肩袖損傷的MRI診斷河北大學(xué)附屬醫(yī)院骨科現(xiàn)在是1頁\一共有40頁\編輯于星期四MRI對肩關(guān)節(jié)傷病診斷的重要性不言而喻，肩袖的MRI診斷首先必須要熟悉肩袖的解剖、功能解剖以及其損傷的病理解剖，其次MR本身的知識必不可少。目前我國肩關(guān)節(jié)的手術(shù)相對其他部位而言較少，因此，絕大部分的骨科醫(yī)生對肩袖的解剖還不是很熟悉，能夠快速準(zhǔn)確地進(jìn)行肩關(guān)節(jié)MRI閱片的臨床骨科醫(yī)生很少，絕大部分還要依賴MRI報(bào)告，而MRI報(bào)告一般描述很多、結(jié)論很大、靶點(diǎn)模糊，最關(guān)鍵的是準(zhǔn)確率還有待提高。因此，臨床醫(yī)生必須要培養(yǎng)自己閱看并快速進(jìn)行MRI診斷的能力！現(xiàn)在是2頁\一共有40頁\編輯于星期四現(xiàn)在是3頁\一共有40頁\編輯于星期四1.肩袖解剖

肩袖（Rotatorcuff）損傷由Smith于1834年發(fā)現(xiàn)并命名，指組成肩袖的岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌的損傷。肩袖是以上4條肌腱共同組成的功能復(fù)合體，呈一個袖套狀包繞肱骨頭，維持盂肱關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，同時(shí)提供肩關(guān)節(jié)活動時(shí)所需的動力?，F(xiàn)在是4頁\一共有40頁\編輯于星期四1.肩袖解剖

岡上肌和岡下肌在肱骨大結(jié)節(jié)上有共同止點(diǎn)，岡上肌和肩胛下肌在結(jié)節(jié)間溝處共同包繞肱二頭肌長頭腱。這樣緊密的關(guān)系預(yù)示著肩袖的某一部分組織發(fā)生病變一般都會波及其余的肩袖組織，也是我們MRI閱片中必須要注意的?，F(xiàn)在是5頁\一共有40頁\編輯于星期四2.肩袖功能：岡上肌主要功能是肩關(guān)節(jié)外展，當(dāng)然外展功能還需要三角肌等協(xié)助?，F(xiàn)在是6頁\一共有40頁\編輯于星期四2、肩袖功能：岡下肌和小圓肌的主要功能是肩關(guān)節(jié)外旋，肩胛下肌的主要功能則是肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋，旋轉(zhuǎn)袖由此而來。岡上肌、岡下肌、肩胛下肌或小圓肌的斷裂會導(dǎo)致其相應(yīng)功能的受損現(xiàn)在是7頁\一共有40頁\編輯于星期四2.肩袖功能損傷90%發(fā)生在岡上肌，然后波及岡下肌及/或肩胛下肌，極少情況下會損傷小圓肌。肩胛下肌由于喙突的撞擊可以單獨(dú)損傷，岡下肌及小圓肌很少單獨(dú)損傷。MRI閱片中必須抓住這些特點(diǎn)才能夠提高診斷的準(zhǔn)確率?，F(xiàn)在是8頁\一共有40頁\編輯于星期四3、肩袖損傷分期：

常用的是Neer的分期：

1期：肩袖尤其是岡上肌的水腫和出血，在年齡小于25歲的有癥狀患者中最為典型；

2期：炎性過程向纖維化過程（纖維變性和肌腱炎）轉(zhuǎn)化，25-40歲患者多見；

3期：肩袖（部分或完全）撕裂，主要是40歲以上患者。

Neer分期提示我們，年齡是肩袖損傷診斷的重要因素，MRI診斷時(shí)也要注意這點(diǎn)，而且1、2期代表退變，應(yīng)該選擇保守治療，3期為撕裂，也就是真正的肩袖損傷，大部分需要手術(shù)治療。現(xiàn)在是9頁\一共有40頁\編輯于星期四現(xiàn)在是10頁\一共有40頁\編輯于星期四4、肩袖撕裂原因：

1、撞擊：肱骨頭和喙肩弓之間的撞擊最常見。因此，MRI診斷中必須高度重視并重點(diǎn)關(guān)注撞擊因素。

2、損傷：運(yùn)動急性損傷（僅8%）和過度應(yīng)用。

3、退變：危險(xiǎn)區(qū)/乏血管區(qū)（Codman提出，肩袖距大結(jié)節(jié)止點(diǎn)約1cm處缺乏血管供應(yīng)）退變。MRI診斷中要注意與撕裂鑒別。現(xiàn)在是11頁\一共有40頁\編輯于星期四這里特別提醒，對于老年肩關(guān)節(jié)脫位肩袖損傷發(fā)生率高，既可能是肩關(guān)節(jié)脫位之前已經(jīng)有了肩袖的損傷，也可能是肩關(guān)節(jié)脫位的同時(shí)發(fā)生了退變肩袖的撕裂，還有年輕病人肩關(guān)節(jié)脫位造成的Bankart損傷等等，因此，不要把肩關(guān)節(jié)脫位當(dāng)成一個簡單的損傷，越簡單有時(shí)往往就越復(fù)雜！現(xiàn)在是12頁\一共有40頁\編輯于星期四5、肩袖撕裂分類按照損傷程度分為部分撕裂（MR準(zhǔn)確性>85%）和完全撕裂（MR準(zhǔn)確性>95%）。部分撕裂按照受損部位又分為滑囊面、關(guān)節(jié)面及肌腱內(nèi)撕裂，在MRI上可以清晰的看到其受損部位。按照損傷深度分為1級：撕裂深度小于3mm，2級：撕裂深度在3-6mm，3級：撕裂深度大于6mm?，F(xiàn)在是13頁\一共有40頁\編輯于星期四現(xiàn)在是14頁\一共有40頁\編輯于星期四全層撕裂按照范圍分為小撕裂：撕裂口<1cm，中撕裂：撕裂口1-3cm，大撕裂：撕裂口3-5cm，巨大撕裂：撕裂口>5cm。高清晰度的MRI是可以測定撕裂范圍的。現(xiàn)在是15頁\一共有40頁\編輯于星期四按照撕裂的形狀又分為新月形撕裂、U形撕裂、L形撕裂、倒L形撕裂、巨大回縮性/不可移動性撕裂。想要判斷損傷的形狀需要在MRI上利用多個平面、多張照片來分析?，F(xiàn)在是16頁\一共有40頁\編輯于星期四6、肩袖損傷與下列疾病關(guān)系

a肩峰撞擊由Neer于1972年提出，肩峰下關(guān)節(jié)由于解剖結(jié)構(gòu)原因或動力學(xué)原因，在肩的上舉、外展活動中，因肩峰下組織發(fā)生撞擊而產(chǎn)生的癥狀。肩峰撞擊與肩袖損傷互為因果，是肩關(guān)節(jié)MRI診斷的重中之重！現(xiàn)在是17頁\一共有40頁\編輯于星期四6、肩袖損傷與下列疾病關(guān)系

肩峰撞擊并非僅指肩峰，撞擊部位可以在肩峰前1/3前下面、喙肩弓、肩鎖關(guān)節(jié)下面以及喙突，對應(yīng)面是大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)，MRI閱片中要重點(diǎn)關(guān)注這些結(jié)果以及夾于其中的肩袖組織?，F(xiàn)在是18頁\一共有40頁\編輯于星期四2、肩峰下滑囊炎

肩峰下滑囊是一個非常重要的解剖結(jié)構(gòu)，大部分肩關(guān)節(jié)的病變都會波及，肩袖損傷更不例外，同時(shí)，肩峰下滑囊炎的病變也可以波及到肩袖等組織。肩峰下滑囊炎在MRI上表現(xiàn)是非常明顯的，如果其正常，肩袖一般也正常?，F(xiàn)在是19頁\一共有40頁\編輯于星期四3、肱二頭肌長頭腱病變

肱二頭肌長頭腱與肩袖關(guān)系極為密切，其肌腱炎、肌腱滑脫等改變很多情況下是伴隨肩袖損傷而來的。當(dāng)我們在MRI上發(fā)現(xiàn)肱二頭肌長頭腱的嚴(yán)重病變，應(yīng)該也要考慮到有肩袖損傷的可能。現(xiàn)在是20頁\一共有40頁\編輯于星期四總之，大家一定要記?。杭缧鋼p傷永遠(yuǎn)不會是一種孤立的單純的損傷！MRI診斷中應(yīng)該緊緊抓住這個特點(diǎn)才能更準(zhǔn)確、更全面地進(jìn)行診斷！現(xiàn)在是21頁\一共有40頁\編輯于星期四7、正常肩袖的MRI表現(xiàn)

各個序列肩袖均表現(xiàn)為均勻的低信號，是肌腱的延續(xù)。現(xiàn)在是22頁\一共有40頁\編輯于星期四8、肩袖損傷的MRI分級（Zlaikin）

Grade0：肩袖形態(tài)正常，連續(xù)性完好，肩袖信號正常。

Grade1：肩袖形態(tài)正常，連續(xù)性完好，肩袖內(nèi)信號異常。

Grade2：肩袖連續(xù)性存在，形態(tài)異常（肩袖變薄/變厚，形態(tài)不規(guī)則）。

Grade3：肩袖外形異常，連續(xù)性中斷。

在Zlaikin分級中，0級是正常肩袖，1、2級代表退變，3級為撕裂，也就是真正的肩袖損傷?，F(xiàn)在是23頁\一共有40頁\編輯于星期四9、肩袖撕裂的MRI表現(xiàn)1、信號異常肩袖出現(xiàn)3級信號，是診斷的直接征象，一旦發(fā)現(xiàn)3級信號，肩袖撕裂無疑。a、肩袖關(guān)節(jié)側(cè)出現(xiàn)3級信號，部分撕裂?，F(xiàn)在是24頁\一共有40頁\編輯于星期四b、肩袖滑囊側(cè)出現(xiàn)3級信號，屬于部分撕裂?，F(xiàn)在是25頁\一共有40頁\編輯于星期四c、肩袖內(nèi)部出現(xiàn)大范圍3級信號，屬于部分撕裂?，F(xiàn)在是26頁\一共有40頁\編輯于星期四d、肩袖出現(xiàn)3級信號，關(guān)節(jié)側(cè)撕裂回縮，也屬于部分撕裂。

路線圖

現(xiàn)在是27頁\一共有40頁\編輯于星期四e、肩袖出現(xiàn)3級信號，肩袖完全中斷，屬于完全撕裂但無回縮?，F(xiàn)在是28頁\一共有40頁\編輯于星期四2、形態(tài)異常

肩袖可以變薄、變厚或不規(guī)則，但只有中斷才是3級信號，肩袖中斷后斷端回縮，肌肉萎縮也是肩袖撕裂的直接征象。現(xiàn)在是29頁\一共有40頁\編輯于星期四3、鄰近組織異常

鄰近組織異常包括信號異常和形態(tài)異常，是肩袖撕裂的間接征象，對診斷有意義但不能直接診斷肩袖撕裂。鄰近組織包括肩峰下滑囊、骨（肩峰、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、喙突）、關(guān)節(jié)（肩鎖關(guān)節(jié)、盂肱關(guān)節(jié)）、肱二頭肌長頭腱等。a、肩峰下滑囊增大，是肩袖損傷必有的表現(xiàn)?，F(xiàn)在是30頁\一共有40頁\編輯于星期四b、肩峰下滑囊貫通（與關(guān)節(jié)腔相通），預(yù)示著肩袖的完全撕裂?，F(xiàn)在是31頁\一共有40頁\編輯于星期四c、鉤狀肩峰，發(fā)生肩袖撕裂的機(jī)會大，但絕不是百分之百?，F(xiàn)在是32頁\一共有40頁\編輯于星期四d、肩峰骨刺，發(fā)生肩袖撕裂的機(jī)會比鉤狀肩峰還要大，必須認(rèn)真閱看，肩峰骨刺在斜矢狀位上顯示得非常清楚?，F(xiàn)在是33頁\一共有40頁\編輯于星期四e、肱骨大結(jié)節(jié)骨贅增生，一般是較久的反復(fù)的撞擊造成，一旦出現(xiàn)，肩袖撕裂的可能性極高。現(xiàn)在是34頁\一共有40頁\編輯于星期四f、肱骨大結(jié)節(jié)部位的皮質(zhì)骨下囊腫，也是長時(shí)間撞擊的一種表現(xiàn)，不但是肩袖撕裂重要的間接征象，也是肩袖撕裂手術(shù)治療的一個難點(diǎn)?，F(xiàn)在是35頁\一共有40頁\編輯于星期四g、肱骨大結(jié)節(jié)的部分缺損是長時(shí)間嚴(yán)重撞擊的表現(xiàn)，在斜冠狀位發(fā)現(xiàn)缺損的同時(shí)，一般都能看到肩袖的中斷和回縮?，F(xiàn)在是36頁\一共有40頁\編輯于星期四i、盂肱關(guān)節(jié)關(guān)系異常，在斜冠狀面上看到肱骨頭的上移，肩峰與肱骨頭間隙狹窄是肩袖巨大撕裂的表現(xiàn)?，F(xiàn)在是37頁\一共有40頁\編輯于星期四k、肱二頭肌長頭腱撕裂以及滑脫常常是肩袖撕裂的一種病理改變或者合并癥，當(dāng)我們看見這些改變，也應(yīng)該認(rèn)真的觀察肩袖是否有撕裂?，F(xiàn)在是38頁\一共有40頁\編輯于星期四10、誤區(qū)：：鈣化性岡上肌腱炎信號

鈣化性肩袖炎主要發(fā)生在岡上肌，可以在肌腱的表面，