提高孕產(chǎn)婦救治能力第1頁/共59頁提高孕產(chǎn)婦救治能力第2頁/共59頁患者安全科學(xué)的產(chǎn)科救治能力建設(shè)患者安全科學(xué)是關(guān)于盡可能地減少醫(yī)療差錯(cuò)，并預(yù)防損傷的科學(xué)，主要研究減少人為過失、醫(yī)學(xué)復(fù)雜性、系統(tǒng)缺陷等方面。根據(jù)美國等發(fā)達(dá)國家的孕產(chǎn)婦死亡評估，缺乏必要的醫(yī)療護(hù)理、并發(fā)癥和社會環(huán)境因素仍然是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因；更深層次的問題是如何更好地利用資源問題，而不是資源缺乏的問題。解決方法聚焦在團(tuán)隊(duì)和個(gè)人的訓(xùn)練，模擬與演練，形成指南規(guī)范和檢查表單，信息技術(shù)和教育幾個(gè)方面。這些方法和工具可以應(yīng)用于住院和門診的各個(gè)環(huán)節(jié)，可以有效地改善醫(yī)務(wù)人員的知識、技能、行為，最終改善患者的預(yù)后。如采用形成指南規(guī)范、模擬訓(xùn)練和團(tuán)隊(duì)建設(shè)等方法可以明顯減少產(chǎn)科出血導(dǎo)致的死亡。第3頁/共59頁團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)文獻(xiàn)報(bào)道，70%的產(chǎn)科事件均存在團(tuán)隊(duì)溝通不良問題。加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)的培訓(xùn)可以改善患者安全性、團(tuán)隊(duì)效率和母嬰預(yù)后。團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)的核心內(nèi)容包括溝通（communication）、形勢判斷（situationmonitoring）、相互支持（mutualsupport）和領(lǐng)導(dǎo)力（leadership）第4頁/共59頁產(chǎn)后出血的急救

及護(hù)理

第5頁/共59頁主要內(nèi)容定義1病因2診斷3病因治療4搶救與護(hù)理5預(yù)防6護(hù)理心得7第6頁/共59頁定義胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血≧500ml占分娩總數(shù)的2%~3%產(chǎn)婦死亡原因首位失血性休克→席漢綜合征第7頁/共59頁病因。子宮收縮乏力。胎盤因素。軟產(chǎn)道裂傷。凝血功能障礙最常見

70％～80％第8頁/共59頁子宮收縮乏力最常見病因全身因素由于產(chǎn)程延長或難產(chǎn)后產(chǎn)婦體力衰竭，精神過度緊張或臨產(chǎn)后使用過多鎮(zhèn)靜劑、及患有全身慢性疾病等局部因素多胎、巨大兒宮肌水腫等異常改變使子宮肌肉收縮不良，血竇不易關(guān)閉而產(chǎn)生產(chǎn)后大出血第9頁/共59頁胎盤剝離不全、胎盤剝離后滯留、胎盤嵌頓、胎盤粘連、胎盤植入、胎盤和胎膜殘留,及流產(chǎn)、宮腔感染史均會引起出血。

胎盤因素

病因第10頁/共59頁

胎盤因素

病因胎盤部分植入第11頁/共59頁病因軟產(chǎn)道損傷：宮縮過強(qiáng)產(chǎn)程過快胎兒過大助產(chǎn)不當(dāng)宮頸裂傷會陰、陰道裂傷軟產(chǎn)道裂傷第12頁/共59頁病因

妊娠合并凝血功能障礙性疾病妊娠并發(fā)癥致凝血功能障礙凝血功能障礙第13頁/共59頁產(chǎn)后出血與測評分注：總分≥5分者，發(fā)生產(chǎn)后出血的概率增加；

＞7分者，產(chǎn)后出血預(yù)測率可達(dá)90%項(xiàng)目0分1分2分3分妊娠高血壓疾病無輕度中度重度人工流產(chǎn)時(shí)無1次2次≥3次宮底高度＜32cm≥32cm≥35cm≥40cm孕晚期出血無有血小板計(jì)數(shù)≥8萬＜8萬＜5萬＜2萬產(chǎn)程圖正常潛伏期或活躍期延長活躍期停滯分娩方式自然產(chǎn)助產(chǎn)剖宮產(chǎn)第三產(chǎn)程＜10分鐘≥10分鐘≥15分鐘第14頁/共59頁診斷

陰道流血過多失血性休克、貧血繼發(fā)感染臨床表現(xiàn)第15頁/共59頁診斷

稱重法（1.05g=1mL）面積法（10cm2=10mL）休克指數(shù)=脈率÷收縮壓SI=0.5血容量正常SI=1失血量20%--30%，出血約1000—1500mlSI＞1失血量30%--50%，出血約1500—2000mSI＞2失血量50%--70%，出血在3000ml以上準(zhǔn)確估計(jì)出血量第16頁/共59頁臨床表現(xiàn)產(chǎn)程延長胎盤剝離延緩間歇性出血、色暗紅，有凝血塊，子宮松軟輪廓不清子宮收縮乏力性第17頁/共59頁臨床表現(xiàn)胎盤未娩出而出血多胎盤嵌頓時(shí)子宮下段出現(xiàn)狹窄環(huán)胎盤因素第18頁/共59頁臨床表現(xiàn)出血表現(xiàn)發(fā)生在胎兒娩出后，持續(xù)鮮紅；會陰、陰道、宮頸、陰道穹隆、子宮下段、盆壁。軟產(chǎn)道裂傷性第19頁/共59頁臨床表現(xiàn)出血暗紅無凝血塊，出血不凝，出血不止凝血功能障礙性第20頁/共59頁處理原則止血抗休克抗感染擴(kuò)容第21頁/共59頁病因治療

按摩子宮應(yīng)用宮縮劑宮腔填塞、縫扎子宮結(jié)扎盆腔血管髂內(nèi)動脈栓塞切除子宮子宮收縮乏力第22頁/共59頁腹壁按摩宮底：腹部-陰道雙手按摩子宮法病因治療第23頁/共59頁產(chǎn)后出血宮腔內(nèi)紗布填塞病因治療第24頁/共59頁病因治療

牽拉臍帶協(xié)助胎盤排出人工剝離胎盤刮宮術(shù)子宮次全切除全麻下手取胎盤

胎盤因素第25頁/共59頁病因治療人工剝離胎盤第26頁/共59頁病因治療宮頸裂傷縫合陰道裂傷縫合會陰裂傷縫合軟產(chǎn)道損傷第27頁/共59頁病因治療分娩時(shí)積極止血補(bǔ)充新鮮全血補(bǔ)充凝血物質(zhì)凝血功能障礙第28頁/共59頁搶救與護(hù)理

迅速通知搶救小組成員到位，備好急救物品，配合醫(yī)生進(jìn)行搶救第29頁/共59頁搶救與護(hù)理

病人置搶救室或單間,取平臥位，有利于靜脈回流，并把頭偏向一側(cè)，注意保暖。第30頁/共59頁按摩子宮,觀察子宮收縮情況準(zhǔn)確計(jì)算出血量

采用計(jì)量、測量、面積、稱重等方法；立即在產(chǎn)婦臀下墊上聚血盆收集陰道出血，失血量還包括紗布，一次性墊巾，衛(wèi)生紙，床單，被褥。搶救與護(hù)理嚴(yán)密觀察子宮收縮及陰道流血情況第31頁/共59頁用留置套管針穿刺,迅速有效建立雙靜脈通道維持循環(huán)，保證液體、血液及晶體平衡液、藥物的供給使用，必要時(shí)行靜脈切開迅速糾正循環(huán)血量不足。搶救與護(hù)理建立雙靜脈通道第32頁/共59頁搶救與護(hù)理

心電監(jiān)護(hù)密切監(jiān)測嚴(yán)密監(jiān)測生命體征血壓脈搏呼吸血氧飽和度第33頁/共59頁搶救與護(hù)理監(jiān)測體溫、神志、皮膚顏色等生命體征，并做好記錄，如發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦有口渴、打哈欠、眩暈、惡心、嘔吐、煩躁不安、胸悶、呼吸急促、出冷汗、面色蒼白、血壓下降等休克征象及時(shí)通知醫(yī)生。嚴(yán)密監(jiān)測生命體征第34頁/共59頁搶救與護(hù)理及時(shí)排空膀胱，有利于子宮復(fù)舊記出入量、尿量，每小時(shí)尿量30ml以下說明血容量不足，20ml/h說明血容量嚴(yán)重不足，需加快補(bǔ)液速度，并隨時(shí)報(bào)告醫(yī)生做出相應(yīng)處理。留置導(dǎo)尿第35頁/共59頁

采用雙鼻導(dǎo)管（必要時(shí)用氧氣面罩），流量1～6L/min，密切觀察吸氧的效果，如面色、唇周、指甲是否轉(zhuǎn)紅潤，呼吸是否恢復(fù)順暢。保持呼吸道通暢，及時(shí)吸氧搶救與護(hù)理第36頁/共59頁搶救與護(hù)理立即配血

抽取血樣標(biāo)本行血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血小板計(jì)數(shù)、凝血功能及血pH值、血?dú)夥治?、二氧化碳結(jié)合率測定。

抽血查各種檢查第37頁/共59頁搶救與護(hù)理

視病情正確掌握輸液速度，快速輸液的同時(shí)，注意產(chǎn)婦的自覺癥狀，以免輸液過多、過快而發(fā)生肺水腫；輸血過程中密切觀察，防止輸血反應(yīng)發(fā)生。防止肺水腫和輸血反應(yīng)發(fā)生第38頁/共59頁搶救與護(hù)理在止血的同時(shí)，積極協(xié)助醫(yī)生查找病因，醫(yī)生的口頭醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)記錄，以免遺漏護(hù)士應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，操作熟練，有條不紊及時(shí)準(zhǔn)確客觀完整的護(hù)理記錄第39頁/共59頁搶救與護(hù)理鼓勵(lì)產(chǎn)婦多進(jìn)食高蛋白、高熱量、富含鐵質(zhì)的食物，宜少量多餐，及時(shí)補(bǔ)充營養(yǎng)，促進(jìn)身體康復(fù)；出血控制、病情穩(wěn)定后護(hù)理第40頁/共59頁搶救與護(hù)理早期指導(dǎo)協(xié)助產(chǎn)婦進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，可刺激子宮收縮，以利惡露排出出血控制、病情穩(wěn)定后護(hù)理第41頁/共59頁搶救與護(hù)理建議產(chǎn)后定期復(fù)查，防止遠(yuǎn)期并發(fā)癥。出血控制、病情穩(wěn)定后護(hù)理第42頁/共59頁搶救與護(hù)理心理護(hù)理1.對產(chǎn)婦要實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療措施，以穩(wěn)定其情緒，從而緩解其緊張而焦慮的心理狀態(tài)，使其積極配合各種搶救工作第43頁/共59頁搶救與護(hù)理心理護(hù)理2.做好家屬的心理護(hù)理，要求他們協(xié)助醫(yī)護(hù)人員做好患者的心理支持第44頁/共59頁預(yù)防保持環(huán)境清潔，定期消毒；保持會陰清潔，每日行會陰擦洗２次，外陰腫脹時(shí)每日給予硫酸鎂濕敷1～2次，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。第45頁/共59頁預(yù)防孕期一定要加強(qiáng)孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理，重視產(chǎn)前監(jiān)測宣教工作，將孕產(chǎn)期相關(guān)保健知識傳授給孕產(chǎn)婦，注意高危篩查，及時(shí)給予恰當(dāng)?shù)念A(yù)防治療措施，對減少產(chǎn)后出血的發(fā)生有著重要意義。第46頁/共59頁護(hù)理心得心得1一旦發(fā)生時(shí)，醫(yī)護(hù)人員必須要有高度的責(zé)任心保持鎮(zhèn)靜，有條不紊、爭分奪秒進(jìn)行搶救工作，正確查找引起產(chǎn)后出血的原因是至關(guān)重要的第47頁/共59頁護(hù)理心得心得2搶救車內(nèi)準(zhǔn)備產(chǎn)后出血的專用搶救盤，各種工作人員均經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)，熟練掌握產(chǎn)后出血的搶救流程，并且經(jīng)常進(jìn)行搶救配合演練，才能做到每次搶救都能有條不紊，得心應(yīng)手第48頁/共59頁護(hù)理心得產(chǎn)科護(hù)士除了必須具備精湛的技術(shù)外，還應(yīng)具備在緊急情況下的應(yīng)急能力，一定的心理承受能力，良好的協(xié)作精神，齊心協(xié)力。嚴(yán)密觀察病情，抓準(zhǔn)時(shí)機(jī)、克服治療和護(hù)理中的矛盾沖突，兼顧各方，輕重緩急，善于總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)心得3產(chǎn)科護(hù)士除了必須具備精湛的技術(shù)外，還應(yīng)具備在緊急情況下的應(yīng)急能力，一定的心理承受能力，良好的協(xié)作精神，齊心協(xié)力。嚴(yán)密觀察病情，抓準(zhǔn)時(shí)機(jī)、克服治療和護(hù)理中的矛盾沖突，兼顧各方，輕重緩急，善于總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)第49頁/共59頁應(yīng)急預(yù)案演練記錄演練時(shí)間：2017演練地點(diǎn)：產(chǎn)房演練內(nèi)容：產(chǎn)后出血患者搶救流程演練參加人員：演練場景及記錄：場景：產(chǎn)房有一名產(chǎn)后出血的患者，產(chǎn)后１小時(shí)陰道流血量≥500ml，需緊急搶救，產(chǎn)房助產(chǎn)士立即報(bào)告產(chǎn)房值班醫(yī)師，同時(shí)電話通知產(chǎn)二科主任===，產(chǎn)房開始了緊張而又忙碌的準(zhǔn)備及搶救工作。演練記錄：1、值班助產(chǎn)士發(fā)現(xiàn)患者產(chǎn)后出血的情況，立即報(bào)告值班醫(yī)生及護(hù)士長，值班助產(chǎn)士===迅速安置患者平臥位頭偏向一側(cè)，并給予氧氣吸入、心電監(jiān)護(hù)、保持患者呼吸道通暢，監(jiān)測生命體征報(bào)告醫(yī)生，值班助產(chǎn)士===按摩子宮，值班助產(chǎn)士===遵醫(yī)囑立即應(yīng)用20G靜脈留置針建立快速雙靜脈輸液通路給予宮縮劑、止血?jiǎng)?06代血漿。2、護(hù)士長配合醫(yī)生給予急救處理：規(guī)范執(zhí)行搶救及口頭醫(yī)囑，做好用藥記錄及病情觀察。3、值班醫(yī)師查找產(chǎn)后出血的原因，檢查胎盤胎膜完整，無殘留，軟產(chǎn)道無裂傷，無凝血障礙，發(fā)現(xiàn)宮體輪廓不清，子宮收縮欠佳。主任到達(dá)現(xiàn)場，一邊指揮搶救一邊及時(shí)與患者家屬溝通。助產(chǎn)士在旁陪護(hù)并給予心理安慰與支持。4、醫(yī)生醫(yī)囑需緊急配血，值班助產(chǎn)士電話“”通知血庫快速取血，助產(chǎn)士規(guī)范留取配血標(biāo)本、等待血庫到來。5、患者生命體征平穩(wěn)、病情穩(wěn)定搶救結(jié)束，整理病室環(huán)境，如實(shí)補(bǔ)記搶救醫(yī)囑及護(hù)理病例記錄，繼續(xù)密切觀察病情變化，尤其是意識、血壓、尿量、子宮收縮情況、陰道流血量及生命體征變化。6、助產(chǎn)士給予產(chǎn)后健康宣教，相關(guān)病情與患者家屬溝通。演練效果評價(jià)人員到位情況□迅速準(zhǔn)確■基本按時(shí)到位□個(gè)別人員不到位□重點(diǎn)崗位人員不到位履職情況□職責(zé)明確，操作熟練■職責(zé)明確，操作不夠熟練□職責(zé)不明，操作不熟練物資到位情況現(xiàn)場物資■物資充分，全部有效□現(xiàn)場準(zhǔn)備不充分□現(xiàn)場物資嚴(yán)重缺乏個(gè)人防護(hù)■全部人員防護(hù)到位□個(gè)別人員防護(hù)不到位□大部分防護(hù)不到位協(xié)調(diào)組織情況整體組織□準(zhǔn)確、高效■協(xié)調(diào)基本順利，能滿足要求□效率低，有待改進(jìn)應(yīng)急小組分工□合理、高效■基本合理能完成任務(wù)□效率低，沒有完成任務(wù)實(shí)戰(zhàn)效果評價(jià)□達(dá)到預(yù)期目標(biāo)■基本達(dá)到目的，部分環(huán)節(jié)有待改進(jìn)□沒有達(dá)到目標(biāo)，需重新演練部門配合協(xié)作報(bào)告上級■報(bào)告及時(shí)□報(bào)告不及時(shí)□聯(lián)系不上配合部門■配合、協(xié)作好，能及時(shí)到達(dá)□配合、協(xié)作差，未及時(shí)到達(dá)處理結(jié)果■處理到位□部分處理不到位□大部分處理不到位急救意識□急救意識強(qiáng)■急救意識薄弱□急救意識差存在問題及改進(jìn)措施：總結(jié)：整體演練效果比較好，人員基本能按時(shí)到位，每個(gè)人職責(zé)明確，物品準(zhǔn)備充分，醫(yī)護(hù)合作協(xié)調(diào)、有效，護(hù)士醫(yī)囑執(zhí)行準(zhǔn)確，，處理到位，基本達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。存在問題：1、應(yīng)急狀態(tài)不強(qiáng)。2、人員太多，雜亂。3、物品放置亂。4、急救車放置位置不妥。5、口頭醫(yī)囑復(fù)述聲音太小。改進(jìn)措施：1、現(xiàn)場總結(jié)，將存在問題及時(shí)反饋給每個(gè)人；2、組織者根據(jù)反饋存在的問題，及時(shí)改進(jìn)及調(diào)整演練流程；3、根據(jù)改進(jìn)的流程進(jìn)行再次演練，演練效果較好。記錄人：組織者簽字：評價(jià)人簽字：第50頁/共59頁

羊水栓塞應(yīng)急演練

（護(hù)士長）解說：1床（石），于7月8日以“妊娠40+2周孕3產(chǎn)1，無規(guī)律下腹脹痛半天”入院，無既往史、家族史及過敏史，來時(shí)生命體征正常，胎心音為140次/分，營養(yǎng)良好，生活自理能力輕度依賴，無壓瘡、跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)囑予二級護(hù)理，普通飲食，Q8H測血壓，吸氧0.5HTID,會陰沖擦洗BID，胎心監(jiān)測QD。場景一：家屬發(fā)現(xiàn)孕婦破水，呼叫護(hù)士1床（石）家屬（梁）發(fā)現(xiàn)孕婦陰道有液體流出，急忙按呼叫器：“老師，我妹妹好像破水了，麻煩趕快來看一下”。值班護(hù)士（鄭）接到呼叫系統(tǒng)“好的，別慌，我馬上來看”。場景二：護(hù)士查看病人，做現(xiàn)場處理值班護(hù)士（鄭）攜帶多普勒立即來到床旁查看，發(fā)現(xiàn)孕婦羊水破了，便協(xié)助孕婦使用棉墊，取頭低臀高位，聽診胎心音，并給予心理安慰。在聽診胎心音過程中，孕婦突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、嗆咳、氣急、煩躁不安等癥狀。值班護(hù)士（鄭）立即呼叫值班醫(yī)生（黃），醫(yī)生（黃）立即到病房查看孕婦，護(hù)士（鄭）向其匯報(bào)具體情況，醫(yī)生（黃）考慮初步診斷為羊水栓塞，讓護(hù)士（鄭）立即通知其他人到病房組織搶救病人。護(hù)士(鄭)立刻電話通知科護(hù)士長。護(hù)士長接到電話后立即電話通知機(jī)休班人員及通知科主任。場景三：醫(yī)護(hù)人員到病房組織搶救值班醫(yī)生（黃）負(fù)責(zé)進(jìn)行醫(yī)患溝通，安撫病人家屬，讓其積極配合搶救。護(hù)士（鄭）立即推搶救車至1床。值班醫(yī)生（黃）迅速安置患者半臥位，并為患者給予面罩氧氣吸入，保持呼吸道通暢，同時(shí)安置心電監(jiān)護(hù)，值班護(hù)士（鄭）迅速建立2組靜脈通道﹙包括導(dǎo)尿即三管齊上﹚，并立即準(zhǔn)備胎心監(jiān)護(hù)儀，聽診胎心音變化，觀察尿量。值班醫(yī)生（黃）立即下口頭醫(yī)囑進(jìn)行對癥處理抗過敏：地塞米松20mg加5%GS10ml靜脈推注，值班護(hù)士（鄭）對口頭醫(yī)囑進(jìn)行復(fù)述，確認(rèn)無誤后執(zhí)行；解痙攣：鹽酸罌粟堿30mg加于10%GS20ml緩慢靜脈推注，護(hù)士（鄭）對口頭醫(yī)囑進(jìn)行復(fù)述，確認(rèn)無誤后執(zhí)行；阿托品1mg加于10%GS10ml每30分鐘靜脈推注1次，直至面色潮紅，癥狀緩解為止，護(hù)士（鄭）對口頭醫(yī)囑進(jìn)行復(fù)述，確認(rèn)無誤后執(zhí)行；氨茶堿250mg加于5%GS20ml緩慢推注，護(hù)士（鄭）對口頭醫(yī)囑進(jìn)行復(fù)述，確認(rèn)無誤后執(zhí)行；糾正心衰：西地蘭0.2mg加于10%GS20ml靜脈緩?fù)?，護(hù)士（鄭）對口頭醫(yī)囑進(jìn)行復(fù)述，確認(rèn)無誤后執(zhí)行。機(jī)休班護(hù)士（錢）到場，了解情況后立即參與搶救?？剐菘思m正酸中毒：右旋糖酐500ml靜脈滴注，5%碳酸氫鈉液250ml靜脈滴注，護(hù)士（錢）對口頭醫(yī)囑進(jìn)行復(fù)述，確認(rèn)無誤后執(zhí)行；防止DIC：肝素鈉25mg（1mg=125U）加入0.9%NS100ml靜脈滴注1小時(shí)，護(hù)士（錢）對口頭醫(yī)囑進(jìn)行復(fù)述，確認(rèn)無誤后執(zhí)行。并將所有空安瓶保留，以便再次核對。護(hù)士長（莫）及主任（鄔）到場了解情況后配合醫(yī)生給予急救處理。場景四：病情穩(wěn)定，后續(xù)處理（1）患者病情穩(wěn)定，主任（鄔）予以產(chǎn)檢，考慮孕婦短期內(nèi)無法經(jīng)陰道分娩，醫(yī)囑予術(shù)前準(zhǔn)備行剖宮產(chǎn)終止妊娠。值班醫(yī)生黃負(fù)責(zé)進(jìn)行醫(yī)患溝通并簽署各類同意書。護(hù)士長（莫）安撫病人并給予心理安慰，護(hù)士（鄭）立即進(jìn)