護(hù)理文件質(zhì)控第1頁/共12頁體溫單主要存在的問題1新入院患者漏建體溫單，漏錄體重24/日生命體征，如體溫超過37°5（ICU轉(zhuǎn)出，）次日手術(shù)患者主要存在漏錄3出量時(shí)間錯(cuò)誤，如新入院、手術(shù)、ICU轉(zhuǎn)出存在不入時(shí)間只有數(shù)字4漏錄術(shù)日5體溫大于等于38°5未物理降溫6血壓

特級(jí)護(hù)理，一級(jí)護(hù)理，每日兩次。第2頁/共12頁體溫單主要存在的問題

二級(jí)護(hù)理，每周一次存在多錄和少錄問題7大便超過七天全部為零，并且無灌腸記錄8早上六點(diǎn)，整體病房未錄生命體征。晚20點(diǎn)漏錄呼吸第3頁/共12頁特護(hù)單主要存在的問題1記錄有錯(cuò)別字，包括姓名、藥名2續(xù)頁頁碼錯(cuò)誤3特護(hù)單記錄不全，實(shí)際做的多，記得少，如機(jī)械排痰，翻身拍背

吸痰4新入院病人未記錄風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，記錄內(nèi)容與實(shí)際不相符。第4頁/共12頁生命體征單主要存在的問題1時(shí)間錄入錯(cuò)誤，如現(xiàn)在是2018年4月記錄是2018年1月。2名字錯(cuò)誤，如杜平?！鷹钇胶?，付風(fēng)弟→付風(fēng)第3病人轉(zhuǎn)床文件夾床號(hào)未改第5頁/共12頁ADL主要存在的問題1眉欄內(nèi)容記錄不全，漏“2018”年，住院號(hào)漏“0”2記錄內(nèi)容有涂改第6頁/共12頁醫(yī)囑處理主要存在的問題1未按時(shí)審核，分解，執(zhí)行確認(rèn)醫(yī)囑。2一種錯(cuò)誤如劑量，用法等，未能發(fā)現(xiàn)并且按常規(guī)正確醫(yī)囑執(zhí)行3皮試結(jié)果未能正確錄入，一般存在的問題是漏露或者雙簽字4輸血醫(yī)囑未雙簽字第7頁/共12頁魚骨圖分析人環(huán)境材料其他記錄人未按正確參考標(biāo)準(zhǔn)未按正確工作流程辦公未及時(shí)處理轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑病人多重接班人員未查看清楚各種原因?qū)е卤淮驍嘁归g工作難以集中注意力小治療多過于自信醫(yī)生下醫(yī)囑嘴急手慢未上終端設(shè)施不能及時(shí)收到確認(rèn)醫(yī)囑參考標(biāo)準(zhǔn)不清楚電腦少想錄沒電腦有電腦忘了記錄用筆不暢或太暢急于完成工作本班未查看下班未查看態(tài)度存在僥幸心理把記錄當(dāng)任務(wù)不當(dāng)責(zé)任工作未按流程漏項(xiàng)為什么護(hù)理文件老是出錯(cuò)第8頁/共12頁謝謝大家第9頁/共12頁人料環(huán)法機(jī)1111111311121112第10頁/共12頁為什么護(hù)理文件總是出問題？夜班辦公班環(huán)法白班操作不熟練無明確參數(shù)調(diào)整流程未認(rèn)真交班調(diào)整次數(shù)多缺少220V電源設(shè)備操作復(fù)雜人員配合差及時(shí)處未理轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑對(duì)設(shè)備理解不到位排膠位置離稱量位置遠(yuǎn)測(cè)試方法繁瑣記錄表不完善測(cè)試過程精力不