第一篇衛(wèi)生法規(guī)

第一章傳染病防治學一、 法定管理的傳染病室如何劃分的？傳染病分為甲類、乙類和丙類。甲類傳染病是指：鼠疫、霍亂。乙類傳染病是指：傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細菌性和阿米巴性痢疾、肺結(jié)核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾。丙類傳染病是指：流行性感冒、流行性腮腺炎、風疹、急性出血性結(jié)膜炎、麻風病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病，除霍亂、細菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病。上述規(guī)定以外的其他傳染病，根據(jù)其暴發(fā)、流行情況和危害程度，需要列入乙類、丙類傳染病的，由國務院衛(wèi)生行政部門決定并予以公布。2008年5月2日，衛(wèi)生決定不將手足口病列入丙類傳染病進行管理。對乙類傳染病中傳染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽和人感染高致病性禽流感，采取本法所稱甲類傳染病的預防、控制措施。其他乙類傳染病和突發(fā)原因不明的傳染病需要采取本法所稱甲類傳染病的預防、控制措施的，由國務院衛(wèi)生行政部門及時報經(jīng)國務院批準后予以公布、實施。 2009年4月30日，經(jīng)國務院批準，衛(wèi)生部將甲型H1N1流感列入乙型傳染病,并采取甲類傳染病的預防、控制措施。二、傳染病疫情報告的方式及時限有哪些規(guī)定？ 類型對應時間（甲/乙’-2h乙”丙-24h）《管理規(guī)范》要求，責任報告單位和責任疫情報告人發(fā)現(xiàn)甲類傳染病和乙類傳染病中的肺炭疽、傳染性非典型肺炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感的病人或疑似病人時,或發(fā)現(xiàn)其他傳染病和不明原因疾病暴發(fā)時,應于2小時內(nèi)將傳染病報告卡通過網(wǎng)絡報告；未實行網(wǎng)絡直報的責任報告單位應于2小時內(nèi)以最快的通訊方式（電話、傳真）向當?shù)乜h級疾病預防控制機構報告，并于 2小時內(nèi)寄送出傳染病報告卡。對其他乙、丙類傳染病病人、疑似病人和規(guī)定報告的傳染病病原攜帶者在診斷后，實行網(wǎng)絡直報的責任報告單位應于 24小時內(nèi)進行網(wǎng)絡報告；未實行網(wǎng)絡直報的責任報告單位應于24小時內(nèi)寄送出傳染病報告卡。填報人員：傳染病報告卡由首診醫(yī)生或其他執(zhí)行職務的人員負責填寫?，F(xiàn)場調(diào)查時發(fā)現(xiàn)的傳染病病例，由屬地疾病預防控制機構的現(xiàn)場調(diào)查人員填寫報告卡；采供血機構發(fā)現(xiàn)HIV兩次初篩陽性檢測結(jié)果也應填寫報告卡。三、 傳染病疫情控制措施具體包括哪些內(nèi)容？（一）一般控制措施醫(yī)療機構采取的控制措施*醫(yī)療機構發(fā)現(xiàn)甲類傳染病和乙類傳染病中的肺炭疽、傳染性非典型肺炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感的病人或疑似病人時，應當及時米取下列措施：（1） 對病人、病原攜帶者，予以隔離治療，隔離期限根據(jù)醫(yī)學檢查結(jié)果確定;（2） 對疑似病人，確診前在指定場所單獨隔離治療;（3）對醫(yī)療機構內(nèi)的病人、病原攜帶者、疑似病人的密切接觸者，在指定場所進行醫(yī)學觀察和采取其他必要的預防措施。拒絕隔離治療或者隔離期未滿擅自脫離隔離治療的，可以由公安機關協(xié)助醫(yī)療機構米取強制隔離治療措施。*醫(yī)療機構發(fā)現(xiàn)其他乙類或者丙類傳染病病人，應當根據(jù)病情采取必要的治療和控制傳播措施。醫(yī)療機構對本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫(yī)療廢物，必須依照法律、法規(guī)的規(guī)定實施消毒和無害化處置。疾病預防控制機構采取的控制措施*疾病預防控制機構發(fā)現(xiàn)傳染病疫情或者接到傳染病疫情報告時， 應當及時采取下列措施：（1） 對傳染病疫情進行流行病學調(diào)查，根據(jù)調(diào)查情況提出劃定疫點、疫區(qū)的建議，對被污染的場所進行衛(wèi)生處理，對密切接觸者，在指定場所進行醫(yī)學觀察和采取其他必要的預防措施，并向衛(wèi)生行政部門提出疫情控制方案（2） 傳染病暴發(fā)流行時，對疫點疫區(qū)進行衛(wèi)生處理，向衛(wèi)生行政部門提出疫情控制方案，并按照衛(wèi)生行政部門的要求采取措施（3） 指導下級疾病預防控制機構實施傳染病預防、控制措施，組織、指導有關單位對傳染病疫情的處理。3?隔離措施*對已經(jīng)發(fā)生甲類傳染病病例的場所或者該場所內(nèi)的特定區(qū)域的人員， 所在地的縣級以上地方人民政府可以實施隔離措施，并同時向上一級人民政府報告；接到報告的上級人民政府應當即時作出是否批準的決定。上級人民政府作出不予批準決定的，實施隔離措施的人民政府應當立即解除隔離措施。隔離措施的解除，由原決定機關決定并宣布。（二） 緊急控制措施*傳染病暴發(fā)、流行時，縣級以上地方人民政府應當立即組織力量，按照預防、控制預案進行防治，切斷傳染病的傳播途徑，必要時，報經(jīng)上一級人民政府決定，可以采取下列緊急措施并予以公告：（1）限制或者停止集市、影劇院演出或者其他人群聚集的活動（2）停工、停業(yè)、停課（3）封閉或者封存被傳染病病原體污染的公共飲用水源、食品以及相關物品（4）控制或者撲殺染疫野生動物、家畜家禽（5）封閉可能造成傳染病擴散的場所。上級人民政府接到下級人民政府關于采取前款所列緊急措施的報告時，應當即時作出決定。 緊急措施的解除，由原決定機關決定并宣布。（三） 疫區(qū)封鎖甲類、乙類傳染病暴發(fā)、流行時，縣級以上地方人民政府報經(jīng)上一級人民政府決定,可以宣布本行政區(qū)域部分或者全部為疫區(qū)；國務院可以決定并宣布跨省、自治區(qū)、直轄市的疫區(qū)?？h級以上地方人民政府可以在疫區(qū)內(nèi)采取本法第四十二條規(guī)定的緊急措施，并可以對出入疫區(qū)的人員、物資和交通工具實施衛(wèi)生檢疫。省、自治區(qū)、直轄市人民政府可以決定對本行政區(qū)域內(nèi)的甲類傳染病疫區(qū)實施封鎖；但是，封鎖大、中城市的疫區(qū)或者封鎖跨省、自治區(qū)、直轄市的疫區(qū)，以及封鎖疫區(qū)導致中斷干線交通或者封鎖國境的，由國務院決定。疫區(qū)封鎖的解除，由原決定機關決定并宣布。（四） 其他措施交通衛(wèi)生防疫 發(fā)生甲類傳染病時，為了防止該傳染病通過交通工具及其乘運的人員、物資傳播，可以實施交通衛(wèi)生檢疫。人力、物資保障傳染病暴發(fā)、流行時，根據(jù)傳染病疫情控制的需要，國務院有權在全國范圍或者跨省、自治區(qū)、直轄市范圍內(nèi)，縣級以上地方人民政府有權在本行政區(qū)域內(nèi)緊急調(diào)集人員或者調(diào)用儲備物資， 臨時征用房屋、交通工具以及相關設施、設備。緊急調(diào)集人員的，應當按照規(guī)定給予合理報酬。臨時征用房屋、交通工具以及相關設施、設備的，應當依法給予補償；能返還的，應當及時返還。傳染病暴發(fā)、流行時，藥品和醫(yī)療器械生產(chǎn)、供應單位應當及時生產(chǎn)、供應防治傳染病的藥品和醫(yī)療器械。鐵路、交通、民用航空經(jīng)營單位必須優(yōu)先運送處理傳染病疫情的人員以及防治傳染病的藥品和醫(yī)療器械。 縣級以上人民政府有關部門應當做好組織協(xié)調(diào)工作。尸體處理患甲類傳染病、炭疽死亡的，應當將尸體立即進行衛(wèi)生處理，就近火化。患其他傳染病死亡的,必要時，應當將尸體進行衛(wèi)生處理后火化或者按照規(guī)定深埋。為了查找傳染病病因，醫(yī)療機構在必要時可以按照國務院衛(wèi)生行政部門的規(guī)定，對傳染病病人尸體或者疑似傳染病病人尸體進行解剖查驗， 并應當告知死者家屬。第二章艾滋病防治條例一、 艾滋病病毒感染者和艾滋病病人有哪些權利和義務？l 權利：任何單位和個人不得歧視艾滋病病毒感染者、艾滋病病人及其家屬。艾滋病病毒感染者、艾滋病病人及其家屬享有的婚姻、就業(yè)、就醫(yī)、入學等合法權益受法律保護。l 義務：艾滋病病毒感染者和艾滋病病人應當履行下列義務： （一）接受疾病預防控制機構或者出入境檢驗檢疫機構的流行病學調(diào)查和指導； （二）將感染或者發(fā)病的事實及時告知與其有性關系者； （三）就醫(yī)時，將感染或者發(fā)病的事實如實告知接診醫(yī)生；（四）采取必要的防護措施，防止感染他人。艾滋病病毒感染者和艾滋病病人不得以任何方式故意傳播艾滋病。二、 艾滋病的防治與控制有哪些規(guī)定？（一） 艾滋病監(jiān)測國家建立健全艾滋病監(jiān)測網(wǎng)絡。艾滋病監(jiān)測,是指連續(xù)、系統(tǒng)地收集各類人群中艾滋病（或者艾滋病病毒感染）及其相關因素的分布資料，對這些資料綜合分析，為有關部門制定預防控制策略和措施提供及時可靠的信息和依據(jù)，并對預防控制措施進行效果評價。（二） 艾滋病自愿咨詢和自愿檢測制度縣級以上地方人民政府衛(wèi)生主管部門指定的醫(yī)療衛(wèi)生機構，應當按照國務院衛(wèi)生主管部門會同國務院其他有關部門制定的艾滋病自愿咨詢和檢測辦法，為自愿接受艾滋病咨詢、檢測的人員免費提供咨詢和初篩檢測。艾滋病檢測，是指采用實驗室方法對人體血液、其他體液、組織器官、血液衍生物等進行艾滋病病毒、艾滋病病毒抗體及相關免疫指標檢測，包括監(jiān)測、檢驗檢疫、自愿咨詢檢測、臨床診斷、血液及血液制品篩查工作中的艾滋病檢測。（三） 對人體血液、血漿、組織的艾滋病檢測血站、單采血漿站應當對采集的人體血液、血漿進行艾滋病檢測；不得向醫(yī)療機構和血液制品生產(chǎn)單位供應未經(jīng)艾滋病檢測或者艾滋病檢測陽性的人體血液、 血漿。血液制品生產(chǎn)單位應當在原料血漿投料生產(chǎn)前對每一份血漿進行艾滋病檢測；未經(jīng)艾滋病檢測或者艾滋病檢測陽性的血漿，不得作為原料血漿投料生產(chǎn)。醫(yī)療機構應當對因應急用血而臨時采集的血液進行艾滋病檢測，對臨床用血艾滋病檢測結(jié)果進行核查；對未經(jīng)艾滋病檢測、核查或者艾滋病檢測陽性的血液，不得采集或者使用。采集或者使用人體組織、器官、細胞、骨髓等的，應當進行艾滋病檢測；未經(jīng)艾滋病檢測或者艾滋病檢測陽性的，不得采集或者使用。但是，用于艾滋病防治科研、教學的除外。3、醫(yī)療衛(wèi)生機構在治療和救助艾滋病中有哪些責任？（1） 醫(yī)療機構應當為艾滋病病毒感染者和艾滋病病人提供艾滋病防治咨詢、診斷和治療服務。醫(yī)療機構不得因就診的病人是艾滋病病毒感染者或者艾滋病病人，推諉或者拒絕對其其他疾病進行治療。（2） 對確診的艾滋病病毒感染者和艾滋病病人，醫(yī)療衛(wèi)生機構的工作人員應當將其感染或者發(fā)病的事實告知本人；本人為無行為能力人或者限制行為能力人的，應當告知其監(jiān)護人。（3） 醫(yī)療衛(wèi)生機構應當按照國務院衛(wèi)生主管部門制定的預防艾滋病母嬰傳播技術指導方案的規(guī)定，對孕產(chǎn)婦提供艾滋病防治咨詢和檢測，對感染艾滋病病毒的孕產(chǎn)婦及其嬰兒，提供預防艾滋病母嬰傳播的咨詢、產(chǎn)前指導、阻斷、治療、產(chǎn)后訪視、嬰兒隨訪和檢測等服務。第三章突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例一、 什么是突發(fā)公共衛(wèi)生事件？突然發(fā)生，造成或者可能造成社會公眾健康嚴重損害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴重影響公眾健康的事件。二、 突發(fā)公共衛(wèi)生事件處理方針和原則是什么？突發(fā)事件應急工作，應當遵循預防為主、常備不懈的方針，貫徹統(tǒng)一領導、分級負責、反應及時、措施果斷、依靠科學、加強合作的原則。三、 突發(fā)公共事件應急報告和信息發(fā)布有哪些規(guī)定？（一）突發(fā)公共衛(wèi)生事件的報告國家建立突發(fā)事件應急報告制度。國務院衛(wèi)生行政主管部門制定突發(fā)事件應急報告規(guī)范,建立重大、緊急疫情信息報告系統(tǒng)。報告主體突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測機構、醫(yī)療衛(wèi)生機構、衛(wèi)生行政部門、縣級以上地方人民政府以及包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生單位、與群眾健康和衛(wèi)生保健工作有密切關系的有關單位是責任報告單位。執(zhí)行職務的醫(yī)療衛(wèi)生機構的義務人員、檢疫人員、疾病預防控制人員、鄉(xiāng)村醫(yī)生和個體開業(yè)醫(yī)生等是責任報告人。報告的時限和范圍有下列情形之一的，省、自治區(qū)、直轄市人民政府應當在接到報告1小時內(nèi)，向國務院衛(wèi)生行政主管部門報告：（1）發(fā)生或者可能發(fā)生傳染病暴發(fā)、流行的（2）發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)不明原因的群體性疾病的（3）發(fā)生傳染病菌種、毒種丟失的（4）發(fā)生或者可能發(fā)生重大食物和職業(yè)中毒事件的。國務院衛(wèi)生行政主管部門對可能造成重大社會影響的突發(fā)事件， 應當立即向國務院報告。突發(fā)事件監(jiān)測機構、醫(yī)療衛(wèi)生機構和有關單位發(fā)現(xiàn)有本條例第十九條規(guī)定情形之一的，應當在2小時內(nèi)向所在地縣級人民政府衛(wèi)生行政主管部門報告;接到報告的衛(wèi)生行政主管部門應當在2小時內(nèi)向本級人民政府報告，并同時向上級人民政府衛(wèi)生行政主管部門和國務院衛(wèi)生行政主管部門報告?？h級人民政府應當在接到報告后2小時內(nèi)向疫區(qū)的市級人民政府或者上一級人民政府報告；設區(qū)的市級人民政府應當在接到報告后2小時內(nèi)向省、自治區(qū)、直轄市人民政府報告。報告事項的調(diào)查核實 接到報告的地方人民政府、衛(wèi)生行政主管部門依照本條例規(guī)定報告的同時，應當立即組織力量對報告事項調(diào)查核實、確證，采取必要的控制措施，并及時報告調(diào)查情況。任何單位和個人對突發(fā)事件，不得隱瞞、緩報、謊報或者授意他人隱瞞、緩報、謊報。（二） 突發(fā)公共衛(wèi)生事件的通報國務院衛(wèi)生行政主管部門應當根據(jù)發(fā)生突發(fā)事件的情況，及時向國務院有關部門和各省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政主管部門以及軍隊有關部門通報。突發(fā)事件發(fā)生地的省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政主管部門，應當及時向毗鄰省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政主管部門通報。接到通報的省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政主管部門，必要時應當及時通知本行政區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生機構?？h級以上地方人民政府有關部門，已經(jīng)發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)可能引起突發(fā)事件的情形時，應當及時向同級人民政府衛(wèi)生行政主管部門通報。（三） 突發(fā)公共衛(wèi)生事件的信息發(fā)布國家建立突發(fā)事件舉報制度。國務院衛(wèi)生行政主管部門負責向社會發(fā)布突發(fā)事件的信息。必要時，可以授權省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政主管部門向社會發(fā)布本行政區(qū)域內(nèi)突發(fā)事件的信息。信息發(fā)布應當及時、準確、全面。第四章執(zhí)業(yè)醫(yī)師法一、申請參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的條件師什么？具有下列條件之一的，可以參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試：（一）具有高等學校醫(yī)學專業(yè)本科以上學歷，在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導下，在醫(yī)療、預防、保健機構中試用期滿一年的;（二）取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書后,具有高等學校醫(yī)學?？茖W歷,在醫(yī)療、預防、保健機構中工作滿二年的；具有中等專業(yè)學校醫(yī)學專業(yè)學歷，在醫(yī)療、預防、保健機構中工作滿五年的。二、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊制度的具體規(guī)定有哪些？（一） 申請注冊注冊管理國家實行醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊制度。取得醫(yī)師資格的，可以向所在地縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門申請注冊。醫(yī)師經(jīng)注冊后，可以在醫(yī)療、預防、保健機構中按照注冊的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，從事相應的醫(yī)療、預防、保健業(yè)務。未經(jīng)醫(yī)師注冊取得執(zhí)業(yè)證書，不得從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動。（二） 不予注冊有下列情形之一的，不予注冊：（1）不具有完全民事行為能力的（2）因受刑事處罰，自刑罰執(zhí)行完畢之日起至申請注冊之日止不滿二年的（ 3）受吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書行政處罰，自處罰決定之日起至申請注冊之日止不滿二年的（4）有國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定不宜從事醫(yī)療、預防、保健業(yè)務的其他情形的。（三） 注銷注冊醫(yī)師注冊后有下列情形之一的，其所在的醫(yī)療、預防、保健機構應當在三十日內(nèi)報告準予注冊的衛(wèi)生行政部門，衛(wèi)生行政部門應當注銷注冊，收回醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書：（1）死亡或者被宣告失蹤的（2）受刑事處罰的（3）受吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書行政處罰的（4）依照本法第三^一條規(guī)定暫停執(zhí)業(yè)活動期滿，再次考核仍不合格的（5）中止醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動滿二年的（6）有國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定不宜從事醫(yī)療、預防、保健業(yè)務的其他情形的。（四） 更改注冊醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍等注冊事項的，應當?shù)綔视枳缘模ㄎ澹?重新注冊中止醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動二年以上以及有本法第十五條規(guī)定情形消失的，申請重新執(zhí)業(yè)。（六） 個體注冊申請個體行醫(yī)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，須經(jīng)注冊后在醫(yī)療、預防、保健機構中執(zhí)業(yè)滿_五年，并按照國家有關規(guī)定辦理審批手續(xù)；未經(jīng)批準，不得行醫(yī)?？h級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門對個體行醫(yī)的醫(yī)師，應當按照國務院衛(wèi)生行政部門的規(guī)定，經(jīng)常監(jiān)督檢查，凡發(fā)現(xiàn)有本法第十六條規(guī)定的情形的，應當及時注銷注冊，收回醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。三、醫(yī)師執(zhí)業(yè)應當遵守哪些執(zhí)業(yè)規(guī)則？（一） 醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中享有下列權利和義務1） 醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中享有下列權利：①在注冊的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)，進行醫(yī)學診查、疾病調(diào)查、醫(yī)學處置、出具相應的醫(yī)學證明文件，選擇合理的醫(yī)療、預防、保健方案；②按照國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準，獲得與本人執(zhí)業(yè)活動相當?shù)尼t(yī)療設備基本條件；③從事醫(yī)學研究、學術交流，參加專業(yè)學術團體；④參加專業(yè)培訓，接受繼續(xù)醫(yī)學教育；⑤在執(zhí)業(yè)活動中，人格尊嚴、人身安全不受侵犯；⑥獲取工資報酬和津貼，享受國家規(guī)定的福利待遇；⑦對所在機構的醫(yī)療、預防、保健工作和衛(wèi)生行政部門的工作提出意見和建議，依法參與所在機構的民主管理。2） 醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中履行下列義務：①遵守法律、法規(guī)，遵守技術操作規(guī)范；②樹立敬業(yè)精神，遵守職業(yè)道德，履行醫(yī)師職責，盡職盡責為患者服務；③關心、愛護、尊重患者，保護患者的隱私；④努力鉆研業(yè)務，更新知識，提高專業(yè)技術水平；⑤宣傳衛(wèi)生保健知識，對患者進行健康教育。（二） 醫(yī)師執(zhí)業(yè)要求1） 醫(yī)師實施醫(yī)療、預防、保健措施，簽署有關醫(yī)學證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時填寫醫(yī)學文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學文書及有關資料。醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關或者與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學證明文件。2） 對急危患者，醫(yī)師應當采取緊急措施進行診治；不得拒絕急救處置。3） 醫(yī)師應當使用經(jīng)國家有關部門批準使用的藥品、消毒藥劑和醫(yī)療器械。除正當診斷治療外，不得使用麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品。4） 醫(yī)師應當如實向患者或者其家屬介紹病情，但應注意避免對患者產(chǎn)生不利后果。醫(yī)師進行實驗性臨床醫(yī)療，應當經(jīng)醫(yī)院批準并征得患者本人或者其家屬同意。5） 醫(yī)師不得利用職務之便，索取、非法收受患者財物或者牟取其他不正當利益。6） 遇有自然災害、傳染病流行、突發(fā)重大傷亡事故及其他嚴重威脅人民生命健康的緊急情況時，醫(yī)師應當服從縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門的調(diào)遣。7） 醫(yī)師發(fā)生醫(yī)療事故或者發(fā)現(xiàn)傳染病疫情時，應當按照有關規(guī)定及時向所在機構或者衛(wèi)生行政部門報告。第五章處方管理辦法一、 處方書寫規(guī)范有哪些？（1） 患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一—（2） 每張?zhí)幏较抻?名病人的用藥。（3） 字跡清楚，不得涂改；如需修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。（4） 藥品名稱應當使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機構或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用遵醫(yī)囑、自用等含糊不清字句。（5） 病人年齡應當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。（6） 西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，中藥飲片應當單獨開具處方。（7） 開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應當另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。（8） 中藥飲片處方的書寫，一般應當按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應當在藥品名稱之前寫明。（9）藥品用法用量應當按照藥物說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用， 特殊情況需要超劑量使用時，應當注明原因并再次簽名。（10） 除特殊情況外，應當注明臨床診斷。（11） 開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。（12） 處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應當與院內(nèi)藥學部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應當重新登記留樣備案。二、 開具處方的條件是什么？（1）醫(yī)師應當在注冊的醫(yī)療機構簽名留樣或者專用簽章備案后， 方可開具處方。（2）經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在醫(yī)療機構開具的處方， 應當經(jīng)所在執(zhí)業(yè)地點執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字或加蓋專用簽章后方有效。（3）醫(yī)師取用麻醉藥品和第一類精神藥品處方權后, 方可在本機構開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，但不得為自己開具該類藥品處方。藥師取得麻醉藥品和第一類精神藥品調(diào)劑資格后，方可在本機構調(diào)劑麻醉藥品和第一類精神藥品。（4） 試用期人員開具處方，應當經(jīng)所在醫(yī)療機構有處方權的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用簽名后方有效。三、 開具處方有哪些具體要求？（1） 處方開具當日有效；特殊情況下需要延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效時限，但有效期最長不得超過3天。（2） 處方一般不得超過7日用量：急診處方不得超過3日用量；對于某些慢性疾病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫(yī)師應當注明理由。醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應當嚴格按照國家有關規(guī)定執(zhí)行。（3）醫(yī)師應當按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應用指導原則， 開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。（4） 門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應當親自診查患者，建立相應的病歷，要求其簽署《知情同意書》。（5）除需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機構內(nèi)使用。（6） 為門（急）診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。哌醋甲酯用于治療兒童多動癥時，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量。第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；對于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當延長，醫(yī)師應當注明理由。（7） 為門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量。（8） 為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應當逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量。（9） 對于需要特別加強管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，僅限于二級以上醫(yī)院內(nèi)使用；鹽酸哌替啶處方為一次常用量，僅限于醫(yī)療機構內(nèi)使用。（10） 醫(yī)療機構應當要求長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者，每3個月復診或者隨診一次。病歷中應當留存下列材料復印件：（一） 二級以上醫(yī)院開具的診斷證明；（二） 患者戶籍簿、身份證或者其他相關有效身份證明文件;（三） 為患者代辦人員身份證明文件。第六章醫(yī)療事故相關（1）醫(yī)療事故的預防與處置包括哪些內(nèi)容？ P34答：預防：1.遵守醫(yī)療規(guī)范，恪守醫(yī)療服務職業(yè)道德。2.培訓和教育。3.設置醫(yī)療服務治療監(jiān)控部門。4.制定預案。處置：1.醫(yī)療事故的報告（所在科室或醫(yī)療機構>6h）2.病例的書寫，復印或者復制（>6h）。3.病歷資料和現(xiàn)場實物的封存和啟封4.尸檢（>48h，有凍存條件則>7d）（2）醫(yī)療事故的技術鑒定是如何規(guī)定的？P36答：程序：1.提交鑒定資料2.抽取鑒定專家3.調(diào)查取證，聽取陳述及答辯并進行核實4.作出鑒定結(jié)論。（3）醫(yī)療事故賠償爭議的解決途徑有哪些？P40答：1?協(xié)商解決2.調(diào)解解決3.訴訟解決第七章醫(yī)療藥品管理規(guī)定（1）藥品管理有哪些規(guī)定？P44答：1.藥品必須符合國家藥品標準并注冊2.研究新藥必須按照國務院藥品監(jiān)督管理部門的規(guī)定如實上報，經(jīng)批準后方可進行臨床試驗。3.由國務院藥品監(jiān)督管理部門組織技術人員對藥品進行審評。4.實行處方藥及非處方藥分類管理制度5.醫(yī)療機構制劑必須按照規(guī)定進行質(zhì)檢合格，不得在市場上銷售 6.禁止生產(chǎn)和銷售假藥，劣藥。7.實行藥品儲備制度。8.對藥品廣告進行管理。（2）什么是藥品不良反應報告制度？P47答：《藥品不良反應報告和監(jiān)測管理辦法》把藥品不良反應監(jiān)測工作列為藥品生產(chǎn)、經(jīng)營，使用單位和監(jiān)督管理部門的法定義務。藥品生產(chǎn)企業(yè)，藥品經(jīng)營企業(yè)和醫(yī)療機構必須經(jīng)常考察本單位所生產(chǎn)、經(jīng)營，使用的藥品質(zhì)量，療效和反應。發(fā)現(xiàn)可能與用藥有關的嚴重不良反應，必須及時向當?shù)厥?、自治區(qū)，直轄市人民政府藥品監(jiān)督管理部門和衛(wèi)生行政部門報告。（3）醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員違反《藥品管理法》如何承擔法律責任？ P48答：1.機構未取得《醫(yī)療機構制劑許可證》生產(chǎn)經(jīng)營藥品，予取締，沒收違法所得，處貨值2倍以上，5倍以下罰款。2.機構配制制劑在市場銷售予沒收制劑，沒收所得，處貨值1倍以上，3倍以下罰款。3.醫(yī)務人員收受財務，予處分，沒收所得，情節(jié)嚴重者吊銷執(zhí)業(yè)證書。第八章麻醉藥品管理規(guī)定（1）醫(yī)療機構使用麻醉藥品和精神藥品的規(guī)定。 P49答：必須取得麻醉藥品，第一類精神藥品購用印鑒卡。2.使用麻醉藥品和精神藥品知識的培訓和考核。3.麻醉藥品和精神藥品處方保存（麻方3年，精方2年）麻醉藥品和精神藥品借用應備案。5.麻醉藥品和精神藥品制劑配制需經(jīng)批準，不得對外銷售。（2）麻醉藥品和精神藥品的處方有哪些規(guī)定？答：1.執(zhí)業(yè)醫(yī)師取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格后方能開具， 不能為自己開具。2.應當根據(jù)臨床應用指導原則使用麻醉藥品和精神藥品 3.執(zhí)業(yè)醫(yī)師應使用專用處方開具，單張?zhí)幏阶畲笥盟幜繎弦?guī)定4.個人憑醫(yī)療機構出具的醫(yī)療診斷書，本人身份證明可攜帶單張?zhí)幏阶畲罅恳詢?nèi)的藥品， 攜帶者出入境應由海關根據(jù)自用，合理原則放行。（3）醫(yī)療機構，醫(yī)務人員違反管理條例如何承擔法律責任？ P51答：醫(yī)療機構：由衛(wèi)生部門責令限期改正，給予警告，逾期不改正處 5000以上10000以下罰款，情節(jié)嚴重者吊銷印鑒卡，對主管人員依法降級，撤職或開除。執(zhí)業(yè)醫(yī)師：有開具資格者：（第一類精神藥品）取消開具資格，后果嚴重者吊銷執(zhí)業(yè)證書。（第二類精神藥品）后果嚴重者吊銷執(zhí)業(yè)證書。無開具資格者：由縣以上主管部門警告，并暫停執(zhí)業(yè)活動；后果嚴重者吊銷執(zhí)業(yè)證書；構成犯罪者追究刑事責任。第二篇循證醫(yī)學

第一章簡述在臨床上實施循證醫(yī)學的步驟。循證醫(yī)學的實施步驟簡言之包括三個方面：第一步是找什么證據(jù)；第步是如何發(fā)現(xiàn)證據(jù)；第三部是用這些證據(jù)做什么。具體來講包括以下五個方面：提出明確的臨床問題。系統(tǒng)檢索相關文獻，全面收集證據(jù)。評價證據(jù)的真實性和有用性，尋找當今最佳有用證據(jù)。應用最佳證據(jù)指導臨床實踐。后效評價。簡述循證證據(jù)的分級分為以下5個等級A級：設計良好的隨機對照試驗；從至少一項明確的大規(guī)模隨機臨床試驗（RCTS或多樣本隨機臨床系統(tǒng)綜述（包括Meta分析）中獲取的證據(jù)。從至少一項“全或無”高質(zhì)量隊列研究中獲取的數(shù)據(jù)，且必須滿足下列要求：用傳統(tǒng)方法治療，全部患者死亡或治療失敗，而用全新的療法后有部分患者存活或治愈（如結(jié)核病、腦膜炎的化學治療或心室顫動的除顫治療）；用傳統(tǒng)方法使許多患者死亡或治療失敗，而用新方法無一死亡或失敗病例（如用青霉素治療肺炎球菌感染）。從至少一項中等規(guī)模RCT或由中等數(shù)量患者參與的小規(guī)模meta分析提供證據(jù)。至少一項RCT提供的證據(jù)。B級：設計較好的隊列或病例對照研究；至少一項高質(zhì)量非隨機分組觀察治療結(jié)果的隊列病例研究數(shù)據(jù)；至少一項病例對照研究；至少一項高質(zhì)量病例系列研究；C級：優(yōu)缺點的臨床試驗或分析性觀察性研究。D級：系列病例分析和質(zhì)量較差的病例研對照研究。E級：專家個人意見、個例報告。舉例說明如何用PICO方式構建臨床問題。P指特定的患病的人群；I指干預；C指對照組或另一種可用于比較的干預設施；0為結(jié)局。例如：P為慢性乙型肝炎患者；I為柴胡舒肝散聯(lián)合拉米夫定；C為單用拉米夫定；0為抗病毒治療效果。所構建的臨床問題即柴胡舒肝散聯(lián)合拉米夫定治療慢性乙型肝炎患者與單用拉米夫定治療對照，前者能否提高其抗病毒治療作用。試述隨機化的意義隨機化即通過臨床隨機分組，每個病人有同等的機會進入治療組或?qū)φ战M。其意義是治療組和對照組中除研究的治療因素外，其臨床特征、預后和其他因素的分布應該均衡，有可比性，這樣有可能得到真實的研究結(jié)果。用于評估治療性研究作用的大小結(jié)果指標有哪些？危險度表示某一個評價結(jié)果的頻數(shù)分布，波動于0.0-1.0之間。對于臨床療效大小的估價參數(shù)有相對危險度、相對危險度的減少、絕對危險度的減少和需要治療的人數(shù)。1） 相對危險度：即治療者相對于對照組的危險度，是兩組危險度之比，也就是治療者發(fā)生不良事件的危險度除以對照組的危險度。2） 相對危險度的減少：表示治療組與對照組相比，其不良事件減少的相對數(shù)。即治療組比對照組減少的危險度除以對照組危險度。3） 絕對危險度的減少：是治療者和對照組不良結(jié)果事件的絕對差別。為對照組事件發(fā)生率（危險度）減去治療組事件發(fā)生率（危險度）。4）需要治療的病人數(shù)：是絕對危險度的減少的倒數(shù)。意義是為了預防 1例不良結(jié)果事件需要治療的病人數(shù)。實施有關治療措施的循證醫(yī)學步驟包括哪些？根據(jù)臨床問題找出最恰當?shù)南嚓P的研究文章評價治療試驗文章的科學性（1） 是否實行隱藏隨機分組？（2） 對病人的分組、醫(yī)師和病人是否雙盲？（3） 除了需要評估的治療措施外，兩組是否得到相同的治療？（4） 被研究病人的隨訪是否完整？（5） 資料的總結(jié)是否采用意愿治療分析？3?臨床上合統(tǒng)計學上有顯著意義的結(jié)果（1） 估計治療效果的大?。?） 樣本大小的評價（3） 治療作用的精確性將臨床結(jié)果用于自己的病人（1） 研究結(jié)果是否可用于自己的病人？（2） 這種治療方法可否應用？（3） 治療措施的好處與害處及費用相比是否值得應用？第三章在閱讀診斷試驗研究文獻時，如何科學性的評價診斷試驗？）.金標準選擇是否得當并在每個受試者中應用：首先要檢查文章中使用的金標準是否得當。金標準又稱參考標準診斷方法，是當前臨床醫(yī)學界公認的診斷該疾病最可靠的診斷方法。在評價金標準時要注意金標準的選擇應結(jié)合臨床具體情況決定。其次，要判斷作者是否對每一位受試者都采用了合適的金標準診斷。）.評價試驗是否同金標準進行獨立的盲法比較：新診斷試驗的結(jié)果，最好采用盲法和金標準作同期對比，即要求評價試驗結(jié)果的人不能預先知道該病例使用金標準診斷為“有病”還是“無病”，同一病人診斷試驗與金標準試驗的結(jié)果要是互相獨立進行評價的。）.研究人群是否包括臨床上應用該試驗的各種病人：研究人群包括兩組：一組是用金標準確診“有病”的病例組；一組是用金標準證實為“無病”的對照組。病例組應包括各型病例：如典型和不典型；早、中和晚期病例；有無并發(fā)癥等，以便使診斷試驗的結(jié)果更具有臨床應用的價值。診斷試驗評價應該選擇那些納入了臨床實踐中可能遇到、將使用這種試驗的各種病人。4）.診斷試驗的方法描述是否詳細，能否重復：診斷試驗一定要有明確的實驗方法，清晰地實驗程序和正確的科學依據(jù)。其他研究者在相同條件下能夠重復進行該實驗，才具有實用性和臨床價值。2.診斷試驗評價指標有哪些？各自的基本概念和特點是什么？應用價值?診斷試驗評價四格表金標準診斷方法診斷試驗病例組對照組合計+a真陽性b假陽性a+b-c假陰性d真陰性c+d合計a+cb+dN1） .靈敏度：指由金標準診斷方法確診有病的人群（病例組）中經(jīng)診斷試驗查出陽性結(jié)果人數(shù)的比例a（a+c）。病例組中診斷試驗未查出即結(jié)果陰性的人數(shù)比例稱假陰性率c/a+c，又稱漏診率，等于1-靈敏度。2） .特異度：由金標準診斷方法確診無病的人群（對照組）中經(jīng)診斷試驗檢出陰性結(jié)果人數(shù)的比例d/（b+d）。而對照組中查出陽性結(jié)果的人數(shù)比例稱假陽性率，又稱誤診率b/（b+d），等于1-特異度。靈敏度和特異度是診斷試驗本身的特征，只考慮到病例組或者對照組每列內(nèi)診斷試驗結(jié)果的陽性率與陰性率的情況。當試驗方法和陽性結(jié)果標準固定時，每個診斷試驗的靈敏度和特異度是恒定的。）.陽性預測值：指診斷試驗陽性結(jié)果中真患病的比例 a/（a+b）。）.陰性預測值：指診斷試驗陰性結(jié)果中真正未患病的比例 d/（c+d）。預測值表示某診斷試驗是陽性結(jié)果時，患某病的可能性有多少，陰性結(jié)果時無該病的可能性有多少。一般，高靈敏度的試驗，陰性預測值越高；反之特異性越高的實驗，陽性預測值越高。而患病率（a+c）/N對預測值的影響要比靈敏度和特異度更為重要。）?似然比：有病者得出某一試驗結(jié)果的概率與無病者得出這一概率可能性的比值。當試驗結(jié)果只有陰性和陽性兩種結(jié)果時， 似然比分為陽性試驗結(jié)果似然比和陰性試驗結(jié)果似然比。陽性似然比=真陽性率/假陽性率二靈敏度/（1-特異度）陰性似然比=假陽性率/真陰性率=（1-靈敏度）/特異度似然比是可以同時反映靈敏度和特異度的復合指標?？杀苊鈱⒂嬃吭囼灲Y(jié)果簡單的劃分為正常和異常，從而全面反映診斷試驗的診斷價值。并且似然比非常穩(wěn)定，且不受患病率的影響。似然比不僅能更好的評價診斷試驗， 更重要的用途在于估計疾病的患病概率。如何提高診斷試驗的效率?1）.采用ROC曲線選擇診斷試驗臨界點。ROC?線是用真陽性率（靈敏度）和假陽性率（1-特異度）作圖所得出的曲線，表示靈敏度和特異度之間的相互關系。曲線上最接近左上角的一點，以此為標準，所得的靈敏度和特異度最高，其假陽性和假陰性之和最少，即最佳臨界點。 ROC曲線下的面積反映診斷試驗的價值，曲線面積越接近1.0，其診斷的真實度越高。2） .聯(lián)合試驗。聯(lián)合試驗是提高靈敏度和特異度的另一種有效辦法，且節(jié)約成本。聯(lián)合試驗包括平行試驗和系列試驗。平行試驗是同時做幾個試驗，只要有一個陽性，即判定為陽性，認為有患病的證據(jù)。系列試驗是依次相繼的試驗，要所有試驗皆陽性才能做出陽性判定。選擇平行試驗或系列試驗依據(jù)臨床對靈敏度或特異度的需要。平行試驗增加了靈敏度和陰性預測值。系列試驗提高了特異度和陽性預測值。而選擇聯(lián)合試驗的順序不僅取決于單個試驗的靈敏度和特異度，還根據(jù)單個試驗的安全性、可接受程度與成本。3） .疾病概率和似然比的運用。人群患病的基本概率是人群的發(fā)病率或者患病率，與地區(qū)、年齡、性別等一般資料有關，可以通過查閱特定疾病的人群患病率確定。通過詢問病史及體格檢查，臨床醫(yī)師對患病概率有重新判斷，然后決定選擇進一步檢查即診斷試驗。通過驗前效率、似然比、驗后效率的計算，可評估診斷試驗的臨床運用價值。第四章什么是臨床指南？與研究原著、系統(tǒng)綜述有何不同？臨床指南以循證醫(yī)學為基礎，收集了最新多中心大樣本隨機對照臨床實驗（RCT所獲得的研究結(jié)果或者RCT為基礎的系統(tǒng)綜述，也包括診斷試驗評價研究結(jié)果、隊列研究結(jié)果、病例分析與報告等，所有文獻均經(jīng)過充分討論形成的針對臨床疾病處理的共識意見。與研究原著、系統(tǒng)綜述一樣，臨床指南具有科學性、系統(tǒng)性和權威性，是臨床實踐中最廣泛應用的決策依據(jù)。 但其具有時間性、地域性和實用性，需要不斷更新，因時因地應用。舉例說明應用臨床指南處理臨床問題一般包括哪些過程？（1） 臨床問題：患者，男，30歲，因上腹痛1月接受胃鏡檢查，診斷為Hp陽性十二指腸球部潰瘍，患者應采取何種最佳治療方案？（2） 循證證據(jù)：既往認為，消化性潰瘍的發(fā)生主要是胃酸與胃蛋白酶的損傷作用增強，而胃粘膜屏障作用減弱所致。制酸治療是主要的治療。自 1983年幽門螺桿菌（Hp）發(fā)現(xiàn)以來，現(xiàn)已經(jīng)明確Hp在消化性潰瘍（胃潰瘍及十二指腸潰瘍）的發(fā)生和復發(fā)中起了重要作用。根據(jù)Hp不僅能加快潰瘍的愈合速度和愈合質(zhì)量，縮短療程，同時能明顯減少潰瘍病的復發(fā)。Maastricht3-2005共識意見提出Hp陽性的十二指腸潰瘍首選抗Hp治療。由于抗Hp治療方案較多，目前被大家普遍接受的方案是質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)用兩種抗生素。一線治療方案為質(zhì)子泵抑制劑（PPI）或雷尼替丁枸緣酸鉍劑（RBCbid+克拉霉素500mgbid+阿莫西林1000mgbid或甲硝唑500mgbid，至少服用7d。如一線治療失敗，即停藥4~6周后13C呼吸試驗（+），且同時出現(xiàn)相應癥狀者，可改用二線治療方案，即 PPIbid+此枸緣酸鉍120mgqd+兩種抗生素，至少服用7d，若再次治療失敗，則應根據(jù)病人的具體情況或者細菌培養(yǎng)藥敏試驗決定處理。（3） 證據(jù)評價：證據(jù)來源于循證醫(yī)學指南一Maastricht3—2005共識意見。在消化性潰瘍的治療中證據(jù)采用隨機雙盲臨床試驗、國際多中心臨床試驗，符合RCT原則。這些研究結(jié)果與根除Hp治療潰瘍預防復發(fā)的研究證據(jù)一致。各種治療方案的療效評價不一，以質(zhì)子泵抑制劑為中心的治療療效更好。 同時，與病例選擇（初治與復治）、地區(qū)差異、不同抗菌藥物在不同地區(qū)的耐藥性比例、疾病種類（胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍）等有關，療程在 7~10d。各種不同質(zhì)子泵抑制劑在Hp根除率上沒有明顯差別。（4） 病例處理：處理該病例時，首選質(zhì)子泵抑制劑+2種抗生素治療。可供選擇的質(zhì)子泵抑制劑包括奧美拉唑、克拉霉素、甲硝唑（替硝唑）、四環(huán)素等。采用標準劑量，療程10。根據(jù)該病例的情況，結(jié)合本地區(qū)特點，在上海，Hp對甲硝唑的耐藥性較高，兩種抗生素分別選擇阿莫西林和克拉霉素，治療后病人癥狀很快消失，4周后胃鏡復查見潰瘍完全愈合，Hp感染已清除。（5） 相關問題與處理：抗Hp治療后是否需要繼續(xù)制酸治療？對Hp陰性的消化性潰瘍病人如何處理，在“消化性潰瘍處理指南”中我們同樣可以找到針對這些情況的處理，以及出血、穿孔、幽門梗阻等潰瘍并發(fā)癥的處理。3?臨床指南在應用過程中需要遵循哪些原則？這個指南是否真實？（1） 是否完成了近12個月以來的全面的、能重復性的文獻綜述？（2） 證據(jù)是否有推薦分級、類別以及特定的范圍？這個真實的指南能應用于我的病人/醫(yī)院/社區(qū)嗎？（1） 疾病的負擔（Burden）太低或病人太少不能保證實施嗎？（2） 病人或社區(qū)利益（Beliefs）與指南推薦的相符合嗎？（3） 實施這個指南時是否有不利協(xié)議（Bargain）?（4） 實施指南的一些障礙（Barriers）（地方的、政府的、合法性等）太大不能克服嗎？第五章如何評價一篇預后研究的論文？這些文獻結(jié)果是否真實？（1） 是否有一個具有代表性的而且定義明確的患者樣本群，都在病程相同起點開始隨訪？（2） 對隨訪時間是否足夠長，隨訪是否完整？（3） 對結(jié)果的評定標準是否客觀，沒有偏倚？（4） 是否對重要因素進行校正？研究的結(jié)果是什么？（1） 在一段特定時間內(nèi)，所研究結(jié)果發(fā)生的可能性有多大？（2） 對所研究結(jié)果發(fā)生的可能性的估計是否精確？研究結(jié)果對我的患者是否有幫助？（1） 文獻中的患者是否與我的患者相似？（2） 研究結(jié)果是否可以直接用于臨床，有助于向患者解釋？造成預后研究中的樣本代表性不足常見的原因是什么?對于某些疾病，如惡性腫瘤，對一個生存的隊列（尤其研究晚期病人）會存在生存者偏倚。對于很多來自大的醫(yī)療中心報道，會存在轉(zhuǎn)診偏倚，應予重視。造成樣本選擇性偏倚的因素包括樣本是一個非隨機樣本，如志愿者、住院患者等；忽略了比較難隨訪的患者；入組時很多患者拒絕參加研究；研究期間很多患者失訪等。校正預后因素的影響常用的兩項統(tǒng)計技術是什么？（1） 分層分析方法（2） 多因素回歸分析第六章系統(tǒng)評價和Mate—分析簡述系統(tǒng)綜述的步驟。1、構建進行系統(tǒng)評價的問題，2、確定資料來源和收集有關資料，3、對收集的文獻資料按循證實踐的原則和方法進行評價； 4、提取需要分析的數(shù)據(jù)，并應用描述性方法將資料進行數(shù)量上的合并，5、應用Meta分析方法將資料進行定量綜合，6小結(jié)和分析綜合結(jié)果，7、提出應用指南。2、 系統(tǒng)綜述中如何提出臨床問題？簡述關于臨床療效問題的四要素？提出的臨床問題應具有科學性和臨床適用性，并有可能通過研究得到回答，常采用PICO格式簡潔明了地闡明問題，P為特定人群，I為干預或暴露，C為對照組或另一種可用于比較的干預措施，O為結(jié)果因素。四要素：研究對象、干預措施、結(jié)果因素、研究設計。3、 如何處理meta分析資料的異質(zhì)性？Meta分析是將多個研究合并起來，計算其總體效應。在進行統(tǒng)計與合并之前，必須評價這些研究是否存在不齊性（異質(zhì)性檢驗）。檢驗研究組間是否齊性常用卡方檢驗（檢驗統(tǒng)計量為Q值），檢驗結(jié)果顯示研究間效應指標齊性時，選用固定效應模型，不齊時則選用隨機效應模型。各項研究間的差異可歸因于兩個來源：研究組內(nèi)方差：由于隨機抽樣誤差所致，2.隨機效應：由于對象來自不同的總體，描述研究組間的變化。第三篇臨床思維與人際溝通

第一章 臨床思維一、 簡述臨床思維的要素及診斷疾病綱要。要素：1、臨床實踐：包括采集病史，體格檢查，輔助檢查，臨床觀察。2、科學思維：客觀性、精確性、可檢驗性、預見性及普遍性。綱要：包括感性認識、理性認識、診斷內(nèi)容。感性認識：病史（診斷最基本的材料），體檢、輔檢。理性認識：1、對病史資料進行整理、分析。2、對各種臨床資料及疾病演變過程等進行綜合分析和具體判斷。3、在臨床實踐中，驗證初步診斷。4、確診后，對病情輕重及發(fā)展有所預測和估計。診斷內(nèi)容：1、病因診斷。2、病理形態(tài)診斷。3、病理生理診斷。4、疾病的分型與分期。5。并發(fā)癥的診斷。6伴發(fā)疾病的診斷。二、 臨床思維方法及思維中應注意的問題有哪些？方法：1推理：包括演繹推理，歸納推理，類比推理。2、 縝密思維：應該多視角，多側(cè)面，多因素，多向度地進行思考論證。3、 橫向思維與縱向思維：縱向思維：對現(xiàn)象采取最理智的態(tài)度，假設開始，依靠邏輯，直至獲得答案。橫向思維：舉一反三，對問題本身進行反復提問，探究,觀察。在臨床實踐中，一般采用很像思維找到診斷線索，發(fā)現(xiàn)診斷特征，再用縱向思維對疾病做出正確診斷。注意：1現(xiàn)象與本質(zhì)：應透過現(xiàn)象（及臨床表現(xiàn)），分析疾病演變過程，即使疾病本質(zhì)。2、主要矛盾和次要矛盾：診斷過程中，分清癥狀的輕重緩急，有目的，有重點的進行診斷和治療。另外主要矛盾與次要矛盾不是固定不變的，要根據(jù)病情的轉(zhuǎn)變而轉(zhuǎn)變。3、 局部與整體的結(jié)合：診斷過程中，不僅要看到疾病的局部現(xiàn)象，更應尋找局部改變反應全身病變的重要依據(jù)。4、 典型與不典型性：典型性是指具有疾病代表性及某種永恒性質(zhì)。不典型性指不具有代表特征性。三、 診斷思維的基本原則及醫(yī)療診斷內(nèi)容包括哪些原則：1、常見病與多發(fā)病的原則：取決于發(fā)病率的特征。2、 一元論與多元論原則：一元論：一種疾病解釋多種臨床癥狀（常用）多元論：兩種或幾種疾病存在，分清主次，排列。3、 器質(zhì)性與功能性疾病原則：器質(zhì)性指多種原因引起的機體某一器官或某一組織發(fā)生的疾病。功能性疾病是指由支配器官的神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)引起頭疼，頭暈，失眠等癥狀，但無腦細胞損害， CT掃描組織正常。（此處理解，望大家可以參照書本）4、 可治性疾病診斷原則5、 實事求是原則6、 簡化思維程序原則。診斷內(nèi)容：參考第一題診斷內(nèi)容，相同。第二章：人際溝通如何理解醫(yī)療活動中人際溝通的構成因素？1） 信息發(fā)出者：是信息溝通的主體，他不僅有目的地傳播信息,選擇所采用的語言和通道，還對傳出的信息進行加工、組織成便于傳遞的形式即編碼；2） 信息：是指溝通的內(nèi)容，表達溝通主體的觀念、需要、愿望、消息等，通常有4種形態(tài)：數(shù)據(jù)、文本、聲音、圖像；通道：即信息傳遞的途徑，信息必須載入訊道才能存在和傳遞，聲、光、電、動物、人以及報紙、書刊、電影、電視等，都是信息傳遞的媒介。人是溝通所需的最基本通道；信息接受者：即接受信息的人，接受著接受信息以后，必須經(jīng)過譯碼才能理解信息的內(nèi)容；環(huán)境：指溝通實施中的環(huán)境和心理背景，營造適宜的溝通外部環(huán)境，減少現(xiàn)場的干擾，有利于提高溝通的效果，保障信息傳遞不失真、少失量。人際溝通的基本方法有幾種？其關系如何？基本方法：語言溝通和非語言溝通；關系：語言溝通和非語言溝通在人際溝通中往往起相互依存和補充道的作用。 有時以語言溝通為主，有時非語言溝通作用更大，很大程度上依賴于溝通情景。但近些年來人們更重視和強調(diào)非語言的線索作用，語言和非語言溝通信息并非總是一致，有研究指出，當語言和非語言不一致時，對方主要依賴于副語言信息；當副語言和面部表情不一致時，則主要依賴于面部表情。臨床實踐中如何貫徹實施溝通技能？語言藝術：a.三個適合，做到適時適量適度；b.注重語言的得體性、激勵性和風趣性；c.適度的認同；傾聽技巧：a.有效傾聽；b.提問藝術；反饋：a.先自評；b.描述性，非結(jié)論性；c.特異性，非一般性；d.針對事，非針對人；e.及時反饋；f.提出建設性意見；綜上所述，要提高人際溝通的能力不僅要有較強的語言表述能力和良好的自身形象，還要善于了解、洞察他人的心理，用積極主動的態(tài)度，有意識地注重各種溝通技能的培養(yǎng)和實踐，在工作中不斷提高完善。第四篇預防醫(yī)學與公共衛(wèi)生第一章職業(yè)病防治總論一、 簡述職業(yè)性危害因素的分類：職業(yè)危害定義：勞動者在從事職業(yè)活動中，由于接觸生產(chǎn)性粉塵、有害化學物質(zhì)、物理因素、放射性物質(zhì)、生物因素對勞動者身體健康所造成的傷害。通常分為四大類：粉塵類：如矽塵、石棉塵、炭黑塵、水泥塵、有機粉塵等。2，化學物質(zhì)類：如鉛、汞、苯、氯、一氧化碳、有機磷農(nóng)藥等。3，物理因素：如高溫、低溫，異常氣壓如高氣壓、低氣壓，噪聲，振動，電離輻射，非電離輻射如高頻、微波、超聲波、激光、紅外線、紫外線等。4，生物因素：如炭疽桿菌、布氏桿菌、森林腦炎病毒等。二、 簡述職業(yè)病的診斷原則：總的原則：應根據(jù)國家職業(yè)病診斷標準，結(jié)合1、職業(yè)病危害接觸史2、工作場所職業(yè)病危害因素檢測與評價3、臨床檢查和醫(yī)學檢查結(jié)果等資料，其他病因所引起的類似疾病相鑒別，必要時還應作職業(yè)流行病學調(diào)查和一定時間的隨訪， 進行綜合分析，最后做出診斷。對每一個職業(yè)病的診斷有其具體的原則，在職業(yè)病診斷國家標準中都有具體的規(guī)定，應按照國家標準執(zhí)行。三、簡述急性職業(yè)中毒的救治原則（職業(yè)中毒的治療原則）：終止毒物接觸清楚未被吸收的毒物3，促進已吸收的毒物排泄4，應用特效解毒劑對癥處理第二章職業(yè)病防治法律法規(guī)無題第三章鉛中毒一、 鉛進入人體的途徑、代謝分布情況和中毒機理：進入人體的途徑：鉛及其化合物主要以鉛塵、鉛煙或蒸汽的形式經(jīng)呼吸道進入人體其次是消化道一般不能透過完整的皮膚吸收，但有機鉛（如四乙基鉛）極易經(jīng)皮膚吸收。代謝分布情況；進入血液的鉛90%以上與紅細胞結(jié)合，紅細胞內(nèi)的鉛50%左右與血紅蛋白結(jié)合，另外的部分與低蛋白和紅細胞膜結(jié)合易擴散，與血漿內(nèi)鉛保持動態(tài)平衡，并通過血漿分布于各組織。初期以肝、腎含量最高，數(shù)周后以磷酸鉛的形式沉積于骨、毛發(fā)和牙齒等。吸收進入體內(nèi)的鉛主要經(jīng)腎由尿排出（75%以上）。經(jīng)消化道進入的鉛大部分由糞便排出，經(jīng)呼吸道吸入的鉛部分可經(jīng)呼吸道纖毛排出，其余部分被吞入消化道經(jīng)糞便排出。體內(nèi)的鉛亦可經(jīng)汗腺、乳汁、唾液和月經(jīng)等排出，但是較少。血鉛的生物半衰期為19天，軟組織鉛為21天，骨鉛為20年。中毒機理：鉛毒性的強弱與鉛化合物的溶解度、鉛煙塵顆粒的大小、侵入途徑及形態(tài)等有密切關系，同時還受機體因素（年齡、身體、營養(yǎng)狀況）及遺傳因素的影響。鉛對人體引起中毒的量因鉛化合物不同而有差異，一般口服中毒量為 2~3g,致死量為50g。卟啉代謝障礙時重要和較早的變化之一， 因鉛可抑制S-氨基乙酰丙酸脫水酶（ALAD、氨基乙酰丙酸合成酶（A-LAS）和血紅素合成酶。二、 鉛中毒的臨床表現(xiàn)、診斷分級和治療方案l 臨床表現(xiàn)：腹痛、腹瀉、嘔吐、大便呈黑色；2.頭痛、頭暈、失眠、甚至煩躁、昏迷；3.心悸、面色蒼白、貧血；4.血管痙攣，肝腎損害；5.急性中毒病兒口內(nèi)有金屬味，流涎，惡心，嘔吐，嘔吐物常呈白色奶塊狀（鉛在胃內(nèi)生成白色氯化鉛），腹痛，出汗，煩躁，拒食等；6.急性鉛中毒性腦病時，會突然出現(xiàn)頑固性嘔吐（可為噴射性），并伴有呼吸、脈搏增快，共濟失調(diào)，斜視，驚厥，昏迷等，此時可有血壓增高及視神經(jīng)乳頭水腫；7.重癥鉛中毒常有陣發(fā)性腹絞痛，并可發(fā)生肝大、黃疸、少尿或無尿、循環(huán)衰竭等，少數(shù)有消化道出血和麻痹性腸梗阻。病期較長的患者并有貧血，面容呈灰色（鉛容），伴心悸、氣促、乏力等，牙齒與指甲因鉛質(zhì)沉著而染黑色，牙齦的黑色"鉛線"很少見于幼兒。有時可見肢體癱瘓，若發(fā)生肋間肌癱瘓，則可出現(xiàn)呼吸困難，甚至呼吸衰竭；8.嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變?nèi)绨d癇樣發(fā)作、運動過度、攻擊性行為、語言功能發(fā)育遲滯以至喪失等，但無 急性顱內(nèi)壓增高的征象。此類慢性腦病可以是急性腦病的后遺癥或與經(jīng)常攝入過量的鉛有關。鉛中毒性腦病后遺癥中的癲癇樣發(fā)作和行為改變到青春期可以逐漸減輕，但智力缺陷仍然持續(xù)存在；重癥病例可有失明和偏癱。l 診斷分級：1輕度中毒血鉛》2.9卩mol/L（0.6mg/L、600卩g/L）或尿鉛》0.58卩mol/L（0.12mg/L、120卩g/L）;且具有下列一項表現(xiàn)者，可診斷為輕度中毒：a） 尿S-氨基-r-酮戊酸》61.0卩mol/L（8mg/L、8000卩g/L）者；b） 血紅細胞游離原卟啉（EP）>3.56卩mol/L（2mg/L、2000卩g/L）;c） 紅細胞鋅原卟啉（ZPP）>2.91卩mol/L（13.0卩g/gHb）;d） 有腹部隱痛、腹脹、便秘等癥狀。1.2診斷性驅(qū)鉛試驗，尿鉛》3.86卩mol/L（0.8mg/L、800卩g/L）或4.82卩mol/24h（1mg/24h、1000卩g/24h）者，可診斷為輕度鉛中毒。2中度中毒在輕度中毒的基礎上，具有下列一項表現(xiàn)者：a） 腹絞痛;b） 貧血；c） 輕度中毒性周圍神經(jīng)病。3重度中毒具有下列一項表現(xiàn)者：a）鉛麻痹；b）中毒性腦病。治療方案：終止毒物接觸：經(jīng)呼吸道吸入急性鉛中毒者應立即脫離中毒現(xiàn)場， 換洗衣服，清洗皮膚；經(jīng)消化道急性中毒者，應立即洗胃、導瀉，保護胃粘膜。慢性鉛中毒應脫離鉛作業(yè)，適當休息，注意營養(yǎng)。驅(qū)鉛治療：使用金屬絡合劑：（1），依地酸二鈉鈣（CaNa2-EDTA，1g加入50%GQ0~40ml內(nèi)靜脈滴注或加入5%GS500m靜脈滴注，每日一次，三天一療程，間隔 4天進行第二個療程，根據(jù)病情酌情用3~5個療程。（2） ，或二巰基丁二酸鈉（Na-DMA）:1g靜脈注射，1~2次/天，連用3~5天。（3） ,口服二巰丁二酸膠囊（DMSA）,0.25g，2~3/天，3天為一療程，間隔一周。（4） ，如多次排鉛，應給予補充微量元素，如鋅、鐵等。對癥治療：（1） 如腹痛劇烈可選用阿托品654-2等緩解，但當出現(xiàn)麻痹性腸梗阻、腹脹、頑固性便秘時應慎用。（2） 注意保護肝、腎、心肌功能，營養(yǎng)神經(jīng)，糾正貧血、腦水腫。（3） 兒童鉛中毒性腦病可用地塞米松10~40mg靜注或靜滴，每日一次，連用3~5天。支持治療：維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，并予以營養(yǎng)支持治療。三、了解兒童鉛中毒的診斷分級：連續(xù)兩次靜脈血鉛水平在100~199微克/升為輕度鉛血癥；200~249微克/升為輕度鉛中毒；250~449微克/升為中度中毒；等于或高于450微克/升即為重度中毒第四章苯中毒一、苯作業(yè)工人出現(xiàn)頭暈、易感冒、白細胞減少等癥狀和實驗室異常時，從哪些方面可以判斷是否與苯作業(yè)有關？急性苯中毒以短期內(nèi)大量苯蒸汽吸入史，結(jié)合以意識障礙為主的臨床表現(xiàn)一般診斷不難，對可疑者可測尿酚，以資參考。結(jié)合現(xiàn)場職業(yè)衛(wèi)生學調(diào)查，參考實驗室檢測指標，綜合分析，排除其他疾病引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，方可確認。慢性苯中毒尚缺乏特異性診斷指標，苯所導致的血液系統(tǒng)改變，從單系血細胞減少到白細胞，在臨床上與苯導致者無異；生產(chǎn)環(huán)境空氣中苯蒸汽濃度測定、尿酚、尿中反-反式粘糠酸(ttMA)檢測均可作為苯接觸的依據(jù)，綜合分析，排除其他原因英氣的血象、骨髓改變即可確認。二、試述苯對造血系統(tǒng)損害的作用機制是什么？主要與代謝產(chǎn)物酚類有關。1、 對骨髓造血系統(tǒng)的影響：苯的許多代謝產(chǎn)物，如苯醌、醌醇、苯三酚等，具有影響細胞內(nèi)大分子活性的作用，它們可同RNADNA蛋白質(zhì)上的某些化學基團結(jié)合，進而造成酶失活，阻斷DNA合成和蛋白質(zhì)的裝配等，如苯酚可連接到DNA或蛋白質(zhì)的分子上。醌醇、苯醌、苯酚能抑制細胞RNA勺合成。苯醌還能與谷胱甘肽分子共價結(jié)合，影響其生物活性，而粘糠醛可以和氨基酸或細胞的巰基結(jié)合產(chǎn)生毒性作用。2、酚類為原漿毒，可直接抑制造血細胞的核分裂，對骨髓中增生活躍的 幼稚細胞有明顯損害作用。三、職業(yè)性苯中毒是如何分級的？急性苯中毒急性輕度中毒短期內(nèi)吸入高濃度苯蒸氣后出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、興奮、步態(tài)蹣跚等酒醉樣狀態(tài)，可伴有粘膜刺激癥狀。呼氣苯、血苯、尿酚測定值增高可作為苯接觸指標。急性重度中毒吸入高濃度苯蒸氣后出現(xiàn)煩躁不安、意識模糊、昏迷、抽搐、血壓下降，甚至呼吸和循環(huán)衰竭。呼氣苯、血苯、尿酚測定值增高，可作為苯接觸指標。慢性中毒2.1 慢性輕度中毒在3個月內(nèi)每1?2周復查一次，如白細胞計數(shù)持續(xù)或基本低于 4X109/L（4000/mm3）或中性粒細胞低于2X109/L（2000/mm3）。常有頭暈、頭痛、乏力、失眠、記憶力減退等癥狀。慢性中度中毒l 多有慢性輕度中毒癥狀，并有易感染和（或）出血傾向。符合下列之一者：l 白細胞計數(shù)低于4X109/L（4000/mm3）或中性粒細胞低于2X109/L（2000/mm3），伴血小板計數(shù)低于60X109/L（6萬/mm3）;l 白細胞計數(shù)低于3X109/L（3000/mm3）或中性粒細胞低于1.5X109/L（1500/mm3）。慢性重度中毒出現(xiàn)下列之一者：I 全血細胞減少癥；I 再生障礙性貧血；l 骨髓增生異常綜合征；I 白血病。第五章窒息性氣體中毒一、 簡述窒息性氣體的概念和主要分類：概念：以氣體形式侵入機體并直接妨礙氧的供給、攝取、運輸、利用，從而造成機體缺氧的毒物。主要分類：1）單純性窒息性氣體 2）血液性窒息性氣體 3）細胞性窒息性氣體二、 概括急性窒息性氣體中毒的治療要點：窒息性氣體中毒大多無特殊解毒劑，在具體處理上除需迅速脫離毒物的繼續(xù)接觸外，關鍵是腦水腫及其他缺氧性損傷的防治。1）缺氧窒息處理：關鍵在盡快提高血氧張力，使動脈血氧分壓達 8kPa以上，除鼻導、鼻塞、面罩、機械通氣加壓給氧等方式外，有條件者應盡早高壓氧艙。2） 急性腦水腫的處理：保持呼吸道通暢，適當?shù)蜏囟撸^度通氣降低動脈血CO2分壓，使小血管收縮，有助改善缺氧區(qū)的灌注。邊緩慢輸液邊合理脫水聯(lián)合應用，高滲脫水劑及糖皮質(zhì)激素，維持液體出入大致平衡。3） 改善腦循環(huán)，改善腦灌注：維持正常血容量和使用擴血管藥物，低分子右旋糖酐，500ml每4~6小時重復，以擴充血容量，降低血粘度。4） 保護腦細胞，恢復腦功能：給予FDP（2,6-二磷酸果糖）、ATP能量合劑、促進腦代謝藥物。5）抗生物氧化劑，清除氧自由基：常用的有苯巴比妥類、 VEVCCOQ1OSOD等。6） 鈣通道阻滯劑：常用有異搏定、尼莫地平、利多氟嗪等。三、 分別簡述一氧化碳、氰化氫、硫化氫和氮氣的毒性作用及臨床特點（書上太多，以下是百度的，要詳細的請見P166~170:一氧化碳為血液窒息性氣體，吸入后可迅速與血紅蛋白結(jié)合成碳氧血紅蛋白， 阻礙氧氣在血液中的輸送。由于碳氧血紅蛋白為鮮紅色，而使患者皮膚黏膜在中毒

之初呈櫻桃紅色，這與一般缺氧癥狀有明顯不同。此外，全身乏力十分明顯，以至中毒后雖仍清醒，但已行動困難，不能自救；其余癥狀與一般缺氧相似。氰化氫屬細胞窒息性氣體，它與體內(nèi)氧化型細胞色素氧化酶的三價鐵離子有很強的親和力，與之牢固結(jié)合后，酶失去活性，阻礙生物氧化過程，使組織細胞不能利用氧，造成內(nèi)窒息。它的臨床特點為缺氧癥狀十分明顯，稍高濃度吸入即可引起極度呼吸困難，嚴重時可出現(xiàn)全身性強直陣攣；極高濃度時可在數(shù)分鐘內(nèi)引起呼吸心跳停止、死亡。由于氰化氫對細胞呼吸酶的強烈抑制作用，細胞幾乎喪失利用氧的能力，致使靜脈血中仍飽含充足氧氣而呈現(xiàn)氧合血紅蛋白之鮮紅色， 故早期中毒患者的粘膜皮膚顏色較紅，為氰化氫中毒的另一臨床特點。硫化氫也屬細胞窒息性氣體，也具有刺激作用。硫化氫對粘膜有強烈刺激作用，而且被吸收后與氧化型細胞色素氧化酶作用， 抑制酶的活性，使組織細胞發(fā)生內(nèi)窒息。其臨床特點是：一，高濃度吸入后可在吸入一口后呼吸心跳立即停止，發(fā)生所謂的“閃電型”死亡；二，由于硫化氫可在血中形成藍紫色硫化變性血紅蛋白，少量（4%-5%即能引起紫紺，故硫化氫中毒患者皮膚多成藍灰色；三，呼出氣及衣物帶有強烈臭雞蛋氣味，呼吸道及肺部可發(fā)生化學性炎癥甚至肺水腫。氮氣為單純窒息性氣體，大量吸入人體引起的癥狀與一般缺氧表現(xiàn)相似， 但濃度稍高時?？梢饦O度興奮、神情恍惚、步態(tài)不穩(wěn)，如醉酒狀，稱為“氮酩酊”。極高濃度氮氣吸入可使患者迅速昏迷、死亡，稱為“氮窒息”。四、急性氰化氫中毒的解毒劑有哪些：高鐵血紅蛋白形成劑和供硫劑。高鐵血紅蛋白形成劑有10%4-DMAP4-二甲基氨基苯酚）2ml，肌注，或亞硝酸異成酯吸入，或靜脈緩注3%亞硝酸鈉10ml;而后再靜脈注射供硫劑，藥物主要有25%~50硫代硫酸鈉20cc~40cc，還有其他含硫化合物如還原型谷胱甘肽、胱氨酸、半胱氨酸等。第六章刺激性氣體中毒1、什么是刺激性氣體？刺激性氣體的種類及職業(yè)接觸機會？刺激性氣體是指以氣體、煙霧等形式侵入機體，對人的眼睛、皮膚，特別是對呼吸道粘膜具有刺激左右，并直接導致呼吸系統(tǒng)結(jié)構損傷及急性功能障礙為主要表現(xiàn)的一大類化學物。種類包括：酸類、氮的氧化物、氯及其化合物、硫的化合物、氨、樹脂、制藥酯類、種類包括：酸類、氮的氧化物、氯及其化合物、硫的化合物、氨、樹脂、制藥酯類、醫(yī)藥金屬化合物、醛類、織化工、冶煉、制藥化工、農(nóng)藥、電子、航天化工、制冷、化肥、化工、造紙、皮革化工、制冷、化肥、氧消毒劑、漂白劑有機合成化工、化肥、化工、電子、冶金化工、化肥、醫(yī)藥、紡氟化烴類、 化工、化肥、醫(yī)藥、金屬冶煉、塑料軍用毒氣、 軍事其他。2、 不同刺激性氣體的毒性作用？刺激性氣體的毒性按其化學性質(zhì)分析，主要是酸、堿和氧化劑。鹵素、氮、硫的氧化物遇水可形成酸、鹵化物、酯類遇水分解為酸。酸可由組織中吸出水分、凝固期蛋白質(zhì)，使細胞壞死。堿可由細胞中吸出水分并皂化脂肪，使細胞發(fā)生溶解性壞死。氧化劑如氧、臭氧、二氧化氮可直接氧化很多細胞成分，也可通過自由基損傷細胞。3、 刺激性氣體中毒的潛伏期及主要臨床表現(xiàn)？不同種類刺激性氣體中毒潛伏期與其在水中溶解度有較密切關系。一般水溶性大的其潛伏期短，起病及病情變化較迅速，甚至可無潛伏期；水溶性小的其潛伏期長，最長可達48-72小時。主要臨床表現(xiàn)：1）眼、上呼吸道的刺激癥狀。2）喉痙攣及喉水腫。3）化學性氣管炎、支氣管炎及肺炎。4）化學性肺水腫。5）ARDS第七章塵肺試述塵肺的診斷原則。根據(jù)可靠的生產(chǎn)性粉塵接觸史，以X射線后前位胸片表現(xiàn)為主要依據(jù)，結(jié)合現(xiàn)場職業(yè)衛(wèi)生學、塵肺流行病學調(diào)查資料和健康監(jiān)護資料，參考臨床表現(xiàn)和實驗室檢查，排除其他肺部類似疾病后，對照塵肺病診斷標準片，小陰影密集度至少達到1級，分布范圍至少達到兩個肺區(qū)，方可做出塵肺病診斷。2、我國塵肺病分為幾種？致病的粉塵包括那些？由含游離二氧化硅粉塵為主引起的矽肺和鑄工塵肺；由含硅酸鹽為主的粉塵引起的硅酸鹽塵肺，包括失眠肺、水泥、滑石、云母塵肺和陶工塵肺等；由煤塵及含碳為主的粉塵引起的煤肺和碳素塵肺，包括煤工塵肺、石墨塵肺、炭黑塵肺；由金屬粉塵引起的金屬塵肺，如呂塵肺和電焊工塵肺。3、需要與塵肺病鑒別診斷的疾病有哪些？如何鑒別?1） 肺結(jié)核2） 肺癌3） 特發(fā)性肺纖維化具體鑒別見書179頁。第八章噪聲聾1?臨床診斷耳聾與職業(yè)性耳聾如何識別？根據(jù)確切的職業(yè)噪聲接觸史，有自覺的聽力損失或耳鳴癥狀，純音測聽力為感音性聾，結(jié)合歷年職業(yè)健康檢查資料和現(xiàn)場職業(yè)衛(wèi)生調(diào)查，并排除其他原因所致聽覺損害，方可診斷。2主觀、客觀聽力檢查對職業(yè)性噪聲聾診斷的意義。聽力的客觀檢查是輔助純音測聽結(jié)果識別噪聲聾的重要手段。 客觀檢查結(jié)果不能作為診斷鑒定計算依據(jù)；純音測聽聽力損失程度與客觀檢查結(jié)果閾值呈正相關，可減少職業(yè)性噪聲聾的漏診、誤診。噪聲聾診斷與診斷分級程序。1）確切職業(yè)史2）臨床表現(xiàn)3）純音測聽4）用人單位應提供歷年職業(yè)健康檢查及相關資料5）現(xiàn)場職業(yè)衛(wèi)生調(diào)查具體見書189頁連續(xù)噪聲作業(yè)工齡3年以上者；純音測聽為感音神經(jīng)性聾；聽力損失呈高頻下降型；根據(jù)較好耳語頻（0.5、1、2kHz）平均聽閾做出診斷分級。a） 輕度噪聲聾26dB-40dB（HL）b） 中度噪聲聾41dB-55dB（HL）c） 重度噪聲聾》56dB（HL）第九章職業(yè)性腫瘤1、 國際公認的與職業(yè)有關的致癌因素有幾種？請概括地敘述它們的分類。有28種。分類：1）物理性因素2）直接烷化劑3）間接烷化劑4）金屬和類金屬5）石棉及人造礦質(zhì)纖維2、 職業(yè)性腫瘤值得注意的發(fā)病特點有哪些？1）病因明確2）具有計量-反應關系3）職業(yè)致癌因素物理性狀及接觸方式4）職業(yè)性腫瘤的潛隱期5）職業(yè)性腫瘤的部位6）職業(yè)性腫瘤與其他職業(yè)病比較。具體見書194頁3、 簡述職業(yè)性腫瘤的診斷要點1） 腫瘤的診斷明確無誤，且⑴必須是確診的原發(fā)性腫瘤⑵腫瘤的發(fā)生部位與所接觸致癌物的特定靶器官一致⑶腫瘤的診斷確實可靠，經(jīng)細胞病理或組織學檢查，或臨床影像檢查，或腔內(nèi)鏡檢查等確診。2） 有明確的職業(yè)性致癌物接觸史，且⑴接觸致癌物的年限符合診斷細則的相關規(guī)定⑵腫瘤發(fā)病潛隱期符合診斷細則的相關規(guī)定。3） 明確患者所在工作場所有腫瘤超量發(fā)生人群。4） 所在工作場所存在相關致癌物，及參考有關致癌物接觸狀況進行綜合判斷。第五篇傳染病第一章第一節(jié) 感染性出疹性疾病一、典型麻疹臨床表現(xiàn)及其鑒別診斷。（1）臨床表現(xiàn)：潛伏期較規(guī)則，約10±2天，有被動免疫者可延至20?28天在潛伏期末可有低熱。典型兒童麻疹可分以下三期。 （一）前驅(qū)期從發(fā)病到出疹約3?5日。主要癥狀有發(fā)熱及上呼吸道卡他癥狀，一般發(fā)熱低到中等度，亦有突發(fā)高熱伴驚厥者。流鼻涕、刺激性干咳、眼結(jié)膜充血、流淚、畏光等日漸加重,精神不振、厭食、肺部可聞到干啰音。幼兒常有嘔吐、腹瀉，在軟腭、硬腭弓可出現(xiàn)一過性紅色細小內(nèi)疹。在起病第2?3日可于雙側(cè)近臼齒頰粘膜處出現(xiàn)細砂樣灰白色小點，繞以紅暈，稱麻疹粘膜斑（Koplik/sspots）為本病早期特征。粘膜斑可逐漸增多，互相融合，也可見于下唇內(nèi)側(cè)及牙齦粘膜，偶見于上腭，一般維持16?18小時，有時延至1?2日，大多于出疹后1?2日內(nèi)消失。（二）出疹期起病約3?5日后，全身癥狀及上呼吸道癥狀加劇，體溫可高達40C，精神萎靡、嗜睡、厭食。首先于耳后發(fā)際出現(xiàn)皮疹，迅速發(fā)展到面頸部，一日內(nèi)自上而下蔓延到胸、背、腹及四肢，約2?3日內(nèi)遍及手心、足底，此時頭面部皮疹已可開始隱退。皮疹約2?3mn大小，初呈淡紅色，散在，后漸密集呈鮮紅色，進而轉(zhuǎn)為暗紅色，疹間皮膚正常。出疹時全身淋巴結(jié)、肝、脾可腫大，肺部可聞干粗啰音。（三）恢復期皮疹出齊后按出疹順序隱退，留有棕色色素斑，伴糠麩樣脫屑，約存在2?3周。隨皮疹隱退全身中毒癥狀減輕，熱退，精神、食欲好轉(zhuǎn)，咳嗽改善而痊愈。整個病程約10?14天（2）鑒別診斷：、風疹 皮疹類似麻疹，發(fā)熱及上呼吸道癥狀輕，無麻疹粘膜斑。發(fā)熱1-2日出疹，迅速于全身，1-2日內(nèi)消退，不脫屑，不留色素沉著。耳后、枕后、頸部淋巴結(jié)常腫大。常無并發(fā)癥，預后良好。、幼兒急疹 多見于嬰幼兒，1歲以內(nèi)為主。高熱驟起，持續(xù)3-5日，無其他明顯癥狀，熱退后出現(xiàn)皮疹，呈散在性的玫瑰色斑丘疹，在軀干為多，疹退后不脫屑，無色素沉著。、猩紅熱 前驅(qū)期發(fā)熱、咽痛明顯，1-2日全身出現(xiàn)大頭針帽大小的紅疹，疹間皮膚充血呈一片猩紅，壓之褪色，疹退可見大片脫皮。白細胞總數(shù)及中性粒細胞增高。咽拭子培養(yǎng)可檢查到A組溶血性鏈球菌。、藥物疹 皮疹形態(tài)不一，有類似麻疹者。出疹前有磺胺、巴比妥類、水楊酸鹽或青毒素等藥物史。此外可根據(jù)皮疹形態(tài)、癢感、在摩擦及受壓部位皮疹較多的特點，停藥后皮疹可逐漸消退，病程中缺乏呼吸道卡他炎癥及麻疹粘膜斑等特點進行鑒別。、川崎?。ㄆつw粘膜淋巴結(jié)綜合征） 多件于嬰幼兒，以持續(xù)發(fā)熱，瞼球結(jié)膜充血、口唇皸裂、頸淋巴結(jié)重大、指趾端梭型紅腫及恢復期指趾端脫皮等為主要臨床表現(xiàn)，病程中也可出現(xiàn)皮疹，但無麻疹樣出疹順序，疹退后無色素沉著，口腔粘膜金礦可充血但無粘膜斑。抗菌治療無效。其他病毒感染 柯薩奇病毒及埃可病毒感染時常伴有皮疹，應根據(jù)其臨床特點加以鑒別。二、 手足口病重癥并發(fā)癥及臨床表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)：并發(fā)腦膜炎、無菌性腦膜炎、急性暫時性遲緩性癱瘓。嚴重者并發(fā)腦干腦炎，表現(xiàn)為肌痙攣、共濟十條年、眼球震顫、動眼神經(jīng)麻痹、延髓麻痹，出現(xiàn)呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、休克、昏迷、眼反射消失、呼吸停止，可伴自主神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)，出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)異常，表現(xiàn)為出冷汗，皮膚發(fā)紺，氣促，心動過速、高血壓、高血糖，一些患兒很快進展至肺水腫或肺出血，預后差，病死率高。②呼吸系統(tǒng)：并發(fā)肺水腫和或肺出血，常在發(fā)病后 72小時內(nèi)出現(xiàn)，病死率很高。肺水腫可單獨出現(xiàn)，但常伴隨腦干腦炎和自主神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)之后出現(xiàn)，臨床表現(xiàn)有呼吸窘迫，伴心率增快、氣促、肺部濕羅音、咳泡沫痰。對于并發(fā)肺水腫患者需與重癥肺炎做鑒別診斷。③其他：心肌炎、肝炎等。三、 各種感染性出診性疾病的傳播途徑以及預防隔離措施？麻疹途徑：病毒主要通過感染者呼吸道分泌物產(chǎn)生的氣溶膠粒子傳播， 病毒粒子在環(huán)境中能存貨1小時以上，因此可通過吸入感染。預防及隔離措施：主要措施是接