周圍血管疾病概論醫(yī)院血管外科概論：（癥狀和體征）一、疼痛：疼痛主要是由動(dòng)脈供血不足和靜脈高壓、淤血引起。1、間歇性疼痛：⑴間歇性跛行：又稱運(yùn)動(dòng)性疼痛，整個(gè)下肢均可發(fā)生，但多發(fā)生于小腿腓腸肌部位，特征是患者行走一段距離后患肢出現(xiàn)怠倦、壓迫感、麻木感、鈍痛或痙攣性劇痛等，休息一段時(shí)間后緩解。2什么叫跛行時(shí)間？什么叫跛行距離？血管病變嚴(yán)重程度≈跛行時(shí)間/跛行距離13⑵、肢體體位：動(dòng)脈阻塞性疾病靜脈病變⑶、溫度變化：動(dòng)脈阻塞性疾病、血管痙攣性疾病溫度升高可緩解疼痛。血管擴(kuò)張性疾病則相反。抬高患肢加重疼痛下垂患肢減輕疼痛下垂患肢加重疼痛抬高患肢減輕疼痛42、持續(xù)性疼痛：嚴(yán)重的血管病變，在靜息狀態(tài)下仍有持續(xù)疼痛，又稱靜息痛。⑴動(dòng)脈性靜息痛：急性動(dòng)脈栓塞引起急驟而嚴(yán)重的持續(xù)性疼痛；慢性動(dòng)脈阻塞癥狀夜間加重，病人不能入睡，常報(bào)膝端坐體位。⑵靜脈性靜息痛：靜脈主干堵塞時(shí)，肢體遠(yuǎn)側(cè)嚴(yán)重淤血，持續(xù)脹痛。5二、浮腫：靜脈或淋巴回流障礙時(shí)，組織液積聚于組織間隙，引起肢體浮腫。⒈靜脈性浮腫：見于下肢深靜脈回流障礙或有逆流病變時(shí)。特點(diǎn)：呈凹陷性浮腫，踝部和小腿最明顯，不累及足。伴有淺靜脈曲張，小腿賬痛、色素沉著或足靴區(qū)潰瘍等。抬高患肢，可減輕浮腫。6⒉淋巴水腫：淋巴管阻塞特點(diǎn)：呈凹陷性或堅(jiān)實(shí)，但具海綿狀特性，即加壓后凹陷，解除壓迫后恢復(fù)原狀。以足和踝部明顯，逐漸向近側(cè)發(fā)展。皮膚增厚且粗糙，后期形成典型的“象皮腫”。7三、感覺異常⑴肢體沉重：行走不久，肢體感覺沉重、疲倦，休息片刻可消失，提示早期動(dòng)脈供血不足。靜脈病變時(shí)，久站后出現(xiàn)倦怠。⑵感覺異常：麻木、麻痹、針刺或蟻行等異樣感覺。⑶感覺喪失：肢體缺血遠(yuǎn)側(cè)皮膚感覺減退，嚴(yán)重時(shí)感覺喪失。8四、皮膚溫度改變★動(dòng)脈阻塞性病變皮溫降低；★靜脈阻塞性病變、動(dòng)靜脈瘺皮膚溫度升高；★檢查時(shí)注意：雙側(cè)肢體對(duì)比，如溫度相差2℃以上有臨床意義。

9五、色澤改變：反映肢體的循環(huán)狀況⑴正常和異常色澤皮膚暗紅伴有皮溫輕度升高提示靜脈淤血；皮色蒼白或發(fā)紺，伴皮溫降低提示動(dòng)脈供血不足。⑵指壓性色澤改變?nèi)缫允种钢貕浩つw數(shù)秒后驟然放開，正常人皮膚顏色迅速恢復(fù)，動(dòng)脈確血時(shí)復(fù)原延緩。在發(fā)紺區(qū)指壓后無改變提示組織不可逆壞死。10⑶運(yùn)動(dòng)性色澤改變靜息時(shí)正常，運(yùn)動(dòng)后肢體遠(yuǎn)端皮膚呈蒼白者，提示動(dòng)脈供血不足。⑷體位性色澤改變★Buerger試驗(yàn)：先抬高下肢70°～80°，或高舉上肢過頭，持續(xù)60秒，肢體遠(yuǎn)端皮膚保持淡紅色或稍微發(fā)白，如呈蒼白或蠟白色，提示動(dòng)脈供血不足；再將下肢下垂于身旁，正常人皮膚色澤可在10秒內(nèi)恢復(fù)，如時(shí)間超過45秒，且色澤不均者，進(jìn)一步提示動(dòng)脈供血不足。11六、形態(tài)改變1、動(dòng)脈形態(tài)改變①動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失：管腔狹窄或閉塞。②雜音：動(dòng)脈狹窄或局限性擴(kuò)張，動(dòng)靜脈瘺在體表聽到雜音，捫到震顫。③形態(tài)和質(zhì)地：動(dòng)脈硬化或炎變后捫及到屈曲狀、增硬或結(jié)節(jié)等變化。2、靜脈形態(tài)改變主要表現(xiàn)為靜脈曲張。炎癥時(shí)局部出現(xiàn)硬結(jié)、壓痛并與皮膚粘連。12七、腫塊1、搏動(dòng)性腫塊動(dòng)脈瘤或假性動(dòng)脈瘤：?jiǎn)蝹€(gè)、邊界清、表面光滑的膨脹性搏動(dòng)腫塊。蔓狀血管瘤：邊界不甚清楚，或范圍較大。2、無搏動(dòng)性腫塊表淺的局限性擴(kuò)張，透過皮膚可見蘭色腫塊提示頸外靜脈、肢體淺靜脈及淺表的海綿狀血管瘤；13八、營養(yǎng)性改變1、皮膚營養(yǎng)障礙性改變動(dòng)脈缺血性疾?。浩つw松弛、汗毛脫落，指（趾）甲生長(zhǎng)緩慢、變形發(fā)脆；嚴(yán)重者肌萎縮。靜脈淤血性疾?。鹤阊^(qū)皮膚光薄，色素沉著，伴有皮炎、濕疹、皮下脂質(zhì)硬化及皮膚萎縮。淋巴回流障礙：皮膚纖維化，汗腺、皮脂腺破壞，皮膚干糙、粗糙，出現(xiàn)疣壯增生。14動(dòng)脈缺血性改變靜脈淤滯性疾病靜脈淤滯性疾病152、潰瘍或壞疽動(dòng)脈性潰瘍：好發(fā)于肢體遠(yuǎn)端，趾（指）或足跟。潰瘍邊緣常呈鋸齒狀，底部為灰白色肉芽組織，擠壓時(shí)不易出血。伴有劇烈疼痛。靜脈性潰瘍：好發(fā)于足靴區(qū)，既小腿下1/3，尤以內(nèi)側(cè)多見。初期潰瘍淺，類圓型，以后可以較大且不規(guī)則。底部常為濕潤的肉芽組織覆蓋，易出血，周圍有皮炎、水腫和色素沉著，愈合慢且易復(fù)發(fā)。1617183、肢體增長(zhǎng)變粗在先天性動(dòng)靜脈瘺的病人，肢體出現(xiàn)增長(zhǎng)、軟組織肥厚的改變，并伴有骨骼增長(zhǎng)肥大。19二、常用檢查方法㈠無損傷檢查技術(shù)⒈多普勒聽診器⑴血流測(cè)聽法:用多普勒聽診器在血管體表投影位置測(cè)定動(dòng)靜脈血流頻譜信號(hào)。⑵節(jié)段性肢體血壓測(cè)定：是診斷動(dòng)脈閉塞性疾病的常用方法。20★踝肱指數(shù)（ankel/brachialindex,ABI）:分別測(cè)量采用多普勒聽診器測(cè)定上下肢體血管收縮壓，獲得下肢血壓和上肢血壓的比值。正?！?.0，ABI＜0.6～0.8時(shí)病人出現(xiàn)間歇性跛行，ABE＜0.4時(shí)，病人出現(xiàn)靜息痛。21⒉彩色多普勒超聲：將B超實(shí)時(shí)成像與多普勒血流測(cè)定有機(jī)結(jié)合，可提供受檢血管的形態(tài)、血流方、血管阻力、血流波形、頻譜寬度以及最大收縮期血流速度（峰速）22㈡特殊血管檢查方法⒈同位素掃描23⒉磁共振血管造影（3D-PC）⒊多層螺旋CT血管造影（3D-PC）242526⒋數(shù)字減影血管造影（digitalsubtractionangiography,DSA）:血管疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)27balloonwire28三、慢性動(dòng)脈缺血性疾?、眲?dòng)脈硬化閉塞癥★⒉血栓閉塞性脈管炎★⒊多發(fā)性大動(dòng)脈炎29

“肢體缺血是因供氧量和組織在靜息時(shí)保持生存能力所需氧氣量之間的不均衡引起的”。組織氧合處于非常危急的水平，即便在組織靜息時(shí)，其組織細(xì)胞的重要功能也不能得到保證。迫切需要通過“血管再生法”將血液直接灌輸?shù)较轮珒?nèi)!30⒈動(dòng)脈硬化閉塞癥概念：一種退行性病變，累及大中動(dòng)脈的基本病理過程，主要是細(xì)胞、纖維基質(zhì)、脂質(zhì)和組織碎片的異常沉積，在動(dòng)脈內(nèi)膜或中層發(fā)生增生過程中復(fù)雜的病理變化。病變特點(diǎn)：好發(fā)大、中型動(dòng)脈，如腹主A下段、髂A、股A和腘A等處。病變A增厚、變硬、伴有粥樣斑塊和鈣化，可繼發(fā)血栓形成引起A狹窄和閉塞。31動(dòng)脈粥樣斑塊結(jié)構(gòu)示意圖3233

病因和發(fā)病機(jī)制流行病學(xué)調(diào)查：吸煙、高脂蛋白血癥、運(yùn)動(dòng)量減少、情緒緊張、基因因素等高危因素。局部血流動(dòng)力學(xué)和動(dòng)脈壁的結(jié)構(gòu)與性能。動(dòng)脈粥樣硬化：三種學(xué)說1、內(nèi)膜損傷2、脂質(zhì)浸潤3、平滑肌細(xì)胞增生34

動(dòng)脈硬化閉塞癥分型Ⅰ型：病變局限于腹主A遠(yuǎn)端及髂總A（5%～10%）Ⅱ型：腹主A、髂A廣泛病變（25%）Ⅲ型：多平面，多節(jié)段病變（65%）★35IIIIIIIV慢性動(dòng)脈閉塞癥的癥狀和嚴(yán)重性（Fontaine分級(jí)）患肢冷感、麻木

間歇性跛行

靜息痛

潰瘍、壞死36臨床Fontaine分期第Ⅰ期：輕微主訴期。涼、麻、疲勞、足癬第Ⅱ期：間歇性跛行。小腿痙攣疼痛、乏力第Ⅲ期：靜息痛期。第Ⅳ期：組織壞死期。潰瘍、壞疽、嚴(yán)重感染37⒉血栓閉塞性脈管炎（thromboangitisobliterans,TAO）概念：是一種累及血管的炎癥性、節(jié)段性和周期發(fā)作的慢性閉塞性病變。主要侵襲四肢中小動(dòng)脈，尤其是下肢血管。好發(fā)于男性青壯年。又稱Burger病。38病理特征：①始于動(dòng)脈，然后累及靜脈，由遠(yuǎn)及近；②病變呈節(jié)段性分布，兩段間正常；③活動(dòng)期為血管全層非化膿性炎癥，有內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增生；淋巴及中性粒細(xì)胞浸潤少；管腔被血栓堵塞；④后期，炎癥消退，血栓機(jī)化，新生毛細(xì)血管形成；⑤側(cè)支循環(huán)不足以代償機(jī)體需要。39臨床表現(xiàn)：多為40歲以下的吸煙男性，病程分為三期。⑴局部缺血期⑵營養(yǎng)障礙期⑶組織壞死期40慢性缺血性(CLI)疾病的診斷與鑒別診斷★當(dāng)懷疑時(shí)可檢測(cè)雙側(cè)ABI（AnkleBrachialIndex，踝肱指數(shù)）＞0.96正常

0.71～0.96輕度阻塞

0.31～0.70中度阻塞

0.00～0.30重度阻塞當(dāng)ABI＜0.96時(shí)，可進(jìn)一步作ECT/彩多

DSA/CTA/MRA

目的是證實(shí)CLI的診斷，并確定部位和嚴(yán)重程度?41ASO和TAO的鑒別診斷病因好發(fā)年齡病變動(dòng)脈主要癥狀并發(fā)癥復(fù)發(fā)率閉塞性動(dòng)脈硬化(ASO)動(dòng)脈硬化40~70歲大/中動(dòng)脈間歇性跛行高血壓，高脂血癥，糖尿病6%血栓閉塞性脈管炎(TAO)血管壁炎癥20~40歲中動(dòng)脈/微動(dòng)脈潰瘍靜脈炎40%4243慢性動(dòng)脈閉塞癥的治療

-嚴(yán)重程度分類（Fontaine分級(jí)）-外科治療物理治療（保暖/休息）藥物治療運(yùn)動(dòng)療法血運(yùn)重建+血管腔內(nèi)治療PTA支架植入+藥物治療交感神經(jīng)阻斷術(shù)+藥物治療嚴(yán)重程度IIIIIIIV

癥狀

患肢發(fā)涼、麻木間歇性跛行輕型病例（<300m）重型病例（<200m）

靜息痛

潰瘍、壞疽保守治療44常用的血管搭橋方式腹主動(dòng)脈——股動(dòng)脈/腘動(dòng)脈人造血管搭橋腋動(dòng)脈——股動(dòng)脈/腘動(dòng)脈人造血管搭橋股動(dòng)脈——腘動(dòng)脈人造自體（自體）血管搭橋股動(dòng)脈/腘動(dòng)脈——小腿動(dòng)脈(脛前、脛后或腓動(dòng)脈)自體血管搭橋股動(dòng)脈/腘動(dòng)脈－足部動(dòng)脈(脛后、足背動(dòng)脈)

自體血管搭橋下肢靜脈動(dòng)脈化45腹主動(dòng)脈——股動(dòng)脈/腘動(dòng)脈

人造血管搭橋464748腋動(dòng)脈——股動(dòng)脈/腘動(dòng)脈

人造血管搭橋49腋-股A搭橋采用PTFE人工血管50

股動(dòng)脈——腘動(dòng)脈

人造自體（自體）血管搭橋5152股動(dòng)脈——小腿動(dòng)脈(脛后動(dòng)脈)自體血管搭橋

53腘動(dòng)脈——小腿動(dòng)脈(脛后動(dòng)脈)自體血管搭橋

54

下肢大隱靜脈動(dòng)脈化55三、靜脈疾病下肢靜脈逆流性疾病:下肢靜脈回流障礙性疾病:單純性大隱靜脈曲張?jiān)l(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全下肢深靜脈血栓形成56㈠下肢靜脈的解剖⒈淺靜脈系統(tǒng):大隱靜脈+小隱靜脈①②③④⑤57⒉深靜脈系統(tǒng):⒊穿通靜脈和交通靜脈:下肢深、淺靜脈間存在十余支穿通靜脈，主要位于大腿下1/3至足背。5859⒋靜脈壁和瓣膜：靜脈瓣膜由菲薄的纖維組織構(gòu)成，具有良好的韌性和彈性。絕大多數(shù)瓣膜為雙瓣型，多呈前后排列。瓣膜在下肢靜脈分布中淺靜脈少，越向近側(cè)越少，近側(cè)瓣膜位置多恒定，抗逆向壓力能力高。6061㈡單純性下肢靜脈曲張概念：下肢靜脈曲張（varicoseveinsoflowerextremity）指下肢淺靜脈瓣膜關(guān)閉不全，使靜脈內(nèi)血液倒流，遠(yuǎn)端靜脈淤滯，繼而病變靜脈壁擴(kuò)張、變性，出現(xiàn)不規(guī)則膨出和扭曲。單純性靜脈曲張，既深靜脈通暢情況下的淺靜脈曲張，包括大隱靜脈曲張和小隱靜脈曲張。62流行病學(xué)研究概況(Epidemiology)發(fā)病率

地理分布發(fā)病的相關(guān)因素

人類的直立姿勢(shì)（uprightposition）

遺傳Larson報(bào)告(家族史213/491)

年齡

性別

長(zhǎng)時(shí)間的站立和久坐63病因(Etiology)

靜脈壁薄弱

(weaknessoftheveinwall)靜脈瓣膜薄弱

(primaryvalvularweakness)淺靜脈內(nèi)壓力增高

(superficiallyintravenoushighpressure)6465病理生理(Pathophysiology)

下肢靜脈壓增高

淤血缺氧

足靴區(qū)靜脈性潰瘍（交通靜脈受累及）66臨床表現(xiàn)和診斷要點(diǎn)

(ClinicalManifestation＆EssentialsofDiagnosis)淺靜脈擴(kuò)張、隆起、迂曲酸脹、沉重乏力、腫脹足靴區(qū)皮膚營養(yǎng)障礙萎縮、脫屑、瘙癢色素沉著濕疹靜脈性潰瘍皮膚改變6768臨床表現(xiàn)和診斷要點(diǎn)

(ClinicalManifestation＆EssentialsofDiagnosis)★大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)(Trendelenburgtest)★交通靜脈瓣膜功能試驗(yàn)（Pratttest）

★深靜脈通暢試驗(yàn)（Perthstest）

★靜脈造影

69⑴淺靜脈瓣膜功能試驗(yàn)Trendelenburger試驗(yàn)10秒？70⑵深靜脈通暢試驗(yàn)Perthes試驗(yàn)A）病人站立，大腿上1/3扎上止血帶；（B）交替伸屈膝關(guān)節(jié)10余次或行走，曲張靜脈減輕或消失；（C）靜脈曲張益形明顯，小腿脹痛，即為深靜脈通暢試驗(yàn)陽性(+)(-)屈膝運(yùn)動(dòng)！71⑶穿通靜脈瓣膜功能Pratt試驗(yàn)

病人平臥，抬高患肢，于腹股溝下方綁止血帶。先從足趾向上至腘窩纏第一根彈力繃帶，再從止血帶處纏第二根繃帶。囑病人站立，一邊向下解開第一繃帶，一邊繼續(xù)向下纏第二根彈力繃帶，如果在二根繃帶間間隙出現(xiàn)曲張靜脈，則提示該處有功能不全的穿通靜脈。72⑷靜脈造影順行靜脈造影逆行靜脈造影737475⑸彩色多譜勒超聲76鑒別診斷⒈原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全：該病也可繼發(fā)淺靜脈曲張，但靜脈曲張程度一般較輕，而下肢水腫，色素沉著、酸脹甚至疼痛等癥狀相對(duì)嚴(yán)重，下肢潰瘍出現(xiàn)早且較重。單純性大隱靜脈曲張的病人，約60%同時(shí)伴有原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全，但深