整理后穩(wěn)型心絞痛治療指南第1頁/共55頁前言心絞痛---臨床綜合征1772年：WilliamHeberden首先提出年齡>40，西方患病率0.5%45-54歲55-64歲65-74歲男性女性2015105凱似郁鏡匿永格罕寂胃遏影灶正太由績洱茬專吝芳拴雍題材秸有剮忙漳悶穩(wěn)型心絞痛治療指南穩(wěn)型心絞痛治療指南第2頁/共55頁主要內(nèi)容診斷和臨床評價癥狀和體征無創(chuàng)評價有創(chuàng)評價危險分層治療一般治療藥物治療心肌再灌注特殊人群的治療劣疥遙旭袋鼻晚志玄酒鋁濫醞哄寶酋屠炸召棉沫翟存刁阻俞罷廓蝶遺唯笑穩(wěn)型心絞痛治療指南穩(wěn)型心絞痛治療指南第3頁/共55頁

穩(wěn)定型心絞痛的診斷穩(wěn)定型心絞痛的臨床評價穩(wěn)定型心絞痛的治療九愿壁碗漱祟擯鯉容仗形勃賈摟腦起扇苦紛彝痔岔氰情檀長篷罪堿仗多滑穩(wěn)型心絞痛治療指南穩(wěn)型心絞痛治療指南第4頁/共55頁穩(wěn)定型心絞痛的診斷穩(wěn)定型心絞痛的臨床評價穩(wěn)定型心絞痛的治療師陵灘隋剩譏競嫁芹昔拴射守拆濫統(tǒng)億臂吾況遂珍申拜灤路蕭階齡船答膠穩(wěn)型心絞痛治療指南穩(wěn)型心絞痛治療指南第5頁/共55頁診斷-癥狀和體征

典型胸痛符合下列三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)具備典型性質(zhì)和持續(xù)時間的胸骨下段不適體力或情緒負(fù)荷激發(fā)休息和/或硝酸酯可緩解不典型胸痛（可疑）符合上述兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)非心源性胸痛符合一項(xiàng)以下標(biāo)準(zhǔn)胸痛的臨床分類黨短益駐諒?fù)葰g快奔卜擇殖晃弓投群娠氈隆鋼朗褒狗燃鼻專貢沒裹賭滅壞穩(wěn)型心絞痛治療指南穩(wěn)型心絞痛治療指南第6頁/共55頁無創(chuàng)檢查實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目診斷預(yù)后全血細(xì)胞計數(shù)ⅠCⅠB肌酐ⅠCⅠB空腹血糖ⅠBⅠB口服糖耐量試驗(yàn)ⅡaB糖化血紅蛋白ⅡbB血脂(TC、LDL、HDL、TG)ⅠBⅠB心肌損傷標(biāo)志物（可疑ACS）ⅠA甲狀腺功能（具臨床指征）ⅠCNT-BNPⅡbB高敏CRP、同型半胱氨酸、LP(a)、apoA、apoBⅡbBⅡbB興艾嘶粗窟邢藤廟鍺唬毖磋忿駝壺鄲逢露酬巧俏綜聞陷班島懲揪礁榨旁繼穩(wěn)型心絞痛治療指南穩(wěn)型心絞痛治療指南第7頁/共55頁診斷-無創(chuàng)影像學(xué)檢查

胸部X線懷疑心力衰竭或心臟叩診異常的患者（ⅠC）有明顯肺部疾病臨床證據(jù)的患者（ⅠB）溺檻倒童仇琳氖辦要咆象帚憐宇矣嬰芬怠攙苗正陡彪霄宮肥板瘦餡謬況恢穩(wěn)型心絞痛治療指南穩(wěn)型心絞痛治療指南第8頁/共55頁診斷-無創(chuàng)心電學(xué)檢查方法適應(yīng)證級別靜息心電圖初始評價無胸痛期ⅠC胸痛發(fā)作期ⅠB確診病人再評價無臨床變化常規(guī)定期ⅡbC動態(tài)心電圖伴可疑心律失常ⅠB可疑血管痙攣性心絞痛ⅡaC運(yùn)動試驗(yàn)正常可疑心絞痛ⅡaC磊氮潰棺玖井慶盡騙撓愈態(tài)塊煌申倆辱賢田樹去秉撫照飄哼夕吠英剔頑肇穩(wěn)型心絞痛治療指南穩(wěn)型心絞痛治療指南第9頁/共55頁診斷-無創(chuàng)心電學(xué)檢查除非不能運(yùn)動或心電圖無意義，診斷的一線方法具備心絞痛的癥狀，或根據(jù)年齡、性別和癥狀中度可疑ⅠB靜息心電圖ST段壓低≥1mm或正在服用地高辛ⅡbC根據(jù)年齡、性別和癥狀冠心病的可能性很低（<10%）ⅡbB已知冠心病及癥狀明顯惡化ⅠB(預(yù)后)心絞痛控制后常規(guī)定期檢測ⅡbC運(yùn)動心電圖決廷粗郡估聯(lián)賄都花圈它座姚甜旱四市鑄日臨屋茹舜漏趁咆往涯澡頂以息穩(wěn)型心絞痛治療指南穩(wěn)型心絞痛治療指南第10頁/共55頁負(fù)荷顯像測定靜息心電圖異常影響運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)：LBBB、ST段壓低>1mm、起搏心律或WPW綜合征ⅠB運(yùn)動ECG不肯定但能耐受，并沒有明顯冠脈疾病的高度可能性以及診斷有疑問ⅠB以往血運(yùn)重建病史（PCI或CABG）缺血的定位十分重要ⅡaB設(shè)備、費(fèi)用和人力資源允許時，替代運(yùn)動ECGⅡaB患病可能性低，如女性、胸痛不典型，替代運(yùn)動ECGⅡaB冠脈造影顯示中等程度病變，用于功能評價ⅡaC已進(jìn)行血管造影并計劃血運(yùn)重建時，對缺血進(jìn)行定位ⅡaB運(yùn)動負(fù)荷顯像：超聲負(fù)荷顯像或心肌灌注負(fù)荷顯像怨棚磅匯秘責(zé)棗躍唁韻年莢評傾怠厄此鋤農(nóng)凄以煩盜漂雌校咽搏政亨甲峭穩(wěn)型心絞痛治療指南穩(wěn)型心絞痛治療指南第11頁/共55頁藥物負(fù)荷顯像不能運(yùn)動（ⅠB）運(yùn)動耐量差導(dǎo)致運(yùn)動試驗(yàn)結(jié)果不能肯定（ⅠB）評價心肌的變異性（ⅡaB）適合運(yùn)動顯像的患者，但條件所限更適合藥物負(fù)荷（ⅡaB）

恿棒驕揉賬喘蝗鴉簾珠咨極裂慘半改底燙馳幕戀忠彤字閨鴻化忌瀕馬龔虱穩(wěn)型心絞痛治療指南穩(wěn)型心絞痛治療指南第12頁/共55頁診斷-超聲心動圖有助于除外其他心臟疾病心絞痛診斷聽診異常，提示瓣膜性心臟病或肥厚性心肌?。á馚）可疑心力衰竭（ⅠB）MI病史（ⅠB）ECG有病理性改變：LBBB、Q波、LVH（ⅠC）昆吞豎鄉(xiāng)斗牲全賴穩(wěn)清樊邊葵壩畜凈帚烯醛茂圈屹歇娘鉛怎嘴還皚熾輾棧穩(wěn)型心絞痛治療指南穩(wěn)型心絞痛治療指南第13頁/共55頁診斷-無創(chuàng)評價冠脈冠脈CT血管造影診斷冠心病的可能性低，運(yùn)動心電圖或負(fù)荷顯像試驗(yàn)不肯定（ⅡbC）磁共振血管成像峙俊肌妄請身蹄瘦軍清絞彼蟻桿墾兢粟惠貍欠砍訓(xùn)綢炸震惹頰稈絕淀霞簽穩(wěn)型心絞痛治療指南穩(wěn)型心絞痛治療指南第14頁/共55頁診斷-有創(chuàng)冠脈檢查Ⅰ嚴(yán)重心絞痛（B）心臟驟停復(fù)蘇者（B）嚴(yán)重室性心律失常（C）血運(yùn)重建病史（PCI,CABG）早期伴有中度和重度心絞痛復(fù)發(fā)（C）Ⅱa中?；蚋呶９诿}疾病患者中，無創(chuàng)評價不確定的患者或不同方法結(jié)果有矛盾者（C）曾對預(yù)后有重要意義的部位進(jìn)行過PCI，但再次狹窄高危的患者（C）冠狀動脈造影瑰般膛奉肅肩瞄凈磐壞攀滁杭來奪泵騎弧島羽壬弛顏趾謀鴻鮮褥嗓燎鑄數(shù)穩(wěn)型心絞痛治療指南穩(wěn)型心絞痛治療指南第15頁/共55頁穩(wěn)定型心絞痛的診斷穩(wěn)定型心絞痛的臨床評價穩(wěn)定型心絞痛的治療生份妹逗鞘醛就點(diǎn)疆它籃謙瓜驚邢億為罪揪席炳防醒漣棗詫會潑鯨俐抓倆穩(wěn)型心絞痛治療指南穩(wěn)型心絞痛治療指南第16頁/共55頁穩(wěn)定型心絞痛的臨床評價臨床評價對負(fù)荷試驗(yàn)的反應(yīng)心室功能冠脈解剖啤脊酶餞居稚撤諱背琺瀝績炮幕噪餌弄霧凡獸浚描銅滑廂偵衣視朔挑艇翟穩(wěn)型心絞痛治療指南穩(wěn)型心絞痛治療指南第17頁/共55頁穩(wěn)定型心絞痛的臨床評價臨床評價要點(diǎn)（ⅠB）詳細(xì)病史：糖尿病高血壓、吸煙、總膽固醇升高體格檢查包括BMI和或腰圍，全面的癥狀描述，功能受損的定量評價，即往史心血管危險靜息心電圖奎育猛膨旁似普狡腳么衣床煉爹瑪鑰曾胯杭山定壕使撰鑰評器耍意鷗階胯穩(wěn)型心絞痛治療指南穩(wěn)型心絞痛治療指南第18頁/共55頁根據(jù)冠脈造影分層Ⅰ根據(jù)無創(chuàng)檢查的結(jié)果判定為不良事件高危險的患者，即使僅具有輕、中度心絞痛癥狀（B）嚴(yán)重的心絞痛（CCS3級），尤其是藥物治療不能充分控制癥狀者（B）根據(jù)無創(chuàng)檢查為中等或高危的穩(wěn)定型心絞痛擬行非心臟手術(shù)，尤其是血管手術(shù)（主動脈瘤修復(fù)、股動脈旁路、頸動脈內(nèi)膜切除）（B）Ⅱa無創(chuàng)檢查結(jié)果不確定或不同方法結(jié)果矛盾（C）對預(yù)后有重要意義的病變PCI后，再狹窄危險高（C）竿池炊栗充浙琢唇里顆儡比謅矢肢邵垢鍍蚜柱蜘喉堿憊廓鯉遏兆吝仁瓢整穩(wěn)型心絞痛治療指南穩(wěn)型心絞痛治療指南第19頁/共55頁冠脈“正?！钡男慕g痛非心絞痛典型胸痛，包括部位持續(xù)時間，但主要發(fā)生在休息時（可能因血管痙攣）具有大多數(shù)典型胸痛的特征（持續(xù)時間較長，與運(yùn)動的關(guān)系不固定），運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果異常（心臟X綜合征）饒蜜紛丹筒遍躊謀孩杯缸妄孤又紋腫誦思瘟湛費(fèi)橋銀咋睹拙毆扭裳匡酥渙穩(wěn)型心絞痛治療指南穩(wěn)型心絞痛治療指南第20頁/共55頁心臟X綜合征“三聯(lián)征”典型運(yùn)動誘發(fā)的心絞痛運(yùn)動負(fù)荷心電圖或其他負(fù)荷顯像陽性冠脈正常檢查手段靜息心電圖（ⅠC）如冠脈造影正常術(shù)中給與冠脈內(nèi)乙酰膽堿，評價內(nèi)皮依賴的冠脈血流儲備并除外痙攣（ⅡbC

）如冠脈影像提示非阻塞性病變而并非完全正常，負(fù)荷影像技術(shù)發(fā)現(xiàn)廣泛的心肌缺血。冠脈內(nèi)超聲、冠脈血流儲備或FFR測定除外漏診的阻塞性病變（ⅡbC

）晨駱楓簍猶輛康串繞瘍屜諒甲直脫倦禱妄窘測煽咒鱗返鋪馴緝杭熒鄰?fù)怀C穩(wěn)型心絞痛治療指南穩(wěn)型心絞痛治療指南第21頁/共55頁血管痙攣/變異性心絞痛如可能心絞痛發(fā)作時心電圖（ⅠB）典型發(fā)作性胸痛伴ST改變硝酸酯和或鈣拮抗劑可緩解，冠脈造影明確基礎(chǔ)冠脈疾?。á騛C

）冠脈造影正常或非阻塞性病變并有冠脈痙攣的臨床特征，冠脈內(nèi)激發(fā)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)冠脈痙攣（ⅡaC

）侈丟毛暇蔣該繡葬跨群順氓笆捶宜致鬃呻陋褪誦尋陰茂哥羹獅縮番償霸麥穩(wěn)型心絞痛治療指南穩(wěn)型心絞痛治療指南第22頁/共55頁心絞痛的臨床評價病史和體檢ECG實(shí)驗(yàn)室檢查評價缺血運(yùn)動ECG或藥物/運(yùn)動顯像對缺血導(dǎo)致癥狀的可能性再評價不穩(wěn)定型心絞痛ACS治療根據(jù)臨床評價和無創(chuàng)檢查判斷預(yù)后可疑肺疾病懷疑心力衰竭、MI、ECG或臨床檢查異常、高血壓或糖尿病CXR超聲心動圖（或MRI）評價結(jié)構(gòu)或功能異常無心臟原因?qū)е掳Y狀的證據(jù)再證實(shí)其他診斷的檢查和治療如CAD確診，但未進(jìn)行心室功能評價，具有I類適應(yīng)證裁客掠換蹤幻盟柬鞭爛泰郡嫁亞修宏攻越闡勃蘸添洱桓愚恬龍蝴桌殿腆呂穩(wěn)型心絞痛治療指南穩(wěn)型心絞痛治療指南第23頁/共55頁

低危中危高危年CV死亡率<1%年CV死亡率<1-2%年CV死亡率>2%

藥物治療藥物治療±冠狀動脈造影根據(jù)癥狀或臨床判斷藥物治療和冠狀動脈造影根據(jù)癥狀或臨床判斷無未作行冠脈造影根據(jù)藥物治療的反應(yīng)進(jìn)行評價冠脈解剖高危血運(yùn)重建可獲益是血運(yùn)重建癥狀控制不滿意，考慮是否適于血運(yùn)重建（PCI或CABG）肯鄧掐通墻遼孔恿矩寞掌凈囂姐蟹喀忻吝茵縮暫含棚瞧螞盧揪例叼授勝郝穩(wěn)型心絞痛治療指南穩(wěn)型心絞痛治療指南第24頁/共55頁穩(wěn)定型心絞痛的診斷穩(wěn)定型心絞痛的臨床評價穩(wěn)定型心絞痛的治療華鋒貫吁桂閣釣臭魄曠孕例煌伐槍巷鑼劣然黎日苞頌烈傻沏遼疥順?gòu)屇镆姺€(wěn)型心絞痛治療指南穩(wěn)型心絞痛治療指南第25頁/共55頁治療目的改善預(yù)后：減少急性血栓事件和心室功能異常，預(yù)防MI和死亡。（1）減少斑塊的進(jìn)展（2）抑制炎癥保護(hù)內(nèi)皮功能，穩(wěn)定斑塊（3）預(yù)防血栓減少或解除癥狀治療性生活方式改變藥物血運(yùn)重建蛤看傳辜卑潛揪番助爆果瑣斟壤搬鐮顫幀暮博涅中瞇膨整腸睦煞吠荒憫毫穩(wěn)型心絞痛治療指南穩(wěn)型心絞痛治療指南第26頁/共55頁一般治療急性發(fā)作期吸煙飲食和酒精脂肪酸維生素和抗氧化劑高血壓、糖尿病等運(yùn)動精神心理駕車性活動就職吞茨頸柔贈燃裝遼風(fēng)喀悄蠕戒校縱勤售微堪拈狡噸土埂拆風(fēng)牡土啞曹階碩穩(wěn)型心絞痛治療指南穩(wěn)型心絞痛治療指南第27頁/共55頁藥物治療改善預(yù)后合并疾病抗栓阿司匹林氯吡格雷降脂藥物ACE抑制劑β-阻斷劑鈣拮抗劑激素替代治療緩解癥狀短效硝酸酯長效硝酸酯β-阻斷劑鈣拮抗劑鉀通道開放劑代謝類藥物跟媒押嘿咐嬌醬摯寂扦挑動峰杏聚梨汞嗽岔汁兄己非垛貢曙敏刪俠傳鈴關(guān)穩(wěn)型心絞痛治療指南穩(wěn)型心絞痛治療指南第28頁/共55頁改善預(yù)后的藥物治療建議I級推薦所有患者如無禁忌證（活動性胃腸道出血、阿司匹林過敏、或即往有阿司匹林不耐受的病史），給與阿司匹林75mg每天一次。（ⅠA）所有冠心病病人應(yīng)用他汀類藥物。（ⅠA）同時有其他ACEI適應(yīng)證的患者（如高血壓、心力衰竭、LV功能障礙、既往心肌梗死伴LV功能障礙或糖病）應(yīng)給與ACEI。（ⅠA）既往心肌梗死或心力衰竭患者，口服β-阻斷劑。（ⅠA）浸贍狼保觀壇功坐馬樁滅乘疑俘大黎眺稿腆容邪聶迷搓困隊(duì)仍拖員獰功月穩(wěn)型心絞痛治療指南穩(wěn)型心絞痛治療指南第29頁/共55頁藥物治療建議Ⅱa級推薦所有心絞痛和確診的冠心病患者，給與ACEI（B）穩(wěn)定型心絞痛患者不能服用阿司匹林，氯吡格雷作為替代。（B）證實(shí)為冠心病的高?；颊撸晷难芩劳雎?gt;2%）給與大劑量的他汀治療。（B）Ⅱb級推薦低HDL和高甘油三脂血癥的糖尿病或代謝綜合征患者給與貝特類（B）低HDL和高甘油三脂血癥的高危病人給與貝特或煙酸，輔助他汀治療（B）召潮那盒了汞啟株騙汲種郝哪豌損帥芥劫件額園浚飾析坷啪瀝陜芥十收胸穩(wěn)型心絞痛治療指南穩(wěn)型心絞痛治療指南第30頁/共55頁抗栓治療穩(wěn)定型心絞痛患者目前無需聯(lián)合抗血小板治療氯比格雷胃腸道不耐受阿司匹林，制酸藥可減少胃腸道出血，質(zhì)子泵抑制劑最佳不推薦雙嘧達(dá)莫(抗栓療效弱，冠脈盜血)抗凝（華法林或凝血酶抑制劑）高?；颊吲c阿司匹林合用，如心肌梗死后或獨(dú)立的抗凝適應(yīng)證，如心房顫動踏逢蔚無胚辱飲遏奪此莽肪萊蘇啡栓矮痙抒簡剃粹毋迸豆凍轅無洋咀糯蘆穩(wěn)型心絞痛治療指南穩(wěn)型心絞痛治療指南第31頁/共55頁Cox-2和NSAID的建議COX-2抑制劑和非選擇性的NSAID增加心血管事件的危險，應(yīng)該避免用于心絞痛患者。如果需要建議應(yīng)用撲熱息痛，并采取最小有效劑量，并應(yīng)用最短的時間。應(yīng)該合用小劑量的阿司匹林以保證最有效的抑制血小板，避免應(yīng)用布洛芬，影響阿司匹林的抗血小板作用。相對選擇性較高的COX-2抑制劑，雖然康血小板作用弱，但不影響阿司匹林的療效。登霄洲敢肥求黍恨綴廣糠菜屋尾憎淘梭搐永橢馳京獲貓程賃久脈究犢櫻裙穩(wěn)型心絞痛治療指南穩(wěn)型心絞痛治療指南第32頁/共55頁他汀治療歐洲預(yù)防指南建議目標(biāo)總膽固醇4.5mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇2.5mmol/L調(diào)整他汀劑量至達(dá)到上述目標(biāo)有確實(shí)證據(jù)的藥物包括：辛伐他汀40mg普伐他汀40mg阿托伐他汀10mg高?；颊卟捎酶邉┝堪⑼蟹ニ?0mg仔頑區(qū)甘慷毋窒柒導(dǎo)厲刮惡戒筷藉較肌潭旨卸卞嗅困寺殲練嫌蟻曠莉攀摧穩(wěn)型心絞痛治療指南穩(wěn)型心絞痛治療指南第33頁/共55頁ACE抑制劑

制劑不同和劑量的差異PEACE研究中患者的心血管危險較低基礎(chǔ)血壓更低（133/78）非研究治療藥物的差異他汀用藥比例（29%比70%），β阻斷劑（40%比60%），抗栓治療（76%比96%）

證據(jù)主要終點(diǎn)

HOPE26%（13-36%）

EUROPA14%（-3-28%）

PEACE5%（-19-24）癰窺慰婉貌友侍梁挨鑼吉剃刀學(xué)銀速缺席綏渠罩唾柿癢廬蟻濁誡刨杏眠滓穩(wěn)型心絞痛治療指南穩(wěn)型心絞痛治療指南第34頁/共55頁ACE抑制劑降壓作用與非降壓作用HOPE、EUROPA研究中各亞組獲益均明顯，即使基礎(chǔ)血壓最低和治療后血壓下降最小的患者。CAMELOT研究，即使血壓正常，動脈粥樣病變的進(jìn)展也與血壓下降相關(guān)沒有其他ACEI指征（高血壓、糖尿病、心力衰竭、心肌梗死等）的心絞痛患者，需要權(quán)衡預(yù)期的獲益。ARB僅作為ACEI不能耐受時的替代沒暈始嗆綠玩驚措盔蠕吵炔選權(quán)榨墓遣疵亮汞譜斃速潦茫嫡埠媒輸蛇誦角穩(wěn)型心絞痛治療指南穩(wěn)型心絞痛治療指南第35頁/共55頁CCB短效CCB沒有益處ACTION研究比較了長效硝苯地平與安慰劑證實(shí)CCB安全，且減少了血運(yùn)重建的需求，但硬終點(diǎn)死亡和心肌梗死沒有減少。設(shè)計上的缺陷：入選患者寬泛亞組分析顯示，基線血壓升高者明顯獲益而基線血壓低于140/90有不利的趨勢沒有證據(jù)支持CCB對心絞痛預(yù)后有益，減慢心率CCB可用于替代不能耐受B阻斷劑的MI患者轉(zhuǎn)貉蘋俠腆鬼馳稿石募鳴額翟肇喂師烷恰謄佐如校豐轍淑鵬處去稚竣醬剖穩(wěn)型心絞痛治療指南穩(wěn)型心絞痛治療指南第36頁/共55頁緩解癥狀治療I級推薦短效硝酸甘油用于緩解急性期癥狀和某些情況下的預(yù)防用藥，應(yīng)該在正確的指導(dǎo)下治療（B）試驗(yàn)β-阻斷劑的療效，并調(diào)整到足量；考慮需要24小時提供缺血保護(hù)β-阻斷劑不能耐受或療效較差，嘗試單藥治療：CCB（A），長效硝酸酯（C），nicorandil（C）如β-阻斷劑單藥治療療效不滿意，加用二氫吡啶類鈣拮抗劑（B）委蓄坡輪治渾販摔瑞鉸荒山待鶴劍讀眷盒束勁引均宛琺臂彭固黃男討大給穩(wěn)型心絞痛治療指南穩(wěn)型心絞痛治療指南第37頁/共55頁緩解癥狀治療Ⅱa級推薦β-阻斷劑不能耐受，試用竇房結(jié)抑制劑ivbradine如CCB單藥或聯(lián)合治療（CCB加β-阻斷劑）失敗，用長效硝酸酯或nicorandil替代CCB，注意避免硝酸酯耐藥（C）Ⅱb級推薦當(dāng)傳統(tǒng)藥物不能耐受時，如有可能，代謝類藥物附加或替代治療令奮沛勝咸寐欄腦鄒澆亂艱列久膳技氟胯棄過匹龔拒摟計綠燼術(shù)納涪炕榔穩(wěn)型心絞痛治療指南穩(wěn)型心絞痛治療指南第38頁/共55頁β-阻斷劑選擇性β-1阻斷劑與非選擇性阻斷劑療效相似，但副作用方面有優(yōu)勢

美托洛爾CR200mgqd

比索洛爾10mgqd

阿替洛爾100mgqd/50mgbid常用藥物目標(biāo)劑量覆步俺埃噸淑船傷燃閘完蔗對不狐熱紡玄熔商托淘筐疹哮駿赫躺古低典銑穩(wěn)型心絞痛治療指南穩(wěn)型心絞痛治療指南第39頁/共55頁CCB選擇長效或緩釋劑型

證據(jù)藥物臨床獲益CAMELOT氨氯地平心絞痛住院和血運(yùn)重建CAPE氨氯地平缺血胸痛和硝酸甘油消耗ACTION硝苯地平CABG指擎惠選釋旱財豢榷每欽帝勢蔚茂跡脫錢翰暖撐儈幌撅躊吟顧繞代初于難穩(wěn)型心絞痛治療指南穩(wěn)型心絞痛治療指南第40頁/共55頁選擇CCB還是β-阻斷劑應(yīng)根據(jù)患者的耐受性和其他合并疾病及伴隨治療的狀況如果這些因素相似，應(yīng)該以β-阻斷劑為第一選擇斗糜攜鄙肆鉤妨槳兵瘁黃蝦員本竄和域喪邦謗紊隔谷硅腎寅妙歌戀紹村雞穩(wěn)型心絞痛治療指南穩(wěn)型心絞痛治療指南第41頁/共55頁新型抗心絞痛藥物竇房結(jié)抑制劑Ivabradine通過阻斷竇房結(jié)起搏電流If通道，降低靜息和運(yùn)動時的心率代謝類藥物曲美他嗪(萬爽力）和ranolazine，與血流動力學(xué)藥物聯(lián)合茬季袒凍員鎮(zhèn)扶畢趾順慰爪審入紡校瘡型櫥繃蕪本勇且懂損爆肩喂曙誓耙穩(wěn)型心絞痛治療指南穩(wěn)型心絞痛治療指南第42頁/共55頁代謝類藥物(曲美他嗪,萬爽力)通過抑制脂肪酸氧化，增加葡萄糖代謝治療心肌缺血。曲美他嗪（萬爽力)

的抗心絞痛療效已被證實(shí),鑒于其作用不是通過心率和血壓的下降實(shí)現(xiàn)（從根本上不同于血液動力學(xué)藥物），完全可以血液動力學(xué)藥物合用。曲美他嗪（萬爽力)

已有多年的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。藥物治療改善癥狀及改善缺血的建議（ClassIIb）必要時應(yīng)使用代謝類藥物(曲美他嗪,萬爽力),作為聯(lián)合用藥；原有治療效果不佳或不能被耐受時，使用萬爽力取代以往治療（循證醫(yī)學(xué)B級證據(jù)）

硝酸酯類為循證醫(yī)學(xué)C級證據(jù)TheEuropeanSocietyofCardiology2006Guidelinesonthemanagementofstableanginapectoris,TheEuropeanSocietyofCardiology2006,EuropeanHeartJournal(2006)27,1341--1381屯纖壞劍澄形妖芝欲戳寡蓖巨障楊持淀硅擄組產(chǎn)扮峻賂矮糜往侄兩恥吼飯穩(wěn)型心絞痛治療指南穩(wěn)型心絞痛治療指南第43頁/共55頁聯(lián)合藥物治療的原則抗心絞痛藥物的治療應(yīng)根據(jù)患者情況個體化用藥，并監(jiān)測療效在加用第二個藥物之前，應(yīng)優(yōu)化前一個藥物的劑量三種藥物聯(lián)合應(yīng)用前，應(yīng)先變換已聯(lián)合應(yīng)用的前兩種藥物治侗卒漸頌緞東枚鉗泅扎附天體套婁管拼糧落施迂袋翟蓋騁勻摹厚貌槽姜穩(wěn)型心絞痛治療指南穩(wěn)型心絞痛治療指南第44頁/共55頁X綜合征的治療Ⅰ級單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯、β-阻斷劑和鈣拮抗劑（B）高脂血癥的患者應(yīng)用他?。˙）高血壓患者給與ACE抑制劑（C）Ⅱa級試用其他抗心絞痛藥物，包括nicorandil和代謝藥物（B）Ⅱb級Ⅰ類推薦藥物治療，胸痛仍持續(xù)，給與氨茶堿（C）Ⅰ類推薦藥物治療，胸痛仍持續(xù)，給與丙米嗪（C）踐聊妝踞鎂鎂扳乒邪配寐歹尿莊戈軋穩(wěn)伸漓瘩吼謹(jǐn)坐寬賬硒叫聾延椰反騾穩(wěn)型心絞痛治療指南穩(wěn)型心絞痛治療指南第45頁/共55頁變異性心絞痛的治療冠脈造影正?；騼H有非阻塞病變的患者給與鈣拮抗劑，必要時硝酸酯（ⅠB）課刨茶隱冊羅俺匝帽歌褒曬總燭正圣拒畔陵筒氰肄標(biāo)哲攘散奏似鴨繞曉波穩(wěn)型心絞痛治療指南穩(wěn)型心絞痛治療指南第46頁/共55頁心肌血運(yùn)重建冠狀動脈旁路移植術(shù)經(jīng)皮冠脈介入治療比慌嗜熾粒豆逮勾屠關(guān)杰策汁十讀摳屜哨迷壯壺屈湃火睬侍屯團(tuán)聚烈硒農(nóng)穩(wěn)型心絞痛治療指南穩(wěn)型心絞痛治療指南第47頁/共55頁血運(yùn)重建的適應(yīng)證冠脈造影的指征及冠脈嚴(yán)重狹窄患者藥物治療失敗，不能滿意控制癥狀無創(chuàng)試驗(yàn)顯示有大量的危險心肌成功的可能性很大，死亡率和并發(fā)癥的危險可接受患者傾向于介入治療，并且對這種治療方法的危險充分知情。燒瓶聚癱兢既波從異寵束曳卜跪此晾肯燼寅檬訟淬毒郊嚙墅央棱嘆滑筐蟬穩(wěn)型心絞痛治療指南穩(wěn)型心絞痛治療指南第48頁/共55頁血運(yùn)重建的禁忌證一支或兩支血管的CAD，沒有明顯近端LAD狹窄，癥狀輕微或無癥狀，沒有接受充分的藥物治療試驗(yàn)或沒有缺血的表現(xiàn)或僅有局限的缺血/無創(chuàng)檢查結(jié)果不確定局部狹窄在邊界范圍（50-70%），除外左主干，并且無創(chuàng)檢查沒有發(fā)現(xiàn)缺血無明顯的冠脈狹窄（<50%）操作相關(guān)的死亡率和并發(fā)癥危險極高（10-15%死亡危險），除非預(yù)期生存率的改善超過了操作的危險，或患者不進(jìn)行手術(shù)生活質(zhì)量極差。琉顱拭酵哈堡硼庶仕哼慈繼臆煽紊蔡劃播拾頻儉嶼碴壟撓離井孝寧氦獺屜穩(wěn)型心絞痛治療指南穩(wěn)型心絞痛治療指南第49頁/共55頁血運(yùn)重建方法的選擇圍術(shù)期死亡率成功的可能性，包括處理病變的技術(shù)適用性（血管成型還是外科旁路術(shù)）再狹窄或旁路血管閉塞的危險如果考慮多支血管PCI，PCI能否完全開通血管或至少與CABG的效果相當(dāng)。糖尿病的情況所在醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)，介入治療和外科手術(shù)患者的意愿三閉銅術(shù)駕脖攜沖贈敬賢秘恥輝拭拆戀窗魂頗歸紗譚釉乖桿抿喘盟錨勛跟穩(wěn)型心絞痛治療指南穩(wěn)型心絞痛治療指南第50頁/共