精品文檔精品文檔受理編號(hào)：魯衛(wèi)醫(yī)申字（）第號(hào)受理日期： 年月醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更 登記注冊(cè)書(shū)（章）（章）醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)（章）（章）登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）申請(qǐng)日期 年月日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制一、總體要求：1、此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)變更《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)內(nèi)容時(shí)專(zhuān)用。2、使用A4規(guī)格紙張反正面打?。ㄖ形氖褂盟误w4號(hào)字，英文使用12號(hào)字，標(biāo)題使用小2號(hào)黑體字），手寫(xiě)無(wú)效，簽字需用黑色或藍(lán)黑色墨水。3、使用中國(guó)法定計(jì)量單位和符號(hào)。4、規(guī)范填寫(xiě)，文字簡(jiǎn)練，不得涂改。5、申請(qǐng)單位應(yīng)當(dāng)在申請(qǐng)表封面加蓋單位公章。二、封面填寫(xiě)要求：1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：填寫(xiě)第一名稱(chēng)并與印章一致。2、登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）：填寫(xiě)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記號(hào)。3、申請(qǐng)日期：指向衛(wèi)生行政部門(mén)提交注冊(cè)書(shū)的日期。三、附表6－1申請(qǐng)變更登記事項(xiàng)填寫(xiě)要求：1、只填寫(xiě)需要變更登記事項(xiàng)，不需要變更的劃“／”表示；2、原核準(zhǔn)登記事項(xiàng)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記內(nèi)容填寫(xiě)，申請(qǐng)變更登記事項(xiàng)填寫(xiě)變更后的內(nèi)容，診療科目處填寫(xiě)“增加（或注銷(xiāo)）XX科目”。四、附表6－2提交文件、證件及上級(jí)主管部門(mén)意見(jiàn)填寫(xiě)要求：1、申請(qǐng)變更登記提交文件、證件表內(nèi)只填寫(xiě)目錄，具體內(nèi)容另附；2、申請(qǐng)變更登記理由簡(jiǎn)要說(shuō)明并附變更申請(qǐng)文件；3、上級(jí)主管部門(mén)簽署意見(jiàn)：由醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置單位或系統(tǒng)內(nèi)衛(wèi)生主管部門(mén)填寫(xiě)。

五、附表6－3、6－4均登記機(jī)關(guān)填寫(xiě)。附表6-1（一）申請(qǐng)變更登記事項(xiàng)項(xiàng)目原核準(zhǔn)登記事項(xiàng)申請(qǐng)變更登記事項(xiàng)名稱(chēng)地址法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）所有制形式服務(wù)對(duì)象服務(wù)方式注冊(cè)資金（資本）合計(jì)：合計(jì)：固定資金固定資金流動(dòng)資金流動(dòng)資金診療科目床位（牙椅）經(jīng)營(yíng)性質(zhì)

備注:附表6-2（二）提交文件、證件及上級(jí)主管部門(mén)意見(jiàn)申請(qǐng)變更登記提交文件、證件申請(qǐng)變更登記理由法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）簽字： 年月日:「電話(huà)-上級(jí)主管部門(mén)簽署意見(jiàn)年月日（章）附表6-3-1（三）受理、審查、核準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更登記受理人員意見(jiàn)受理通知編號(hào)：簽字： 年月日附表6-3-2（核準(zhǔn)變更登記事項(xiàng)）登記號(hào)：核準(zhǔn)變更后登記事