新生兒及新生兒疾病第1頁，共93頁，2023年，2月20日，星期五兒科學第六章

新生兒及新生兒疾病宜春職業(yè)技術(shù)學院熊杰平第2頁，共93頁，2023年，2月20日，星期五第六章新生兒及新生兒疾病1

主要內(nèi)容新生兒的特點及護理

新生兒肺透明膜病新生兒敗血癥新生兒寒冷損傷綜合征第3頁，共93頁，2023年，2月20日，星期五1

主要內(nèi)容新生兒溶血病新生兒窒息新生兒缺氧缺血性腦病新生兒顱內(nèi)出血新生兒黃疸第六章新生兒及新生兒疾病第4頁，共93頁，2023年，2月20日，星期五重點難點重點：新生兒分類、正常足月兒和早產(chǎn)兒的特點以及新生兒窒息、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血、黃疸、溶血病、肺透明膜病、敗血癥、寒冷損傷綜合征的臨床表現(xiàn)、診斷、治療。難點：上述新生兒疾病的發(fā)病機制、診斷與鑒別診斷、治療。第六章新生兒及新生兒疾病第5頁，共93頁，2023年，2月20日，星期五第一節(jié)新生兒及新生兒疾病第六章新生兒及新生兒疾病第6頁，共93頁，2023年，2月20日，星期五第一節(jié)新生兒及新生兒疾病一、新生兒的分類方法1.根據(jù)胎齡分類（1）足月兒：37周≤胎齡＜42周（2）早產(chǎn)兒：28周≤胎齡＜37周

（3）過期產(chǎn)兒：胎齡≥42周早產(chǎn)兒足月兒過期產(chǎn)兒第7頁，共93頁，2023年，2月20日，星期五第一節(jié)新生兒及新生兒疾病一、新生兒的分類方法2.根據(jù)出生體重分類（1）正常出生體重兒：2500g≤出生體重≤4000g

（2）低出生體重兒：出生體重＜2500g（體重＜1500g者稱極低出生體重兒，體重＜1000g者稱超低出生體重兒）（3）巨大兒：出生體重＞4000g正常出生體重兒低出生體重兒巨大兒第8頁，共93頁，2023年，2月20日，星期五第一節(jié)新生兒及新生兒疾病3.根據(jù)出生體重和胎齡關(guān)系分類（1）適于胎齡兒：出生體重在同胎齡平均體重第10～90百分位

（2）小于胎齡兒：出生體重在同胎齡平均體重第10百分位以下（3）大于胎齡兒：生體重在同胎齡平均體重第90百分位以上4.根據(jù)生后周齡分類（1）早期新生兒：生后1周以內(nèi)的新生兒（2）晚期新生兒：生后第2～4周的新生兒第9頁，共93頁，2023年，2月20日，星期五第一節(jié)新生兒及新生兒疾病5.高危兒指出生時已發(fā)生或可能發(fā)生危重疾病而需監(jiān)護的新生兒。（1）母親有異常妊娠史的新生兒（2）母親有異常分娩史的新生兒（3）出生時有異常的新生兒第10頁，共93頁，2023年，2月20日，星期五第一節(jié)新生兒及新生兒疾病二、正常足月兒和早產(chǎn)兒的外觀特點與生理特點第11頁，共93頁，2023年，2月20日，星期五正常足月兒早產(chǎn)兒概念胎齡37～42周，體重2500～4000g胎齡＜37周，體重多＜2500g皮膚紅潤，皮下脂肪豐滿，毳毛少絳紅，水腫，毳毛多頭頭大，占身長的1/4頭更大，占身長的1/3頭發(fā)分條清楚細軟而亂耳殼軟骨發(fā)育好，耳舟成形、直挺軟，缺乏軟骨，耳舟不清楚指/趾甲達到或超過指/趾端未達指/趾端跖紋足紋遍及整個足底足底紋理少乳腺乳暈清楚，結(jié)節(jié)＞4mm乳暈不清，無結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)＜4mm外生殖器男嬰睪丸已降至陰囊女嬰大陰唇遮蓋小陰唇男嬰睪丸未降或未全降至陰囊女嬰大陰唇不能遮蓋小陰唇1.概念及外觀特點第一節(jié)新生兒及新生兒疾病第12頁，共93頁，2023年，2月20日，星期五正常足月兒早產(chǎn)兒呼吸系統(tǒng)呼吸節(jié)律常不規(guī)則，頻率較快約40次/分，以腹式呼吸為主呼吸淺表不規(guī)則，常出現(xiàn)呼吸暫停；肺表面活性物質(zhì)缺乏，易發(fā)生呼吸窘迫綜合征循環(huán)系統(tǒng)心率平均為120～140次/分，血壓平均為70/50mmHg（9.3/6.7kPa）心率較足月兒快，血壓較足月兒低，部分可伴有動脈導管未閉消化系統(tǒng)吞咽功能已完善，胃呈水平位，賁門括約肌松弛，幽門括約肌較發(fā)達，易溢乳、嘔吐；生后10～12小時開始排胎糞，約2～3天排完吸吮能力差，吞咽反射弱，賁門括約肌松弛、容量小，更易溢乳、嗆奶；生理性黃疸較重、時間長；易發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎、出血癥2.生理特點第一節(jié)新生兒及新生兒疾病第13頁，共93頁，2023年，2月20日，星期五正常足月兒早產(chǎn)兒泌尿系統(tǒng)生后24小時內(nèi)排尿；腎小球濾過率低，濃縮功能差，易出現(xiàn)脫水或水腫癥狀濃縮功能更差，易發(fā)生低鈉血癥；葡萄糖閾值低，易發(fā)生糖尿；碳酸氫根閾值低和腎小管排酸能力差，易發(fā)生代謝性酸中毒血液系統(tǒng)紅細胞、血紅蛋白、白細胞較高；VitK儲存量少，凝血因子活性低白細胞、血小板稍低于足月兒；VitK、鐵及VitD儲存量較足月兒少，更易發(fā)生出血、貧血和佝僂病神經(jīng)系統(tǒng)具有原始神經(jīng)反射；巴賓斯基征、凱爾尼格征陽性及腹壁反射、提睪反射不穩(wěn)定可屬正常胎齡越小，反射越差；易發(fā)生缺氧缺血性腦病和顱內(nèi)出血2.生理特點第一節(jié)新生兒及新生兒疾病第14頁，共93頁，2023年，2月20日，星期五正常足月兒早產(chǎn)兒免疫系統(tǒng)可從母體獲得IgG，故對麻疹等傳染病有免疫力；IgA、IgM缺乏，易患呼吸道和消化道感染皮膚嬌嫩，屏障功能弱，體液及細胞免疫功能均很不完善，極易發(fā)生各種感染體溫調(diào)節(jié)體溫調(diào)節(jié)功能差，皮下脂肪薄，體表面積相對較大，易散熱；保持環(huán)境的“適中溫度”是維持正常體溫的重要條件體溫調(diào)節(jié)功能更差、產(chǎn)熱少、散熱多，更易發(fā)生低體溫和寒冷損傷綜合征；體溫隨外界環(huán)境溫度變化大能量和體液代謝基礎(chǔ)熱量消耗為209kJ/（kg·d），總能量需418～502kJ/（kg·d）；液量需要與體重、日齡有關(guān)；鈉需要量為1～2mmol/（kg·d）；初生10天不需補鉀，以后1～2mmol/（kg·d）生后1周內(nèi)每天所需能量較足月兒低，每天所需液量較足月兒高；因吸吮、消化能力差，常需腸道外營養(yǎng)；＜32周早產(chǎn)兒鈉需要量為3～4mmol/（kg·d）；由于甲狀旁腺功能低下易引起低鈣血癥2.生理特點第一節(jié)新生兒及新生兒疾病第15頁，共93頁，2023年，2月20日，星期五常見的幾種特殊生理狀態(tài)生理性體重下降和生理性黃疸均屬正?，F(xiàn)象一般不需處理“馬牙”和“螳螂嘴”乳腺腫大和假月經(jīng)新生兒紅斑和粟粒疹第一節(jié)新生兒及新生兒疾病第16頁，共93頁，2023年，2月20日，星期五三、新生兒護理1.呼吸管理（1）保持呼吸道通暢（2）吸氧（3）呼吸暫停處理2.保暖3.喂養(yǎng)4.補充維生素和微量元素第一節(jié)新生兒及新生兒疾病第17頁，共93頁，2023年，2月20日，星期五5.預防感染6.皮膚黏膜護理7.預防接種8.新生兒篩查第一節(jié)新生兒及新生兒疾病第18頁，共93頁，2023年，2月20日，星期五第二節(jié)新生兒窒息第六章新生兒及新生兒疾病第19頁，共93頁，2023年，2月20日，星期五概念是指嬰兒出生后不能建立正常的自主呼吸而導致低氧血癥、高碳酸血癥、代謝性酸中毒及全身多臟器損傷，是引起新生兒死亡和兒童傷殘的重要原因之一。第二節(jié)新生兒窒息第20頁，共93頁，2023年，2月20日，星期五一、病因常見病因孕母因素嚴重貧血、心臟病、糖尿病、妊娠高血壓綜合征、孕母吸毒吸煙、孕母＜16歲或＞35歲等胎盤因素前置胎盤、胎盤早剝、胎盤老化等臍帶因素臍帶受壓、脫垂、繞頸、打結(jié)、過短或牽拉等胎兒因素早產(chǎn)兒、巨大兒、先天畸形、宮內(nèi)感染、呼吸道阻塞等分娩因素難產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)如高位產(chǎn)鉗、產(chǎn)程中藥物（如麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑、催產(chǎn)劑）使用不當?shù)鹊诙?jié)新生兒窒息第21頁，共93頁，2023年，2月20日，星期五二、病理生理1.窒息的本質(zhì)是缺氧，缺氧→細胞代謝障礙、功能和結(jié)構(gòu)異常、甚至死亡→神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、消化等多器官損傷。2.腦細胞對缺氧最敏感，其次為心肌、肝、腎上腺。第二節(jié)新生兒窒息第22頁，共93頁，2023年，2月20日，星期五三、臨床表現(xiàn)1.宮內(nèi)窒息（胎兒缺氧）（1）早期：胎動增加，胎心率增快≥160次/分。（2）晚期：胎動減少或消失，胎心率減慢＜100次/分，羊水被胎糞污染。2.窒息程度判定

（1）采用生后1分鐘Apgar評分。（2）8～10分正常，4～7分輕度（青紫）窒息，0～3分重度（蒼白）窒息。3.多臟器受損表現(xiàn)

（1）羊水或胎糞吸入綜合征。（2）缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血等。第二節(jié)新生兒窒息第23頁，共93頁，2023年，2月20日，星期五三、臨床表現(xiàn)新生兒窒息Apgar評分標準

體征評分標準0分1分2分皮膚顏色青紫或蒼白軀干紅、四肢紫全身紅心率（次/分）無＜100＞100彈足底或插胃管反應無反應有些動作，如皺眉哭、噴嚏肌張力松弛四肢略屈曲四肢能活動呼吸無慢、不規(guī)則正常、哭聲響第二節(jié)新生兒窒息第24頁，共93頁，2023年，2月20日，星期五四、輔助檢查1.對宮內(nèi)缺氧胎兒，可通過羊膜鏡了解胎糞污染羊水程度或胎頭露出宮口時取頭皮血進行血氣分析，以評估宮內(nèi)缺氧程度。2.生后進行動脈血氣、血糖、血電解質(zhì)、血尿素氮和肌酐等生化指標檢測。第二節(jié)新生兒窒息第25頁，共93頁，2023年，2月20日，星期五五、診斷宮內(nèi)窒息病史胎兒缺氧和多臟器受損表現(xiàn)生后1分鐘Apgar評分相應的輔助檢查

第二節(jié)新生兒窒息第26頁，共93頁，2023年，2月20日，星期五六、治療1.ABCDE復蘇方案（1）A（airway）：清理呼吸道（2）B（breathing）：建立呼吸（3）C（circulation）：維持正常循環(huán)（4）D（drugs）：藥物治療（5）E（evaluation）：評估前3項最重要，A是根本，B是關(guān)鍵，E貫穿于整個復蘇過程中。第二節(jié)新生兒窒息第27頁，共93頁，2023年，2月20日，星期五六、治療2.復蘇步驟和程序（1）快速評估：①是足月兒嗎？②羊水清嗎？③有哭聲或呼吸嗎？④肌張力好嗎？（2）初步復蘇：①保暖；②擺好體位；③清理呼吸道；④擦干全身；⑤觸覺刺激。（3）正壓通氣：氣囊面罩或氣管插管正壓通氣。

（4）胸外心臟按壓：用雙拇指或中、示指按壓胸骨體下1/3處，按壓頻率為90次/分，按壓深度為胸廓前后徑的1/3，按壓與通氣比為3:1。

（5）藥物治療：①腎上腺素；②擴容劑。3.復蘇后監(jiān)護與轉(zhuǎn)運第二節(jié)新生兒窒息第28頁，共93頁，2023年，2月20日，星期五七、預后與預防1.預后

窒息持續(xù)時間對預后起關(guān)鍵作用，慢性宮內(nèi)窒息、重度窒息復蘇不及時或方法不當者預后可能不良。2.預防

①加強圍生期保健，及時處理高危妊娠；②加強胎兒監(jiān)護，避免宮內(nèi)缺氧；③推廣ABCDE復蘇技術(shù)，培訓醫(yī)護人員；④產(chǎn)房配備復蘇設(shè)備；⑤產(chǎn)婦分娩時應有掌握復蘇技術(shù)的人員在場。第二節(jié)新生兒窒息第29頁，共93頁，2023年，2月20日，星期五第三節(jié)新生兒缺氧缺血性腦病第六章新生兒及新生兒疾病第30頁，共93頁，2023年，2月20日，星期五第三節(jié)新生兒缺氧缺血性腦病概念是指圍生期窒息引起的缺氧、腦血流減少或暫停而導致胎兒和新生兒的腦損傷，是新生兒窒息后的嚴重并發(fā)癥，病情重，病死率高，存活者可產(chǎn)生永久性神經(jīng)功能障礙。第31頁，共93頁，2023年，2月20日，星期五一、病因1.凡能引起新生兒窒息的因素均可導致本病。2.圍生期窒息是最主要的病因。3.出生后肺部疾病、心臟疾病、嚴重失血或貧血等也可引起。

第三節(jié)新生兒缺氧缺血性腦病第32頁，共93頁，2023年，2月20日，星期五二、發(fā)病機制腦血流改變腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙

腦組織代謝改變

神經(jīng)病理學改變第三節(jié)新生兒缺氧缺血性腦病第33頁，共93頁，2023年，2月20日，星期五三、臨床表現(xiàn)1.主要表現(xiàn)為意識改變和肌張力變化。2.嚴重者可伴有腦干功能障礙。3.臨床根據(jù)病情不同可分為輕、中、重3度。第三節(jié)新生兒缺氧缺血性腦病第34頁，共93頁，2023年，2月20日，星期五三、臨床表現(xiàn)新生兒缺氧缺血性腦病的臨床分度

輕度中度重度意識興奮嗜睡昏迷肌張力正常減低松軟擁抱反射活躍減弱消失吸吮反射正常減弱消失驚厥無常有多見，頻繁發(fā)作前囟張力正常正?；蛏燥枬M飽滿、緊張中樞性呼吸衰竭無有嚴重瞳孔改變正?；驍U大縮小、對光反射遲鈍不等大或擴大、對光反射消失病程＜3天＜14天數(shù)周預后良好可能有后遺癥病死率高，多有后遺癥第三節(jié)新生兒缺氧缺血性腦病第35頁，共93頁，2023年，2月20日，星期五四、輔助檢查1.頭顱影像學檢查

①B超：有助于了解腦水腫、腦出血等病變；②CT：有助于了解顱內(nèi)出血范圍和類型；③MRI：有助于判斷腦損傷的類型、范圍、嚴重程度及評估預后。2.腦電圖檢查

可客觀反映腦損害嚴重程度、判斷預后及有助于驚厥的診斷。3.血生化檢查

血清肌酸磷酸激酶同工酶（CPK-BB）升高，有助于確定腦組織損傷程度和判斷預后。第三節(jié)新生兒缺氧缺血性腦病第36頁，共93頁，2023年，2月20日，星期五五、診斷圍生期窒息等病史意識改變、肌張力變化、驚厥等表現(xiàn)頭顱B超、CT等影像學檢查第三節(jié)新生兒缺氧缺血性腦病第37頁，共93頁，2023年，2月20日，星期五六、治療1.支持療法①給氧；②糾正酸中毒；③糾正低血糖；④維持血壓穩(wěn)定。2.控制驚厥

首選苯巴比妥鈉，負荷量為20mg/kg，維持量為3～5mg/（kg·d）。頑固性抽搐者可加用地西泮每次0.1～0.3mg/kg或水合氯醛50mg/kg灌腸。3.治療腦水腫

顱內(nèi)壓增高時首選呋塞米，每次0.5～1mg/kg靜注；嚴重者可用20％甘露醇，每次0.25～0.5g/kg靜注，每6～12小時1次，連用3～5天。第三節(jié)新生兒缺氧缺血性腦病第38頁，共93頁，2023年，2月20日，星期五六、治療4.亞低溫治療

應于發(fā)病6小時內(nèi)治療，持續(xù)2～3天。5.康復治療

病情穩(wěn)定后盡早進行智能和運動功能康復訓練。亞低溫治療第三節(jié)新生兒缺氧缺血性腦病第39頁，共93頁，2023年，2月20日，星期五七、預后與預防1.預后①與病情嚴重程度、搶救是否正確及時有關(guān)；②病情嚴重，驚厥、意識障礙、腦干癥狀持續(xù)時間超過1周，腦電圖和血清CPK-BB持續(xù)異常者預后差；③幸存者常留有不同程度的運動和智能障礙、癲癇等后遺癥。2.預防防治圍生期窒息、積極推廣ABCDE復蘇技術(shù)是預防本病的主要措施。第三節(jié)新生兒缺氧缺血性腦病第40頁，共93頁，2023年，2月20日，星期五第四節(jié)新生兒顱內(nèi)出血第六章新生兒及新生兒疾病第41頁，共93頁，2023年，2月20日，星期五第四節(jié)新生兒顱內(nèi)出血概念是主要由缺氧或產(chǎn)傷引起的一種嚴重腦損傷，臨床上以中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮、抑制癥狀相繼出現(xiàn)為特征。早產(chǎn)兒多見，病死率高，存活者常留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

第42頁，共93頁，2023年，2月20日，星期五一、病因與發(fā)病機制早產(chǎn)胎齡32周以下的早產(chǎn)兒，在腦室周圍的室管膜下及小腦軟腦膜下的顆粒層均留有胚胎生發(fā)基質(zhì)。缺氧常見于圍生期窒息導致腦血管壁通透性增加而引起滲血或點狀出血，以早產(chǎn)兒多見。產(chǎn)傷因分娩損傷導致顱內(nèi)血管破裂出血，以足月兒、巨大兒多見。其他

凝血因子不足、快速輸入高滲液體、機械通氣不當?shù)?。第四?jié)新生兒顱內(nèi)出血第43頁，共93頁，2023年，2月20日，星期五二、臨床表現(xiàn)主要與出血部位和出血量有關(guān)

1.神志改變激惹、過度興奮或表情淡漠、嗜睡、昏迷等。2.顱內(nèi)壓增高腦性尖叫、驚厥、前囟隆起、顱縫增寬等。3.眼征凝視、斜視、眼球固定、眼震顫，并發(fā)腦疝時可出現(xiàn)兩側(cè)瞳孔大小不等、對光反射遲鈍或消失。4.呼吸改變增快或減慢、不規(guī)則或暫停等。5.肌張力及原始反射改變肌張力早期增高以后減低，原始反射減弱或消失。6.其他黃疸和貧血。7.后遺癥腦積水、智力低下、癲癇、腦癱等。第四節(jié)新生兒顱內(nèi)出血第44頁，共93頁，2023年，2月20日，星期五二、臨床表現(xiàn)根據(jù)出血部位不同，臨床上分為以下幾種類型腦室周圍-腦室內(nèi)出血（PVH-IVH）

硬腦膜下出血

蛛網(wǎng)膜下腔出血

腦實質(zhì)出血小腦出血

第四節(jié)新生兒顱內(nèi)出血第45頁，共93頁，2023年，2月20日，星期五三、輔助檢查1.頭顱影像學檢查

頭顱B超、CT、MRI是確診顱內(nèi)出血和評估預后的檢測手段。2.腦脊液檢查

當需與其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病相鑒別時，可行腦脊液檢查。顱內(nèi)出血時鏡下有皺縮紅細胞，蛋白含量明顯升高。第四節(jié)新生兒顱內(nèi)出血第46頁，共93頁，2023年，2月20日，星期五四、診斷窒息或產(chǎn)傷史神志改變、顱內(nèi)壓增高等表現(xiàn)

頭顱B超、CT或MRI等影像學檢查

第四節(jié)新生兒顱內(nèi)出血第47頁，共93頁，2023年，2月20日，星期五五、治療1.支持療法保持患兒安靜，盡可能避免搬動和刺激性操作，維持正常的PaO2、PaCO2、pH、滲透壓及灌注壓。2.止血

選用維生素K1、酚磺乙胺、巴曲酶等，必要時輸新鮮血、血漿。3.控制驚厥

選用苯巴比妥鈉、地西泮等。4.降低顱內(nèi)壓

呋塞米每次0.5～1mg/kg靜注，每日2～3次；中樞性呼衰者可用小劑量20％甘露醇靜脈注射，每次0.25～0.5g/kg，每6～8小時1次。5.防治腦積水乙酰唑胺10～30mg/（kg·d），分2～3次口服，療程不超過2周，可減少腦脊液產(chǎn)生。第四節(jié)新生兒顱內(nèi)出血第48頁，共93頁，2023年，2月20日，星期五六、預后與預防1.預后主要與出血部位、出血量、胎齡及其他圍生期因素有關(guān)。早產(chǎn)兒以及Ⅲ、Ⅳ級PVH-IVH、慢性缺氧、腦實質(zhì)大量出血預后差，幸存活者常留有不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

2.預防①加強孕婦保健，避免早產(chǎn)；②提高產(chǎn)科技術(shù)，減少圍生期窒息和產(chǎn)傷；③對患有出血性疾病的孕婦及時給予治療；④提高醫(yī)護質(zhì)量，避免各種可能導致醫(yī)源性顱內(nèi)出血的因素。第四節(jié)新生兒顱內(nèi)出血第49頁，共93頁，2023年，2月20日，星期五第五節(jié)新生兒黃疸第六章新生兒及新生兒疾病第50頁，共93頁，2023年，2月20日，星期五第五節(jié)新生兒黃疸概念又稱新生兒高膽紅素血癥，為新生兒期最常見的表現(xiàn)之一，是因膽紅素在體內(nèi)積聚而出現(xiàn)皮膚、鞏膜及黏膜黃染，分為生理性和病理性兩種。未結(jié)合膽紅素增高是新生兒黃疸最常見的表現(xiàn)形式，重者可引起膽紅素腦?。ê它S疸），造成神經(jīng)系統(tǒng)的永久性損害，甚至死亡。第51頁，共93頁，2023年，2月20日，星期五一、新生兒膽紅素代謝特點膽紅素生成較多血漿白蛋白聯(lián)結(jié)膽紅素的能力不足

肝功能發(fā)育不成熟膽紅素腸肝循環(huán)增加

第五節(jié)新生兒黃疸第52頁，共93頁，2023年，2月20日，星期五鑒別要點生理性黃疸病理性黃疸黃疸出現(xiàn)時間足月兒生后2～3天；早產(chǎn)兒生后3～5天生后24小時內(nèi)（新生兒溶血病)黃疸高峰時間足月兒生后4～5天；早產(chǎn)兒生后5～7天不定黃疸持續(xù)時間足月兒＜2周；早產(chǎn)兒可延至3～4周足月兒＞2周；早產(chǎn)兒＞4周黃疸程度(血清膽紅素)足月兒＜221μmol/L（12.9mg/dl）早產(chǎn)兒＜257μmol/L（15mg/dl）足月兒＞221μmol/L（12.9mg/dl）早產(chǎn)兒＞257μmol/L（15mg/dl）黃疸進展速度(每日膽紅素)升高＜85μmol/L（5mg/dl）升高＞85μmol/L（5mg/dl）；黃疸退而復現(xiàn)或進行性加重結(jié)合膽紅素＜34μmol/L（2mg/dl）＞34μmol/L（2mg/dl）伴隨癥狀一般情況良好，不伴有其他癥狀一般情況差，伴原發(fā)疾病的癥狀二、生理性黃疸與病理性黃疸的鑒別注：膽紅素換算：1mg/dl＝17.1μmol/L第五節(jié)新生兒黃疸第53頁，共93頁，2023年，2月20日，星期五三、病理性黃疸的病因分類與疾病舉例膽紅素生成過多

母乳性黃疸紅細胞酶缺陷紅細胞形態(tài)異常血紅蛋白病其他膽紅素排泄障礙

肝臟膽紅素代謝障礙

新生兒肝炎

先天性膽道閉鎖膽汁黏稠綜合征

新生兒窒息先天性甲狀腺功能減低癥藥物性黃疸

紅細胞增多癥

血管外溶血同族免疫性溶血感染性疾病腸肝循環(huán)增加

第五節(jié)新生兒黃疸第54頁，共93頁，2023年，2月20日，星期五第六節(jié)新生兒溶血病第六章新生兒及新生兒疾病第55頁，共93頁，2023年，2月20日，星期五第六節(jié)新生兒溶血病概念是指母嬰血型不合而引起的同族免疫性溶血，以ABO血型不合最常見，其次為Rh血型不合。第56頁，共93頁，2023年，2月20日，星期五第六節(jié)新生兒溶血病一、病因與發(fā)病機制為母嬰血型不合引起的抗原抗體反應。1.ABO溶血

主要發(fā)生在母親O型、嬰兒A型或B型。2.Rh溶血

以RhD溶血最常見，其次為RhE溶血；主要發(fā)生在母親Rh陰性、嬰兒Rh陽性。第57頁，共93頁，2023年，2月20日，星期五二、臨床表現(xiàn)1.主要表現(xiàn)

癥狀輕重與溶血程度基本一致，Rh溶血較ABO溶血嚴重；主要表現(xiàn)為黃疸、貧血、肝脾腫大。ABO溶血與Rh溶血的臨床特點比較比較項目ABO溶血Rh溶血常見血型母親O型，嬰兒A型或B型母親Rh陰性，嬰兒Rh陽性發(fā)病胎次第1胎即可發(fā)?。?0%）一般發(fā)生在第2胎及以后，隨胎次增加，受累越重黃疸出現(xiàn)時間多于生后2～3天出現(xiàn)多于生后24小時內(nèi)出現(xiàn)貧血出現(xiàn)晚且輕出現(xiàn)早且重肝脾腫大不明顯明顯第六節(jié)新生兒溶血病第58頁，共93頁，2023年，2月20日，星期五二、臨床表現(xiàn)2.膽紅素腦病（

bilirubinencephalopathy）（1）指血清未結(jié)合膽紅素＞342μmol/L（20mg/dl）時透過血-腦屏障引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，又稱核黃疸（kernicterus）。（2）為新生兒溶血病最嚴重的并發(fā)癥。（3）主要發(fā)生在生后2～7天，早產(chǎn)兒多見。（4）臨床分為警告期、痙攣期、恢復期及后遺癥期。第六節(jié)新生兒溶血病第59頁，共93頁，2023年，2月20日，星期五二、臨床表現(xiàn)膽紅素腦病臨床分期臨床分期臨床表現(xiàn)持續(xù)時間警告期嗜睡、反應低下、吸吮無力、擁抱反射減弱、肌張力下降

12～24小時痙攣期雙眼凝視、肌張力增高、抽搐、角弓反張、尖叫、發(fā)熱

12～48小時恢復期吃奶及反應好轉(zhuǎn)、抽搐及角弓反張逐漸消失、肌張力逐漸恢復2周后遺癥期手足徐動、眼球運動障礙、聽覺障礙、智能落后、牙釉質(zhì)發(fā)育不良可持續(xù)終生第六節(jié)新生兒溶血病第60頁，共93頁，2023年，2月20日，星期五三、輔助檢查1.血清膽紅素測定

血清總膽紅素和未結(jié)合膽紅素明顯增高。2.母嬰血型測定

檢查母嬰ABO和Rh血型，證實有血型不合。3.血常規(guī)

紅細胞及血紅蛋白減少，網(wǎng)織紅細胞增多。4.溶血三項試驗

改良直接抗人球蛋白試驗（改良Coombs試驗）、抗體釋放試驗及游離抗體試驗陽性，其中前兩項為確診試驗。第六節(jié)新生兒溶血病第61頁，共93頁，2023年，2月20日，星期五四、診斷與鑒別診斷1.診斷（1）產(chǎn)前診斷：孕婦血清中IgG抗A或抗B＞1:64，提示有可能發(fā)生ABO溶血病；Rh陰性孕婦在妊娠16周時應檢測血中Rh血型抗體作為基礎(chǔ)值，以后每2～4周監(jiān)測1次，當抗體效價上升，提示可能發(fā)生Rh溶血病。（2）生后診斷：黃疸出現(xiàn)早且進行性加重，有母嬰血型不合，改良Coombs試驗和抗體釋放試驗中有1項陽性者即可確診。第六節(jié)新生兒溶血病第62頁，共93頁，2023年，2月20日，星期五四、診斷與鑒別診斷

2.鑒別診斷生理性黃疸新生兒貧血

先天性腎病

第六節(jié)新生兒溶血病第63頁，共93頁，2023年，2月20日，星期五五、治療

1.產(chǎn)前治療

提前分娩、血漿置換、宮內(nèi)輸血、孕婦于預產(chǎn)期前1～2周口服苯巴比妥。第六節(jié)新生兒溶血病第64頁，共93頁，2023年，2月20日，星期五2.生后治療（1）光照療法（光療）：降低血清未結(jié)合膽紅素的有效方法。（2）藥物治療：肝酶誘導劑（苯巴比妥）、輸白蛋白或血漿、碳酸氫鈉、靜脈用免疫球蛋白（IVIG）。（3）換血療法（4）其他治療第六節(jié)新生兒溶血病第65頁，共93頁，2023年，2月20日，星期五六、預防Rh陰性孕婦在流產(chǎn)或分娩Rh陽性胎兒后，在72小時內(nèi)肌注抗RhDIgG300μg，以中和進入母血的Rh抗原。第六節(jié)新生兒溶血病第66頁，共93頁，2023年，2月20日，星期五第七節(jié)新生兒肺透明膜病第六章新生兒及新生兒疾病第67頁，共93頁，2023年，2月20日，星期五第七節(jié)新生兒肺透明膜病概念又稱新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS），是因肺表面活性物質(zhì)（PS）缺乏所致，為生后不久出現(xiàn)呼吸窘迫并進行性加重的臨床綜合征，多見于早產(chǎn)兒。第68頁，共93頁，2023年，2月20日，星期五第七節(jié)新生兒肺透明膜病一、病因與發(fā)病機制因肺表面活性物質(zhì)缺乏引起PS缺乏→肺泡表面張力↑→呼氣時功能殘氣量↓→肺泡萎陷、肺不張→氣體交換面積↓→通氣/血流比值↓→缺氧和CO2潴留→肺血管痙攣、肺阻力↑→動脈導管和卵圓孔開放→右向左分流→肺灌流量↓→肺組織缺氧↑→毛細血管通透性↑→液體滲出、纖維蛋白沉著于肺泡表面→嗜伊紅透明膜→

氣體彌散障礙↑↑、抑制PS合成→惡性循環(huán)。第69頁，共93頁，2023年，2月20日，星期五第七節(jié)新生兒肺透明膜病二、臨床表現(xiàn)1.臨床特點生后6小時內(nèi)出現(xiàn)進行性加重的呼吸窘迫2.主要表現(xiàn)氣促（＞60次/分）、鼻扇、吸氣性三凹、呼氣性呻吟、青紫。3.嚴重表現(xiàn)呼吸淺表及節(jié)律不整、呼吸暫停、四肢松弛。4.聽診呼吸音低，可聞及細濕啰音。第70頁，共93頁，2023年，2月20日，星期五第七節(jié)新生兒肺透明膜病三、輔助檢查1.血氣分析

pH和PaO2降低，PaCO2增高。2.胸部X線檢查

是確診RDS的最佳手段，主要表現(xiàn)為：①毛玻璃樣改變；②支氣管充氣征；③白肺。3.泡沫試驗

取新生兒胃液1ml加95％酒精1ml，混合振蕩15秒后靜置15分鐘，若沿管壁有多層泡沫形成為陽性，可排除本病。第71頁，共93頁，2023年，2月20日，星期五四、診斷與鑒別診斷患兒系早產(chǎn)兒等高危病史生后6小時內(nèi)出現(xiàn)進行性加重的呼吸窘迫胸部X線：毛玻璃樣改變、支氣管充氣征、白肺濕肺膈疝

B組鏈球菌肺炎2.鑒別診斷1.診斷第七節(jié)新生兒肺透明膜病第72頁，共93頁，2023年，2月20日，星期五五、治療1.一般治療

保暖、監(jiān)測生命體征和動脈血氣、保證液體和營養(yǎng)供應、糾正酸中毒等。2.氧療和輔助通氣3.PS替代治療

首次劑量100～200mg/kg，再次給予100mg/kg，經(jīng)氣管內(nèi)給藥，應用越早，效果越好。4.關(guān)閉動脈導管

①限制液量，使用利尿劑；②吲哚美辛；③布洛芬；④手術(shù)治療第七節(jié)新生兒肺透明膜病第73頁，共93頁，2023年，2月20日，星期五六、預后與預防1.預后

病情重者多于3天內(nèi)死亡，存活3天以上者可逐漸好轉(zhuǎn)。2.預防

加強對高危妊娠和分娩的監(jiān)護及治療，預防早產(chǎn)發(fā)生；對孕24～34周需提前分娩或有早產(chǎn)跡象的孕婦，于出生前7天至出生前24小時肌注地塞米松或倍他米松，以促進胎兒肺成熟；對胎齡＜30～32周的早產(chǎn)兒，力爭生后30分鐘內(nèi)常規(guī)應用PS。第七節(jié)新生兒肺透明膜病第74頁，共93頁，2023年，2月20日，星期五第八節(jié)新生兒敗血癥第六章新生兒及新生兒疾病第75頁，共93頁，2023年，2月20日，星期五第八節(jié)新生兒敗血癥概念是指病原菌侵入新生兒血液循環(huán)，并在其中生長繁殖、產(chǎn)生毒素而造成的全身性炎癥反應，其發(fā)病率和病死率較高，尤其是早產(chǎn)兒。第76頁，共93頁，2023年，2月20日，星期五一、病因與發(fā)病機制1.易感因素新生兒特異性、非特異性免疫系統(tǒng)功能不完善。2.病原菌以葡萄球菌最常見，其次是大腸埃希菌。3.感染途徑產(chǎn)前、產(chǎn)時及產(chǎn)后感染，以臍部侵入最多見。第八節(jié)新生兒敗血癥第77頁，共93頁，2023年，2月20日，星期五二、臨床表現(xiàn)1.全身中毒癥狀（1）早期表現(xiàn)：“三少”，即少吃、少哭、少動。

（2）病情進展表現(xiàn)：“七不”，即不吃、不哭、不動、體溫不升（或發(fā)熱）、體重不增、精神不好（萎靡、嗜睡）、面色不好（蒼白或灰暗）。

第八節(jié)新生兒敗血癥第78頁，共93頁，2023年，2月20日，星期五二、臨床表現(xiàn)2.如出現(xiàn)以下表現(xiàn)應高度懷疑敗血癥（1）黃疸（2）肝脾腫大（3）出血傾向（4）休克（5）其他：呼吸衰竭、腹脹、中毒性腸麻痹等。（6）并發(fā)癥：化膿性腦膜炎（最常見）、肺炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、化膿性骨髓炎等。第八節(jié)新生兒敗血癥第79頁，共93頁，2023年，2月20日，星期五三、輔助檢查1.細菌培養(yǎng)

血培養(yǎng)陽性是確診的依據(jù)，腦脊液培養(yǎng)有助于化膿性腦膜炎的診斷。2.血常規(guī)

白細胞總數(shù)＞20×109/L或＜5×109/L，中性粒細胞增高，血小板＜100×109/L。3.C反應蛋白（CRP）

在急性感染早期可升高。第八節(jié)新生兒敗血癥第80頁，共93頁，2023年，2月20日，星期五四、診斷產(chǎn)前、產(chǎn)時或產(chǎn)后感染史全身中毒癥狀和多系統(tǒng)表現(xiàn)血培養(yǎng)陽性第八節(jié)新生兒敗血癥第81頁，共93頁，2023年，2月20日，星期五五、治療1.抗菌治療

抗菌藥物使用原則：①早期、足量、足療程、聯(lián)合、靜脈用藥，療程至少為10～14天；②選用敏感、殺菌、易透過血-腦屏障的抗生素。③注意要無毒副作用。2.清除局部感染灶

如臍炎、膿皰瘡、口腔炎等。3.并發(fā)癥治療

①休克時輸血漿或白蛋白，多巴胺或多巴酚丁胺靜滴；②糾正酸中毒；③糾正低氧血癥；④減輕腦水腫。4.免疫治療

①靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）；②重癥患兒可行換血療法；③中性粒細胞明顯減少者可輸粒細胞；④血小板減少者可輸注血小板。

第八節(jié)新生兒敗血癥第82頁，共93頁，2023年，2月20日，星期五第九節(jié)新生兒寒冷損傷綜合征第六章新生兒及新生兒疾病第83頁，共93頁，2023年，2月20日，星期五第九節(jié)新生兒寒冷損傷綜合征概念簡稱新生兒冷傷，因多有皮膚硬腫，又稱新生兒硬腫癥，是由于寒冷和（或）多種疾病所致。主要表現(xiàn)為低體溫和皮膚硬腫，重癥可發(fā)生多器官功能損害。第84頁，共93頁，2023年，2月20日，星期五一、病因與發(fā)病機制1.寒冷和保溫不足①體溫調(diào)節(jié)功能差；②散熱多；③對失熱的