損傷病人的護(hù)理王紅霞第1頁/共100頁4/10/2023第2頁/共100頁4/10/2023第一節(jié)：創(chuàng)傷病人的護(hù)理第二節(jié)：清創(chuàng)術(shù)與更換敷料第三節(jié)：燒傷病人的護(hù)理課程內(nèi)容第四節(jié)：咬傷病人的護(hù)理第3頁/共100頁4/10/2023第一節(jié)創(chuàng)傷病人的護(hù)理★閉合性和開放性創(chuàng)傷的概念及意義★簡述傷口修復(fù)過程和影響修復(fù)的因素學(xué)習(xí)目標(biāo)第4頁/共100頁4/10/20231234一、損傷的定義各種致傷因子作用于人體，造成組織結(jié)構(gòu)破壞和生理功能障礙統(tǒng)稱為損傷。第5頁/共100頁4/10/20231234.物理性損傷化學(xué)性損傷生物性損傷1.機(jī)械性損傷機(jī)械性致傷因子所造成的損傷，如撞擊傷、重物擠壓傷、刀割傷、槍彈傷等2物理性致傷因子所造成的損傷，如電擊傷、燒傷、凍傷等3.化學(xué)性致傷因子所造成的損傷，如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、毒氣等4.生物性致傷因子所造成的損傷，如犬、毒蛇、毒蟲等病因及發(fā)病機(jī)制第6頁/共100頁4/10/2023概念：機(jī)械性損傷又稱創(chuàng)傷，多見于工傷、交通事故、自然災(zāi)害和戰(zhàn)傷等，是臨床上最多見的損傷。思考題？第7頁/共100頁4/10/2023創(chuàng)傷=損傷？請思考：?是損傷的一種?特指機(jī)械性損傷?也是最常見的一種損傷創(chuàng)傷第8頁/共100頁4/10/2023一、按致傷因素分類：燒傷、冷傷、擠壓傷、刃器傷等。二、按受傷部位分類：顱腦傷、胸部傷、腹、骨盆、脊柱脊髓和四肢傷等。三、按傷后皮膚完整性分類：（一）閉合性創(chuàng)傷：受傷部位的皮膚或粘膜仍保持完整，無開放性傷口，多由鈍性暴力所致。

創(chuàng)傷分類1、挫傷：皮下組織，筋膜、肌肉，腦胸、腹內(nèi)臟等。2、扭傷：關(guān)節(jié)部位，關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱等。3、擠壓傷：人體肌肉豐富部位，受暴力大范圍挫壓或長時間擠壓所造成的損傷。4、爆震傷：又稱沖擊傷，是由爆炸產(chǎn)生的沖擊波形成的高壓及高速氣流所致。體表多無明顯損傷，胸腔、腹腔內(nèi)臟、耳鼓膜、可發(fā)生出血、水腫。常見的種類第9頁/共100頁4/10/2023（二）開放性損傷：受傷的皮膚或黏膜完整性遭到破壞，深部組織與外界相通。四、按傷情輕重分類：輕、中、重。1、擦傷：皮膚被粗糙物擦過所致，是最輕的損傷。2、刺傷：因尖銳器械戳穿導(dǎo)致，創(chuàng)口小而深，有利于厭氧性菌的生長；3、切割傷：利器切割所致，傷口邊緣整齊；4、裂傷：因鈍物撞擊導(dǎo)致，傷口邊緣不整，周圍組織損傷較重；5、撕脫傷：外力將皮膚、皮下組織等剝脫分離所致；6、砍傷：為刃器造成，傷口較深，多傷及骨；7、火器傷：因高速的子彈、彈片擊中人體所致。常見的有：第10頁/共100頁4/10/2023擦傷切割傷裂傷刺傷第11頁/共100頁4/10/2023挫傷扭傷擠壓傷沖擊傷第12頁/共100頁4/10/2023第13頁/共100頁4/10/2023第14頁/共100頁4/10/2023病理生理1、局部反應(yīng)1、纖維蛋白充填（炎癥反應(yīng)期）：傷口局部組織出現(xiàn)炎癥反應(yīng)：先由血凝塊和纖維蛋白充填創(chuàng)腔，然后，炎癥細(xì)胞和酶類作用下清除受損和壞死組織，繼之，成纖維細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，此期時間約3～5天。2、細(xì)胞增生（組織增生和肉芽形成期）：細(xì)胞增殖與肉芽形成：新生的毛細(xì)血管與成纖維細(xì)胞共同構(gòu)成肉芽組織，充填傷口。一般淺表損傷由上皮細(xì)胞修復(fù)，但大多數(shù)軟組織損傷需要通過肉芽組織形成來完成。一般約需1～

2周。3、織織塑形期：經(jīng)多種酶的作用，使過多的瘢痕組織分解、吸收，余下的則軟化，以適應(yīng)功能上的需要。肉芽組織變成堅(jiān)韌的瘢痕組織，此期約需1年。3、組織修復(fù)2、全身性反應(yīng)第15頁/共100頁4/10/2023

充填期增生期塑形期（3-5d）（1-2w）（約1y）

創(chuàng)傷的修復(fù)炎癥反應(yīng)階段肉芽形成階段組織塑形階段第16頁/共100頁4/10/2023影響傷口修復(fù)的因素：（1）全身因素：（2）局部因素：

1）年齡、

2）營養(yǎng)不良

3）慢性消耗性疾病

4）藥物傷口血腫異物縫合不良感染(是最常見原因)引流不暢等。第17頁/共100頁4/10/2023創(chuàng)傷愈合類型：（1）一期愈合:組織修復(fù)以原來細(xì)胞為主（又稱原發(fā)愈合）、（2）二期愈合：以纖維組織修復(fù)為主（又稱瘢痕愈合）。第18頁/共100頁4/10/2023組織修復(fù)以同類細(xì)胞為主，傷口經(jīng)縫合后，邊緣整齊、對合良好，愈合只有少量疤痕組織。一期愈合第19頁/共100頁4/10/2023二期愈合組織修復(fù)以纖維為主，傷口較大（未做處理）或并發(fā)感染，通過肉芽組織增生及傷口收縮達(dá)到愈合，愈合時間長，外觀、功能不及一期愈合。第20頁/共100頁4/10/2023一、局部表現(xiàn)：①疼痛；②局部腫脹；③功能障礙；④傷口或創(chuàng)面。⑤傷口并發(fā)癥：傷口出血、傷口化膿性感染、傷口裂開。二、全身表現(xiàn)，見于創(chuàng)傷較重者。①發(fā)熱：創(chuàng)傷后因內(nèi)部出血、組織壞死等可致發(fā)熱，一般不超過38.5℃；②生命體征變化；③其它，如食欲不振、乏力、尿少、體重下降等。④并發(fā)癥：特異性感染：破傷風(fēng)、氣性壞疽、創(chuàng)傷性休克、急性腎功能衰竭、成人呼吸窘迫綜合癥。臨床表現(xiàn)第21頁/共100頁4/10/20231、實(shí)驗(yàn)室2、穿刺、置管沖洗等。3、影像學(xué)檢查輔助檢查第22頁/共100頁4/10/20231、全身治療：1、全身治療：支持療法、抗生素應(yīng)用、注射TAT等。2、局部治療治療原則第23頁/共100頁4/10/2023治療原則（2）有感染現(xiàn)象控制感染、

換藥盡早二期愈合。2、局部治療：（1）開放性：盡早清創(chuàng)爭取一期愈合。治療原則第24頁/共100頁4/10/20231、詳細(xì)詢問病史。2、密切觀察全身情況和局部表現(xiàn)，協(xié)助醫(yī)生作好實(shí)驗(yàn)室檢查、各種穿刺術(shù)等。3、。心里社會狀況。護(hù)理評估第25頁/共100頁4/10/20231、疼痛2、皮膚完整性受損3、體液不足4、焦慮或恐懼5、潛在的并發(fā)癥護(hù)理診斷/問題第26頁/共100頁4/10/20231、病人主訴疼痛減輕2、傷口清潔引流通暢、感染危險減少3、營養(yǎng)體液平衡正常4、病人情緒穩(wěn)定5、損傷并發(fā)癥及時發(fā)現(xiàn)及時處理護(hù)理目標(biāo)第27頁/共100頁4/10/2023一、現(xiàn)場急救包括現(xiàn)場急救和急診室的早期救治。要求判斷快、搶救快、轉(zhuǎn)送快（三快）。護(hù)理措施第28頁/共100頁4/10/2023救治工作原則：保存生命第一，恢復(fù)功能第二，顧全解剖完整性第三。搶救生命，優(yōu)先處理危及生命的緊急情況。判斷傷情維持呼吸道通暢迅速有效止血循環(huán)支持，有效擴(kuò)容嚴(yán)密包扎、封閉體腔傷口妥善固定骨折、脫位安全轉(zhuǎn)動病人第29頁/共100頁4/10/2023軟組織閉合性傷的護(hù)理

（1）局部制動（2）早期可用冷敷（減少滲出）后期熱敷（促進(jìn)吸收）（3）酌情應(yīng)用中西藥物（4）病情穩(wěn)定用理療、按摩、功能鍛煉。

第30頁/共100頁4/10/2023軟組織開放性傷的護(hù)理

（1）術(shù)前準(zhǔn)備：（2）配合醫(yī)生進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)：

清創(chuàng)時機(jī)：傷后6～8小時內(nèi)，清創(chuàng)術(shù)的最佳時機(jī)。頭面部創(chuàng)縫合時限可延長至傷后12小時或更長。第31頁/共100頁4/10/2023（3）術(shù)后護(hù)理

1、密切病情觀察：傷口情況、肢端血運(yùn)。注意點(diǎn)：（1）傷口有否感染征象（2）肢端皮溫、顏色、A搏動2、加強(qiáng)支持療法：高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食。3、預(yù)防感染：抗生素的應(yīng)用、破傷風(fēng)抗毒血清應(yīng)用。4、心理護(hù)理：安慰病人，穩(wěn)定情緒。5、功能鍛煉：早期活動，肢體鍛煉。第32頁/共100頁4/10/2023救護(hù)車來臨之前病例分析張女士騎車過街時不慎被汽車撞傷摔倒在地，面色蒼白、精神緊張、痛苦呻吟，右側(cè)大腿有一開放傷口，出血不止，大腿變形，但未見骨質(zhì)外露。肇事司機(jī)呆立一旁，不知所措。此時，護(hù)士小陳剛好放學(xué)路過，見狀上前救護(hù)。如果你是小陳，你會怎么做？第33頁/共100頁4/10/2023處理和護(hù)理創(chuàng)傷，尤其是嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救護(hù)是對醫(yī)護(hù)工作者整體能力的考驗(yàn)和挑戰(zhàn)。急救的首要目的是爭分奪秒地?fù)尵壬瑑?yōu)先處理危及病人生命的緊急問題。第一保存生命，第二恢復(fù)功能，第三顧全解剖完整性第34頁/共100頁4/10/2023創(chuàng)傷救護(hù)五大技術(shù)——心肺復(fù)蘇、止血、包扎、固定、搬運(yùn)一現(xiàn)場急救創(chuàng)傷救護(hù)判斷病情搶救生命有效止血,維持循環(huán)功能保護(hù)脫出的臟器包扎傷口、妥善固定骨折轉(zhuǎn)運(yùn)第35頁/共100頁4/10/2023創(chuàng)傷救護(hù)判斷病情搶救生命有效止血,維持循環(huán)功能保護(hù)脫出的臟器包扎傷口、妥善固定骨折轉(zhuǎn)運(yùn)1.搶救生命：ABC原則，即是對氣道（airway）,呼吸（breathing）,循環(huán)（circulation）的支持。先搶救心搏驟停、窒息、大出血、張力性及開放性氣胸、休克等特別危及生命的傷員。第36頁/共100頁4/10/2023創(chuàng)傷救護(hù)判斷病情搶救生命有效止血,維持循環(huán)功能保護(hù)脫出的臟器包扎傷口、妥善固定骨折轉(zhuǎn)運(yùn)2.有效止血：對于外出血可用直接壓迫法、指壓法、加壓包扎法、填塞法、止血帶法（記錄加壓時間做好明顯標(biāo)志），對于內(nèi)臟大出血者要緊急手術(shù)處理，并應(yīng)用輸液、輸血等措施恢復(fù)循環(huán)血容量，改善心功能第37頁/共100頁4/10/2023創(chuàng)傷救護(hù)判斷病情搶救生命有效止血,維持循環(huán)功能保護(hù)脫出的臟器包扎傷口、妥善固定骨折轉(zhuǎn)運(yùn)顱腦、胸部、腹部傷口用無菌敷料或干凈布料包扎.肢體骨折或脫位可用夾板固定，要超關(guān)節(jié)可靠固定對于開放性骨折，骨折斷端一般不回納疑有頸椎骨折須用頸托固定。第38頁/共100頁4/10/2023創(chuàng)傷救護(hù)判斷病情搶救生命有效止血,維持循環(huán)功能保護(hù)脫出的臟器包扎傷口、妥善固定骨折轉(zhuǎn)運(yùn)迅速：先聯(lián)系好醫(yī)院或急救中心。安全：在搬運(yùn)和轉(zhuǎn)運(yùn)過程中應(yīng)避免創(chuàng)傷，更應(yīng)防止醫(yī)源性損害，如輸液過快所致的肺水腫、腦水腫等。平穩(wěn)：救護(hù)車內(nèi)是足向車頭，頭向車尾平臥。駕車要穩(wěn)，剎車要緩。第39頁/共100頁4/10/20231、按急救順序，對機(jī)械性損傷患者最先采用的措施是：A重點(diǎn)檢查B包扎傷口C搶救生命D止血輸血E固定、搬運(yùn)2、清創(chuàng)術(shù)的最好時機(jī)是傷后：A6~8小時內(nèi)B8~10小時C10~12小時內(nèi)D12~16小時內(nèi)E24小時內(nèi)練習(xí)第40頁/共100頁4/10/20233、創(chuàng)傷的分類和病理生理1.閉合性損傷與開放性損傷區(qū)別是（）

A皮膚完整性B致傷因素C受傷部位

D傷情輕重E發(fā)病原因4、下列屬于閉合性創(chuàng)傷的是（）A擠壓傷B擦傷C刺傷D裂傷E火器傷思考練習(xí)第41頁/共100頁4/10/20235、容易引起高鉀血癥和急性腎衰竭的創(chuàng)傷是（）A挫傷B擠壓傷C扭傷D裂傷E火器傷6、創(chuàng)傷修復(fù)的哪個時期具有止血和封閉創(chuàng)面的功能（）A細(xì)胞增生期B組織塑形期C纖維蛋白充填期D細(xì)胞修復(fù)期E組織修復(fù)期練習(xí)第42頁/共100頁4/10/2023

思考題：某農(nóng)民在田間勞動時，不慎被竹片刺傷足底已6小時，傷口深約2.5cm,出血已止,污染較重,創(chuàng)緣稍腫脹,下列哪些處理是正確?1、沖洗消毒后包扎；2、清創(chuàng)后不予縫合3、清創(chuàng)后一期縫合；4、注射破傷風(fēng)抗毒血清；5、給予抗菌藥物；6、抬高患肢，限制活動。第43頁/共100頁4/10/2023第三節(jié)燒傷1、詳述燒傷病人的護(hù)理評估內(nèi)容，提出主要護(hù)理診斷。2、說出燒傷病人的急救要點(diǎn)，敘述休克期護(hù)理、創(chuàng)面護(hù)理和敗血癥護(hù)理措施。學(xué)習(xí)要點(diǎn)學(xué)習(xí)要點(diǎn)第44頁/共100頁4/10/2023燒傷病人的護(hù)理評估、護(hù)理診斷和各項(xiàng)重要護(hù)理措施。掌握：1、燒傷病人休克期補(bǔ)液療法。2、吸入性損傷的診斷依據(jù)及護(hù)理。3、燒傷面積計(jì)算、深度的鑒別。重點(diǎn)難點(diǎn)重點(diǎn)難點(diǎn)燒傷病人的護(hù)理評估、護(hù)理診斷和各項(xiàng)重要護(hù)理措施。第45頁/共100頁4/10/2023熟悉：

1、燒傷病人的臨床分期

2、燒傷病人的處理原則，創(chuàng)面感染的護(hù)理了解：燒傷的概念第46頁/共100頁4/10/2023皮膚結(jié)構(gòu)圖第47頁/共100頁4/10/2023燒傷定義：（病因）燒傷是由：熱力（火焰、熱水、蒸氣、高溫金屬）約占80%電流、放射線、化學(xué)物質(zhì)等引起皮膚甚至深部組織的損傷。第48頁/共100頁4/10/2023病理：1、局部變化決定于熱力的高低和與組織接觸的時間。較輕燒傷（表皮層）皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血炎性滲出、局部紅腫。第49頁/共100頁4/10/2023較重的燒傷傷達(dá)真皮層、大量血槳樣液體滲出，表皮與真皮間形成水皰，表皮細(xì)胞壞死。第50頁/共100頁4/10/2023嚴(yán)重?zé)齻麄_(dá)皮膚全層或更深層的組織，蛋白質(zhì)凝固、炭化壞死皮膚成焦痂。第51頁/共100頁4/10/2023小面積的淺度燒傷：除疼痛外常無明顯的全身反應(yīng)。2、全身反應(yīng)：主要取決于燒傷的面積和燒傷的深度第52頁/共100頁4/10/2023面積大、深的燒傷，可引起下列的全身變化：3、紅細(xì)胞的丟失C破壞、凝血1、血容量的減少休克2、能量的不足代謝、消耗4、免疫功能降低損傷第53頁/共100頁4/10/20233、防治敗血癥及其他并發(fā)癥。（二）治療原則1、防治休克2、妥善處理創(chuàng)面（修復(fù)功能）第54頁/共100頁4/10/2023二、護(hù)理（2）其次了解既往史。護(hù)理評估：1、健康史主要了解：（1）致傷原因第55頁/共100頁4/10/2023

2、手掌法（小面積）2、身體狀況：（1）燒傷程度估計(jì)：主要取決面積和深度1）面積的估計(jì)：

1、中國九分法第56頁/共100頁4/10/2023第57頁/共100頁4/10/2023第58頁/共100頁4/10/2023第59頁/共100頁4/10/2023中國九分法

第60頁/共100頁4/10/2023中國九分法為便以記憶，按國人體表面積劃分為11個9%的等份，另加1%，構(gòu)成100%的體表面積，即：

第61頁/共100頁4/10/2023中國九分法：頭頸部1×9%=9發(fā)部3面部3

頸部3頸前部1.5頸后部1.5第62頁/共100頁4/10/2023雙上肢2×9%=18雙手5雙前臂6雙上臂7第63頁/共100頁4/10/2023軀干3×9%=27腹側(cè)13背側(cè)13會陰1第64頁/共100頁4/10/2023人體體表面積中國九分法—————————————————部位占體表%占兒童體表%————————————————頭頸9×1（發(fā)部3面部3頸部3）9+（12-年齡）雙上肢9×2=18（手5前臂6上臂7）9×2軀干9×3=27（腹側(cè)13背側(cè)13會陰1）9×3雙下肢9×5+1=46（雙臀5大腿21小腿13足7）

46-（12-年齡）第65頁/共100頁4/10/2023部位所占全身體表面積(％)計(jì)算法(％)

頭頸部頭部

頸部

6

3

9(1個9)

雙上肢上臂前臂手部

2X3.52X32X2.5

18(2個9)

軀干軀干前面軀干后面會陰

13131

27(3個9)

雙下肢

(包括臀部)

臀部

大腿小腿

足部

2X2.5

(女性為2X3)2X10.5

2X6.52X3.5(女性為2X3)

46(5個9十1)

全身合計(jì)

100

100(11個9+1)第66頁/共100頁4/10/2023注：成年女性的臀部和雙足各占6%成人婦女臀部:加1%雙足:減1%返回第67頁/共100頁4/10/2023手掌法：（小面積）傷者本人（不論性別年齡）5指并攏后，一只手的掌面面積相當(dāng)于體表面積的1%。第68頁/共100頁4/10/2023小兒燒傷面積的估計(jì)法

頭頸部面積＝9+(12一年齡)雙下肢體表面＝46一(12一年齡)第69頁/共100頁4/10/2023

Ⅲ度2）燒傷深度的估計(jì)：采用三度四分法：Ⅰ度Ⅱ度淺Ⅱ度深Ⅱ度第70頁/共100頁4/10/2023返回第71頁/共100頁4/10/2023深度局部體征局部感覺Ⅰ度（紅斑）輕度紅、腫干燥無水皰灼痛

淺Ⅱ-水皰大，去皰后創(chuàng)底潮濕Ⅱ度（水皰）鮮紅水腫明顯劇痛、感覺過敏深Ⅱ-可有小水皰，基底蒼白、水腫干燥后見網(wǎng)狀栓塞血管遲鈍

Ⅲ度（焦痂）無水皰蠟白焦黃或炭化，質(zhì)韌如皮革痂面可顯樹枝狀栓塞血管消失不同深度燒傷的評估第72頁/共100頁4/10/2023第73頁/共100頁4/10/20233）嚴(yán)重性的估計(jì)：（1）面積（2）程度（1）小面積：

成人Ⅱ度面積：在15%以下

小兒Ⅱ度面積：在10%以下或Ⅲ度面積：在5%以下超過上述范圍即屬大面積燒傷（2）嚴(yán)重程度分類：見表（10-3）第74頁/共100頁4/10/2023

表10-3燒傷嚴(yán)重程度分類———————————————————————————————燒傷輕度中度重度特重度———————————————————————————————Ⅱ~Ⅲ度總面積＜10%10%~29%30%~50%＞50%Ⅲ度面積散在5%~9%10%~20%＞20%第75頁/共100頁4/10/2023第76頁/共100頁4/10/2023歸納：要求背出：1、燒傷面積計(jì)算：手掌法（小面積）

新九分法：口決：333，567，1313會陰1，

571321。2、燒傷深度：

三度四分法：各度的特征：3、燒傷的嚴(yán)重程度分類第77頁/共100頁4/10/2023選擇題：男性，30歲、體重70Kg，燒傷后4小時送醫(yī)院。右上肢水腫明顯，劇烈疼痛，有較大水泡；雙下肢（不包括臀部）無水皰，皮膚焦黃色，觸之不疼，如皮革樣。該病人的燒傷深度為：

A右上肢淺Ⅱ度，雙下肢Ⅲ度

B右上肢深Ⅱ度，雙下肢Ⅲ度

C右上肢淺Ⅱ度雙下肢深Ⅱ度

D右上肢與雙下肢均為深Ⅱ度

E右上肢Ⅲ雙下肢深Ⅱ度問燒傷面積達(dá)多少？Ⅲ第78頁/共100頁4/10/20232、7歲小兒雙下肢（包括臀部）和左上肢燒傷，其面積是：A55%B50%C46%%D41%E37%3、右上肢燒傷后，創(chuàng)面有大水皰，劇痛、其深度為AⅢ度BⅡ度CⅠ度D深Ⅱ度E淺Ⅱ度第79頁/共100頁4/10/20234、男性，40歲，開水燙傷左手和左下肢（不含臀部），左側(cè)腹部亦有兩手掌聲大小燙傷創(chuàng)面，局部有大小不等的水皰，創(chuàng)面水腫明顯，劇痛。其面積和深度為A24%淺Ⅱ度B24%深Ⅱ度C25%淺Ⅱ度D25%深Ⅱ度E27%淺Ⅱ度第80頁/共100頁4/10/2023（2）病程分期估計(jì)（臨床分期）大面積經(jīng)過3期：1）休克期：傷后

6~8小時血槳滲出最快，傷后48小時達(dá)高峰

72小時后漸吸收燒傷休克是燒傷早期的主要并發(fā)癥與死亡原因。1）休克期2）感染期3）修復(fù)期第81頁/共100頁4/10/20232）感染期；創(chuàng)面存在隨時可發(fā)生感染。注意點(diǎn)：傷后48~72小時，滲出液的吸收細(xì)菌、毒素入血、中毒癥狀——“創(chuàng)面膿毒癥”細(xì)菌繁殖——敗血癥第82頁/共100頁4/10/2023燒傷敗血癥是燒傷病人的主要并發(fā)癥或死因。正確處理創(chuàng)面，防治感受染是整個病程的關(guān)鍵。3）修復(fù)期Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度第83頁/共100頁4/10/2023護(hù)理診斷1、疼痛2、皮膚完整性受損3、營養(yǎng)失調(diào)4、潛在的并發(fā)癥5、焦慮或恐懼第84頁/共100頁4/10/2023預(yù)期目標(biāo)（1）疼痛緩解（2）體液營養(yǎng)基本正常（3）并發(fā)癥發(fā)生或?qū)ι耐{性減少（4）情緒穩(wěn)定第85頁/共100頁4/10/2023護(hù)理措施1、現(xiàn)場急救（重點(diǎn)）2、門診小面積燒傷病人護(hù)理3、住院大面積燒傷病人護(hù)理（重點(diǎn)）4、心理護(hù)理5、社區(qū)護(hù)理第86頁/共100頁4/10/20233、住院大面積燒傷病人護(hù)理（1）休克期護(hù)理防治燒傷休克的重點(diǎn)是快速補(bǔ)液，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量。此期護(hù)理工作的中心是補(bǔ)液護(hù)理。此外做好保暖、鎮(zhèn)靜止痛保持呼吸道通暢，保護(hù)創(chuàng)面。第87頁/共100頁4/10/2023休克期護(hù)理1）補(bǔ)液量計(jì)算2）液體種類3）體液體分配4）觀察指標(biāo)1）補(bǔ)液量計(jì)算：（及時、快速、足量）傷后第一個24小時補(bǔ)液公式：膠體與晶體液=燒傷面積（Ⅱ、Ⅲ）×體重（Kg）×1、5ml+基礎(chǔ)水分（2000ml）注：

1、5ml是指每1%燒傷面積額外丟失的量（兒童1、8ml、嬰兒2、0ml）基礎(chǔ)水分（兒童70~100ml/Kg、嬰兒100~150ml/Kg）第88頁/共100頁4/10/2023例：某病人體重60kg,Ⅱ度燒傷面積50%，第一天應(yīng)補(bǔ)液量為：膠、晶體液=50×60×1、5=4500ml,另加基礎(chǔ)水分2000ml,共6500ml。某7歲小兒體重30kg，Ⅱ度燒傷面積50%，第一天應(yīng)補(bǔ)液量為：膠、晶體液=50×30×1、8=2700ml+（80×30=2400）共5100ml第89頁/共100頁4/10/2023第2個24小時補(bǔ)液量：膠體與晶體一般為第一個24小時的半量?；A(chǔ)水分量不變。2）液體種類：膠體——血槳為首選晶體——平衡鹽溶液為首選注（電解質(zhì)溶液