神經(jīng)病學(xué)第二十四章神經(jīng)系統(tǒng)疾病康復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)疾病康復(fù)?概述?第一節(jié)神經(jīng)康復(fù)地理論基礎(chǔ)與臨床意義?第二節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)疾病地康復(fù)評(píng)定?第三節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)疾病地康復(fù)治療?第四節(jié)常見(jiàn)繼發(fā)障礙地康復(fù)治療主要學(xué)習(xí)內(nèi)容1.神經(jīng)康復(fù)學(xué)地理論基礎(chǔ)與臨床意義2.神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致主要功能障礙地功能評(píng)定3.神經(jīng)系統(tǒng)疾病康復(fù)原則與主要功能障礙地康復(fù)方法4.神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見(jiàn)繼發(fā)障礙地康復(fù)治療主要學(xué)習(xí)內(nèi)容5.熟悉言語(yǔ)功能與吞咽功能地評(píng)定及康復(fù)治療6.熟悉神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見(jiàn)繼發(fā)障礙地康復(fù)治療7.了解認(rèn)知,心理,情感障礙地評(píng)定與康復(fù)治療8.了解國(guó)際功能,殘疾與健康分類(lèi)（ICF）地概念及主要內(nèi)容學(xué)習(xí)目的1.掌握運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)功能地評(píng)定以及神經(jīng)系統(tǒng)疾病地康復(fù)原則2.掌握腦損傷后偏癱與脊髓損傷后截癱地康復(fù)治療3.熟悉神經(jīng)康復(fù)學(xué)地理論基礎(chǔ)4.熟悉步態(tài)分析與平衡功能評(píng)定第一節(jié)神經(jīng)康復(fù)理論基礎(chǔ)神經(jīng)可塑性與功能重組大腦可塑性（plasticity）?神經(jīng)系統(tǒng)可調(diào)節(jié),可修飾與可塑造地狀態(tài)?腦功能在損傷后可以進(jìn)行重組ü結(jié)構(gòu)可塑性ü功能可塑性:又稱(chēng)為功能重組（functionalreorganization）神經(jīng)可塑性與功能重組遠(yuǎn)隔功能抑制（diaschisis）?又稱(chēng)神經(jīng)功能聯(lián)系不能?S遭破壞時(shí),與此部位有聯(lián)系地遠(yuǎn)隔部分功能暫時(shí)停止,經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后功能又可重新恢復(fù)?遠(yuǎn)隔功能消除地可能機(jī)制ü失神經(jīng)超敏感（denervationsupersensitivity）ü代償性發(fā)芽（pensatorysprouting））神經(jīng)可塑性與功能重組?突觸調(diào)控(synapsemodulation)ü神經(jīng)元連接地選擇是神經(jīng)發(fā)育地基本策略之一,對(duì)生理上不起作用地突觸強(qiáng)度進(jìn)行調(diào)控üS損傷后,通過(guò)潛在突觸活化或增加環(huán)路內(nèi)突觸強(qiáng)度實(shí)現(xiàn)功能性重組?神經(jīng)干細(xì)胞增殖(neuralstemcellproliferation)成年S中神經(jīng)干細(xì)胞終生具有發(fā)育成神經(jīng)元或神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞地潛能,以適應(yīng)病理變化地需要神經(jīng)可塑性與功能重組?分子水平習(xí)慣化,敏感化與條件化具有各自分子可塑性基礎(chǔ)ü與細(xì)胞內(nèi)鈣離子活動(dòng),NMDA受體,基因轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)與蛋白質(zhì)合成等有關(guān)?豐富環(huán)境刺激多感官刺激,運(yùn)動(dòng)與社交可引起神經(jīng)可塑性ü與神經(jīng)生長(zhǎng)因子,離子型谷氨酸受體及早期即刻基因變化有關(guān)神經(jīng)可塑性與功能重組?發(fā)芽（sprouting）ü未損傷神經(jīng)元軸索發(fā)芽走向損傷區(qū)以代替退變軸索ü恢復(fù)已失去地功能并建立新地連接?替代學(xué)說(shuō)（substitutiontheory）ü某一損傷區(qū)所喪失地功能被相應(yīng)未受損皮質(zhì)區(qū)替代ü為神經(jīng)功能代償原則地基礎(chǔ)ü兩種形式:病灶周?chē)M織替代與對(duì)側(cè)半球替代神經(jīng)可塑性與功能重組功能神經(jīng)影像改變功能神經(jīng)影像技術(shù)迅速發(fā)展,全面有力地證實(shí)了運(yùn)動(dòng),感覺(jué),語(yǔ)言與認(rèn)知等方面可塑性運(yùn)動(dòng)技能學(xué)習(xí)有關(guān)理論運(yùn)動(dòng)技能學(xué)習(xí)地三階段理論?認(rèn)知階段(cognitivestage)——初期定向階段ü特征:動(dòng)作慢常出錯(cuò),視覺(jué)與運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)ü任務(wù):建立動(dòng)作正確表象,防止錯(cuò)誤與多余動(dòng)作ü要領(lǐng):示范簡(jiǎn)短清楚,將注意引到動(dòng)作技術(shù)結(jié)構(gòu)上?聯(lián)系階段(associativestage)——中期模仿階段ü特征:動(dòng)作加快,運(yùn)動(dòng)明晰,視覺(jué)與動(dòng)作協(xié)調(diào)ü任務(wù):將局部個(gè)別動(dòng)作形成初級(jí)連貫動(dòng)作系統(tǒng)ü要領(lǐng):自行糾錯(cuò),減少動(dòng)作時(shí)停頓,維持注意運(yùn)動(dòng)技能學(xué)習(xí)有關(guān)理論運(yùn)動(dòng)技能學(xué)習(xí)地三階段理論?自動(dòng)化階段(autonomousstage)——運(yùn)動(dòng)技能熟練階段ü特征:動(dòng)作快速準(zhǔn)確,運(yùn)用自如,近乎自動(dòng)化ü任務(wù):動(dòng)覺(jué)控制代替視覺(jué)控制,形成動(dòng)作聯(lián)鎖ü要領(lǐng):鞏固正確動(dòng)作技能,提高適應(yīng)性閉環(huán)與開(kāi)環(huán)控制系統(tǒng)?閉環(huán)控制系統(tǒng)(closed-loopcontrolsystem):在沒(méi)有環(huán)境變化時(shí),完全依賴(lài)內(nèi)部肌肉反饋,與頭腦中地預(yù)期狀態(tài)進(jìn)行比較與修改,控制運(yùn)動(dòng)地狀態(tài)?開(kāi)環(huán)控制系統(tǒng)(open-loopcontrolsystem):在各種變化環(huán)境中,僅受頭腦中動(dòng)作程序控制,不使用反饋信息,沒(méi)有覺(jué)察與糾錯(cuò)機(jī)制地運(yùn)動(dòng)狀態(tài)反饋與前饋理論?反饋（feedback）將各種有關(guān)信息提供給S,進(jìn)行運(yùn)動(dòng)前編碼與運(yùn)動(dòng)中糾正偏差,控制運(yùn)動(dòng)達(dá)到既定目的?前饋（feedforward)根據(jù)感覺(jué)信息精確計(jì)算出運(yùn)動(dòng)指令,預(yù)先控制動(dòng)作神經(jīng)康復(fù)目前現(xiàn)狀?主觀上:對(duì)康復(fù)認(rèn)識(shí)不足早期靜養(yǎng),照料過(guò)度,活動(dòng)少,導(dǎo)致廢用綜合征?客觀上:缺乏康復(fù)知識(shí)ü急于求成,過(guò)多過(guò)度訓(xùn)練,導(dǎo)致過(guò)用綜合征ü手法粗暴,超出解剖生理結(jié)構(gòu),導(dǎo)致誤用綜合征神經(jīng)康復(fù)地必要性?疾病急性期預(yù)防有關(guān)并發(fā)癥,避免臥床后地廢用綜合征?疾病恢復(fù)期發(fā)揮自身潛力,功能代償訓(xùn)練,降低殘疾程度?疾病后期家庭及社區(qū)持續(xù)鞏固性或職業(yè)康復(fù),居家改造等第二節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)疾病地康復(fù)評(píng)定康復(fù)評(píng)定康復(fù)評(píng)定又稱(chēng)功能評(píng)定?在康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中ü康復(fù)評(píng)定貫穿于治療地全過(guò)程ü是神經(jīng)康復(fù)治療過(guò)程中非常重要地內(nèi)容?在臨床檢查基礎(chǔ)上ü對(duì)功能狀態(tài)及其水平進(jìn)行客觀,定性與/或定量描述ü對(duì)結(jié)果作出合理解釋一,運(yùn)動(dòng),感覺(jué)功能障礙地評(píng)定運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定肢體癱瘓恢復(fù)地兩種模式:?周?chē)园c瘓時(shí)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)呈直線(xiàn)地"量"變?中樞性癱瘓時(shí)受張力影響呈"拋物線(xiàn)"形"質(zhì)"變運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定徒手肌力評(píng)定5級(jí)能抗重力及最大阻力,完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍地運(yùn)動(dòng)4級(jí)能抗重力及輕度阻力,完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍地運(yùn)動(dòng)3級(jí)不施加阻力,能抗肢體重力,完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍地運(yùn)動(dòng)2級(jí)解除重力地影響,完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍地運(yùn)動(dòng)1級(jí)可觸及肌肉地收縮,但不能引起關(guān)節(jié)地活動(dòng)0級(jí)不能觸及肌肉地收縮運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定中樞性癱瘓地運(yùn)動(dòng)功能采用Brunnstrom分期評(píng)定Brunnstrom分期評(píng)定1期肢體無(wú)隨意運(yùn)動(dòng),腱反射減弱或消失2期肢體出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng),肌張力開(kāi)始增高3期肢體可隨意發(fā)起共同運(yùn)動(dòng),肌痙攣達(dá)高峰4期肢體脫離共同運(yùn)動(dòng),出現(xiàn)部分分離運(yùn)動(dòng),肌痙攣開(kāi)始減弱5期肢體分離運(yùn)動(dòng)充分,肌痙攣明顯減弱6期運(yùn)動(dòng)正常或接近正常運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定痙攣（spasticity）?定義:速度依賴(lài)性牽張反射增強(qiáng)伴腱反射異常?評(píng)定方法:改良Ashworth分級(jí)量表運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定痙攣（spasticity）Ashworth分級(jí)量表0級(jí)肌張力不增加,被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體在整個(gè)范圍內(nèi)均無(wú)阻力1級(jí)肌張力輕微增加,被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí),在終末出現(xiàn)阻力或突然卡住,然后阻力消失或僅有極小阻力1+級(jí)肌張力輕度增加,被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)到一半后出現(xiàn)阻力或卡住,如繼續(xù)被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)則始終有小阻力2級(jí)肌張力明顯增加,做被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí),大部分范圍內(nèi)均有肌張力增加,但仍可容易地活動(dòng)受累地關(guān)節(jié)3級(jí)肌張力顯著增加,做被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)全范圍內(nèi)有困難4級(jí)肌張力高度增加,關(guān)節(jié)僵直于某一位置上,不能活動(dòng)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定（rangeofmotion,ROM）?定義:指關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)所通過(guò)地運(yùn)動(dòng)弧?評(píng)定方法:目測(cè)法,量角器,直尺,卷尺測(cè)量,電子測(cè)角器,二維或三維運(yùn)動(dòng)分析系統(tǒng)感覺(jué)障礙評(píng)定?淺感覺(jué)（痛,溫,觸覺(jué)）?深感覺(jué)（音叉振動(dòng)覺(jué),位置覺(jué)與運(yùn)動(dòng)覺(jué)）?皮層復(fù)合覺(jué)（圖形覺(jué),重量覺(jué),兩點(diǎn)辨別覺(jué)等）主觀對(duì)比法:ü與健側(cè)（10分）相比,患側(cè)或病變部位地得分ü0分:感覺(jué)缺失ü1-3分:重度減退ü4-6分:中度減退ü7-9分:輕度減退平衡（balance）功能評(píng)定?定義:不同環(huán)境與情況下保持身體對(duì)線(xiàn)與維持身體直立姿勢(shì)地能力?評(píng)定:兩種體位（坐位與站立）下ü靜態(tài)平衡（一級(jí)平衡）ü自動(dòng)態(tài)平衡（二級(jí)平衡）ü它動(dòng)態(tài)平衡（三級(jí)平衡）平衡（balance）功能評(píng)定評(píng)定方法?非儀器評(píng)定法—量表法üFugl-Meyer平衡功能評(píng)定量表üBerg平衡量表?儀器法—平衡儀測(cè)試法ü通過(guò)系統(tǒng)控制與分離各種感覺(jué)信息地輸入ü評(píng)定軀體感覺(jué),視覺(jué),前庭系統(tǒng)對(duì)平衡地作用與影響ü評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)步態(tài)分析?分析目地ü判斷步態(tài)異常地性質(zhì)及程度ü矯正異常步態(tài)ü觀察步行訓(xùn)練地療效?步行周期ü定義:從一側(cè)足跟著地起到該側(cè)足跟再次著地地時(shí)間ü分兩個(gè)階段:站立相又稱(chēng)支撐相與邁步相亦稱(chēng)擺動(dòng)相步態(tài)分析?站立相:為足底與地面接觸地時(shí)期開(kāi)始著地,預(yù)承重期,站立中期,站立末期與擺動(dòng)前期?邁步相:支撐腿離開(kāi)地面向前擺動(dòng)地時(shí)期擺動(dòng)初期,擺動(dòng)中期與擺動(dòng)末期矢狀面觀察步態(tài)周期各時(shí)相身體位置步態(tài)分析?分析方法——定性分析臨床中常用地步態(tài)檢查方法:目測(cè)法?分析方法——定量分析（1）時(shí)空參數(shù)分析:應(yīng)用足底開(kāi)關(guān),視頻系統(tǒng),壓力感受器等ü時(shí)間測(cè)量:步頻,步速,時(shí)相比等ü距離測(cè)量:步長(zhǎng),跨步長(zhǎng),步寬,足偏角步態(tài)分析分析方法——定量分析?運(yùn)動(dòng)學(xué)分析ü直接測(cè)量技術(shù):電子關(guān)節(jié)角度計(jì)ü成像測(cè)量技術(shù):紅外光攝像技術(shù)與數(shù)字視頻技術(shù)ü研究各關(guān)節(jié)在運(yùn)動(dòng)中地位置,角度,速度與加速度?動(dòng)力學(xué)分析ü三維測(cè)力系統(tǒng):測(cè)力平臺(tái),信號(hào)放大器與計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)采集處理系統(tǒng)ü分析地反力,關(guān)節(jié)力矩,人體重心,肌肉活動(dòng)等二,言語(yǔ)障礙地評(píng)定失語(yǔ)癥地評(píng)定?失語(yǔ)癥地定義ü大腦言語(yǔ)功能區(qū),補(bǔ)充區(qū)及其聯(lián)系纖維地局部損傷ü口語(yǔ)與（或）書(shū)面語(yǔ)地理解,表達(dá)過(guò)程地信號(hào)處理受損?失語(yǔ)癥地測(cè)查ü主要針對(duì)聽(tīng),說(shuō),讀,寫(xiě)4個(gè)方面ü包括表達(dá),理解,復(fù)述,命名,閱讀及書(shū)寫(xiě)6項(xiàng)內(nèi)容失語(yǔ)癥地評(píng)定失語(yǔ)癥診斷簡(jiǎn)易流程失語(yǔ)癥地評(píng)定常用檢查方法?波士頓診斷性失語(yǔ)癥檢查（bostondiagnosticaphasiaexamination,BDAE）??漢語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)失語(yǔ)癥檢查（chinarehabilitationresearchcenteraphasiaexamination,CRRCAE）構(gòu)音障礙地評(píng)定?定義ü神經(jīng)源性地言語(yǔ)運(yùn)動(dòng)損害ü發(fā)音器官神經(jīng)肌肉地器質(zhì)性病變所致ü表現(xiàn)為言語(yǔ)肌肉運(yùn)動(dòng)地緩慢,無(wú)力,不精確或不協(xié)調(diào)?分類(lèi):六大類(lèi)痙攣型,弛緩型,共濟(jì)失調(diào)型,多動(dòng)型,少動(dòng)型與混合型構(gòu)音障礙地評(píng)定評(píng)定?構(gòu)音器官地測(cè)查肺（呼吸情況）,喉,面部及口部肌肉,硬腭,腭咽功能與下頜反射?構(gòu)音地測(cè)查會(huì)話(huà),單詞,音節(jié)復(fù)述,文章,構(gòu)音類(lèi)似運(yùn)動(dòng)三,認(rèn)知,心理,精神障礙地評(píng)定認(rèn)知障礙地評(píng)定?認(rèn)知障礙地類(lèi)型:ü定向,注意,記憶障礙,失算癥ü執(zhí)行功能障礙（思維障礙）ü知覺(jué)障礙?評(píng)定量表:簡(jiǎn)明智能狀態(tài)檢查（MMSE）,蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估（MoCA）量表與韋氏智力量表(WechslerIntelligence)等心理障礙地評(píng)定?定義:運(yùn)用心理學(xué)理論與方法,對(duì)患者心理狀況（即認(rèn)知功能,情緒,行為與人格等方面）進(jìn)行量化,描述與診斷?方法:觀察法,訪談法,主觀標(biāo)尺法,心理測(cè)驗(yàn)法精神障礙地評(píng)定評(píng)定內(nèi)容:知,情,意三方面?認(rèn)知活動(dòng)障礙:感知障礙（錯(cuò)覺(jué),幻覺(jué),感知覺(jué)綜合障礙）,思維障礙（思維地形式,內(nèi)容,邏輯與屬性）,注意力障礙,記憶力障礙,智能障礙,自知力障礙?情感活動(dòng)障礙:情感高漲,情感低落,欣快,情感脆弱,焦慮,情感爆發(fā),易激惹?意志行為障礙:意志缺乏,減退與矛盾等;行為興奮,木僵,違拗,刻板動(dòng)作,模仿動(dòng)作,強(qiáng)迫動(dòng)作等四,吞咽障礙地評(píng)定吞咽障礙地分類(lèi)與評(píng)定?吞咽障礙分5類(lèi):認(rèn)知期障礙,準(zhǔn)備期障礙,口腔期障礙,咽期障礙,食管期障礙?吞咽障礙地評(píng)定:ü臨床評(píng)價(jià):飲水試驗(yàn)（waterswallowtest）ü器械檢查:視頻X線(xiàn)透視吞咽檢查（VFSS）是目前國(guó)際上公認(rèn)地吞咽功能評(píng)價(jià)地金標(biāo)準(zhǔn)五,日常生活活動(dòng)能力地評(píng)定ADL評(píng)定方法?提問(wèn)法,觀察法?量表法ü改良Barthel指數(shù)（modifiedBarthelIndex,mBI）包括進(jìn)食,穿衣,轉(zhuǎn)移,修飾,洗澡,大小便控制,上廁所,行走,上下樓梯l0項(xiàng)內(nèi)容ü功能獨(dú)立性評(píng)定（functionalindependencemeasure,FIM）包括生活自理,括約肌控制,轉(zhuǎn)移,運(yùn)動(dòng),交流與社會(huì)認(rèn)知6方面共18項(xiàng)（13項(xiàng)運(yùn)動(dòng)性ADL與5項(xiàng)認(rèn)知性ADL）六,國(guó)際功能,殘疾與健康分類(lèi)國(guó)際功能,殘疾與健康分類(lèi)《國(guó)際功能,殘疾與健康分類(lèi)》（InternationalClassificationofFunctioning,DisabilityandHealth,ICF）?一種設(shè)計(jì)用于不同學(xué)科與領(lǐng)域地多目地性地分類(lèi)?兩部分內(nèi)容ü功能與殘疾:身體功能與結(jié)構(gòu),活動(dòng)與參與ü背景性因素:環(huán)境因素,個(gè)人因素第三節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)疾病地康復(fù)治療神經(jīng)康復(fù)地原則?盡早開(kāi)始:生命體征平穩(wěn)48小時(shí)后?主動(dòng)參與:調(diào)動(dòng)主觀能動(dòng)性?全面康復(fù):藥物治療+康復(fù)方法?循序漸進(jìn):康復(fù)訓(xùn)練量,體力與耐力逐漸增加?持之以恒:長(zhǎng)期堅(jiān)持不懈一,腦損傷后偏癱康復(fù)腦損傷后偏癱康復(fù)最常用方法:運(yùn)動(dòng)療法與作業(yè)療法運(yùn)動(dòng)療法?傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法:維持關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍,增強(qiáng)肌力與耐力,改善平衡?神經(jīng)生理學(xué)方法:üBobath療法,Brunnstrom療法,Rood療法üPNF（本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促進(jìn)療法）?新運(yùn)動(dòng)療法技術(shù):ü運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方法（MRP）,強(qiáng)制誘導(dǎo)運(yùn)動(dòng)療法（CIMT）ü減重步行訓(xùn)練（BWSTT）,運(yùn)動(dòng)想象療法（motorimagery）,虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)作業(yè)療法?ADL訓(xùn)練:如吃飯,穿衣,移動(dòng),洗澡,如廁等?家務(wù)活動(dòng)訓(xùn)練:烹調(diào),備餐,洗衣,家具布置等?創(chuàng)造性技能訓(xùn)練:木工,紡織,打字,繪畫(huà)等?文體活動(dòng):舞蹈,棋藝,演奏樂(lè)器或球類(lèi)活動(dòng)等?作業(yè)性訓(xùn)練:改善肢體（尤其上肢）活動(dòng)能力?心理作業(yè)訓(xùn)練:輕松有趣地消遣性活動(dòng)急性期康復(fù)治療地內(nèi)容?抗痙攣體位:健側(cè)臥位,患側(cè)臥位,仰臥位?體位變換:2小時(shí)轉(zhuǎn)換一次,減少仰臥位（過(guò)渡）?關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng):先健側(cè)后患側(cè),從近端到遠(yuǎn)端頻率:各關(guān)節(jié)及各方位2～3次,一天兩次?上肢自我主動(dòng)輔助訓(xùn)練:Bobath握手急性期康復(fù)方法抗痙攣體位—健側(cè)臥位急性期康復(fù)方法抗痙攣體位—健側(cè)臥位急性期康復(fù)方法抗痙攣體位—患側(cè)臥位恢復(fù)期地康復(fù)治療內(nèi)容?床上訓(xùn)練?坐位平衡訓(xùn)練?站起訓(xùn)練?站立平衡訓(xùn)練?步行訓(xùn)練?上肢及手功能訓(xùn)練恢復(fù)期地康復(fù)治療方法?床上訓(xùn)練ü翻身,上下左右移動(dòng)身軀ü腰背肌,腹肌與呼吸肌訓(xùn)練ü伸髖訓(xùn)練（橋式運(yùn)動(dòng)）ü上下肢運(yùn)動(dòng)üADL訓(xùn)練?坐位平衡訓(xùn)練:先靜態(tài),后動(dòng)態(tài)ü長(zhǎng)坐位（早期）,端坐位（為主）ü軀干側(cè)屈,前屈與旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)期地康復(fù)治療方法?站起訓(xùn)練ü雙足著地,Bobath握手,向前充分伸展ü身體前傾,抬臀,伸展膝關(guān)節(jié)?站立平衡訓(xùn)練:先靜態(tài)再動(dòng)態(tài)ü髖關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練ü膝關(guān)節(jié)伸訓(xùn)練ü身體重心運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練ü患側(cè)下肢負(fù)重支撐訓(xùn)練恢復(fù)期地康復(fù)治療方法?步行訓(xùn)練:扶持下步行平衡杠內(nèi)行走獨(dú)自行走ü站立相:伸髖,膝關(guān)節(jié)屈伸,踏步,骨盆前移等ü擺動(dòng)相:膝關(guān)節(jié)屈曲控制,邁步,行走ü上下臺(tái)階:健腿先上,患腿先下?上肢及手功能訓(xùn)練:ü上肢,手運(yùn)動(dòng)控制及肌肉牽拉訓(xùn)練ü注意:限制健肢代償活動(dòng),必要時(shí)利手轉(zhuǎn)換后遺癥期地康復(fù)治療內(nèi)容?維持性康復(fù)訓(xùn)練,防止功能退化?適時(shí)使用輔助器具以補(bǔ)償患肢功能?患肢功能恢復(fù)很差者,充分發(fā)揮健側(cè)地代償功能?對(duì)家庭,社會(huì)環(huán)境做必要改造?重視職業(yè),社會(huì),心理康復(fù)二,脊髓損傷后截癱地康復(fù)治療急性期康復(fù)治療內(nèi)容?體位:保持肢體功能位防止肌腱及關(guān)節(jié)攣縮?呼吸及排痰訓(xùn)練:?體位變換:?關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)?坐起訓(xùn)練?站起訓(xùn)練急性期康復(fù)治療方法?呼吸及排痰訓(xùn)練ü腹式呼吸,咳嗽,咳痰能力訓(xùn)練ü震動(dòng),叩擊,輔助咳嗽技術(shù)ü體位排痰訓(xùn)練?體位變換定時(shí)變換體位,2小時(shí)一次急性期康復(fù)治療方法?關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng):從近端到遠(yuǎn)端,雙側(cè)ü動(dòng)作應(yīng)輕柔緩慢ü各軸向生理活動(dòng)范圍內(nèi)2～3次,一天兩次?坐起訓(xùn)練:骨折穩(wěn)定或骨折充分內(nèi)固定搖床30度開(kāi)始,長(zhǎng)坐位,逐步抬高床頭角度?站起訓(xùn)練:脊柱穩(wěn)定或佩戴腰圍等電動(dòng)起立床20度開(kāi)始,角度漸增恢復(fù)期地康復(fù)治療內(nèi)容?物理治療?肌力訓(xùn)練?墊上運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練?坐位訓(xùn)練?轉(zhuǎn)移訓(xùn)練?輪椅訓(xùn)練恢復(fù)期地康復(fù)治療內(nèi)容?步行訓(xùn)練?日常生活活動(dòng)能力地訓(xùn)練?矯形器地應(yīng)用恢復(fù)期地康復(fù)治療方法?物理治療蠟療,功能性電刺激,超短波與紫外線(xiàn)等?肌力訓(xùn)練ü目的:肌力達(dá)到3級(jí)以上ü方法:助力運(yùn)動(dòng),主動(dòng)運(yùn)動(dòng)與抗阻運(yùn)動(dòng)ü重點(diǎn):背闊肌,內(nèi)收肌,上肢肌肉與腹肌?墊上運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練翻身,牽伸,墊上支撐與墊上移動(dòng)恢復(fù)期地康復(fù)治療方法?坐位訓(xùn)練:先靜態(tài)后動(dòng)態(tài)ü早期長(zhǎng)坐位,后期端坐位ü軀干側(cè)屈,前屈與旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)?轉(zhuǎn)移訓(xùn)練:床與輪椅,輪椅與坐便器,輪椅與汽車(chē)之間轉(zhuǎn)移?輪椅訓(xùn)練:脊柱穩(wěn)定,能獨(dú)立坐15分鐘以上輪椅上平衡訓(xùn)練與輪椅操作訓(xùn)練恢復(fù)期地康復(fù)治療方法步行訓(xùn)練:先平行杠內(nèi)步行訓(xùn)練,后拐杖步行訓(xùn)練目的:üT6-T12:治療性步行:戴骨盆托髖膝踝足矯形器雙腋拐短暫步行üL1-L3:家庭性步行:戴髖膝踝足矯形器室內(nèi)行走距離少于900müL4以下:社區(qū)性步行:戴踝足矯形器可上下樓,連續(xù)行走900m以上恢復(fù)期地康復(fù)治療方法?ADL訓(xùn)練:C是判斷ADL是否自理地關(guān)鍵水平üC7以下:完全自理üC7水平:基本自理üC5-C6:部分自理üC4以上:完全不能自理?矯形器地應(yīng)用ü下胸段脊髓損傷:帶骨盆托地髖膝踝足矯形器ü腰脊髓損傷:膝踝足矯形器三,言語(yǔ)障礙地康復(fù)治療言語(yǔ)障礙康復(fù)目的?失語(yǔ)癥:ü最大限度地改善患者地語(yǔ)言能力與交流能力ü回歸家庭與社會(huì)?構(gòu)音障礙:ü促進(jìn)發(fā)聲言語(yǔ)能力ü重獲構(gòu)音運(yùn)動(dòng)功能失語(yǔ)癥地康復(fù)治療方法?實(shí)用交流能力訓(xùn)練原則重視常用,傳遞性與實(shí)用交流,調(diào)整交流策略?Schuell刺激法ü利用強(qiáng)地聽(tīng)覺(jué)刺激與多途徑適當(dāng)?shù)卣Z(yǔ)言刺激ü反復(fù)利用感覺(jué)刺激,刺激應(yīng)引出反應(yīng)ü正確反應(yīng)要強(qiáng)化并矯正刺激失語(yǔ)癥地康復(fù)治療方法?代償手段地利用與訓(xùn)練ü重癥失語(yǔ)患者,上述訓(xùn)練無(wú)效時(shí),考慮代償方法ü使用手勢(shì)語(yǔ),圖畫(huà)與交流板進(jìn)行交流?交流效果促進(jìn)(PACE)技術(shù)ü交換新地未知信息ü自由選擇交往手段ü平等分擔(dān)會(huì)話(huà)責(zé)任ü根據(jù)信息傳遞地成功度進(jìn)行反饋構(gòu)音障礙地康復(fù)治療?治療地側(cè)重點(diǎn)是針對(duì)異常地語(yǔ)言表現(xiàn)?姿勢(shì),肌張力,肌力與運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)地異常都會(huì)影響言語(yǔ)地質(zhì)量?按呼吸,喉,腭與腭咽區(qū),舌體,舌尖,唇,下頜運(yùn)動(dòng)等順序進(jìn)行訓(xùn)練?首先分析這些結(jié)構(gòu)與言語(yǔ)產(chǎn)生地關(guān)系,決定治療從哪個(gè)環(huán)節(jié)開(kāi)始及治療地先后順序?隨著構(gòu)音運(yùn)動(dòng)地改善,可以開(kāi)始構(gòu)音訓(xùn)練四,認(rèn)知,心理,情感障礙地康復(fù)治療認(rèn)知功能障礙地康復(fù)治療?記憶訓(xùn)練:聯(lián)想法,背誦法,分解-聯(lián)合法,提示法?定向力訓(xùn)練:日歷,名片,鐘表,黑板?注意力訓(xùn)練:猜測(cè)游戲,刪除作業(yè),數(shù)目順序等?計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練吞咽障礙地康復(fù)治療?目地:安全,充分,獨(dú)立地?cái)z取足夠營(yíng)養(yǎng)及水分?方法:ü吞咽運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練:唇,下頜,舌,軟腭,聲帶閉合運(yùn)動(dòng)ü感覺(jué)促進(jìn)綜合訓(xùn)練:冰刺激,舌體輔助運(yùn)動(dòng)ü攝食訓(xùn)練:食物性狀,一口量,進(jìn)食速度,吞咽輔助ü電刺激訓(xùn)練:神經(jīng)肌肉低頻電刺激,肌電生物反饋ü其它:球囊擴(kuò)張術(shù),針灸治療,輔助用具,手術(shù)第四節(jié)常見(jiàn)繼發(fā)障礙地康復(fù)治療肩關(guān)節(jié)半脫位?概念:肩關(guān)節(jié)半脫位（shouldersubluxation,SSL）,又稱(chēng)為盂肱關(guān)節(jié)半脫位（glenohumeralsubluxation,GHS）弛緩期發(fā)生率60%-80%,多于病后1個(gè)月之內(nèi)發(fā)生?誘因:肩關(guān)節(jié)自身解剖結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定ü弛緩性癱瘓期肩關(guān)節(jié)固定結(jié)構(gòu)作用喪失ü患肢自身重力牽拉等肩關(guān)節(jié)半脫位?臨床表現(xiàn):早期可無(wú)不適,后期可明顯肩痛及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限?診斷:肩峰與上肢肱骨之間可觸及凹陷肩正位片:肩峰與肱骨頭間隙大于14mm?預(yù)防:弛緩期隨時(shí)保持肩胛骨正確位置?治療:糾正肩胛骨位置刺激肩周起穩(wěn)定作用地肌肉活動(dòng)或增加其張力廢用綜合征臨床表現(xiàn)?局部廢用:肌肉萎縮,肌力下降,骨質(zhì)疏松與關(guān)節(jié)變形?全身廢用:ü直立性低血壓,靜脈血栓形成,墜積性肺炎ü?fàn)I養(yǎng)不良,高鈣尿癥,尿路感染,壓瘡ü焦慮,抑郁等肩手綜合征?預(yù)防:應(yīng)盡量避免各種可引起腫脹地因素。?治療:ü早期浮腫:向心纏線(xiàn)手指壓迫法,冰水浸泡法或冷溫水交替浸泡法ü適當(dāng)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)或無(wú)痛范圍內(nèi)地被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)ü局部外用藥物治療消腫止痛ü嚴(yán)重時(shí)可口服少量非