科室：ICU、NICU、新生兒科護理團隊提高預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎規(guī)范執(zhí)行率LoveLife成果匯報圈現(xiàn)在是1頁\一共有56頁\編輯于星期一01關(guān)于LoveLife圈02主題選定03活動計劃擬定04現(xiàn)狀把握05目標設(shè)定06解析07對策擬定08對策實施與檢討09效果確認10標準化11檢討與改進現(xiàn)在是2頁\一共有56頁\編輯于星期一關(guān)于圈01

LoveLife現(xiàn)在是3頁\一共有56頁\編輯于星期一關(guān)于LoveLife圈—（圈名自定）圈

名：LoveLife圈成立期：2016年6月2日成員人數(shù)：12人平均年齡：30歲圈

長：熊雅云

副圈長：魯俊玲輔導員：張海萍所屬單位：天門市第一人民醫(yī)院圈員：肖淑烽、蔡頌娟、劉敏、尹莉平、汪崢、陳戀、董甜、徐雪瑤、魏嬋活動期間：2018年6月—2018年11月主要工作：針對呼吸機使用不規(guī)范的現(xiàn)象，利用品管圈解決問題。序號圈員姓名科室職稱年齡資歷學歷圈內(nèi)工作1劉敏新生兒科主管護師3818年本科組織、策劃、拍照2尹莉平ICU主管護師3511年本科培訓、追蹤、評價3肖淑烽ICU主管護師3514年本科制定呼吸機不規(guī)范使用查檢表4蔡頌娟ICU主管護師3613年研究制作幻燈片、活動措施落實5汪崢I(yè)CU護師264年本科收集不規(guī)范的原因并進行分析6陳戀新生兒科護師318年本科數(shù)據(jù)采集、7董甜新生兒科護師317年本科檢查督促、整理資料8魏嬋NICU護師298年本科查找對策9徐雪瑤NICU護師288年本科整理資料現(xiàn)在是4頁\一共有56頁\編輯于星期一關(guān)于LoveLife圈—圈名意義圈名圈徽討論中：LuckyStar圈、暢優(yōu)圈、預(yù)防圈、有氧圈、HELP圈、健康圈、舒暢圈、攜手圈……………現(xiàn)在是5頁\一共有56頁\編輯于星期一關(guān)于LoveLife圈——圈名意義LoveLife圈意熱愛生命：熱愛生命是幸福之本，同情生命是道德之本，敬畏生命是信仰之本；我們所有圈員用行動踐行對生命的敬畏，希望通過我們的努力，減輕病人痛苦，早日恢復健康。英文字母GD：代表著我們科Love：代表熱愛，讓生命的顏色更加旺盛，更加鮮艷，讓綠色充滿世界，讓生命充滿世界。Life：對生命現(xiàn)象存在的詮釋現(xiàn)在是6頁\一共有56頁\編輯于星期一主題選定02現(xiàn)在是7頁\一共有56頁\編輯于星期一主題選定—選題過程主題評價題目上級政策重要性迫切性圈能力總分順序選定提高責任護士床邊綜合能力的合格率2.813.553.553.9113.822

降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率3.553.552.643.9113.653

提高病區(qū)檢驗標本的送檢及時率2.642.642.272.279.825

減少重癥患者的非計劃性拔管率2.092.273.182.6410.184

提高預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎規(guī)范執(zhí)行率4.273.914.093.9116.181★提高輸液病人巡視率2.272.272.092.819.446

分數(shù)/人數(shù)重要性迫切性圈能力上級政策1次重要次迫切0～50%次相關(guān)3重

要迫

切51～75%相

關(guān)5極重要極迫切76～100%極相關(guān)評價說明注：以評價法進行主題評價，共12人參與討論選題過程；5分最高、3分普通，1分最低，第一順位為本次活動主題。現(xiàn)在是8頁\一共有56頁\編輯于星期一主題選定—關(guān)于主題活動主題：提高預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎規(guī)范執(zhí)行率名詞解釋呼吸機相關(guān)性肺炎（Ventilatorassociatedpneumonia，VAP）是指機械通氣（MV）48小時后至拔管后48小時內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，是醫(yī)院獲得性肺炎的重要類型，其中MV≤4天內(nèi)發(fā)生的肺炎為早發(fā)性VAP，≥5天者為晚發(fā)性VAP。危險因素包括跆齡小、出生體重低、反復氣管插管、氣管內(nèi)吸引、胃內(nèi)容物返流至上呼吸道等。衡量指標平均每周使用呼吸機患者護理措施的不規(guī)范件數(shù)參考文獻中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會制定“呼吸機相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防與治療指南(2013)”現(xiàn)在是9頁\一共有56頁\編輯于星期一主題選定—選題理由對同仁而言避免護患糾紛，提高護理質(zhì)量，及時、優(yōu)質(zhì)、高效的為病患服務(wù)。對患者而言提高患者生活質(zhì)量，減少因VAP而導致的費用增加、住院時間延長，促進患者早日康復。對醫(yī)院而言提升醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，提高患者對醫(yī)院的信賴度，避免醫(yī)療糾紛，維護醫(yī)院品牌，有利于醫(yī)院的長遠發(fā)展。對個人而言增強責任心，增強團隊凝聚力，提高工作效率，提升自我管理能力。提高預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎規(guī)范執(zhí)行率：

VAP一旦發(fā)生，易造成撤機困難，延長患者的ICU停留時間及住院時間，增加相關(guān)的醫(yī)療費用，并導致患者病死率增加，嚴重影響患者預(yù)后?，F(xiàn)在是10頁\一共有56頁\編輯于星期一活動計劃擬定03現(xiàn)在是11頁\一共有56頁\編輯于星期一活動計劃擬定

月份

周期活動項目2018年6月2018年7月2018年8月2018年9月2018年10月2018年11月品管工具

負責人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周

選出圈名及圈徽

頭腦風暴法張、熊

主題確定

頭腦風暴法張、熊

活動計劃擬定

小組討論張、熊

現(xiàn)狀把握

流程圖、柏拉圖、魚骨圖魯、劉

目標設(shè)定

小組討論柱狀圖肖、熊

原因解析

頭腦風暴法張、肖

制定對策

小組討論張、熊

對策實施

頭腦風暴法小組討論張、劉

效果確認

柏拉圖雷達圖蔡、肖

標準化

小組討論熊、張

檢討及改進

小組討論張、熊

資料整理及發(fā)表

小組討論蔡、肖虛線表示計劃線實線表示實施線現(xiàn)在是12頁\一共有56頁\編輯于星期一現(xiàn)狀把握04現(xiàn)在是13頁\一共有56頁\編輯于星期一04現(xiàn)狀把握——呼吸功能鍛煉流程圖病人出院責任護士對手術(shù)病人進行術(shù)前宣教、示范、觀看視頻并教會病人、記錄于宣教單上術(shù)前責任護士再次進行評價、反饋，看病人是否會演示術(shù)后責任護士再次跟隨宣教，再次評價醫(yī)生開出手術(shù)醫(yī)囑現(xiàn)在是14頁\一共有56頁\編輯于星期一不規(guī)范原因日期床號姓名主要診斷意識患者鍛煉方式不規(guī)范宣教不到位患者本身原因檢查人宣教過后未練方法錯誤忘記做次數(shù)不夠術(shù)前未宣教示范不準確未及時評價不重視情緒不穩(wěn)定家庭支持系統(tǒng)弱04現(xiàn)狀把握——制作查檢表現(xiàn)在是15頁\一共有56頁\編輯于星期一現(xiàn)狀把握——改善前查檢表對象：2016年7月手術(shù)病人呼吸功能鍛煉操作數(shù)共50例（其中不規(guī)范有34例）時間：2016年7月7日—8月10日來源：病房查檢表方法：數(shù)據(jù)收集檢查（周）不規(guī)范項合計鍛煉方式不規(guī)范宣教不到位患者本身原因方法錯誤宣教過后不練忘記做次數(shù)不夠示范不準確術(shù)前未宣教未及時評價不重視情緒不穩(wěn)定家庭支持系統(tǒng)弱7.7—7.132311187.14—7.203112297.21—7.2733177.28—8.311248.4—8.10112116合計953353311134每周不規(guī)范次數(shù)1.810.60.610.60.60.20.20.26.6累積百分比26.4741.185058.8273.5382.3591.1894.1297.06100現(xiàn)在是16頁\一共有56頁\編輯于星期一改善前每周不規(guī)范件數(shù)累計百分比（%）現(xiàn)狀把握——改善前柏拉圖柏拉圖現(xiàn)在是17頁\一共有56頁\編輯于星期一1個月內(nèi)不規(guī)范件數(shù)為34件，根據(jù)每周的檢查數(shù)據(jù)表明：患者鍛煉方式不規(guī)范、護士宣教不到位、患者自身原因等是造成患者深呼吸鍛煉不規(guī)范的主要原因，根據(jù)80/20法則，最主要的原因是患者鍛煉方式不規(guī)范、護士宣教不到位，因此本圈將改善重點定為：患者鍛煉方式不規(guī)范、護士宣教不到位?，F(xiàn)狀把握——結(jié)論現(xiàn)在是18頁\一共有56頁\編輯于星期一目標設(shè)定05現(xiàn)在是19頁\一共有56頁\編輯于星期一目標設(shè)定-設(shè)定理由依選題過程中圈能力得分情況，本題圈能力72.73%（總分7分，評價后分數(shù)5分），但考慮圈員人數(shù)少，而科室人數(shù)比較多，完成困難，會打擊圈員的積極性，綜合考慮后，設(shè)定圈能力80%，本圈改善重點百分比為72.73%。目標值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點×圈員能力）

=6.6-（6.6×72.73%×80.0%）=2.8現(xiàn)在是20頁\一共有56頁\編輯于星期一目標設(shè)定—內(nèi)容表達方式本圈目標設(shè)定為：

2016年12月30日前病區(qū)手術(shù)病人術(shù)前呼吸功能鍛煉不規(guī)范件數(shù)由每周6.6件降至每周2.8件。完成期限＋目標項目＋目標值現(xiàn)在是21頁\一共有56頁\編輯于星期一解析06現(xiàn)在是22頁\一共有56頁\編輯于星期一召開科會，采用頭腦風暴法列出問題。展示問題全貌，繪制魚骨圖。記名表決，利用查檢表找出要因?，F(xiàn)在是23頁\一共有56頁\編輯于星期一解析—魚骨圖患者鍛煉方式不規(guī)范

情緒不穩(wěn)定

不重視請假外出

宣教后未練鍛煉時間不對次數(shù)不夠呼吸方法不對屏氣時間不夠未宣教認為病人應(yīng)該會做責任心不強低年資護士多宣教示范方法不正確檢查治療多

家庭支持系統(tǒng)弱工作忙而雜工具配備不齊全護士患者環(huán)境鍛煉方法接受力差、認知度低

記性差忘記做未按操作規(guī)程現(xiàn)在是24頁\一共有56頁\編輯于星期一解析—魚骨圖護士宣教不到位患者理解能力有差異文化程度不同護士表達方式不同經(jīng)驗累積不同圖文資料不夠完整醫(yī)護人員重視不夠科室缺乏相關(guān)資料無統(tǒng)一示范培訓考核培訓制度不完善宣教意識薄弱職責不明確護士知識缺乏學習能力工作量大術(shù)前未宣教人力不足未及時評價沒人指導鍛煉流程不完善怎么輕松怎么做知識缺乏護士健康宣教患者材料與方法太難、學不會年紀大、記憶力差主動學習意識弱現(xiàn)在是25頁\一共有56頁\編輯于星期一解析—患者鍛煉方式不規(guī)范要因選定表魚骨圖中要因魚骨圖中小要因圈員圈員圈員圈員圈員圈員圈員總分備注患者宣教后未練3333222183

不重視222212213

請假外出122222112情緒不穩(wěn)定1

11

2

1

11

8

接受力差、認知度低2

1

1

1

2

1

1

9

記性差忘記做22

2

1

2

2113

護士宣教示范方法不正確3333223192未按操作規(guī)程122112211

未宣教1

1

1

1

2

1

2

9

責任心不強33

33

2

3

320

1

低年資護士多2

32

3

1

1

214

認為病人應(yīng)該會做1

1

2

13

1

2

11

環(huán)境檢查治療多112122110

家庭支持系統(tǒng)弱11211219工作忙而雜23

22

21

2

14

工具配備不齊全121

2

2

2313

鍛煉方法呼吸方法不對2333222174

屏氣時間不夠232232216

次數(shù)不夠232132215

鍛煉時間不對122211211

現(xiàn)在是26頁\一共有56頁\編輯于星期一解析—護士宣教不到位要因選定表魚骨圖中要因魚骨圖中小要因圈員圈員圈員圈員圈員圈員圈員總分備注人員配置不合理人力不足2

1

1

1

2

1

1

9

工作量大22

2

1

2

3113

護士職責不明確宣教意識薄弱332

3

23

3191

未及時評價33

2

32

3

2

182

護士知識缺乏經(jīng)驗累積不同1

1

12

11

2

8

學習能力2

21

2

2

12

12

患者理解能力有差異文化程度不等112122110護士表達方式不同212121211

患者主動學習意識弱怎么輕松怎么做111222211沒人指導鍛煉212111311患者知識缺乏太難、學不會11211129年紀大、記憶力差322232216培訓制度不完善無統(tǒng)一示范培訓考核3323222173流程不完善223213114科室缺乏相關(guān)資料圖文資料不夠完整323212215醫(yī)護人員重視不夠221222112注：重要3分，一般2分，不重要1分，根據(jù)80/20原則，選出要因?，F(xiàn)在是27頁\一共有56頁\編輯于星期一解析—冰山圖解決問題點解決問題點解決問題點解決問題點未及時評價無統(tǒng)一示范培訓考核鍛煉方法不正確宣教意識薄弱宣教后未練責任心不強宣教示范方法不正確現(xiàn)在是28頁\一共有56頁\編輯于星期一真因驗證分析2016年7月7號至8月10號發(fā)生的34件呼吸功能鍛煉不規(guī)范的原因如下：◆責任心不強■宣教示范方法不正確★宣教后未練●鍛煉方法不正確▼宣教意識薄弱

?未及時評價◎無統(tǒng)一示范培訓考核鍛煉不規(guī)范分析原因鍛煉不規(guī)范分析原因鍛煉不規(guī)范分析原因1◆

+■

13

?25◆

+■

2●14◎26◆+★3其他115其他227?4◆

+■16?28◎5◆+★17◎29其他36◎18▼30◆+■7◆

+★19◆+■31●8

?20◎32▼9◆

+★21●33◆

+★10◆

+★22◆

+★34◎11▼23◎

12●24●

現(xiàn)在是29頁\一共有56頁\編輯于星期一真因驗證柏拉圖現(xiàn)在是30頁\一共有56頁\編輯于星期一對策擬定07現(xiàn)在是31頁\一共有56頁\編輯于星期一對策擬定—鍛煉方式不規(guī)范對策擬定評分表WhatWhyHowWho決策判定WhenWhere問題點重要原因?qū)Σ邤M定負責人可行性效果性自主性總分

患者鍛煉方式不規(guī)范責任心不強職責明確開展科室培訓謝麗美36303298是9.15肝膽外科護士長實時監(jiān)督謝麗美363826100是9.15肝膽外科明確工作職責，制作工作表梅文文32303092是9.20肝膽外科宣教后未練講解術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥張敏敏30382488是9.21肝膽外科制定床邊提醒卡張敏敏36323098是9.21肝膽外科提高患者執(zhí)行意識張敏敏34262888是9.21肝膽外科責任護士指導督促

24283082

9.21肝膽外科宣教示范方法不正確強化培訓考核內(nèi)容謝麗美24282880

9.23肝膽外科規(guī)范護士操作內(nèi)容謝麗美34342896是9.23肝膽外科鍛煉方法不正確術(shù)前集中宣教，及時評價梅文文363630102是9.25肝膽外科觀看操作視頻梅文文343630100是9.25肝膽外科現(xiàn)在是32頁\一共有56頁\編輯于星期一對策擬定注：全體圈員就每一評價項目，依可行性、效果性、圈能力等項目進行對策選定：優(yōu)5分、可3分，差1分；圈員共7人，總分105分；以“80/20”原則84分以上為實行對策，共選出13個對策，其中有6個合并，共7個對策。—護士宣教不到位對策擬定評分表WhatWhyHowWho決策判定WhenWhere問題點重要原因?qū)Σ邤M定負責人可行性效果性自主性總分

護士宣教不到位宣教意識薄弱建立獎懲制度

24202468

9.27肝膽外科責任護士及時評價健康教育華嘉瑤30322688是

9.27肝膽外科責任組長監(jiān)督，對低年資護士進行培訓考核華嘉瑤32302890是9.27肝膽外科未及時評價統(tǒng)一護士評估流程虞玲玲34262888是9.28肝膽外科責任護士評估后，組長護士再次對宣教進行抽查評估虞玲玲363630102是9.28肝膽外科無統(tǒng)一示教培訓考核統(tǒng)一護士宣教內(nèi)容謝麗美34333097是9.30肝膽外科增加示范考核制度謝麗美

28303088是

9.30肝膽外科現(xiàn)在是33頁\一共有56頁\編輯于星期一對策實施及檢討08現(xiàn)在是34頁\一共有56頁\編輯于星期一現(xiàn)在是35頁\一共有56頁\編輯于星期一現(xiàn)在是36頁\一共有56頁\編輯于星期一現(xiàn)在是37頁\一共有56頁\編輯于星期一現(xiàn)在是38頁\一共有56頁\編輯于星期一對策實施與檢討（五）對策三對策名稱加強宣教，建立獎懲制度主要因宣教意識薄弱

改善前：1.護理人員工作忙，忘記進行術(shù)前宣教課。2.護士不注重宣教，對宣教內(nèi)容不夠詳細，病人及家屬對宣教內(nèi)容一字半解，聽過就忘。

對策實施：肝膽外科護理人員1.建立獎懲制度。2.進行專項培訓，提高其宣教意識，加強宣教3.制定健康宣教手冊，規(guī)范宣教。（實施時間：2016.9.27，負責人：華嘉瑤）

對策處置：1.經(jīng)由效果確認該對策為有效對策。2.上述規(guī)范列入工作職責中。3.需繼續(xù)加強對新護士的培訓，使宣教常態(tài)化。

對策效果確認：護士宣教不到位由改善前的每月2.2件降至改善后的每月0件。

PDAC現(xiàn)在是39頁\一共有56頁\編輯于星期一對策實施與檢討（六）對策三對策名稱統(tǒng)一評估流程，及時評價，隨時抽查。主要因未及時評價

改善前：1.宣教過后未評價，不知道病人做的對不對，有沒有在做。

對策實施：肝膽外科護理人員1.統(tǒng)一評估的流程，做好示范，及時評價。2.責任護士評估后，組長護士再次對宣教進行抽查評估。（實施時間：2019.9.30，負責人：虞玲玲）

對策處置：

1.經(jīng)由效果確認該對策為有效對策。

對策效果確認：患者鍛煉方式不規(guī)范由改善前的每月2.2件降至改善后的每月0件。

PDAC現(xiàn)在是40頁\一共有56頁\編輯于星期一對策實施與檢討（七）對策三對策名稱強化培訓考核內(nèi)容，規(guī)范護士操作內(nèi)容主要因無統(tǒng)一示范培訓考核

改善前：護理人員相關(guān)培訓少，宣教內(nèi)容及方法不統(tǒng)一，無相應(yīng)的考核制度。

對策實施：肝膽外科護理人員1.開展呼吸功能鍛煉操作規(guī)范培訓，統(tǒng)一護士術(shù)前宣教內(nèi)容。2.

增加示范考核制度。（實施時間：2016.9.30，負責人：謝麗美）

對策處置：

1.經(jīng)由效果確認該對策為有效對策。

對策效果確認：患者鍛煉方式不規(guī)范由改善前的每月2.2件降至改善后的每月0件。

PDAC現(xiàn)在是41頁\一共有56頁\編輯于星期一效果確認09現(xiàn)在是42頁\一共有56頁\編輯于星期一效果確認—改善后檢查表檢查（周）不規(guī)范項合計鍛煉方式不規(guī)范宣教不到位患者本身原因方法錯誤宣教過后不練忘記做次數(shù)不夠示范不準確術(shù)前未宣教未及時評價不重視情緒不穩(wěn)定家庭支持系統(tǒng)弱12.1—12.72212.8—12.1421312.15—12.2131412.22—12.28123合計840000000012每周不規(guī)范次數(shù)21000000003累積百分比66.67100100100100100100100100100對象：2016年12月手術(shù)病人呼吸功能鍛煉操作數(shù)共29例（其中不規(guī)范有12例）時間：2016年12月1日—12月28日來源：病房查檢表方法：數(shù)據(jù)收集現(xiàn)在是43頁\一共有56頁\編輯于星期一現(xiàn)在是44頁\一共有56頁\編輯于星期一改善后每周不規(guī)范件數(shù)累計百分比（%）現(xiàn)狀把握——改善后柏拉圖柏拉圖現(xiàn)在是45頁\一共有56頁\編輯于星期一效果確認—改善前后結(jié)果比較（柏拉圖表示）現(xiàn)在是46頁\一共有56頁\編輯于星期一效果確認—有形成果2、目標達標率目標達成率=

︱改善后-改善前︱︱目標值-改善前︱×100%=︱3-6.6︱︱2.8-6.6︱×100%=94.74%進步率=

︱改善前-改善后︱︱改善前︱×100%=︱6.6-3︱6.6×100%=54.55%現(xiàn)在是47頁\一共有56頁\編輯于星期一現(xiàn)在是48頁\一共有56頁\編輯于星期一標準化10現(xiàn)在是49頁\一共有56頁\編輯于星期一標準化（一）類別■提升質(zhì)量□制度修訂□臨床管理名稱：新進人員、低年資護理人員、哺乳假后返崗人員培訓標準操作流程。編號PW二—01主辦部門：普外二護理組一、目的為使新進人員、低年資護理人員、哺乳假后返崗人員對呼吸功能鍛煉操作流程熟練掌握，使其能在規(guī)范操作的基礎(chǔ)上，正確宣教。二、適用范圍普外二全體護理人員。三、說明（一）內(nèi)容：1、新進人員到崗后由帶教老師負責完成呼吸功能鍛煉操作的規(guī)范培訓。2、低年資護理人員及哺乳假后返崗人員由科內(nèi)指定高年資護士負責操作規(guī)范的培訓。3、其他人員每半年進行一次操作規(guī)范培訓及考核。4、考核：培訓結(jié)束后，由護士長或科內(nèi)總帶教進行考核，并記錄成績。四、附則1、實施日期：2016年11月20日。2、修訂依據(jù)：如工作流程有所變更，則本標準隨時進行修正。修訂次數(shù):修訂日期:制定日期：2016年11月20日核定謝麗美審核護理部主辦人張敏敏現(xiàn)在是50頁\一共有56頁\編輯于星期一標準化（二）類別■提升質(zhì)量□制度修訂□臨床管理名稱：呼吸功能鍛煉的相關(guān)制度及職責的修訂編號PW二—01主辦部門：普外二護理組一、通過制度及工作職責的修