胃大部切除術(shù)后的內(nèi)鏡檢查福州市第一醫(yī)院現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期三概述現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期三胃手術(shù)至今已有一百多年歷史。1881年，Wolfler最早描寫(xiě)過(guò)胃空腸吻合術(shù)；同年Billroth成功地施行了胃切除術(shù)。這二例胃癌引起的幽門(mén)梗阻為胃與十二指腸疾病開(kāi)創(chuàng)了外科治療的先例。翌年，Rydigier首次為潰瘍病作了胃切除術(shù)。經(jīng)不斷改進(jìn)，1940年以后，主張切除胃的2/3-3/4，與十二指腸作吻合稱畢I式（BillrothI），與空腸作吻合稱畢II式（BillrothII）現(xiàn)已成為治療胃部疾病外科應(yīng)用最多的術(shù)式?，F(xiàn)在是3頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期三由于畢I式的手術(shù)后殘胃直接與十二指腸相吻合，因而看起來(lái)只是胃比正常的小一些，似乎較合乎正常生理，但往往因十二指腸球部瘢痕難以游離，潰瘍切除有困難只能曠置，而作畢II式手術(shù)，即殘胃與空腸側(cè)側(cè)吻合。同時(shí)將十二指腸殘段封閉，它改變了正常通道。因此只有認(rèn)識(shí)到這點(diǎn)，才能順利進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。

現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期三一、術(shù)后胃的內(nèi)鏡

表現(xiàn)：

現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期三畢I式：鏡下殘胃由胃體上部構(gòu)成。殘胃腔較大，殘胃腔的前方可見(jiàn)一橢圓形吻合口。吻合口下方僅一和小腸相連的輸出襻，其小腸粘膜環(huán)形皺襞及乳頭清晰可見(jiàn)?，F(xiàn)在是6頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期三BillrothI式現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期三BillrothI式現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期三

畢II式：殘胃和吻合口同畢I式相仿。但殘胃腔較小，吻合口直徑約3㎝左右，鏡易通過(guò)。吻合口近胃端粘膜由于胃腸的縫合形成有規(guī)則的皺折。皺折表面光滑、平整、桔紅色。吻合口下方為淺紅色或桔黃色的空腸粘膜及空腸粘膜環(huán)形皺襞。吻合口下方見(jiàn)到二個(gè)腔分別為輸入襻和輸出襻開(kāi)口，經(jīng)輸入襻開(kāi)口向下，除可見(jiàn)到乳頭外，有時(shí)還可見(jiàn)到十二指腸殘端縫合處。

現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期三BillrothII式現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期三BillrothII式現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期三BillrothII式現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期三BillrothII式現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期三開(kāi)口的確定：若吻合口和橫結(jié)腸關(guān)系明確，則可根據(jù)其和胃大、小彎的關(guān)系來(lái)確定。若不明確，也可根據(jù)開(kāi)口處有明顯黃綠色膽汁返流，或輸入襻空腸內(nèi)的乳頭來(lái)確定。在輸入襻和輸出襻開(kāi)口之間有一斜行的小腸粘膜皺折隆起，稱空腸嵴?，F(xiàn)在是14頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期三空腸嵴現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期三二、小彎側(cè)的縫合線及息肉狀的縫合線

現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期三

畢I式或畢II式手術(shù)后胃，位于小彎側(cè)的切開(kāi)縫合線都是非常特異的標(biāo)志，有時(shí)會(huì)被誤認(rèn)為是一種病灶。在這里切緣首先被縫合，而后在槳膜層再次被縫合，因而縫合的部分就突向胃腔內(nèi)，不同的病例，其突出的程度，形態(tài)有所差異。當(dāng)出現(xiàn)一部突出明顯時(shí)，有時(shí)易被誤認(rèn)為息肉?，F(xiàn)在是17頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期三息肉狀的縫合線現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期三小彎側(cè)的縫合線現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期三三、吻合口

現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期三

在內(nèi)科檢查過(guò)程中，即使過(guò)度充氣吻合位置的擴(kuò)張性仍很差。而且由于此位置進(jìn)行過(guò)手術(shù)，吻合口可呈極度不規(guī)則的結(jié)節(jié)狀改變，有時(shí)會(huì)被檢查者誤認(rèn)為發(fā)生了病變。如果內(nèi)科檢查時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。吻合口也會(huì)出現(xiàn)充血，此時(shí)也易被誤認(rèn)為是一種病變，但此類(lèi)顏色改變并沒(méi)有病理特征，有時(shí)在檢查過(guò)程中殘胃充氣太多，吻合口及殘胃粘膜皺襞也出現(xiàn)充血改變。要注意它并非胃炎的指征。

現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期三吻合口結(jié)節(jié)狀改變現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期三吻合口及殘胃充血現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期三四、吻合口縫線

殘留

現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期三

胃大部分切除術(shù)后行胃腸吻合，縫線一般包埋于粘膜下層或粘膜層，若粘膜炎癥明顯而發(fā)生破損，則在吻合口處可發(fā)現(xiàn)殘留縫線。一般為黑色條狀，離吻合口幾毫米或1厘米之內(nèi)，有時(shí)是縫線的一端，有時(shí)為兩端暴露在胃腔內(nèi)。長(zhǎng)短不一，短者僅見(jiàn)線頭，長(zhǎng)的可達(dá)1厘米，1根至數(shù)根不等。殘留縫線在胃壁的存留成為異物，長(zhǎng)期刺激胃粘膜使周?chē)l(fā)生炎癥，甚至潰瘍?，F(xiàn)在是25頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期三吻合口縫線殘留現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期三縫線及鉭釘殘留現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期三五、殘胃吻合口

炎癥

現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期三胃大部切除術(shù)后，殘胃喪失了正常的幽門(mén)功能，堿性十二指腸、膽汁、胰液等通過(guò)吻合口返流入殘胃，一段時(shí)期后，使吻合口及殘胃粘膜發(fā)生充血、水腫、糜爛、甚至出血。若殘胃吻合口炎癥反復(fù)發(fā)生，縫合處吻合口粘膜糾集且發(fā)生炎癥并隆起，較明顯時(shí)可呈息肉狀，此種炎性隆起質(zhì)軟，表面有的尚光滑，有的充血，甚或糜爛、出血等。肉眼下有時(shí)難以和殘胃癌鑒別，需行病理活檢?，F(xiàn)在是29頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期三殘胃吻合口炎癥1現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期三殘胃吻合口炎癥2現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期三殘胃吻合口炎性隆起現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期三六、吻合口潰瘍

現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期三

吻合口潰瘍的發(fā)生主要是由于手術(shù)時(shí)胃切除面積不夠，殘留的壁細(xì)胞仍不斷分泌胃酸，此外與術(shù)后胃引流不暢，吻合口縫線刺激及術(shù)后輸入襻過(guò)長(zhǎng)等有關(guān)。吻合口潰瘍多在手術(shù)后2－3年發(fā)生，個(gè)別人甚至于術(shù)后10年以后發(fā)生。單發(fā)潰瘍與多發(fā)潰瘍發(fā)生率幾乎相同?，F(xiàn)在是34頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期三多發(fā)潰瘍常表現(xiàn)為在單個(gè)或兩個(gè)深潰瘍周?chē)袦\潰瘍形成。潰瘍多呈類(lèi)圓形，少數(shù)為不規(guī)則形，大小為0.5－1.5厘米之間。潰瘍周?chē)溲?、水腫，覆黃白苔或黃苔，有時(shí)拌出血。

現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期三吻合口潰瘍1現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期三吻合口潰瘍2現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期三七、胃癌復(fù)發(fā)

與

殘胃癌

現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期三胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)的診斷對(duì)胃癌手術(shù)后病人很重要，在此類(lèi)復(fù)發(fā)的病例中，如果出現(xiàn)明顯的不規(guī)則表現(xiàn)，診斷尚容易，但在多數(shù)情況下，胃癌復(fù)發(fā)出現(xiàn)在漿膜面而并非在粘膜面。此時(shí)，內(nèi)鏡所見(jiàn)的粘膜面沒(méi)有明顯變化。有時(shí)內(nèi)鏡下表現(xiàn)類(lèi)似于BorrmannIV型胃癌：殘胃粘膜增厚，使皺襞間的小溝變窄，有時(shí)雖然做了病理活檢，結(jié)果陰性。使診斷變得困難。故對(duì)此類(lèi)病例要提高警惕，要考慮胃癌復(fù)發(fā)的可能?，F(xiàn)在是39頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期三因良性疾患而行胃大部切除的患者，在手術(shù)后10年甚至更長(zhǎng)的時(shí)間可能會(huì)在吻合口或殘胃腔內(nèi)發(fā)生癌腫，以畢II式多見(jiàn)。殘胃癌的原因尚未完全闡明，但與術(shù)后胃內(nèi)環(huán)境改變及堿性十二指腸液返流密切相關(guān)?，F(xiàn)在是40頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期三胃大部切除術(shù)后胃酸缺乏，以及堿性十二指腸液返流，使吻合口及殘胃腔內(nèi)呈低酸狀態(tài)而有利于細(xì)菌生長(zhǎng)、繁殖，使亞硝胺等致癌物質(zhì)增多，以及殘胃粘膜受堿性十二指腸液的刺激引起萎縮性改變，加上胃粘膜屏障破壞，使殘胃粘膜直接接觸致癌物質(zhì)。久之可誘發(fā)殘胃癌?，F(xiàn)在是41頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期三

內(nèi)鏡下殘胃癌多在吻合口附近，離吻合口遠(yuǎn)端者少見(jiàn)，表現(xiàn)為表面不平的腫物，或表面被復(fù)污穢苔的潰瘍；或廣泛浸潤(rùn)于胃壁而表現(xiàn)殘胃粘膜粗糙不平，伴糜爛、出血。

現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期三殘胃癌1現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期三殘胃癌2現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期三殘胃癌3現(xiàn)在是