvascularfactors）

腦血管病危險因素(如高血壓、糖尿病、高血脂等）明顯腦血管?。ㄈ缒X梗死和腦出血等）不明顯腦血管?。ㄈ绨踪|(zhì)疏松和慢性腦缺血）

遺傳性腦血管病(如CADASIL等)編輯ppt有輕度認知障礙、但尚未達到癡呆診斷標(biāo)準的腦血管病患者最常見的認知功能損害類型VCI廣泛的概念各種類型的血管病變引起的認知損害所有已知的VD類型和混合型癡呆（合并有腦血管病的AD患者）VCI的概念

編輯pptVCI的概念

Stroke.2006;37:2220-2241加拿大卒中網(wǎng)絡(luò)(CSN)美國國立神經(jīng)病與卒中研究院(NINDS)編輯ppt

VCI(Vascular

CognitiveImpairment)

指血管或與血管相關(guān)因素引起的認知功能障礙，它可以單獨發(fā)生或與AD合并出現(xiàn)，其范圍囊括了VCIND、VaD和混合型癡呆等各種程度及類型的認知功能障礙。明確定義VCI的概念

VCIND:非癡呆的血管性認知功能損害VaD:血管性癡呆編輯pptVCI新概念的意義新的統(tǒng)一標(biāo)準極大地拓寬了概念的范圍不再僅指癡呆(多為極嚴重者)，而是包括各種程度和各種類型的認知損害.不再僅指臨床卒中事件，還包括了與血管病、循環(huán)障礙、血管性危險因素及遺傳因素有關(guān)的神經(jīng)影像學(xué)或神經(jīng)病理學(xué)改變(如無癥狀的血管源性病變).編輯pptLancetNeurol.2008Mar;7(3):246-255.

VCI新概念的意義對VCI的診斷應(yīng)強調(diào)任何認知域損害都重要，強調(diào)額葉功能和皮質(zhì)下功能損害。編輯ppt血管性認知功能損害的專家共識血管因素在認知功能損害中的作用編輯pptVCI癡呆AD+CVDVDAD遺忘型MCI

VCI與VD、癡呆等概念的相互關(guān)系編輯ppt卒中與認知障礙DemographicandCTscanfeaturesrelatedtocognitiveimpairmentinthefirstyearafterstroke

JournalofNeurologyNeurosurgeryandPsychiatry2004;75:1562-1567人數(shù)百分比100%19.3%71%9.7%64.3%27.2%8.4%%%%9.7%59.0%31.3%卒中后一年仍有約70%的患者存在認知損害編輯ppt卒中與認知障礙卒中后產(chǎn)生認知功能損害的患者死亡危險增加2.8倍卒中后產(chǎn)生癡呆的患者死亡危險增加8.5倍1.GaleCR,etal.BMJ1996Mar9;312(7031):608-11.2.BarbaR,etal.Stroke2002Aug;33(8):1993-8.死亡相對危險度2.88.595%CI:1.4-5.595%CI:3.4-20.9編輯ppt60歲以上缺血性卒中患者3個月后癡呆發(fā)生率比正常人群高9倍癡呆發(fā)生率1.HanninenT,etal.ActaNeurolScand2002sep;106(3):148-54.60歲以上正常人群60歲以上卒中人群26.3%20%10%015%5%25%30%9倍2.7%編輯ppt柳葉刀神經(jīng)病學(xué)分刊—2008年3月最新綜述LancetNeurol.2008Mar;7(3):246-255.血管性認知功能損害(VCI)是最常見的認知損害類型編輯pptStroke.2008;39:739JoséG.Merino,MD,MPhil

在今后卒中治療的臨床試驗中關(guān)注認知功能并把它作為重要的預(yù)后指標(biāo)。把認知功能的地位提升至一個前所未有的高度，開創(chuàng)了全新的卒中治療理念編輯ppt2008世界卒中日主題：“小卒中大麻煩”Stroke.2008;39:2407-2408.Stroke主編Hachinski教授今年世界卒中日重點強調(diào)VCI：識別、治療和預(yù)防血管性認知功能損害。要認識到老年患者的某些認知改變可能與亞臨床卒中和腦白質(zhì)病變有關(guān)，如判斷力改變、智力下降、人格改變、抑郁等編輯ppt英國卒中指南（最新2008年第3版）每個卒中患者都是VCI患者英國皇家內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(RCP)每個卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的患者，在急性期都至少存在某種程度的認知損害。應(yīng)進行常規(guī)篩查以確定認知損害的程度。NationalClinicalGuidelinesforStroke:ThirdEdition編輯ppt卒中管理模式的轉(zhuǎn)變單純生物醫(yī)學(xué)模式生物－心理－社會現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式關(guān)注卒中后生存質(zhì)量身體狀況精神寄托生活環(huán)境社會關(guān)系獨立能力心理狀況非軀體軀體編輯ppt腦實質(zhì)結(jié)構(gòu)破壞關(guān)鍵部位梗死A?沉積增加AD病理閾值降低過度表達p25,cdk5與淀粉樣變性相關(guān)

(已在嚙齒類動物低灌注導(dǎo)致的缺血缺氧模型中證實發(fā)生)

ReitzC,LunchsingerJA,MayeuxR.ExpertRev.Neurother,2008,8(8):1171-1174.腦卒中導(dǎo)致認知功能損害機制編輯ppt腔隙性腦梗死和白質(zhì)異常范圍和部位決定機制:皮質(zhì)－皮質(zhì)下通路阻斷

ReitzC,LunchsingerJA,MayeuxR.ExpertRev.Neurother,2008,8(8):1171-1174.小血管病和認知損害丘腦額葉-皮質(zhì)下回路顳葉-邊緣系統(tǒng)回路編輯ppt血管危險因素和認知損害Diabetes：ToaffectA?accumulationinbrain

高胰島素血癥：DisruptsbrainA?clearanceReceptorsforA?高血壓：VascularpermeabilityDysfunctionofBBBRelatedtoneuronal,synaptic,functionInfluenceaccumulationofA?肥胖↑Adipokines(metabolism,hyperinsulinemia)↑Cytokines(inflammation)高膽固醇血癥者:A?斑增加動脈粥樣硬化者:A?斑形成加重ReitzC,LunchsingerJA,MayeuxR.ExpertRev.Neurother,2008,8(8):1171-1174.血管性認知損害機制編輯ppt高血壓與認知障礙中年時期高血壓使發(fā)生癡呆的危險增加20％產(chǎn)生癡呆的相對危險WhitmerRA,etal.Neurology2005;64:277-281.編輯ppt

高血壓與認知障礙臨床研究：對27,427例患者（包括血管危險因素、認知狀態(tài)和抑郁癥狀等）進行體格檢查和認知功能評定。舒張壓10mmHg認知功能損害度8％(95%CI:2%～15%;P=0.008)

AmJEpidemiol,1993,138:353~364血管損害編輯ppt高血壓發(fā)生率高血壓伴發(fā)率比較

RockwoodK,MacknightC,WentzelC,BlackS,BouchardR,GauthierS,FeldmanH,HoganD,KerteszA,MontgomeryP.Thediagnosisof"mixed"dementiaintheConsortiumfortheInvestigationofVascularImpairmentofCognition(CIVIC).AnnNYAcadSci.2000Apr;903:522-8.編輯ppt糖尿病使認知功能障礙發(fā)生危險增加1倍發(fā)生認知功能障礙的相對危險FontbonneandAssociates.DiabetesCare2001;24:366-70.糖尿病與認知障礙編輯pptMID發(fā)生率

MID發(fā)生率比較RogersRL,MeyerJS,MortelKF,MahurinRK,JuddBW.

Decreasedcerebralbloodflowprecedesmulti-infarctdementia,butfollowsseniledementiaofAlzheimertype.Neurology.1986Jan;36(1):1-6.編輯ppt血管危險因素越多，癡呆的風(fēng)險越高編輯ppt神經(jīng)血管障礙是阿爾茨海默病的固定特征，提示血管改變在這種慢性神經(jīng)退行性疾病的發(fā)病機制中起著重要作用SlokovicB:TrendsinNeuroscience2005;28(4):202-8血管因素在AD中的作用編輯ppt腦血管危險因素,腦血管病和AD伴同發(fā)生認知損害伴淀粉樣血管病恒定不變的微血管病理通過血腦屏障

(BBB)清除神經(jīng)毒和Aβ肽不足腦血流不足增加Aβ沉積

血管病理的意義:協(xié)同作用加重癡呆治療CVD改善進展

AD中的神經(jīng)血管障礙編輯ppt小結(jié)－血管病變血管病變以及血管危險因素是導(dǎo)致認知功能損害的重要原因即使在AD的發(fā)病機制中，血管因素也占重要地位血管病變可防可治，為臨床早期篩查和干預(yù)提供了很好的靶點卒中是防治VCI的最重要人群編輯ppt

VCI的分子機制

乙酰膽堿不足學(xué)說興奮性氨基酸毒性學(xué)說炎癥反應(yīng)學(xué)說自由基學(xué)說編輯ppt

VCI生物學(xué)標(biāo)記物

CSF的有關(guān)候選標(biāo)記物包括：與血清中白蛋白的比率，可用來識別腦內(nèi)小血管血腦屏障(blood-brainbarrier,BBB)的破壞；硫苷脂，可用來識別白質(zhì)脫髓鞘；神經(jīng)微絲，可用來識別軸索變性；基質(zhì)金屬蛋白酶(matrixmetalloproteimse，MMP)，可用來識別與血管病相關(guān)的細胞外基質(zhì)變化。編輯pptVCI的遺傳學(xué)研究

Notch.3基因---CADASILAPP、CYSTATINC和其他基因---遺傳型CAAHBB和其他血紅蛋白基因---鐮狀細胞病GIA---Fabry病載脂蛋白E(apolipoproteinE，apoE)基因其他基因

ACTTr基因型和T等位基因芳香硫酸酯酶假性缺乏基因

5，10-亞甲基四氫葉酸還原酶C677T基因編輯pptVCI分型(Rokewood法)血管性輕微認知功能損害（V-MCI）未達到癡呆—有/無遺忘血管性非癡呆的認知功能損害（V-CIND）血管性癡呆（VaD）─皮質(zhì)型和皮質(zhì)下型（SIVD)混合型癡呆（AD伴CVD，VaD/AD）編輯pptVCI分型

根據(jù)病變部位可分為

皮質(zhì)型（大血管性、栓塞性和低灌注性）關(guān)鍵部位型（大血管性、栓塞性、小血管性和低灌注性）皮質(zhì)下型（小血管性、低灌注性和不完全梗死性）編輯pptVCI分型

根據(jù)有無遺傳因素的參與分為遺傳性:CADASIL淀粉樣腦血管病等。散發(fā)性編輯pptVCI的臨床表現(xiàn)腦血管病的表現(xiàn)認知功能精神行為日常生活能力編輯pptVCI/VaD的臨床表現(xiàn)起病急性/突然---MID慢性---SIVD病程穩(wěn)定／波動---MID進展---SIVD神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)局灶體征步態(tài)改變多編輯ppt神經(jīng)心理學(xué)多類型，多變（異質(zhì)，patchy）記憶損害可不突出或見于晚期記憶損害主要見于伴AD（混合性），后循環(huán)缺血影響顳葉內(nèi)側(cè)，或執(zhí)行功能差導(dǎo)致注意差而記憶減退。VCI/VaD的臨床表現(xiàn)編輯ppt

詞語流暢差,

刻板重復(fù)動作。額葉執(zhí)行功能損害突出：精神運動、轉(zhuǎn)移和抽象損害,計劃順序差，智能速度慢，完成非結(jié)構(gòu)性任務(wù)差.注意差。視空間功能損害失用

VCI/VaD的臨床表現(xiàn)編輯ppt情感和行為表現(xiàn)淡漠多而早抑郁多而難治焦慮人格改變多激越,沖動刻板行為VCI/VaD的臨床表現(xiàn)編輯ppt皮質(zhì)-皮質(zhì)下梗塞大血管病變皮質(zhì)關(guān)鍵部位梗塞額葉海馬,基底前腦角回頂葉失語,失用,失抑制,淡漠記憶損害結(jié)構(gòu)

損害失讀失寫AdaptedfromKurzAF.IntJClinPract.2001;(Suppl120):5-8.編輯ppt小血管病變和皮質(zhì)下梗塞特定的額葉-皮質(zhì)下回路的中斷或者非特意的丘腦-皮質(zhì)投射執(zhí)行功能障礙,淡漠,注意功能障礙,人格改變小血管病變丘腦皮質(zhì)下關(guān)鍵部位梗塞尾狀核內(nèi)囊AdaptedfromKurzAF.IntJClinPract.2001;(Suppl120):5-8.編輯ppt兩種特殊類型的VDBinswanger病（SD），又稱進行性皮層下腦病CADASIL，又稱為伴有皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳的腦動脈病兩種特殊類型的VD編輯ppt

Binswanger'sdisease起病年齡50–70歲存在高血壓及血管損害的證據(jù)癡呆進展性加重(皮層下癡呆癥狀為主)抑郁步態(tài)異常(小步距)僵硬中樞性尿失禁Cummings(1994);PantoniandGarcia(1995)編輯ppt

Binswanger'sdisease編輯pptCADASIL:

cerebralautosomaldominantarteriopathy

withsubcorticalinfarctsandleukoencephalopathy臨床四大特點：中年前期發(fā)??；明確的家族史；反復(fù)發(fā)作的TIA或卒中；癡呆MRI腦白質(zhì)疏松及皮層下梗塞19p13染色體上Notch-3基因突變顆粒沉積物分布在小動脈平滑肌細胞的表面，平滑肌細胞萎縮變性，是一個與動脈平滑肌相關(guān)的顯性遺傳性全身性動脈病Desmondetal(1999);Kalimoetal(1999)編輯pptCADASIL電鏡研究：腦白質(zhì)、軟腦膜血管上的嗜鋨顆粒樣物(granularosminophilicmaterial，GOM)，顆粒性電子致密物質(zhì)出現(xiàn)于平滑肌細胞近胞膜處編輯ppt

CADASIL編輯pptVCI的影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)上的腦梗死病變是否導(dǎo)致認知損害與病變部位、體積、數(shù)量相關(guān)關(guān)鍵部位小的梗死體積亦可能出現(xiàn)認知損害在皮質(zhì)下部位，梗死灶的數(shù)量與認知缺失間的相關(guān)性比梗死體積更密切

編輯pptVCI的影像學(xué)表現(xiàn)

多發(fā)性腦梗死編輯pptVCI的影像學(xué)表現(xiàn)Large-vesseldisease編輯pptVCI的影像學(xué)表現(xiàn)

皮質(zhì)下腔隙性梗死影像學(xué)編輯pptVCI的影像學(xué)表現(xiàn)腦室擴大、海馬萎縮、白質(zhì)高信號的增多及皮質(zhì)灰質(zhì)萎縮Barber的研究中發(fā)現(xiàn)，腦室周圍的白質(zhì)損害在癡呆組比在對照組更嚴重，尤其血管性癡呆組的損害最嚴重Broderick對腦血管病患者的MRI進行研究，發(fā)現(xiàn)腦室容積的擴大與認知功能下降兩者之間有較好的一致性

編輯ppt編輯pptVCI的診斷

VCI是一組病因?qū)е碌亩喾N表現(xiàn)

建立單獨的、統(tǒng)一的、可操作的VCI診斷標(biāo)準對各具體類型建立診斷標(biāo)準

編輯pptV-CIND的診斷標(biāo)準(1)不符合癡呆標(biāo)準；(2)認知損害被認為是血管性，有突然起病、階梯樣病程、斑片狀認知損害的證據(jù)；有動脈粥樣硬化證據(jù)、局灶體征和影像學(xué)證據(jù)；有血管性危險因素，但不含僅有血管性危險因素而無梗死／缺血體征者。編輯ppt血管性癡呆的診斷癡呆腦血管病事件：病史、體征、影像學(xué)相關(guān)性編輯ppt血管性癡呆的診斷標(biāo)準HIS：著重臨床表現(xiàn)，MID敏感國際疾病分類第10版ICD-10美國精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊DSM-IV：缺乏臨床操作性美國國立神經(jīng)病與卒中研究所診斷標(biāo)準 NINDS-AIREN要求嚴格、敏感性低美國加利福尼亞AD診斷和治療中心ADDTC

不強調(diào)記憶、局灶體征、敏感性高編輯pptSIVD的診斷標(biāo)準

臨床表現(xiàn)：發(fā)作性輕度上運動單位損害癥狀和體征；早期出現(xiàn)步態(tài)異常、不穩(wěn)和易跌；早期出現(xiàn)排尿控制差；延髓麻痹和錐體外系體征；突出的執(zhí)行功能和注意差；抑郁、人格、行為異常。編輯pptSIVD的診斷標(biāo)準MRI標(biāo)準：白質(zhì)損害型：廣泛深部和腦室旁WML，擴展的帽長超過10mm(沿腦室前角軸測量)或不規(guī)則暈(寬度超過10mm、不規(guī)則邊、伸入深部白質(zhì))和(或)彌散的融合高信號(超過25toni、不規(guī)則)或廣泛白質(zhì)病變(無邊界的彌散高信號)和深部灰質(zhì)的腔隙梗死；腔隙梗死突出型：深部灰質(zhì)至少5個腔隙梗死灶，中等度WML(擴展的帽、不規(guī)則暈、彌散的融合高信號或廣泛白質(zhì)病變)；無皮質(zhì)或皮質(zhì)下動脈支配區(qū)的非