斜視治療省年會第1頁/共59頁如何治療兒童內(nèi)斜視???待孩子稍大后再治療？一旦發(fā)現(xiàn)，立即手術(shù)，以免形成弱視？第2頁/共59頁斜視治療目的

成人:

美容

兒童:

糾正眼位，恢復雙眼單視治療斜視的最高原則:,糾正雙眼視覺紊亂,設(shè)法保存或恢復雙眼單視斜視的本質(zhì)是雙眼視覺功能紊亂第3頁/共59頁雙眼視覺

外界客觀物體的影象分別落在雙眼的視網(wǎng)膜對應點上（主要是黃斑部）,神經(jīng)沖動沿著視覺系統(tǒng)轉(zhuǎn)入大腦，在大腦的高級中樞將其來自雙眼視覺信號分析綜合成完整的具有立體知覺的印象過程。

從無到有

隨兒童年齡的增長，視力提高而形成

從發(fā)生發(fā)展到形成，大約5歲完成，8歲左右得以鞏固

功能主要是定位功能

第4頁/共59頁雙眼視覺的分級

同視知覺

融合功能

立體覺

第5頁/共59頁產(chǎn)生雙眼視覺的條件

知覺方面

雙眼視力基本相同或相似

單眼注視力

a黃斑結(jié)構(gòu)正常

b單眼運動正常

雙眼能同時知覺外界同一物體

雙眼視網(wǎng)膜對應性質(zhì)正常

第6頁/共59頁產(chǎn)生雙眼視覺的條件運動方面保持雙眼位置在各個眼位上協(xié)調(diào)一致亦稱雙眼注視力

中樞方面雙眼視野重疊部分必須夠大大腦中樞必須發(fā)育正常

第7頁/共59頁眼位偏斜后的代償變化（一）

復視和混淆

復視:外界同一物體的影象分別落在視網(wǎng)膜的非對應點上眼位偏斜后

內(nèi)斜落在黃斑鼻側(cè)網(wǎng)膜

—同側(cè)復視外斜落在黃斑顳側(cè)網(wǎng)膜

—交叉復視

混淆:外界物體的不同影象落在雙眼的視網(wǎng)膜對應點上

第8頁/共59頁眼位偏斜后的代償變化（二）視覺抑制機動性抑制

固定性抑制(弱視)

旁中心注視

第9頁/共59頁眼位偏斜后的代償變化（三）異常視網(wǎng)膜對應眼偏斜后，影象落在斜眼黃斑外的網(wǎng)膜上，產(chǎn)生復視。在兒童期反復刺激，無數(shù)次興奮傳入大腦，而產(chǎn)生兩種后果抑制和異常知覺融合。使視網(wǎng)膜非對應點發(fā)生新聯(lián)系，久而久之便形成異常對應。異常網(wǎng)膜對應的產(chǎn)生標志著雙眼單視的喪失第10頁/共59頁眼位偏斜后的代償變化(四)運動方面肌肉的緊張度代償頭位

借助加大復視像距離

第11頁/共59頁共同性內(nèi)斜視特點

1、眼球運動不受限；2、第一斜視角=第二斜視角；3、病變多發(fā)生在大腦高級中樞；4、下神經(jīng)元及肌肉本身無器質(zhì)性病變

第12頁/共59頁病因

肌肉學說神經(jīng)學說

調(diào)節(jié)學說融合機能缺陷遺傳第13頁/共59頁分類1.先天性內(nèi)斜視（嬰兒型內(nèi)斜視）:臨床多見。2.后天性斜視:調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視、部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視、非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視。3.繼發(fā)性內(nèi)斜視：感覺性內(nèi)斜視、術(shù)后4.特殊類型：微小斜視、周期性內(nèi)斜視、急性共同性內(nèi)斜視

第14頁/共59頁先天性內(nèi)斜視又名原發(fā)性嬰兒型內(nèi)斜

、原發(fā)性內(nèi)斜視、先天性內(nèi)斜視綜合征、嬰兒型內(nèi)斜視、嬰兒型內(nèi)斜視綜合征第15頁/共59頁先天性內(nèi)斜視病因1.發(fā)病原因：病因不明可能為：(1)融合功能不健全

(2)聚散功能尚未成熟不能抗御內(nèi)斜趨勢

(3)視覺發(fā)育遲緩

(4)遺傳因素

第16頁/共59頁先天性內(nèi)斜視發(fā)病時間嬰兒型指的是發(fā)病時間，未必是出生發(fā)病；嬰兒期，實際是嬰兒期的前半年

(1).出生時未必發(fā)病，多2-3個月;(2).在出生后半年之內(nèi)眼位不穩(wěn);(3).出生后6個月之內(nèi)。第17頁/共59頁先天性內(nèi)斜視臨床特點（一）

斜視角大：大于30三棱鏡度屈光不正：90%中、輕度遠視(0-+5.00D.)斜視穩(wěn)定：看遠看近不變中樞神經(jīng)系統(tǒng)：正常初始外展不足；后來外展功能改善，交替注視雙眼視覺：潛力有限40%伴有弱視,外轉(zhuǎn)抑制

第18頁/共59頁先天性內(nèi)斜視臨床特點（二）遮蓋實驗：遮蓋注視眼數(shù)小時或數(shù)日，觀察斜視眼的外展功能，表現(xiàn)正常。洋娃娃頭現(xiàn)象(Doll’s):突然轉(zhuǎn)動頭部，觀察外轉(zhuǎn)功能。視動性眼球震顫檢查：不對稱斜肌功能異常:D.V.D隱性或顯-隱性眼,第19頁/共59頁視動性眼震第20頁/共59頁先天性內(nèi)斜視治療

1、預防治療弱視：阿托品眼膏:一歲之前開始，注視眼用，每周兩次。直到兩只眼能夠交替注視。遮蓋健眼2、遠視矯正：手術(shù)前，診斷性矯正，全部矯正手術(shù)前，遠視小于+1.00DS，不矯正；手術(shù)后，內(nèi)斜視，全部矯正第21頁/共59頁2、化學除神經(jīng)法

內(nèi)直肌直接注射肉毒桿菌毒素。缺點：全麻下進行多次注射并發(fā)癥上瞼下垂垂直斜視第22頁/共59頁3、手術(shù)治療

手術(shù)時機選擇：年齡：2歲之前完成眼位矯正，可能形成融合功能；4歲之后，極少形成融合功能視力：雙眼視力正常或平衡。判斷視力正常的條件：兩只眼的屈光不正的度數(shù)相等，遠視小于+3.00D.S.沒有散光。交替注視：自由交替注視.眼底：屈光間質(zhì)透明，眼底正常

第23頁/共59頁第24頁/共59頁手術(shù)原則

手術(shù)欠矯，以免形成外斜視,手術(shù)以內(nèi)直肌后徙為主目前，提出手術(shù)的目標是正位或過矯，因為欠矯狀態(tài)下，單眼抑制比較深。第25頁/共59頁手術(shù)設(shè)計

一條內(nèi)直?。?5-20三棱鏡度單眼截退：30-60三棱鏡度三條肌肉：80三棱鏡度以上雙眼內(nèi)直肌后徙伴隨癥狀的處理若存在V征,下斜肌亢進，則雙眼下斜肌截斷術(shù)。單眼上斜肌麻痹，下斜肌亢進，存在垂直斜視，單眼下斜肌截斷

第26頁/共59頁DVD的處理

輕度，不影響外觀，待其自然恢復。DVD患者存在優(yōu)勢眼，非優(yōu)勢眼上斜視，單眼手術(shù)治療。DVD患者存在交替注視，交替上斜視，，雙眼等量手術(shù)。

第27頁/共59頁術(shù)后的隨訪

殘存內(nèi)斜視，通過遠視的全部矯正，降低或消除內(nèi)斜視。弱視治療：單眼斜視患者，弱視可能復發(fā)，及時治療。內(nèi)斜矯正：大于15三棱鏡度。第28頁/共59頁調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視

由于遠視所引起的過量調(diào)節(jié)導致過量輻輳而出現(xiàn)的內(nèi)斜視，配戴遠視矯正眼鏡后，其內(nèi)斜視可消除或減輕。

1、屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視、配戴全矯眼鏡后，看遠看近內(nèi)斜視完全消失。

2、非屈光調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，AC/A高，看近比看遠時內(nèi)斜視度大，+3.0D雙焦眼鏡斜視度可好轉(zhuǎn)。第29頁/共59頁屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜臨床特點

①發(fā)病年齡1-3歲。②斜視角較小，早期易變。③伴中高度遠視（+2—+6D）平均4D±

④配戴全矯眼鏡后斜視角明顯減少或消失，其效果需一時期（3月）才表現(xiàn)出來⑤約1/2可獲正常的雙眼視。⑥有1/4在經(jīng)過中內(nèi)斜視復發(fā)⑦發(fā)病早者易出現(xiàn)退行變化，其預后與部分調(diào)節(jié)性相同，即使成年，也多有必要戴遠視眼鏡第30頁/共59頁第31頁/共59頁第32頁/共59頁第33頁/共59頁第34頁/共59頁第35頁/共59頁第36頁/共59頁非屈光調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視

①病因：與屈光因素無關(guān)②為調(diào)節(jié)與調(diào)節(jié)性輻輳間的一種異常的聯(lián)合運動③屈光狀態(tài)；正視、遠視、近視，以中度遠視力多。④全矯屈光后：看遠正位，看近仍殘留內(nèi)斜視。第37頁/共59頁非屈光調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視AC/A高：即對單位調(diào)節(jié)量的調(diào)節(jié)性輻輳比正常量過強。發(fā)病年齡：較前者稍遲，6月-7歲，平均2.5歲。診斷依據(jù)：AC/A高，看近斜度>看遠，戴雙焦鏡后，看近斜度消失或好轉(zhuǎn)。第38頁/共59頁非屈光調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視治療

1.全矯眼鏡，看近+2～+3D,AC/A比高者，戴雙焦眼鏡可好轉(zhuǎn)2.滴縮瞳劑適應癥:①不能配戴眼鏡者，②用以診斷其為調(diào)節(jié)性和非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，③期望建立一定程度雙眼視覺。3.配戴雙焦鏡后，看近內(nèi)斜不見好轉(zhuǎn)→手術(shù)第39頁/共59頁

兩種調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視主要區(qū)別

屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜高AC/A調(diào)節(jié)性內(nèi)斜病因未矯正的遠視與外展融合儲備調(diào)節(jié)性集合過強力不足屈光不正遠視度數(shù)偏高(平均+4.75D)輕度遠視甚至正視近視

(平均+2.25D)

AC/A

正常高遠近斜角看遠看近斜角差別不大看近斜角明顯大于看遠治療合理矯正屈光不正1、雙焦鏡；

2、強縮瞳劑

3、減弱內(nèi)直肌手術(shù)

第40頁/共59頁部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視

配鏡或縮瞳劑后，看遠看近尚殘留10△以上，而眼鏡改善也有10△以上者。發(fā)病年齡：6月-14歲屈光度：+1.5-9.00D單側(cè)性：異常網(wǎng)膜對應（60%），伴弱視，內(nèi)斜V，分離性垂直偏斜。治療：全矯，觀察3-6月，判斷殘留內(nèi)斜。內(nèi)斜程度穩(wěn)定，兩眼視力相同或弱視治愈→手術(shù)

第41頁/共59頁部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視第42頁/共59頁部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視第43頁/共59頁非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視

特點：無明顯遠視性屈光不正，幼年發(fā)病，單眼者多伴弱視。分型：①集合過強型，雙焦鏡及縮瞳劑無效，需手術(shù)，雙內(nèi)直肌后徒；②分開不足型，看近斜角<看遠斜角，雙眼視功能多良好，加強外直??；③基本內(nèi)斜型，AC/A正常。第44頁/共59頁非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視第45頁/共59頁第46頁/共59頁第47頁/共59頁

非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視第48頁/共59頁兒童內(nèi)斜視的診斷治療程序

內(nèi)斜視↓1%阿托品散瞳(7天)調(diào)節(jié)麻痹下驗光↓全矯（診斷性配鏡）

第49頁/共59頁兒童內(nèi)斜視的診斷治療程序

斜視角減少斜視角不變↓↓調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視↓↓↓↓

看遠正看遠正位看遠內(nèi)斜↓

看近正看近內(nèi)斜看近內(nèi)斜↓

(AC/A正常)(AC/A高)↓↓↓

屈光性非屈光性部分調(diào)節(jié)性手術(shù)↓↘↙戴鏡戴鏡手術(shù)第50頁/共59頁關(guān)于全矯配鏡

不同專家給予不同的建議我們的體會，根據(jù)患兒年齡、視力、屈光度高低，病程長短,戴鏡史決定

1－3月后復診同視機和眼位檢查出現(xiàn)外隱斜，酌減0.50D，內(nèi)斜、內(nèi)隱斜加＋0.50－＋1.006