醫(yī)療保險(xiǎn)病案管理存在問題及對策隨著我們國家和的發(fā)展，法制建設(shè)日益完善，醫(yī)療改革逐步深入，醫(yī)院病案由過去單一的在醫(yī)療、教學(xué)、科研等方面發(fā)揮極其重要的作用，隨之向服務(wù)多元化、社會化方面不斷發(fā)展。特別是人民群眾法制觀念和自我保護(hù)意識增強(qiáng)，以及近年社會醫(yī)療的實(shí)施，病患者參與投保在住院病人中所占的比例也逐年增加，使病案在投保人與之間發(fā)揮著不可替代的橋梁和紐帶的作用。因此，本文針對錦州市某醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)病案進(jìn)行調(diào)查研究，分析該醫(yī)院在醫(yī)療保險(xiǎn)病案中存在哪些的問題，并提出積極有效的應(yīng)對措施，從而提高醫(yī)院對醫(yī)療保險(xiǎn)病案的力度，使醫(yī)院在醫(yī)療體制改革中更好地建設(shè)和發(fā)展。1.資料與方法1.1資料1.1.1一般情況調(diào)查對象的醫(yī)院是錦州市一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防為一體的大型綜合醫(yī)院。1.1.2研究對象選取該院2011年1月1日至3月31日參加醫(yī)療保險(xiǎn)的患者的出院病案共6489份進(jìn)行1500份隨機(jī)抽樣調(diào)查，并結(jié)合該醫(yī)院醫(yī)保住院病人電子病案醫(yī)療費(fèi)用支付明細(xì)單和醫(yī)院相關(guān)病案管理制度規(guī)定等進(jìn)行分析。1.2方法利用文獻(xiàn)法和抽樣調(diào)查法對上述6489份參加醫(yī)療保險(xiǎn)的患者的出院病案進(jìn)行1500份的調(diào)查分析，并結(jié)合相關(guān)分析該醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)病案存在問題及解決的對策。具體抽樣過程如下：醫(yī)院有內(nèi)科17個(gè)、外科15個(gè)，共32個(gè)科室。按月份分別從32個(gè)科室出院的醫(yī)保患者病案中每科每月隨機(jī)抽取15份病案，3個(gè)月共1440份，再從每個(gè)月的醫(yī)保病案中不分科室再隨機(jī)抽取20份，3個(gè)月共60份，最終抽取1500份病案。2.結(jié)果2.1基本情況分析共抽查病案1500份〔全部為醫(yī)保病案〕，其中合格病案1278份〔占85.2%〕，不符合醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心對基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍、項(xiàng)目、費(fèi)用等要求的不合格病案222份〔占14.8%〕〔見表1〕。2.2不合格醫(yī)保病案存在的問題分析在不合格的222份醫(yī)保病案中主要存在以下五方面存在的問題：〔見表2〕2.2.1首頁信息漏填或不完備。有129份病案存在首頁信息漏填或不完備現(xiàn)象，占58.11%。如病案首頁的家庭住址、工作單位、藥物過敏史等一些能夠確認(rèn)病人身份，避免各種詐保行為的真實(shí)性信息漏填或家庭住址就寫錦州市，沒有具體的地址。2.2.2字跡潦草、不規(guī)范，無法辨認(rèn)。有12份字跡潦草，不規(guī)范，無法辨認(rèn)的不合格病案，占5.41%。如一些醫(yī)師把患者姓名、年齡連筆書寫，導(dǎo)致病人基本信息的失真，“X涌X〞寫成“X誦X〞、“51〞寫成“57〞，姓名是投保病人身份標(biāo)識；年齡是理賠數(shù)值的多少的根據(jù)，沒有確切的病案信息醫(yī)保機(jī)構(gòu)不能給予理賠。2.2.3未簽署知情同意書。有43份病案未簽署知情同意書，占19.4%。醫(yī)院向投保人提供超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療服務(wù)〔自費(fèi)藥品、自費(fèi)診療項(xiàng)目、自費(fèi)、特殊服務(wù)等〕需投保人員承擔(dān)費(fèi)用時(shí)，應(yīng)征求投保人或家屬同意并簽字，否則會導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生和醫(yī)院不必要的損失[1]。如〔附錄〕中，醫(yī)保病人孫××在住院治療時(shí)，使用了〔基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄〕中類別為乙類或丙類藥品，丙類藥物屬自費(fèi)藥物類，全部由個(gè)人自負(fù)藥品費(fèi)，如果沒有患者及家屬簽字，病人或醫(yī)保機(jī)構(gòu)就可以拒付費(fèi)用，這樣會直接造成醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)損失。2.2.4“搭便車〞現(xiàn)象。有25份病案存在“搭便車〞現(xiàn)象，占11.3%。投保人員家屬在投保人住院期間借用其各義開藥、做檢查、甚至住院治療，而病案內(nèi)容不能真實(shí)反映，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)無法從病案記錄中發(fā)現(xiàn)問題，導(dǎo)致醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)院的利益受損。2.2.5過渡醫(yī)療問題。有13份病案存在過渡醫(yī)療問題，占5.9%。由于少部分參保病人思想觀念仍未從公費(fèi)醫(yī)療制度轉(zhuǎn)變到醫(yī)保政策上來，一旦住院便要求醫(yī)生進(jìn)行所謂“全面〞卻與疾病無關(guān)的檢查或特殊治療。如一個(gè)肺炎參保病人本來病情無礙非糾纏醫(yī)師或找熟人托情要求做CT檢查，一些責(zé)任心不強(qiáng)的醫(yī)生便會無視法規(guī)，這些不必要的檢查費(fèi)用被醫(yī)保中心一旦查明便不會予以支付，而且還會損害醫(yī)院的利益和信譽(yù)。3.對策及建議3.1認(rèn)真落實(shí)患者住院實(shí)名制患者在辦理入院手續(xù)時(shí)，應(yīng)主動出示有效身份證明，住院處人員對患者姓名、住址、身份證號等基本信息作詳細(xì)記載并錄入醫(yī)院信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)共享，醫(yī)院各、醫(yī)技部門在給患者檢查治療時(shí)，應(yīng)將患者情況與微機(jī)系統(tǒng)中病人基本信息認(rèn)真核對，以避免張冠李戴的現(xiàn)象發(fā)生，杜絕少數(shù)不法人員弄虛作假騙取保金，造成保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的損失[2]。3.2規(guī)范職業(yè)行為，增強(qiáng)法律意識醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分認(rèn)識到提高病案書寫質(zhì)量的重要性，在醫(yī)療活動中規(guī)范職業(yè)行為，嚴(yán)格遵守技術(shù)操作規(guī)程，實(shí)事求是的對患者住院治療的每一個(gè)環(huán)節(jié)在病案中予以反映。病案管理部門應(yīng)嚴(yán)格遵守病案管理規(guī)定，加強(qiáng)對病案資料的保護(hù)，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病案，防止任何人對入院記錄、病程記錄、檢查報(bào)告等重要內(nèi)容做出有可能導(dǎo)致病案信息失真的篡改。3.3加強(qiáng)全員對醫(yī)保政策法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識醫(yī)保制度的改革關(guān)系到廣大參保職工的切身利益，醫(yī)院是醫(yī)改工作中各種矛盾的交匯點(diǎn)，為做好這項(xiàng)工作，必須更新觀念，對全員進(jìn)行醫(yī)保政策法規(guī)，包括醫(yī)保用藥目錄、服務(wù)目錄等的培訓(xùn)考核，使廣大醫(yī)務(wù)工作者對醫(yī)保制度改革的重要性、必要性及實(shí)際操作有更深一層的認(rèn)識。醫(yī)務(wù)人員對參保人進(jìn)行診療的同時(shí)也是宣傳、講解醫(yī)保有關(guān)政策的過程，以融洽醫(yī)患關(guān)系，減少或避免涉保糾紛。3.4相關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)溝通與協(xié)作，使信息充分共享醫(yī)院必須重視醫(yī)保部門的監(jiān)督，同時(shí)加強(qiáng)自身監(jiān)督力量，建立一支專(兼)審核隊(duì)伍，進(jìn)一步做好醫(yī)院內(nèi)部的審核工作，監(jiān)督醫(yī)院對醫(yī)保政策法規(guī)的執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)和糾正違反醫(yī)保制度的行為，重點(diǎn)監(jiān)督檢查內(nèi)容為:參保人的定點(diǎn)醫(yī)院確認(rèn)，保險(xiǎn)資格認(rèn)定，以及醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷范圍的審核，特別是在費(fèi)用審核時(shí)重點(diǎn)應(yīng)注意醫(yī)生檢查及用藥是否存在不合理的醫(yī)療行為，是否有報(bào)銷目錄外用藥及診療項(xiàng)目。醫(yī)院要高度重視醫(yī)療保險(xiǎn)部門反饋的檢查結(jié)果，對確實(shí)存在的質(zhì)量問題，須及時(shí)加以改正[3]。3.5加強(qiáng)病案的規(guī)范管理，加大病案質(zhì)量檢查力度狠抓病案內(nèi)涵質(zhì)量，確保病案資料的完整性、及時(shí)性和準(zhǔn)確性，嚴(yán)格落實(shí)病歷三級質(zhì)控管理，層層把關(guān)科主任對病案的重視程度直接影響到科室的病案質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量，每份病歷出科前都必需要住院醫(yī)師自查、質(zhì)控員把關(guān)、科主任再次審核，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，確保不合格病歷不出科。相關(guān)主管部門定期到各科室抽查運(yùn)行病歷的各項(xiàng)內(nèi)容書寫是否及時(shí)規(guī)范，同時(shí)對出院、歸檔病歷按一定比例定期抽查，進(jìn)行質(zhì)量分析。醫(yī)?？坪筒“甘覍w檔病歷進(jìn)行終末質(zhì)控，質(zhì)控率為100%，保證終末質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷及時(shí)通報(bào)相關(guān)人員限期到病案室整改[4]。3.6加強(qiáng)醫(yī)師的職業(yè)道德，增強(qiáng)責(zé)任感〔執(zhí)業(yè)醫(yī)師法〕明確規(guī)定醫(yī)生應(yīng)當(dāng)具有良好的職業(yè)道德和醫(yī)療執(zhí)業(yè)水平，必須以科學(xué)態(tài)度、規(guī)范的操作程序施行治療計(jì)劃，合理合法的為患者服務(wù)，以取得醫(yī)院、患者、醫(yī)保機(jī)構(gòu)的信任，特別是投?；颊叩闹С諿5]。因此，醫(yī)師必須加強(qiáng)職業(yè)道德，增強(qiáng)責(zé)任感，不斷提高業(yè)務(wù)水平，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，樹立良好的職業(yè)形象。4.結(jié)論本文根據(jù)在錦州市某醫(yī)院2011年1月1日至2011年3月31日參加醫(yī)療保險(xiǎn)患者的出院病案1500份進(jìn)行隨機(jī)抽樣調(diào)查，分析了該院醫(yī)保的222份不合格病案存在的問題：首頁信息漏填或不完備問題；字跡潦草、不規(guī)范，無法辨認(rèn)問題；未簽署知情同意書；“搭便車〞問題；過渡醫(yī)療問題。文章對上述問題進(jìn)行了討論并探討了其解決的對策，意在對醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)病案必須進(jìn)行科學(xué)的管理，在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，遵守醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的同時(shí)，合理爭取醫(yī)院利益，使醫(yī)院在醫(yī)療體制改革中更好地建設(shè)和發(fā)展。醫(yī)療市場處在激烈的競爭之中,我們必須真正樹立以病人為中心，以質(zhì)量為核心的行醫(yī)宗旨