性休克是膿毒癥的一種，存在循環(huán)、細胞/代謝功能特別，具有比較高的病死率。全球每年有數(shù)百萬人罹患膿毒癥，其中1/4甚至更多的患者死亡。與多發(fā)傷、急性心肌梗死及卒中相像，在初始幾小時內(nèi)盡快識別與恰當處理可改善膿毒癥患者的預(yù)后?！睸SC〕自20232023年、2023年進展更，202320231月正式公布。本指南旨在為成人膿毒癥和膿毒性休克的處理供給指導(dǎo)，但所推舉的內(nèi)容不能取代臨床醫(yī)師的決策。本指南推舉的級別包括強、弱2級，證據(jù)質(zhì)量分為高、中、低、很低4級，無法分級的強推舉則為最正確實踐聲明〔BPS〕。具體的推舉內(nèi)容如下所述。點擊進入指南下載頁面>>>2023年膿毒癥與膿毒性休克處理國際指南一、初始復(fù)蘇膿毒癥和膿毒性休克是臨床急癥，推舉馬上開頭治療與復(fù)蘇〔BPS〕。3h內(nèi)輸注至少30mL/kg的晶體液〔強推舉，低證據(jù)質(zhì)量〕。在完成初始液體復(fù)蘇后?！怖缭u價心功能〕以推斷休克的類型〔BPS〕。建議盡可能使用動態(tài)指標而非靜態(tài)指標來推測液體的反響性〔〕。對于需要使用血管活性藥物的膿毒性休克患者65mmHg〔1mmHg=0.133kPa〕〔強推舉，中等證據(jù)質(zhì)量〕。乳酸上升是組織低灌注的標志，對此類患者建議使用乳酸來指導(dǎo)復(fù)蘇，使其恢復(fù)至正常水平〔弱推舉，低證據(jù)質(zhì)量〕。二、膿毒癥篩查與質(zhì)量改進〔BPS〕。三、診斷括血培育在內(nèi)的適宜的微生物培育〔BPS〕。四、抗生素治療1h〔強推舉，中等證據(jù)質(zhì)量〕。對于膿毒癥或膿毒性休克患者，推舉使用一種或者更多的抗生素進展閱歷性的廣譜治〔。推舉一旦確認病原微生物并獲得藥敏結(jié)果和〔或〕臨床狀況已充分改善，需要縮小閱歷性抗生素治療的范圍〔BPS〕。對于非感染緣由引起的嚴峻炎病癥態(tài)〔如嚴峻胰腺炎，燒傷〕，不推舉持續(xù)的全身預(yù)防性抗生素〔BPS〕。/藥代動力學(xué)原則及藥物的特性〔BPS〕。對膿毒性休克的早期處理中，建議閱歷性聯(lián)合使用至少兩種不同種類的抗生素以掩蓋最可能的細菌病原體〔弱推舉，低證據(jù)質(zhì)量〕。對于大多數(shù)其他嚴峻感染，包括菌血癥及沒有休克的膿毒癥患者，建議不應(yīng)常規(guī)使用聯(lián)合方案進展持續(xù)的治療〔弱推舉，低證據(jù)質(zhì)量〕。對于中性粒細胞削減的膿毒癥/菌血癥，反對常規(guī)進展聯(lián)合治療〔強推舉，中等證據(jù)質(zhì)量〕。/感染緩解〔培育陽性的感染〕和閱歷性〔培育陰性的感染〕的聯(lián)合治療〔BPS〕。建議對于導(dǎo)致膿毒癥和膿毒性休克的大多數(shù)嚴峻感染，使用抗生素治療7～10d是足夠的〔弱推舉，低證據(jù)質(zhì)量〕。內(nèi)的免疫缺陷患者〔弱推舉，低證據(jù)質(zhì)量〕。導(dǎo)致的膿毒癥以及解剖上非簡單性腎盂腎炎在感染源得到有效掌握后解的患者〔弱推舉，低證據(jù)質(zhì)量〕。推舉對于膿毒癥及膿毒性休克患者，每日評估抗生素降階梯治療的可能〔BPS〕。建議檢測降鈣素原〔PCT〕水平，有助于縮短膿毒癥患者抗生素使用的療程〔弱推舉，低證據(jù)質(zhì)量〕。對于初始疑心膿毒癥、但之后感染證據(jù)缺乏的患者，建議PCT水平可作為終止閱歷性抗生素使用的證據(jù)〔弱推舉，低證據(jù)質(zhì)量〕。五、感染源的掌握對于需要緊急掌握感染源的膿毒癥或膿毒性休克患者，推舉盡早明確或者排解感染的解剖學(xué)位置。之后任何用于掌握感染源的措施，要和藥物及其他合理措施一起盡快實施〔BPS〕。當血管內(nèi)導(dǎo)管是可能的感染源時，推舉在建立其他血管通路后快速拔除〔BPS〕。六、液體治療推舉進展補液試驗，假設(shè)血流淌力學(xué)指標持續(xù)改善，則可以連續(xù)輸注液體〔BPS〕。對于膿毒癥及膿毒性休克患者，在早期液體復(fù)蘇及隨后的血容量擴大時，推舉選擇晶體液〔強推舉，中等證據(jù)質(zhì)量〕?！踩跬婆e，低證據(jù)質(zhì)量〕。在早期復(fù)蘇及隨后的血容量擴大階段，當需要大量的晶體液時，建議可以加用白蛋白〔弱推舉，低證據(jù)質(zhì)量〕。對于膿毒癥或膿毒性休克患者，不建議使用羥乙基淀粉進展血容量擴大〔強推舉，高證據(jù)質(zhì)量〕。對于膿毒癥或膿毒性休克患者的復(fù)蘇，建議使用晶體液而非明膠〔弱推舉，低證據(jù)質(zhì)量〕。七、血管活性藥物的使用推舉去甲腎上腺素作為首選的血管加壓藥物〔強推舉，中等證據(jù)質(zhì)量〕。建議可以加用血管加壓素〔最大劑量0.03U/min〕〔弱推舉，中等證據(jù)質(zhì)量〕或者腎上腺素〔弱推舉，低證據(jù)質(zhì)量〕以到達目標的平均動脈壓，或者加用血管加壓素〔最大劑量0.03U/min〕〔弱推舉，中等證據(jù)質(zhì)量〕以削減去甲腎上腺素的劑量。建議只有針對高選擇性的患者群體〔例如快速型心律失常低風(fēng)險、確定和相對心動過緩的患者〕，才將多巴胺作為去甲腎上腺素的替代藥物〔弱推舉，低證據(jù)質(zhì)量〕。反對使用低劑量的多巴胺用于腎臟保護〔強推舉，高證據(jù)質(zhì)量〕。在充分的液體復(fù)蘇及使用血管活性藥物之后，假設(shè)仍舊存在持續(xù)的低灌注，建議使用多巴酚丁胺〔弱推舉，低證據(jù)質(zhì)量〕。建議全部需要血管加壓藥物治療的患者，假設(shè)資源許可，應(yīng)盡快進展動脈置管〔弱推舉，極低證據(jù)質(zhì)量〕。八、糖皮質(zhì)激素200mg〔弱推舉，低證據(jù)質(zhì)量〕。九、血制品推舉只有在血紅蛋白降至<7g/dL時才輸注紅細胞，但要除外心肌缺血、嚴峻低氧血癥或者急性出血等狀況〔強推舉，高證據(jù)質(zhì)量〕。對于膿毒癥相關(guān)的貧血，不推舉使用促紅細胞生成素〔強推舉，中等證據(jù)質(zhì)量〕。在沒有出血或者打算侵入性操作時，不建議使用穎冰凍血漿訂正凝血功能特別〔弱推舉，極低證據(jù)質(zhì)量〕?！?〕對于血小板計數(shù)<10000/mm3〔10X109/L〕而無明顯出血征象，或者<20230/mm3〔20Xl09/L〕而存在出血高風(fēng)險，建議預(yù)防性輸注血小板。對于活動性出血、外科手術(shù)或者侵入性操作，血小板計數(shù)需要到達≥50000/mm3〔50X109/L〕〔弱推舉，極低證據(jù)質(zhì)量〕。十、免疫球蛋白對于膿毒癥或膿毒性休克患者，不建議靜脈使用免疫球蛋白〔弱推舉，低證據(jù)質(zhì)量〕。未完，待續(xù)……浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬其次醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科浙江大學(xué)急救醫(yī)學(xué)爭論所〔江利冰、張斌、蔣守銀、張茂〕；樂市中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科〔李瑞杰〕；天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科〔劉孜卓〕；寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科〔劉麗麗〕；寧夏人民醫(yī)院急診科〔陳夢飛〕；景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科〔曾蘭蘭〕；306醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科〔姜生茂〕十一、血液凈化對于血液凈化技術(shù)，無相關(guān)推舉。十二、抗凝治療反對使用抗凝血酶治療膿毒癥和膿毒性休克〔強推舉，中等證據(jù)質(zhì)量〕。對于使用血栓調(diào)整蛋白或者肝素治療膿毒癥或膿毒性休克，無相關(guān)推舉。十三、機械通氣〔ARDS〕，6mL/kg〔抱負體質(zhì)量〕12mL/kg〔強推舉，高證據(jù)質(zhì)量〕。ARDS30cmH20〔1cmH20=0.098kPa〕〔強推舉，中等證據(jù)質(zhì)量〕。對于膿毒癥導(dǎo)致的中度到嚴峻的ARDS，建議使用較高的PEEP〔弱推舉，中等證據(jù)質(zhì)量〕。對于成人膿毒癥導(dǎo)致的嚴峻ARDS，建議使用肺復(fù)張手法〔弱推舉，中等證據(jù)質(zhì)量〕。對于成人膿毒癥導(dǎo)致的ARDS，假設(shè)Pa02/Fi02<150，推舉使用俯臥位通氣〔強推舉，中等證據(jù)質(zhì)量〕。對于成人膿毒癥導(dǎo)致的ARDS，反對使用高頻振蕩通氣〔強推舉，中等證據(jù)質(zhì)量〕。ARDS應(yīng)用無創(chuàng)通氣，無相關(guān)推舉。對于成人膿毒癥導(dǎo)致的ARDS，假設(shè)Pa02/Fi02<150，建議使用神經(jīng)肌肉阻滯劑的時間要≤48h〔弱推舉，中等證據(jù)質(zhì)量〕。ARDS〔強推舉，中等證據(jù)質(zhì)量〕。對于膿毒癥導(dǎo)致的ARDS，假設(shè)無支氣管痙攣，反對使用P-2受體感動劑〔強推舉，中等證據(jù)質(zhì)量〕。對于膿毒癥導(dǎo)致的ARDS，反對常規(guī)使用肺動脈置管〔強推舉，高證據(jù)質(zhì)量〕。對于成人膿毒癥導(dǎo)致的非ARDS的呼吸衰竭，建議使用較小的潮氣量而非高的潮氣量〔弱推舉，低證據(jù)質(zhì)量〕。對于機械通氣的膿毒癥患者，推舉床頭抬高30-45°，以削減反流誤吸，防止發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎〔強推舉，低證據(jù)質(zhì)量〕。對于膿毒癥患者打算脫機時，推舉進展自主呼吸試驗〔強推舉，高證據(jù)質(zhì)量〕。對于膿毒癥導(dǎo)致的呼吸衰竭患者，在可以耐受脫機時，推舉使用脫機流程〔強推舉，中等證據(jù)質(zhì)量〕。十四、冷靜與鎮(zhèn)痛目標〔BPS〕。十五、血糖掌握對于ICU的膿毒癥患者，推舉使用基于流程的血糖治理方案，在兩次血糖>180mg/dL時，啟用胰島素治療。目標是掌握血糖在180mg/dL，而不是≤110mg/dL〔強推舉，高證據(jù)質(zhì)量〕。1～2h監(jiān)測血糖，直至血糖水平和胰島素劑量已穩(wěn)定，4h監(jiān)測〔BPS〕。推舉對床旁檢驗或毛細血管血測得的血糖值要慎重解讀，由于這些測量方法可能無法準確反映動脈血或血漿的糖水平〔BPS〕。假設(shè)患者有動脈置管，建議使用動脈血而不是毛細血管血進展血糖的床旁檢驗〔弱推舉，低證據(jù)質(zhì)量〕。十六、腎臟替代治療對于膿毒癥合并急性腎損傷的患者，建議連續(xù)性腎臟替代治療〔CRRT〕或者連續(xù)性腎臟替代治療均可以使用〔弱推舉，中等證據(jù)質(zhì)量〕。對于血流淌力學(xué)不穩(wěn)定的膿毒癥患者，建議使用連續(xù)性CRRT，有助于液體平衡的治理〔弱推舉，極低證據(jù)質(zhì)量〕。，不建議進展腎臟替代治療〔弱推舉，低證據(jù)質(zhì)量〕。十七、碳酸氫鈉的使用對于低灌注導(dǎo)致的乳酸酸中毒，假設(shè)pH≥7.15，不建議使用碳酸氫鈉來改善血流淌力學(xué)或者削減血管活性藥物的劑量〔弱推舉，中等證據(jù)質(zhì)量〕。十八、靜脈血栓預(yù)防〔VTE〕的預(yù)防〔強推舉，中等證據(jù)質(zhì)量〕。假設(shè)沒有使用低分子肝素的禁忌癥，推舉使用低分子肝素而不是一般肝素來預(yù)防VTE〔強推舉，中等證據(jù)質(zhì)量〕。建議盡可能承受藥物聯(lián)合機械性裝置預(yù)防VTE〔弱推舉，低證據(jù)質(zhì)量〕。當存在藥物的禁忌癥時，建議使用機械性VTE預(yù)防策略〔弱推舉，低證據(jù)質(zhì)量〕。十九、應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防對于膿毒癥或者膿毒性休克患者，假設(shè)存在消化道出血的風(fēng)險，推舉進展應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防〔強推舉，低證據(jù)質(zhì)量〕。-2〔弱推舉，低證據(jù)質(zhì)量〕。對于無消化道出血風(fēng)險的患者，反對進展應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防〔BPS〕。二十、養(yǎng)分對于膿毒癥和膿毒性休克患者，在能夠承受腸內(nèi)養(yǎng)分的狀況下，反對早期單獨使用腸外養(yǎng)分或者腸外聯(lián)合腸內(nèi)養(yǎng)分，應(yīng)當早期啟動腸內(nèi)養(yǎng)分〔強推舉，中等證據(jù)質(zhì)量〕。對于膿毒癥或膿毒性休克的危重癥患者，假設(shè)早期腸內(nèi)養(yǎng)分不耐受，推舉在最初7d內(nèi)靜脈輸注葡萄糖聯(lián)合可耐受的腸內(nèi)養(yǎng)分養(yǎng)分治療〔強推舉，中等證據(jù)質(zhì)量〕。對于膿毒癥或膿毒性休克患者，假設(shè)可以耐受腸內(nèi)養(yǎng)分，建議早期啟動腸內(nèi)養(yǎng)分，而不是完全禁食或者靜脈輸注葡萄糖〔弱推舉，低證據(jù)質(zhì)量〕。/低熱量腸內(nèi)養(yǎng)分或者足量的腸內(nèi)養(yǎng)分。假設(shè)早期啟動滋養(yǎng)性/低熱量腸內(nèi)養(yǎng)分，則應(yīng)依據(jù)患者的耐受性，逐步增加腸內(nèi)養(yǎng)分的量〔弱推舉，中等證據(jù)質(zhì)量〕。反對使用ω-3脂肪酸作為膿毒癥或膿毒性休克危重患者的免疫補充劑〔強推舉，低證據(jù)質(zhì)量〕。不建議對膿毒癥或膿毒性休克的危重患者常規(guī)監(jiān)測胃剩余量〔〕。但對于喂養(yǎng)不耐受或者存在高誤吸風(fēng)險的患者〔>。〔弱推舉，低證據(jù)質(zhì)量〕。對于膿毒癥或膿毒性休克的危重患者，假設(shè)喂養(yǎng)不耐受或者存在高誤吸風(fēng)險，建議留置幽門后喂養(yǎng)管〔弱推舉，低證據(jù)質(zhì)量〕。反對進展靜脈補硒治療