昏迷的急救和護(hù)理第1頁/共47頁昏迷的急救和護(hù)理第2頁/共47頁男子遭遇車禍昏迷19年后醒來第3頁/共47頁當(dāng)我們身邊突然出現(xiàn)疑似昏迷的病人時(shí)，鑒別病人是否昏迷最簡(jiǎn)單的辦法是…?第4頁/共47頁用棉芯輕觸一下患者的角膜，正常人或輕癥患者都會(huì)出現(xiàn)眨眼動(dòng)作，而昏迷特別是深昏迷患者毫無反應(yīng)。當(dāng)確定患者昏迷時(shí)，應(yīng)盡快送患者到醫(yī)院搶救。第5頁/共47頁正常人意識(shí)是機(jī)體對(duì)自身及外界環(huán)境感知并能作出正確反應(yīng)的狀態(tài)，是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)。正常人意識(shí)清楚……思維合理，情感正常，反應(yīng)敏捷，語言流暢，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的判斷力準(zhǔn)確。第6頁/共47頁意識(shí)障礙

凡能影響大腦功能的疾病，均會(huì)引起不同程度的意識(shí)改變

（機(jī)體對(duì)外界環(huán)境的刺激缺乏反應(yīng)的一種病理狀態(tài)），這種狀態(tài)稱為意識(shí)障礙。

意識(shí)障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、語言表達(dá)能力減退等。第7頁/共47頁昏迷的概述意識(shí)的內(nèi)容：定向力、感知力、注意力、記憶力、思維、情感和行為等，通過語言、行為、運(yùn)動(dòng)表達(dá)出來。時(shí)間、空間、人物第8頁/共47頁意識(shí)障礙的程度

一般可分為：

嗜睡意識(shí)模糊昏睡昏迷第9頁/共47頁意識(shí)狀態(tài)分級(jí)意識(shí)狀態(tài)

臨床表現(xiàn)清醒意識(shí)清楚嗜睡多睡,喚醒后能正確回答簡(jiǎn)單問話意識(shí)模糊反應(yīng)遲鈍,回答不正確,查體不合作,可自動(dòng)翻身淺昏迷意識(shí)喪失,對(duì)疼痛刺激有反應(yīng),各種反射功能存在昏迷意識(shí)完全喪失,疼痛刺激無反應(yīng),反射均消失第10頁/共47頁昏迷的分類昏迷即意識(shí)的連續(xù)性中斷。意識(shí)是指大腦的覺醒程度，是機(jī)體對(duì)自身和周圍環(huán)境的感知和理解能力。大腦皮質(zhì)及腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的完整性是維持意識(shí)或覺醒狀態(tài)的基礎(chǔ)，彌漫性損害可使意識(shí)水平下降。意識(shí)情況是反映病情輕重的指標(biāo)之一，昏迷是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙。淺昏迷：患者意識(shí)大部分喪失，對(duì)聲、光刺激無反應(yīng)，對(duì)刺激可出現(xiàn)痛苦表情或肢體退縮反應(yīng)，角膜反射、瞳孔對(duì)光反應(yīng)、咳嗽運(yùn)動(dòng)、吞咽等腦干反射可存在，四肢伸直性去腦強(qiáng)直，出現(xiàn)病理征，呼吸、脈搏、血壓等尚無顯著改變。中度昏迷：對(duì)重度疼痛刺激有防御反射，角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光反應(yīng)遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動(dòng)，呼吸、脈搏、血壓等生命體征出現(xiàn)輕度異常。深昏迷：患者意識(shí)全部喪失，強(qiáng)刺激也不能將其喚醒。肢體常呈遲緩狀態(tài)，深淺反射均消失，偶有病理反射出現(xiàn)，常有尿失禁，血壓下降，呼吸頻率與節(jié)律紊亂。第11頁/共47頁肢體肌力0級(jí)：肌肉完全不能收縮1級(jí)：只能見到肌肉收縮，但見不到肢體運(yùn)動(dòng)2級(jí)：肢體能沿床平移，但不能對(duì)抗地心引力舉起3級(jí)：肢體能舉起，但不能抵抗阻力4級(jí)：肢體活動(dòng)自如，但較正常肌力弱5級(jí)：正常肌力第12頁/共47頁昏迷病因結(jié)構(gòu)性或外科性昏迷顱腦外傷及顱內(nèi)出血缺血性卒中、腦腫瘤彌漫性血管病變藥物過量、感染性疾病代謝異常、內(nèi)分泌疾病中毒反應(yīng)、過低溫或中暑代謝性或理化因素第13頁/共47頁顱內(nèi)病變顱內(nèi)感染有腦膜炎、腦炎、腦膿腫顱腦疾患有腦溢血、顱腦外傷、腦腫瘤、腦寄生蟲病、腦型瘧疾、癲癇全身性病變感染性疾病有感染性休克、敗血癥、中毒性菌痢內(nèi)分泌與代謝障礙有甲狀腺疾患、肝昏迷、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒水電解質(zhì)平衡紊亂有稀釋性低鈉血癥中毒如農(nóng)藥中毒、藥物中毒物理性損害如中暑、淹溺、觸電第14頁/共47頁代謝性昏迷的特征：（1）逐漸發(fā)生（2）由較輕的意識(shí)障礙逐步發(fā)展至昏迷（3）神經(jīng)系統(tǒng)體征通常為對(duì)稱性（4）雙側(cè)震顫、肌痙攣（5）瞳孔反射常存在（6）無感覺異常（7）常有低體溫第15頁/共47頁昏迷的急救處理原則昏迷的診斷步驟病史體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查器械檢查T、P、R、BP皮膚瞳孔眼球運(yùn)動(dòng)不隨意運(yùn)動(dòng)癱瘓第16頁/共47頁昏迷的急救處理原則昏迷的鑒別診斷：（1）閉鎖綜合癥（2）心因性昏迷（3）木僵（4）癔癥第17頁/共47頁昏迷的急診治療確保足夠的通氣和供氧維持循環(huán)，任何昏迷病人在昏迷早期急查電解質(zhì)實(shí)驗(yàn)室檢查終止全身性抽搐降顱壓抗感染治療極端低溫（T﹥40℃或T﹤34℃）預(yù)防并發(fā)癥：感染、營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂等第18頁/共47頁昏迷的急救措施迅速清理呼吸道，保持氣道通暢（1）迅速解開病人領(lǐng)口，將病人置側(cè)臥位或頭偏向一側(cè)，用壓舌板或吸引器清理口腔內(nèi)阻塞物，必要時(shí)可用喉鏡去除咽喉部異物。這種體位利于口腔內(nèi)分泌物的引流。（2）遇有舌后墜嚴(yán)重的病人可去除枕頭，抬起病人頸部，使病人頭部充分后仰，下頜前移，使氣道保持通暢。（3）口咽通氣道的使用可有效的防止牙齒和唇阻塞呼吸道。對(duì)呼吸道阻塞嚴(yán)重而以上方法不能奏效的可實(shí)施氣管插管，必要時(shí)可行氣管切開，以利痰液的清除和呼吸機(jī)的使用。（4）清理呼吸道的同時(shí)要充分給氧，以糾正腦缺氧。第19頁/共47頁（二）呼吸道的護(hù)理2、預(yù)防呼吸道感染定期翻身拍背，及時(shí)吸痰加強(qiáng)氣道濕化每日進(jìn)行3次口腔清洗常用：無菌棉球蘸生理鹽水口腔黏膜感染：3%雙氧水或復(fù)方硼酸溶液第20頁/共47頁建立靜脈通道，維護(hù)循環(huán)功能在清理呼吸道的同時(shí)應(yīng)盡快開放靜脈通道，保持病人的血容量、血壓和心輸出量在正常水平，以保證腦部的血液供應(yīng)和各項(xiàng)搶救治療藥物的給予。對(duì)有休克、心律失常等其他循環(huán)障礙情況的要及時(shí)予以糾正，對(duì)呼吸心跳驟停者要立即復(fù)蘇，對(duì)昏迷伴有血壓高的病人（如高血壓腦病、腦出血等）使用降壓藥物時(shí)要注意不可把血壓降得過低，維持在正常稍高的水平即可，以免造成腦灌注不足?；杳缘募本却胧┑?1頁/共47頁迅速控制外出血，保護(hù)脊髓若昏迷由外傷（多見于腦外傷）引起，應(yīng)迅速控制出血；對(duì)可能有脊髓外傷的昏迷病人要盡量減少不必要的搬動(dòng)，必須搬動(dòng)時(shí)要將病人置于硬板床上，保持頭部在中間位為宜，嚴(yán)禁彎曲轉(zhuǎn)動(dòng)病人身體和轉(zhuǎn)動(dòng)頭部，以免造成脊髓的進(jìn)一步損傷危及生命昏迷的急救措施第22頁/共47頁處理腦水腫，保護(hù)腦功能無論哪一種原因引起的昏迷都會(huì)合并程度不同的腦水腫，特別是顱內(nèi)病變所致的腦水腫可能更為嚴(yán)重，甚至發(fā)生腦疝。因此，能否阻止或減輕腦水腫的發(fā)生是昏迷搶救成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。使用脫水劑的原則是病人有正常的循環(huán)功能和腎功能，同時(shí)要注意病人的水電解質(zhì)平衡。常用的脫水藥有20%甘露醇250ml快速靜脈點(diǎn)滴，合并心臟和（或）腎功能不全患者可選用速尿，腦外傷或炎癥引起的腦水腫可給予地塞米松等皮質(zhì)激素靜脈滴注?；杳缘募本却胧┑?3頁/共47頁

保證各種急救藥品、物品、儀器處于100%完備狀態(tài),經(jīng)常檢查、維護(hù)。熟練掌握各種急救設(shè)備的使用,如除顫儀、監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)等;熟悉搶救操作步驟,熟練配合操作,以保證搶救的順利進(jìn)行,如心肺復(fù)蘇術(shù)、氣管插管術(shù)、深靜脈置管術(shù)等。要充分估計(jì)到搬動(dòng)、轉(zhuǎn)運(yùn)病人的危險(xiǎn)性。昏迷的急救措施第24頁/共47頁急救護(hù)理措施

（一）密切觀察病情變化每隔30min～1h觀察意識(shí)、瞳孔、呼吸、脈搏、血壓及體溫1次病情穩(wěn)定后可改為每2～4h1次注意觀察呼吸程度的變化，詳細(xì)記錄昏迷和清醒的時(shí)間第25頁/共47頁（一）密切觀察病情變化1、意識(shí)狀態(tài)的監(jiān)護(hù)（判斷昏迷程度）意識(shí)狀態(tài)的監(jiān)護(hù)意識(shí)狀態(tài)能反應(yīng)大腦皮質(zhì)的功能情況格拉斯哥昏迷分級(jí)（Glass-gowcomascale,GCS）計(jì)分法檢查。機(jī)體反應(yīng)水平分級(jí)

（ReactionLevelScale,RLS）分級(jí)法第26頁/共47頁意識(shí)反應(yīng)機(jī)體處于喚醒狀態(tài)，至少表現(xiàn)有下列四項(xiàng)功能之一：言語反應(yīng)眼球的定向運(yùn)動(dòng)遵囑運(yùn)動(dòng)去除疼痛第27頁/共47頁格拉斯哥昏迷評(píng)分

GlasgowComaScale,GCS首先由Glasgow大學(xué)Teasdale等于1974年定量評(píng)估腦外傷的程度。采取運(yùn)動(dòng)反應(yīng)、言語反應(yīng)和睜眼反應(yīng)分別反映了中樞神經(jīng)功能、綜合能力和腦干功能(見表)?？偡?5分，最低3分。按得分多少，評(píng)定其意識(shí)障礙程度。13～14分為輕度障礙9～12分為中度障礙3～8分為重度障礙（多呈昏迷狀態(tài)）第28頁/共47頁格拉斯哥昏迷評(píng)分

GlasgowComaScale,GCS運(yùn)動(dòng)反應(yīng)Motorresponse,M言語反應(yīng)Verbalresponse,V睜眼反應(yīng)Eye-opening,E觀察項(xiàng)目評(píng)分觀察項(xiàng)目評(píng)分觀察項(xiàng)目評(píng)分遵囑運(yùn)動(dòng)6分定位疼痛5分躲避疼痛4分強(qiáng)痛刺激肢體屈曲3分強(qiáng)痛刺激肢體伸直2分強(qiáng)痛刺激無反應(yīng)1分切題5分不切題4分答非所問3分難辯之聲2分無反應(yīng)1分自動(dòng)睜眼4分

聞聲睜眼3分強(qiáng)痛刺激睜眼2分強(qiáng)痛刺激無反應(yīng)1分第29頁/共47頁機(jī)體反應(yīng)水平分級(jí)

ReactionLevelScale,RLS評(píng)分

Ⅰ級(jí)：清醒Ⅱ級(jí)：嗜睡Ⅲ級(jí)：意識(shí)模糊Ⅳ級(jí)：疼痛定位Ⅴ級(jí)：疼痛躲避Ⅵ級(jí)：疼痛屈曲反應(yīng)Ⅶ級(jí)：疼痛外展反應(yīng)Ⅷ級(jí)：疼痛無反應(yīng)第30頁/共47頁RLS評(píng)分的操作步驟

首先，喚醒病人！逐步增加刺激的強(qiáng)度：叫喊、搖動(dòng)、強(qiáng)痛刺激有意識(shí)反應(yīng)嗎？意識(shí)反應(yīng)：包括清醒、嗜睡、意識(shí)模糊（RLS13）昏迷：RLS48

有無第31頁/共47頁昏迷（RLS4-5）

對(duì)強(qiáng)痛刺激的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)ＲＬＳ4定位疼痛ＲＬＳ５躲避疼痛第32頁/共47頁昏迷（RLS6-8）

對(duì)強(qiáng)痛刺激的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)ＲＬＳ６肢體的屈曲運(yùn)動(dòng)ＲＬＳ７肢體的背伸運(yùn)動(dòng)ＲＬＳ８強(qiáng)痛刺激無反應(yīng)第33頁/共47頁2、瞳孔的觀察是重癥昏迷觀察的重要指標(biāo)瞳孔大小，雙側(cè)是否等大、等圓及對(duì)光反射靈敏程度第34頁/共47頁（1）正常瞳孔（2）異常瞳孔縮小散大單側(cè)縮小不等大第35頁/共47頁

3、呼吸的監(jiān)護(hù)深而快的庫氏呼吸：糖尿病或尿毒癥所致的代謝性酸中毒鼾聲呼吸并伴有一側(cè)面肌癱瘓：腦出血呼吸減慢：顱內(nèi)壓增高呼吸過慢并伴有嘆息樣呼吸：?jiǎn)岱阮愃幬镏卸竞粑贝伲焊腥拘约膊〉?6頁/共47頁4、心率的監(jiān)護(hù)脈搏減慢至40次／min左右則需考慮有心臟房室傳導(dǎo)阻滯或心肌梗死心搏減慢合并潮式呼吸、血壓增高則提示顱內(nèi)壓增高脈率不整或增快達(dá)170次/min，則應(yīng)考慮心臟異位節(jié)律、急性全身感染第37頁/共47頁5、血壓的監(jiān)護(hù)血壓增高：腦出血、顱內(nèi)壓增高血壓降低：糖尿病昏迷、心肌梗死、休克、鎮(zhèn)靜劑及安眠藥物中毒第38頁/共47頁6、體溫的監(jiān)護(hù)高熱：全身或腦部感染病變侵入下丘腦累及體溫調(diào)節(jié)中樞時(shí)可高熱，多見于腦出血低溫：休克、低血糖、巴比妥類中毒、下位腦干的廣泛損害和凍傷應(yīng)每1～4h監(jiān)測(cè)體溫1次第39頁/共47頁（二）呼吸道的護(hù)理

1、保證呼吸道通暢窒息往往是昏迷患者常見的致死原因之一患者一般取仰臥位，頭偏向一側(cè)深昏迷患者，應(yīng)立即氣管插管第40頁/共47頁（三）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理

1、眼睛的護(hù)理

第41頁/共47頁

2、排泄道護(hù)理尿潴留和尿失禁的患者行留置導(dǎo)尿每日三次沖洗會(huì)陰部及消毒尿道口每周更換一次性尿袋兩次每周更換尿管一次鍛煉膀胱功能，夾閉導(dǎo)尿管，每2～4h開放1次便秘者給予開塞露，服緩瀉劑或給灌腸每次大便后要用溫水沖洗，并用氧化鋅軟膏涂肛門周圍對(duì)會(huì)陰區(qū)潮濕的患者，可用烤燈照射

第42頁/共47頁

3、皮膚護(hù)理翻身時(shí)注意各肢體關(guān)節(jié)的功能位保護(hù)觀察骨骼突出部位的皮膚受壓情況床單元的清潔干燥抽搐躁動(dòng)病人的約束第43頁/共