附件12：廣東省教師專業(yè)技術資格申報表（基礎教育系統(tǒng)）工作單位姓名現(xiàn)任何專業(yè)技術職務申報何專業(yè)技術資格申報時間廣東省教育廳制工作負面情況說明本人負面情況申報任現(xiàn)職以來專業(yè)技術工作中如曾出現(xiàn)下列情況，請在選項前面打V：□論著一稿多投;□抄襲他人論著；口冒用他人項目或署名;口利用單位負責人之便占用他人成果；□因工作過失受到通報；口杜撰實驗數(shù)據(jù);□工程質(zhì)量事故；口醫(yī)療事故;口教學事故；口嚴重醫(yī)患糾紛；口前述事故出現(xiàn)傷亡；其他情況：并就上述過錯的具體情形作簡要文字說明：本人對工作過失的陳述本人簽名：單位思見（公章）人事部門負責人簽名：年月日注：1.申報人須如實填寫各欄。若對任現(xiàn)職以來專業(yè)技術工作中既往過錯隱瞞不報的，評前公示階段受舉報查實，取消當年申報資格并通報批評；評后公示階段受舉報查實，評審結果無效或吊銷已獲資格，三年內(nèi)不得再次申報。.“本人負面情況申報”欄下方文字說明，系對本人工作出現(xiàn)的過錯的具體表述。例如勾選“論著一稿多投”，則列明哪幾篇論著投于哪些刊物、發(fā)表時間等。.“本人對工作過失的陳述”欄如實填寫出現(xiàn)過失的原因、處理方式及本人的認識。.“單位意見”欄由單位人事部門針對申報人工作作風、態(tài)度、過失因果等，公允加具對其申報評審的意見；如有其他本人未申報的負面情況亦一并開列，并具公章。.本頁須申報人親筆填寫，不得打印。所在學校（單位）的評價意見（300—500字）校長或單位領導簽名：公章年月日公開述職情況述職時間述職地點述職范圍校長或單位領導簽名：公章年月日近三年承擔公況承擔時間（注明年月日）公開課題目主辦單位層次范圍完成情況與效果縣（區(qū)）教育局意見縣（區(qū)）人事局意見公章年月曰市教育局意見年月曰縣（區(qū)）教育局意見縣（區(qū)）人事局意見公章年月曰市教育局意見年月曰市（省直廳局）人事部門意見年月曰評委會評審思見學科評審組意見：學科評審組負責人簽章：年月日評審組人數(shù)到會人數(shù)同意人數(shù)不同意人數(shù)評審結論：主任委員或副主任委員簽章：評委會（公章）年月日評委會人數(shù)到會人數(shù)同意人數(shù)不同意人數(shù)審批意見:專業(yè)技術資格審批機關（公章）資格證編號簽發(fā)時間貼資格證相片粘膠水處

小一寸相片姓名單位單位所屬市（廳局）縣（市、區(qū)）說明：申報者貼近期小一寸免冠照片。填表須知1、本表適用于中學、小學、幼兒園教師申報評審各檔次教師專業(yè)技術資格。、2、本表內(nèi)容打印或用鋼筆（簽字筆）填寫。內(nèi)容要真實、準確，字跡要端正、清晰，教育教學業(yè)績與成果力求用具體數(shù)據(jù)表述。內(nèi)容不得隨意涂改，凡有填錯后確需涂改的，須加蓋單位公章（校正章）。姓名性別出生年月-相-片身份證號碼參力口工作時間教齡（周年）其中大學中專中學小學（幼兒園）何時何地何專業(yè)評委會評定何專業(yè)技術資格現(xiàn)任何專業(yè)技術職務現(xiàn)申報何專業(yè)技術資格現(xiàn)（兼）任行政職務及任職時間何時參加何學術團體任何職學歷教育情況起止年月院校專業(yè)學歷層次是否畢業(yè)辦學形式繼續(xù)教育情況起止時間學習內(nèi)容課時學習地點舉辦單位考核單位從事本學科或相近學科教學年限年（年至年）外語、計算機考試情況語種（科目）成績（分）考試時間考試地點證書編號外語考試計算機應用能力考試注：辦學形式指全日制或電大、函大、業(yè)余大、職大、夜大、自學考試。主要學歷和工作簡歷注：從參加工作前的畢業(yè)學校的學歷填起，時間首尾要接上。ZT*，匚aaXU夕分TRXKa5XiKz分Pn-+pqi/魯4口口Ztt口[~I\iKz少下八百"Ar占^ZArl-k自行庫何出y至何年何月,1乂大「so7!4'乂大，a、H'J|7J「工》7J十/□□J大力在何地、何單位（部門）從事何工作任何職小刀9|J千1"證明人現(xiàn)職以來獎懲情況擔任班主任工作情況自何年何月至何年何月年限所任班級受表彰情況班級管理、教書育人情況與實效校長或單位領導簽名：公章任現(xiàn)職以來主要教育教學教研工作情況任現(xiàn)職前主要教育教學工作情況自何年何月至何年何月任教例（項目）任教年級（層次）學生人數(shù)（范圍）周學時數(shù)（結題時間）完成情況及效果（示范課或?qū)嶒炚n教學情況）注：1、自參加教學工作起填，凡工作單位、任教學科、任教年級變動的均須另起一行填寫清楚。2、教研員、電教教師填括號內(nèi)課題研究項目，指導開展教研活動的層次、范圍、效果和參與示范課或試驗課教學情況。至嘛題至至至或鼻醵至況學年度至學年度至學年度任教學科任教年級任教班數(shù)（學生人數(shù)）周課時數(shù)是否任班主任（科級組長）合格率或C級以上（％）優(yōu)秀率或A級以上（％）測評形式人事年度考核結果注：1、此頁按資格條件第五條的要求填寫，教研員、電教教師主要在空白欄填寫。2、測評形式指：全省