血流動力學(xué)的監(jiān)測及臨床意義四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科陳果現(xiàn)在是1頁\一共有51頁\編輯于星期二血流動力學(xué)監(jiān)測項目有創(chuàng)性：心臟功能監(jiān)測體循環(huán)監(jiān)測肺循環(huán)監(jiān)測混合靜脈血氧飽和度的監(jiān)測無創(chuàng)性：心電圖無創(chuàng)動脈壓超聲心動圖現(xiàn)在是2頁\一共有51頁\編輯于星期二無創(chuàng)性血流動力學(xué)監(jiān)測心率監(jiān)測

最簡單：手指捫脈最常用：心電圖

心電周期:去極化復(fù)極化現(xiàn)在是3頁\一共有51頁\編輯于星期二無創(chuàng)性血流動力學(xué)監(jiān)測袖套測壓法自動化間斷測壓法（NIBP）自動化連續(xù)測壓法動脈壓監(jiān)測現(xiàn)在是4頁\一共有51頁\編輯于星期二血流動力學(xué)的創(chuàng)傷性監(jiān)測有創(chuàng)性操作：

測定中心靜脈壓測定周圍動脈壓自深靜脈插管入肺動脈現(xiàn)在是5頁\一共有51頁\編輯于星期二測定中心靜脈壓適應(yīng)證

休克、脫水、血容量不足顱內(nèi)較大、較復(fù)雜手術(shù)術(shù)中需大量輸血、血液稀釋的患者控制性降壓、低溫心血管功能不全、手術(shù)可引起血流動力學(xué)顯著變化腦血管舒縮功能障礙現(xiàn)在是6頁\一共有51頁\編輯于星期二禁忌證凝血功能障礙——鎖骨下靜脈穿刺局部皮膚感染血氣胸患者——頸內(nèi)及鎖骨下靜脈穿刺現(xiàn)在是7頁\一共有51頁\編輯于星期二插管途徑

前路頸內(nèi)靜脈中路后路鎖骨下靜脈頸外靜脈其他靜脈：大隱靜脈、股靜脈等現(xiàn)在是8頁\一共有51頁\編輯于星期二頸內(nèi)靜脈路徑（中路）插管技術(shù)體位暴露穿刺部位消毒確定穿刺點進針連接導(dǎo)管現(xiàn)在是9頁\一共有51頁\編輯于星期二頸內(nèi)靜脈路徑（中路）穿刺點現(xiàn)在是10頁\一共有51頁\編輯于星期二鎖骨下靜脈現(xiàn)在是11頁\一共有51頁\編輯于星期二鎖骨下靜脈路徑現(xiàn)在是12頁\一共有51頁\編輯于星期二中心靜脈壓變化意義CVP壓力波形組成:a,c,x,v,y現(xiàn)在是13頁\一共有51頁\編輯于星期二影響中心靜脈壓的因素導(dǎo)管位置：13-15cm標準零點：腋中線第4肋間胸內(nèi)壓測定系統(tǒng)的通暢度現(xiàn)在是14頁\一共有51頁\編輯于星期二動脈壓波形現(xiàn)在是15頁\一共有51頁\編輯于星期二肺動脈導(dǎo)管壓力波形變化現(xiàn)在是16頁\一共有51頁\編輯于星期二血流動力學(xué)監(jiān)測意義正常值異常值意義現(xiàn)在是17頁\一共有51頁\編輯于星期二血流動力學(xué)監(jiān)測意義現(xiàn)在是18頁\一共有51頁\編輯于星期二血流動力學(xué)監(jiān)測意義現(xiàn)在是19頁\一共有51頁\編輯于星期二中心靜脈壓變化意義CVP壓力波形變化竇性心動過速——a.c波融合心房纖顫——v波消失右心房排空受阻——a波三尖瓣返流——v波右心室順應(yīng)性下降——a.v波急性心包填塞——x波陡峭，y波平坦現(xiàn)在是20頁\一共有51頁\編輯于星期二中心靜脈壓壓力變化正常值：4-12cmH20現(xiàn)在是21頁\一共有51頁\編輯于星期二異常動脈波形現(xiàn)在是22頁\一共有51頁\編輯于星期二肺動脈插管Swan-Ganz導(dǎo)管現(xiàn)在是23頁\一共有51頁\編輯于星期二肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測項目直接項目：

肺動脈收縮壓（PASP）、肺動脈舒張壓（PADP）、肺動脈平均壓（PAMP）、肺動脈楔嵌壓（PCWP）、右心房內(nèi)壓（RAP）、心輸出量（CO）、混合靜脈血氧飽和度（SvO2）現(xiàn)在是24頁\一共有51頁\編輯于星期二間接項目

每搏量（SV）、每搏指數(shù)（SI）、心臟指數(shù)（CI）、周圍血管阻力（SVR）、肺血管阻力（PVR）、心率收縮壓乘積（RPP）左室每搏功指數(shù)（LVSWI）、右室每搏功指數(shù)（RVSWI）公式：SVR=（MAP-CVP）/CO*80PVR=（PAMP-PCWP）/CO*80LVSWI=1.36(MAP-PCWP)*SI/100RVSWI=1.36(PAMP-CVP)*SI/100現(xiàn)在是25頁\一共有51頁\編輯于星期二肺動脈楔嵌壓變化意義PCWP20-24mmHg——左室功能不佳18-20mmHg——肺開始充血21-25mmHg——輕~中度充血26-30mmHg——中~重度充血>30mmHg——肺水腫現(xiàn)在是26頁\一共有51頁\編輯于星期二肺動脈楔嵌壓與心臟指數(shù)現(xiàn)在是27頁\一共有51頁\編輯于星期二壓力測定的錯誤判斷

正常情況下，如無二尖瓣病變，肺小動脈嵌人壓(PAOP)≌肺靜脈壓(PVP)≌左心房壓(LAP)≌左心室舒張末壓(LVEDP)，由此可見PAOP可代表左心室前負荷和肺毛細血管靜水壓?，F(xiàn)在是28頁\一共有51頁\編輯于星期二PAWP偏高估計LVEDP心動過速時，心舒張期縮短，左心室充盈減少。HR>1l5bpm，PADP>PAWP，而PAWP又大于LVEDP。肺血管阻力增加二尖瓣狹窄，或二尖瓣替換術(shù)后，由于造成二尖瓣阻塞，PAWP和LAP大于LVEDP。心包積液和縮窄性心包炎，心室順應(yīng)性降低，擴張受限，PAOP可高估LVEDP。現(xiàn)在是29頁\一共有51頁\編輯于星期二PAWP偏低估計LVEDP

左束支傳導(dǎo)阻滯時，右心室收縮推遲，肺動脈繼續(xù)下降，PAWP低于LVEDP。肺葉切除后或肺栓塞時，肺動脈分支減少，肺血管阻力明顯下降。當PAC氣囊充氣后，使左心室靜脈回流減少，結(jié)果LAP下降，而PAWP下降也是一種假像。

現(xiàn)在是30頁\一共有51頁\編輯于星期二血液動力學(xué)檢查意義直接參數(shù)心率收縮壓和舒張壓肺動脈壓右房壓心排出量現(xiàn)在是31頁\一共有51頁\編輯于星期二血液動力學(xué)檢查意義間接參數(shù)MAPCISVSIPVRSVRSW現(xiàn)在是32頁\一共有51頁\編輯于星期二心臟功能監(jiān)測前負荷LVEDV——，對于非瓣膜病人表示心肌收縮力LVEDP——間接反映PCWP受氣道壓、肺血管、左心房、二尖瓣功能影響CVP——三尖瓣、肺動脈瓣、二尖瓣功能正常無右心功能不全呼吸系統(tǒng)和肺血管無異常=LVEDP現(xiàn)在是33頁\一共有51頁\編輯于星期二心臟功能監(jiān)測后負荷MAP——小動脈阻力SVR室壁張力或應(yīng)力——心肌耗氧量現(xiàn)在是34頁\一共有51頁\編輯于星期二心臟功能監(jiān)測每搏量心輸出量Swan-Gans導(dǎo)管EF：EF<40%提示心肌收縮功能受損心功能曲線室壁運動心肌收縮力（TEE）Frank-Starling定律現(xiàn)在是35頁\一共有51頁\編輯于星期二有創(chuàng)性血液動力學(xué)監(jiān)測的并發(fā)癥周圍動脈壓測定并發(fā)癥測定中心靜脈壓的并發(fā)癥插入肺動脈導(dǎo)管的并發(fā)癥現(xiàn)在是36頁\一共有51頁\編輯于星期二周圍動脈壓測定并發(fā)癥血栓栓塞出血感染現(xiàn)在是37頁\一共有51頁\編輯于星期二測定中心靜脈壓的并發(fā)癥心包填塞氣胸血胸、水胸空氣栓塞血腫感染現(xiàn)在是38頁\一共有51頁\編輯于星期二心包填塞原因:

導(dǎo)管過長、過硬臨床表現(xiàn)：

紫紺、面頸部靜脈怒張、呼吸困難、心音遠等防治：中止靜脈輸液，降低輸液容器高度，心包穿刺減壓。預(yù)防：選用適當硬度的導(dǎo)管，確定并固定導(dǎo)管深員度，經(jīng)常檢查導(dǎo)管，X線檢查現(xiàn)在是39頁\一共有51頁\編輯于星期二氣胸原因:

穿刺操作損傷肺尖臨床表現(xiàn)：

呼吸困難、同側(cè)呼吸音低等防治：

胸片、閉式胸腔引流現(xiàn)在是40頁\一共有51頁\編輯于星期二血胸、水胸原因:

穿刺將靜脈或動脈壁撕破或穿透，同時又將胸膜刺破；導(dǎo)管誤入胸腔或縱隔臨床表現(xiàn)：

呼吸困難、同側(cè)呼吸音低等防治：B超、拔管、閉式胸腔引流現(xiàn)在是41頁\一共有51頁\編輯于星期二空氣栓塞防治：

頭低位穿刺現(xiàn)在是42頁\一共有51頁\編輯于星期二感染

原因:

無菌操作欠妥、多次穿刺、局部組織損傷、血腫臨床表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、白細胞升高、局部壓痛、炎癥防治：局部消毒、更換敷料、拔管現(xiàn)在是43頁\一共有51頁\編輯于星期二插入肺動脈導(dǎo)管的并發(fā)癥心律失常氣囊破裂肺梗塞肺動脈破裂和出血導(dǎo)管打結(jié)現(xiàn)在是44頁\一共有51頁\編輯于星期二心律失常

臨床表現(xiàn)：室性早搏、頻發(fā)室早、室性心動過速、室顫、右束支傳導(dǎo)阻滯防治：退管、利多卡因、拔管、臨時心臟起搏器現(xiàn)在是45頁\一共有51頁\編輯于星期二氣囊破裂原因:反復(fù)、長時間多次使用、留管時間過長表現(xiàn)：注氣時阻力消失，注氣孔有滴

防治：二氧化碳充氣囊、拔管現(xiàn)在是46頁\一共有51頁\編輯于星期二肺梗塞

原因:氣栓、血栓、導(dǎo)管尖端移位臨床表現(xiàn)：可無防治：自動出現(xiàn)楔壓則立即拔管2—3CM；測定楔壓時間縮短，完成后放松氣囊?，F(xiàn)在是47頁\一共有51頁\編輯于星期二肺動脈破裂和出血原因:導(dǎo)管尖端位于肺動脈小分支，肺動脈高壓

臨床表現(xiàn)：咳嗽、大量咯鮮紅色血液

防治：注意導(dǎo)管深度、充氣速度、X線胸片現(xiàn)在是48頁\一共有51頁\編輯于星期二導(dǎo)管打結(jié)表現(xiàn)：