1GIVINGYOUSINCERITYCONFIDENCEANDLOVE細菌性腦膜炎診斷和治療現(xiàn)在是1頁\一共有74頁\編輯于星期二急診室的故事午夜……中年男性，因“發(fā)熱4天，意識改變3天”來我院急診患者于4天前無明顯誘因下出現(xiàn)畏寒，之后發(fā)熱，體溫39度，無咽痛鼻塞，無腹痛腹瀉，無尿頻尿急，無咳嗽咳痰，當(dāng)?shù)乜诜幬镏委煟ň唧w不詳），癥狀無明顯改善，3天前無出現(xiàn)表情淡漠，思睡，無惡心嘔吐，無肢體抽搐，無大小便失禁，無皮疹，再次赴診所就診，予以輸液治療（具體不詳），經(jīng)治療后體溫仍未退，昨晨起后訴頭痛不適，仍發(fā)熱明顯，言語少，午后起出現(xiàn)煩燥、神志不清。來我院急診……現(xiàn)在是2頁\一共有74頁\編輯于星期二急診室的故事體溫(口):36.0度;脈搏:70次/分鐘;呼吸:20次/分鐘;血壓:138/98mmHg;

查體欠配合，意識不清，表情淡漠，問之無反應(yīng)，無對答，雙瞳孔0.25CM等大等圓,光反應(yīng)靈；無呼吸急促，氣管居中，雙肺未聞及羅音，心率70次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音；腹平軟,肝脾未及腫大，移動性濁音陰性，腸鳴音不亢，雙下肢不腫；頸抵抗明顯，雙上肢肌張力亢進，雙下肢肌張力正常，四肢肌力正常，左側(cè)巴氏征陽性，右側(cè)巴氏征可疑陽性。現(xiàn)在是3頁\一共有74頁\編輯于星期二進一步處理？血常規(guī)CRP血PCT血培養(yǎng)肝腎功能電解質(zhì)腰椎穿刺腦脊液檢查頭顱CT檢查進一步處理？現(xiàn)在是4頁\一共有74頁\編輯于星期二診斷及處理？細菌性腦膜炎敗血癥？病原菌可能是什么細菌？耐藥性如何？經(jīng)驗用藥？？？現(xiàn)在是5頁\一共有74頁\編輯于星期二判斷-用藥?革蘭陽性菌

金葡菌鏈球菌腸球菌李斯特菌革蘭陰性菌

大腸埃希菌肺炎克雷伯菌銅綠假單胞菌鮑曼不動桿菌青霉素G耐酶青霉素廣譜青霉素青霉素復(fù)合制劑一代頭孢二代頭孢三代頭孢三代頭孢+酶抑制劑四代頭孢碳青霉烯類糖肽類……現(xiàn)在是6頁\一共有74頁\編輯于星期二現(xiàn)在是7頁\一共有74頁\編輯于星期二1、細菌性腦膜炎概況2、如何診斷3、病原體的判斷4、抗菌藥物的選擇主要內(nèi)容現(xiàn)在是8頁\一共有74頁\編輯于星期二CNS病原體細菌病毒真菌寄生蟲螺旋體朊蛋白腦膜腦實質(zhì)脊髓脊髓膜各種病原體侵犯腦或脊髓實質(zhì)、被膜和血管等，引起急、慢性炎癥性疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染現(xiàn)在是9頁\一共有74頁\編輯于星期二中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染病毒性腦膜炎：漏診、誤診細菌性腦膜炎：經(jīng)驗治療難結(jié)核性腦膜炎：診斷難隱球菌性腦膜炎：治療難現(xiàn)在是10頁\一共有74頁\編輯于星期二細菌性腦膜炎——概況全世界每年約有120萬細菌性腦膜炎患者在感染性疾病中細菌性腦膜炎是常見的死因（前10位），每年全世界大約有13.5萬人死于細菌性腦膜炎；幸存者中容易有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥UPTODATE現(xiàn)在是11頁\一共有74頁\編輯于星期二定義－細菌性腦膜炎細菌性腦膜炎是指各種化膿性細菌引起的以腦膜為主的炎癥。發(fā)熱、頭痛、腦膜刺激征陽性及腦脊液膿性改變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)腦膜炎球菌流感桿菌肺炎鏈球菌大腸埃希菌葡萄球菌李斯特菌厭氧菌等等現(xiàn)在是12頁\一共有74頁\編輯于星期二硬腦膜蛛網(wǎng)膜蛛網(wǎng)膜下腔蛛網(wǎng)膜顆粒軟腦膜大腦鐮上矢狀竇腦膜結(jié)構(gòu)現(xiàn)在是13頁\一共有74頁\編輯于星期二腦脊液及循環(huán)CerebralSpinalFluid

側(cè)腦室室間孔脈絡(luò)叢產(chǎn)生第三腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生中腦水管第四腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生正中孔、外側(cè)孔蛛網(wǎng)膜下隙蛛網(wǎng)膜顆粒上矢狀竇現(xiàn)在是14頁\一共有74頁\編輯于星期二細菌性腦膜炎——發(fā)病機制發(fā)生于菌血癥或敗血癥之后繼發(fā)于海綿竇血栓性靜脈炎血行播散頭部外傷或伴有顱骨骨折所致的腦脊液鼻漏、腰穿等直接感染鄰近感染蔓延鄰近感染灶直接侵犯，如中耳炎、乳突炎、鼻竇炎等現(xiàn)在是15頁\一共有74頁\編輯于星期二CurrentOpinioninNeurology2010,23:312–318腦膜為主的炎癥改變：蛛網(wǎng)膜、軟腦膜炎癥，

膿性滲出物彌漫性腦水腫閉塞性小血管炎病理生理現(xiàn)在是16頁\一共有74頁\編輯于星期二癥狀：起病急，畏寒發(fā)熱、頭痛、噴射性嘔吐、嗜睡、煩躁、繼而發(fā)展成意識障礙、譫妄或昏迷，甚至休克腦膜刺激征：包括頸項強直、克氏征（Kernig）和布氏征（Brudzinski）陽性。臨床表現(xiàn)細菌性腦膜炎——臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是17頁\一共有74頁\編輯于星期二細菌性腦膜炎臨床表現(xiàn)癥狀或體征相對頻率（％）頭痛≥90發(fā)熱≥90腦膜刺激征≥85意識改變＞80嘔吐～35抽搐～30局灶神經(jīng)癥狀10-20視乳頭水腫＜5InfectDisClinNAm23(2009)609–623現(xiàn)在是18頁\一共有74頁\編輯于星期二細菌性腦膜炎腦脊液典型表現(xiàn)檢查項目典型表現(xiàn)壓力>180mmH2O白細胞計數(shù)1000～5000×106/L中粒百分數(shù)≥80％蛋白1～5g/L葡萄糖≤40mg/dl（低于血糖40％）乳酸≥0.35g/L革蘭染色60～90％陽性細菌培養(yǎng)70～85％陽性UPTODATE現(xiàn)在是19頁\一共有74頁\編輯于星期二細菌性腦膜炎——診斷流行病學(xué)資料：年齡、季節(jié)、伴發(fā)疾病、入侵途徑臨床表現(xiàn)（癥狀及體征）發(fā)熱頸項強直皮疹：3/4為腦膜炎球菌感染局灶癥狀抽搐腦脊液改變病原學(xué)診斷現(xiàn)在是20頁\一共有74頁\編輯于星期二中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染——鑒別診斷化膿性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎隱球菌性腦膜炎病毒性腦膜炎起病急緩慢急性/亞急性更緩慢亞急性/慢性急既往史中耳炎其他部位結(jié)核的依據(jù)長期用抗生素激素養(yǎng)鴿子上感、腹瀉腦膜刺激征明顯明顯不明顯不明顯顱神經(jīng)受損無多組（晚期）視力損傷早而明顯無胸片可有肺炎肺結(jié)核真菌性肺炎無WBC/N/CRP/PCT升高多見正常/輕度升高正常多見正常，乙腦例外腦脊液壓力高高明顯高較高或正常腦脊液常規(guī)×106/L成千上萬以粒細胞為主100-500-1000以單核淋巴細胞為主100-500以單核、淋巴細胞為主100-500以淋巴細胞為主腦脊液生化糖↓↓氯↓蛋白↑ADA↑糖↓氯↓↓蛋白↑ADA↑糖↓↓氯↓蛋白↑↑ADA-糖-氯-蛋白↑ADA-病原學(xué)檢查涂片培養(yǎng)革蘭染色抗酸染色墨汁涂片抗體檢測細菌培養(yǎng)陽性（血/CSF）結(jié)核菌培養(yǎng)陽性、PPD試驗T-SPOT血/CSF培養(yǎng)隱球菌莢膜多糖抗原現(xiàn)在是21頁\一共有74頁\編輯于星期二患者，男性，28歲，發(fā)熱伴頭痛6天，頸抵抗陽性，第一次腰穿失敗，最初給予羅氏芬抗炎，3天后再做腰穿，腦脊液異常，當(dāng)?shù)卦\斷“中樞感染，結(jié)核？”來我院。壓力大于400MMH2O,腦脊液:WBC360/UL,N40%,L55%,腦脊液生化提示糖2.1，氯化物105，蛋白1050MG/L。

住院最初的血常規(guī)WBC10.5，N80%,CRP50MG/L，胸片正常羅氏芬抗炎3天后，復(fù)查血常規(guī)8.0，N76%，CRP38MG/L，此時做的腰穿腰穿后給予甘露醇脫水，自覺頭痛好轉(zhuǎn)，體溫高峰下降。繼續(xù)羅氏芬抗炎，體溫基本正常，3天后再次腰穿復(fù)查，壓力200MMH2O，腦脊液WBC90/UL,N20%,L75%.糖3.1，氯化物113，蛋白650MG/L現(xiàn)在是22頁\一共有74頁\編輯于星期二細菌性腦膜炎——病原學(xué)與以下有關(guān)：發(fā)病場所：社區(qū)？院內(nèi)？年齡原發(fā)感染灶基礎(chǔ)疾?。恳呙鐟?yīng)用？現(xiàn)在是23頁\一共有74頁\編輯于星期二細菌性腦膜炎——病原學(xué)（社區(qū)）中國社區(qū)：約80%社區(qū)獲得性細菌性腦膜炎最常見的病原菌為

肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌、流感嗜血桿菌；美國和北歐地區(qū)社區(qū)獲得的細菌性腦膜炎常見細菌肺炎鏈球菌：47%–51%。腦膜炎奈瑟氏菌：25%–37%李斯特菌：4%–8%NEnglJMed1997;337(14):970–6.NEnglJMed2004;351(18):1849–59.現(xiàn)在是24頁\一共有74頁\編輯于星期二NeurologyIndia，2011（2）院內(nèi)獲得細菌性腦膜炎——腦外科術(shù)后India現(xiàn)在是25頁\一共有74頁\編輯于星期二顱腦術(shù)后細菌性腦膜炎病原菌分布及耐藥性-溫州中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012（2）22，426-428現(xiàn)在是26頁\一共有74頁\編輯于星期二年齡相關(guān)的病原菌UPTODATE美國現(xiàn)在是27頁\一共有74頁\編輯于星期二臨床兒科雜志.2011(11)29,1037-1040廣州兒童細菌性腦膜炎病原學(xué)分析現(xiàn)在是28頁\一共有74頁\編輯于星期二巴西里約熱內(nèi)盧急性細菌性腦膜炎最常見病原1975–2010年P(guān)ediatrInfectDisJ2012;31:30–36)現(xiàn)在是29頁\一共有74頁\編輯于星期二細菌性腦膜炎——原發(fā)病灶不同的病原體血行播散直接感染鄰近感染蔓延肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌厭氧菌肺炎鏈球菌葡萄球菌其他部位入侵導(dǎo)致血流感染的病原菌葡萄球菌鏈球菌流感嗜血桿菌現(xiàn)在是30頁\一共有74頁\編輯于星期二細菌性腦膜炎——治療盡快檢出病原菌：腦脊液涂片染色、細菌培養(yǎng)、血培養(yǎng)，進行藥敏試驗病原菌未明確前，根據(jù)臨床資料作出病原判斷，盡早開始經(jīng)驗治療。在獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，根據(jù)經(jīng)驗治療療效和藥敏試驗結(jié)果調(diào)整用藥。現(xiàn)在是31頁\一共有74頁\編輯于星期二細菌性腦膜炎治療—六大原則選用易透過血腦屏障的抗菌藥物；選用殺菌劑；根據(jù)藥動學(xué)/藥效學(xué)特點選用抗菌藥物；療程；部分患者早期合并使用激素：肺炎鏈球菌部分需要外科引流或清除外科置管現(xiàn)在是32頁\一共有74頁\編輯于星期二抗生素透入腦脊液的情況易透入炎癥時達有效濃度炎癥時達一定濃度不易透入氯霉素青霉素頭孢呋辛萬古霉素二性霉素B磺胺藥氨芐西林頭孢噻肟氨基糖苷類多粘菌素類甲硝唑哌拉西林頭孢曲松耐酶青霉素類林可霉素異煙肼培氟沙星頭孢他啶第一代頭孢菌素克林霉素利福平氧氟沙星頭孢唑肟頭孢哌酮酮康唑乙胺丁醇環(huán)丙沙星頭孢吡肟酮康唑﹥800mg吡嗪酰胺亞胺培南頭孢匹羅氟康唑帕尼培南氨曲南氟胞嘧啶美羅培南磷霉素現(xiàn)在是33頁\一共有74頁\編輯于星期二細菌性腦膜炎的經(jīng)驗治療感染種類相伴情況可能致病菌抗菌藥物宜選藥物可選藥物年齡＜1個月無乳鏈球菌、大腸埃希菌、李斯特菌、肺炎克雷伯菌、氨芐西林+頭孢噻肟或頭孢曲松氨芐西林+慶大霉素年齡：1個月-50歲肺炎鏈球菌、腦膜炎球菌、流感嗜血桿菌頭孢噻肟或頭孢曲松+萬古霉素美羅培南+萬古霉素＞50歲或酗酒或有嚴重基礎(chǔ)疾病或細胞免疫缺陷者肺炎鏈球菌、李斯特菌、需氧革蘭陰性桿菌氨芐西林+頭孢噻肟或頭孢曲松+萬古霉素美羅培南+萬古霉素顱底骨折肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、A組溶血性鏈球菌頭孢曲松（或頭孢噻肟）±萬古霉素神經(jīng)外科手術(shù)后、腦外傷或耳蝸植入術(shù)后、腦室分流術(shù)后肺炎鏈球菌、金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌、需氧革蘭陰性菌（包括耐多藥銅綠、鮑曼）萬古霉素+頭孢他啶或萬古霉素+頭孢吡肟美羅培南+萬古霉素現(xiàn)在是34頁\一共有74頁\編輯于星期二抗菌藥物劑量/天給藥間隔（小時）抗菌藥物劑量/天給藥間隔（小時）阿米卡星15MG/KG8慶大霉素5MG/KG8氨芐西林12G4美羅培南6G8氨曲南6-8G6-8萘夫西林9-12G4頭孢吡肟6G6-8甲氧西林9-12G4頭孢噻肟8-12G4-6青霉素G2400萬U4頭孢他啶6G8利福平600MG24氯霉素4G6妥布霉素5MG/KG8莫西沙星400MG24SMZ/TMP10-20MG/KG6-12多西環(huán)素200-400MG12萬古霉素30-45MG/KG8-12細菌性腦膜炎抗菌藥物推薦成人劑量（肝腎功能正常）現(xiàn)在是35頁\一共有74頁\編輯于星期二腦室內(nèi)給藥抗菌劑

每日腦室劑量萬古霉素5-20毫克（10－20）慶大霉素嬰兒和兒童1-2毫克，成人4-8毫克

丁胺卡那霉素5?50毫克（30）多粘菌素B，多粘菌素通常配制磺酸粘菌素鈉

嬰幼兒和兒童2毫克，成年人5毫克，

10毫克，每天一次，或5毫克，每12小時NEnglJMed2010;362:146-54.現(xiàn)在是36頁\一共有74頁\編輯于星期二急診室的故事時間：2010年3月22日0140時地點：急診室主人公：黃XX，1995年生，男性正是春眠不覺曉的時節(jié)，睡得正酣，電話鈴響了……現(xiàn)在是37頁\一共有74頁\編輯于星期二急診室的故事患者2天前游玩后出現(xiàn)發(fā)熱，38度，有畏寒寒戰(zhàn)，伴前額部持續(xù)性頭痛，覺乏力、納差、全身肌肉酸痛、咽痛，當(dāng)時無惡心嘔吐，無意識不清，無復(fù)視，無肢體抽搐及活動障礙，無腹痛腹瀉，無咳嗽咳痰等。次日仍有發(fā)熱頭痛，出現(xiàn)惡心嘔吐5-6次，為胃內(nèi)容物。現(xiàn)在是38頁\一共有74頁\編輯于星期二急診室的故事查體：頸強直，克氏征（+）。全身散在瘀點，壓之不褪色。肺、心、腹體檢無陽性體征。輔助檢查：CBC：WBC28.8*10^3/UL，N71.6%，HB13.2g/dl，PLT119*10^3/ULCRP：162.6mg/l現(xiàn)在是39頁\一共有74頁\編輯于星期二急診室的故事診斷？進一步處理？中樞感染？最可能的病原？腰椎穿刺腦脊液檢查現(xiàn)在是40頁\一共有74頁\編輯于星期二腦脊液檢查現(xiàn)在是41頁\一共有74頁\編輯于星期二腦膜炎奈瑟菌——流行性腦脊髓膜炎重視腦脊液涂片檢查：快速、簡便、便宜、意義較大！！現(xiàn)在是42頁\一共有74頁\編輯于星期二流行性腦脊髓膜炎——流腦發(fā)病率：為萬，我國2006年報道2.5/10萬，病死率3%-13%；發(fā)病年齡：最常見于兒童和年輕人；發(fā)病季節(jié)：冬春季節(jié)，2-4月份為發(fā)病高峰季節(jié)；流行菌株：國外大多為B組和C組；我國A組和C組菌株可引起流行，以A組多見?，F(xiàn)在是43頁\一共有74頁\編輯于星期二腦膜炎球菌腦膜炎（流腦）的治療青霉素氨芐西林氯霉素頭孢曲松頭孢噻肟SMZ氟喹諾酮類：現(xiàn)在是44頁\一共有74頁\編輯于星期二流感嗜血桿菌腦膜炎發(fā)病率：0.2～0.9/10萬，病死率3～6％流行菌株：90％由B型所致；發(fā)病年齡：80～90％發(fā)生于3月～3歲兒童；5歲以后發(fā)病率下降；發(fā)病季節(jié)：為秋冬季11～次年1月，2/3起病前有上感，1/3繼發(fā)于支氣管肺炎；易患因素：鼻竇炎、中耳炎、肺炎、糖尿病、酗酒、脾切除、腦脊液滲漏、免疫缺陷者；現(xiàn)在是45頁\一共有74頁\編輯于星期二0-5歲兒童使用流感嗜血桿菌疫苗前后細菌性腦膜炎發(fā)病率CLIN.MICROBIOL.REV.2010,p.467–492現(xiàn)在是46頁\一共有74頁\編輯于星期二流感嗜血桿菌腦膜炎的治療產(chǎn)酶情況首選替換注意β-內(nèi)酰胺酶陰性氨芐西林頭孢噻肟頭孢曲松氯霉素頭孢吡肟氟喹諾酮類美國產(chǎn)酶菌株達30-50％國內(nèi)為10-15%

療程7-10日β-內(nèi)酰胺酶陽性頭孢噻肟頭孢曲松氯霉素頭孢吡肟氟喹諾酮類現(xiàn)在是47頁\一共有74頁\編輯于星期二肺炎鏈球菌腦膜炎發(fā)病率：1.1/10萬，病死率：19～26％發(fā)病季節(jié)：呈散發(fā)性，多見于冬春季節(jié)發(fā)病年齡：多發(fā)于6歲以下兒童及老年患者，青年人亦不少見常繼發(fā)于：肺炎、中耳炎、乳突炎、顱底骨折及腦脊液滲漏，少數(shù)繼發(fā)于脾切除、骨髓瘤、酗酒、慢性肝病、腎病、惡性腫瘤、糖尿病等免疫缺陷者現(xiàn)在是48頁\一共有74頁\編輯于星期二肺炎鏈球菌腦膜炎對青霉素耐藥情況年齡分布2000-2008PediatrInfectDisJ2012;31:30–36)現(xiàn)在是49頁\一共有74頁\編輯于星期二2008-2012年兒童肺炎鏈球菌青霉素藥敏分布CHINET，2008~2012現(xiàn)在是50頁\一共有74頁\編輯于星期二2008-2012年成人肺炎鏈球菌青霉素藥敏分布CHINET，2008~2012現(xiàn)在是51頁\一共有74頁\編輯于星期二肺炎鏈球菌腦膜炎的治療藥敏情況首選替換注意青霉素敏感MIC≤0.06ug/ml青霉素、氨芐西林頭孢噻肟頭孢曲松均需作藥敏美國中耐>35%,高耐3－8％中國成人PRSP＜5%青霉素中度耐藥MIC0.12-1ug/ml頭孢噻肟頭孢曲松頭孢吡肟美羅培南青霉素高度耐藥MIC≥2ug/ml萬古霉素+頭孢曲松頭孢噻肟氟喹諾酮類現(xiàn)在是52頁\一共有74頁\編輯于星期二病史摘要患者，女性，46歲因“頭部外傷后意識障礙2天”入院CT:左側(cè)額葉、顳葉腦挫裂傷，伴血腫和腦水腫。左側(cè)局部蛛網(wǎng)膜下腔出血可能。診斷：重型顱腦損傷：左側(cè)額顳葉腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血

手術(shù)：開顱探查左側(cè)額顳葉腦挫傷灶清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)

現(xiàn)在是53頁\一共有74頁\編輯于星期二會診現(xiàn)在是54頁\一共有74頁\編輯于星期二顱腦術(shù)后發(fā)熱1.主訴：一般情況可，神志清，發(fā)熱，伴有頭痛，無嘔吐，無咳嗽咳痰，無其他不適。2.體檢：頸抵抗可疑，切口無滲液，兩肺未及明顯羅音，腹部軟，無壓痛。無留置導(dǎo)尿，無深靜脈置管。3.術(shù)后使用抗菌藥物情況：替卡西林抗炎治療，10.4開始改用美平抗炎?，F(xiàn)在是55頁\一共有74頁\編輯于星期二入院后白細胞及中性比例變化現(xiàn)在是56頁\一共有74頁\編輯于星期二CRP變化現(xiàn)在是57頁\一共有74頁\編輯于星期二診斷及進一步處理？懷疑中樞感染？：腦脊液常規(guī)，生化，培養(yǎng)，涂片，頭顱CT現(xiàn)在是58頁\一共有74頁\編輯于星期二治療：美羅培南0.5Q6H現(xiàn)在是59頁\一共有74頁\編輯于星期二治療中體溫及腦脊液變化49086％1010090％＋萬古霉素430080％17420％現(xiàn)在是60頁\一共有74頁\編輯于星期二臺灣2006.9至2008.8共60例顱腦術(shù)后感染病原學(xué)分布JMicrobiolImmunolInfect2010;43(4):301–30910.1%62.3%8.7%5.8%11.6%現(xiàn)在是61頁\一共有74頁\編輯于星期二JMicrobiolImmunolInfect2010;43(4):301–30934.8%14.5%14.5%臺灣2006.9至2008.8共60例顱腦術(shù)后感染病原學(xué)分布現(xiàn)在是62頁\一共有74頁\編輯于星期二CHINET2012MR葡萄球菌比例CHINET，201277.147.9現(xiàn)在是63頁\一共有74頁\編輯于星期二院內(nèi)獲得細菌性腦膜炎根據(jù)不同的發(fā)病原因?qū)е碌脑簝?nèi)獲得性腦膜炎經(jīng)驗性抗炎治療發(fā)病原因常見細菌抗菌治療神經(jīng)外科術(shù)后需氧或兼性厭氧革蘭陰性桿菌(包括銅綠),金葡菌，凝固酶陰性葡萄球菌(尤其是表葡)萬古霉素加頭孢吡肟，或頭孢他啶，或美羅培南腦室或腰大池引流凝固酶陰性葡萄球菌(尤其是表葡)，金葡菌，需氧或兼性厭氧革蘭陰性桿菌(包括銅綠),痤瘡丙酸桿菌萬古霉素加頭孢吡肟，或頭孢他啶，或美羅培南穿透性創(chuàng)傷金葡菌，凝固酶陰性葡萄球菌(尤其是表葡)，需氧或兼性厭氧革蘭陰性桿菌(包括銅綠),萬古霉素加頭孢吡肟，或頭孢他啶，或美羅培南顱底骨折肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，A群溶血性鏈球菌萬古霉素加三代頭孢菌素（頭孢曲松或頭孢他啶）NEnglJMed2010;362:146-54.現(xiàn)在是64頁\一共有74頁\編輯于星期二葡萄球菌腦膜炎金葡菌腦膜炎35%發(fā)生于顱腦手術(shù)、顱腦外傷及腦脊液分流術(shù)患者，20%發(fā)生于SBE及脊髓旁感染；其他易患因素有糖尿病、酗酒、血液透析、靜脈吸毒、惡性腫瘤、腰穿、新生兒臍帶及皮膚感染病死率達14～77％表葡菌腦膜炎占3％，多見于腦脊液分流術(shù)后現(xiàn)在是65頁\一共有74頁\編輯于星期二葡萄球菌腦膜炎的治療藥敏情況首選替換金葡菌

MSSA苯唑西林萬古霉素、美羅培南利奈唑胺

MRSA萬古霉素利奈唑胺表葡菌萬古霉素利奈唑胺現(xiàn)在是66頁\一共有74頁\編輯于星期二革蘭陰性桿菌腦膜炎多為院內(nèi)感染，病死率可高達50～75％常見病原：大腸桿菌、克雷伯菌屬、假單胞菌屬、不動桿菌屬、腸桿菌屬、沙雷菌屬、檸檬酸菌屬常發(fā)生于新生兒、顱腦外傷、神經(jīng)外科術(shù)后、老年人、免疫缺陷者、慢性中耳炎、長期應(yīng)用廣譜抗生素、免疫抑制劑及敗血癥患者?，F(xiàn)在是67頁\一共有74頁\編輯于星期二細菌性腦膜炎的病原治療（G+）病原首選藥物可選藥物肺炎鏈球菌青霉素MIC≤0.06ug/ml青霉素G或氨芐西林頭孢曲松、頭孢噻肟、氯霉素青霉素MIC0.12-1ug/ml三代頭孢菌素頭孢吡肟、美羅培南青霉素MIC≥2ug/ml萬古霉素+頭孢曲松或頭孢噻肟氟喹諾酮類B組鏈球菌氨芐西林或青霉素G+氨基糖苷類頭孢曲松或頭孢噻肟、萬古霉素葡萄球菌甲氧西林敏感苯唑西林或氯唑西林萬古霉素（青霉素過敏）利奈唑胺甲氧西林耐藥萬古霉素+磷霉素萬古霉素+利福平，利奈唑胺李斯特菌氨芐西林或青霉素+氨基糖苷類SMZ/