預防與控制醫(yī)院感染行動計劃

（2012—2015年）

衛(wèi)生部關于印發(fā)《預防與控制醫(yī)院感染行動計劃（2012-2015年）》的通知

中華人民共和國衛(wèi)生部

2012-10-24

10:15

衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2012〕63號

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產建設兵團衛(wèi)生局：

預防和控制醫(yī)院感染對保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全具有重要意義。為切實維護廣大人民群眾身體健康與生命安全，進一步加強醫(yī)院感染預防與控制工作，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，根據“十二五”衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃和《醫(yī)院感染管理辦法》等，結合當前我國醫(yī)院感染預防與控制工作現狀，我部組織制定了《預防與控制醫(yī)院感染行動計劃（2012—2015年）》?，F印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

衛(wèi)生部

2012年9月25日預防與控制醫(yī)院感染行動計劃

（2012—2015年）

為切實維護廣大人民群眾身體健康與生命安全，進一步加強醫(yī)院感染預防與控制工作，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，根據“十二五”衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃和《醫(yī)院感染管理辦法》等，制定本行動計劃。

一、指導思想

以科學發(fā)展觀為指導，深入貫徹落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要求和“十二五”衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃，著力加強醫(yī)院感染預防與控制工作，加大相關法規(guī)、規(guī)章及規(guī)范的貫徹執(zhí)行力度，加強醫(yī)院感染專業(yè)隊伍建設，健全完善相關技術標準，推進醫(yī)院感染預防與控制工作科學、規(guī)范、可持續(xù)發(fā)展，適應社會經濟的發(fā)展和醫(yī)學科學技術的進步，滿足人民群眾的健康服務需求。

二、工作目標和主要任務

（一）總目標。

以加強醫(yī)院感染預防與控制工作為主導，堅持“科學防控、規(guī)范管理、突出重點、強化落實”的原則，健全醫(yī)院感染防控體系，完善相關技術標準，落實各項防控措施，提高專業(yè)技術能力，提升醫(yī)院感染防控水平，最大限度降低醫(yī)院感染發(fā)生率，提高醫(yī)療質量和保障醫(yī)療安全?！?015年，全國所有三級醫(yī)院和二級醫(yī)院加強醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染管理，落實相關防控措施，突出重點、科學防控，切實提高醫(yī)院感染預防與控制工作的執(zhí)行力。

——到2015年，逐步健全醫(yī)院感染相關技術標準體系，借鑒國際經驗，結合我國實際，不斷完善醫(yī)院感染技術標準，形成比較全面的覆蓋醫(yī)院感染重點環(huán)節(jié)及重點部門的標準體系，逐步實現醫(yī)院感染防控措施的科學化、專業(yè)化、規(guī)范化、精細化?！?015年，不斷完善醫(yī)院感染組織管理體系。加強省級醫(yī)院感染管理質量控制中心建設，明確工作職責，切實發(fā)揮推進本區(qū)域醫(yī)院感染管理質量控制和持續(xù)改進的作用，醫(yī)療機構要根據《醫(yī)院感染管理辦法》加強組織管理，全面落實職責。加強醫(yī)院感染專業(yè)隊伍建設，提升專業(yè)技術能力?！?015年，建立符合我國國情的醫(yī)院感染監(jiān)控體系，初步形成國家、省級、醫(yī)療機構三級醫(yī)院感染監(jiān)控網絡，實施科學、有效監(jiān)控，及時反饋監(jiān)測信息，持續(xù)改進醫(yī)院感染管理工作，提升醫(yī)院感染監(jiān)控水平。

（二）具體目標。

1.規(guī)范管理醫(yī)院感染重點部門。到2015年，100%的三級醫(yī)院、60%的地市級二級醫(yī)院和30%的縣級二級醫(yī)院的重癥醫(yī)學科（監(jiān)護病房）、手術部（室）、血液透析中心（室）、新生兒室、消毒供應中心等醫(yī)院感染重點部門的建筑布局、人員配備、質量安全管理等達到國家有關要求。

2.降低醫(yī)院感染重點環(huán)節(jié)的風險。通過貫徹落實各項醫(yī)院感染防控措施，醫(yī)院感染重點環(huán)節(jié)的危險因素得到有效控制，醫(yī)院感染風險有所降低。外科手術部位感染、導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染及呼吸機相關肺炎等專項發(fā)生率進一步降低。

3.切實落實醫(yī)院感染防控基礎性措施。醫(yī)療機構切實落實清潔、消毒滅菌、隔離、醫(yī)務人員手衛(wèi)生等醫(yī)院感染防控基礎性措施，提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生的依從性，醫(yī)療器械的清洗、消毒滅菌合格率達到100%。

（三）主要任務。

1.加強重點部門和重點環(huán)節(jié)管理。醫(yī)療機構要高度重視醫(yī)院感染重點部門和重點環(huán)節(jié)的管理，根據醫(yī)院感染管理有關規(guī)定，針對重點部門（重癥醫(yī)學科（監(jiān)護病房）、手術室、血液透析室、消毒供應中心、新生兒室、產房、內鏡室、口腔科和導管室等）和重點環(huán)節(jié)（各種插管、注射、手術、內鏡診療操作等），采取一攬子有效措施，嚴格執(zhí)行各項工作要求，降低發(fā)生醫(yī)院感染的風險。

2.全面落實醫(yī)院感染防控措施。醫(yī)療機構要根據醫(yī)院感染相關法規(guī)、規(guī)范和行業(yè)技術標準等，更新并細化相應的規(guī)章制度和工作規(guī)范，制訂并落實符合本單位工作實際的標準操作規(guī)程（SOP）。切實加強清潔、消毒滅菌、隔離、醫(yī)務人員手衛(wèi)生以及醫(yī)院感染監(jiān)測等工作，強化責任意識，全面落實醫(yī)院感染防控措施。

3.不斷完善醫(yī)院感染相關技術標準體系。根據醫(yī)院感染預防與控制工作發(fā)展需要及面臨的形勢，結合工作實際，針對醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)等，不斷完善醫(yī)院感染管理技術標準。衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構要不斷更新并細化醫(yī)院感染技術標準和工作規(guī)范，科學、有效指導醫(yī)院感染預防與控制工作。

4.加強醫(yī)院感染質量控制中心建設。各省級衛(wèi)生行政部門要結合實際，大力推進省級醫(yī)院感染質量控制中心的建設，明確工作職責，全面落實責任，協助省級衛(wèi)生行政部門積極開展人員培訓、指導評估、督導考核等工作，推進本區(qū)域醫(yī)院感染管理質量持續(xù)改進，提升醫(yī)院感染預防與控制能力。

5.加強醫(yī)院感染組織管理和隊伍建設。醫(yī)療機構要按照《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，設立醫(yī)院感染管理委員會和醫(yī)院感染管理部門，明確醫(yī)院院長是本單位醫(yī)院感染管理的第一責任人，配備數量適宜的醫(yī)院感染管理專（兼）職人員，明確各部門和人員的職責，強化責任意識，落實管理措施。加強對醫(yī)院感染管理人員、專業(yè)技術人員的培訓，提升業(yè)務工作能力。

6.加強多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制。醫(yī)療機構要高度重視多重耐藥菌醫(yī)院感染管理，采取有效措施，預防和控制多重耐藥菌的醫(yī)院感染。要加強清潔、消毒滅菌、隔離和醫(yī)務人員手衛(wèi)生工作，認真落實抗菌藥物臨床合理使用的有關規(guī)定，加強多重耐藥菌監(jiān)測工作，降低多重耐藥菌醫(yī)院感染。同時，要加強臨床微生物實驗室的能力建設，提高其對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監(jiān)測水平。

7.加強醫(yī)院感染多學科合作。醫(yī)院感染管理涉及感染病學、臨床微生物學、流行病學、消毒學、藥學等多學科，在醫(yī)療機構內涉及醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務部門、護理部門、臨床檢驗部門、藥學部門、消毒供應中心以及各臨床科室多個部門。醫(yī)療機構應當重視醫(yī)院感染管理部門的建設，建立醫(yī)院感染管理的多學科、多部門合作機制，加強學科、部門間協調溝通，明確分工職責，落實工作責任，共同形成合力推進醫(yī)院感染各項防控措施的有效落實。

8.進一步完善醫(yī)院感染監(jiān)控體系。在現有醫(yī)院感染監(jiān)測工作的基礎上，進一步完善國家級、省級、醫(yī)療機構三級醫(yī)院感染監(jiān)控體系，初步形成覆蓋三級醫(yī)院的國家級醫(yī)院感染監(jiān)控網。建立醫(yī)院感染監(jiān)測數據庫，健全信息管理和信息發(fā)布等制度。省級衛(wèi)生行政部門要建立本轄區(qū)內覆蓋二級以上醫(yī)院的醫(yī)院感染監(jiān)控網，定期公布和反饋本轄區(qū)醫(yī)院感染監(jiān)測情況，督促和指導本轄區(qū)醫(yī)院感染管理質量持續(xù)改進。醫(yī)療機構要制訂詳細、可行的醫(yī)院感染監(jiān)控計劃，結合實際積極開展醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點人群及多重耐藥菌的目標性監(jiān)測，及時反饋監(jiān)測信息，采取有效干預措施，防范醫(yī)院感染不良事件的發(fā)生。同時，根據醫(yī)院信息系統的發(fā)展，加強醫(yī)院感染信息系統的建設。

9.加強醫(yī)院感染科學研究。加強我國醫(yī)院感染管理領域的科學研究，充分發(fā)揮學術組織和科研機構的作用，積極開展基于臨床實踐的醫(yī)院感染防控措施與策略的研究，提高醫(yī)院感染預防與控制的科技支撐能力，加強科研成果轉化和利用，科學指導醫(yī)院感染預防與控制工作。

10.促進國際交流與合作。積極參與醫(yī)院感染預防與控制全球行動，掌握國際動態(tài)，學習、借鑒和推廣國際先進理念和經驗，加強與國際社會在醫(yī)院感染管理專業(yè)人才培養(yǎng)、業(yè)務技術、科學研究、管理和教育等方面的交流與合作，廣泛開展與國際組織的項目合作，不斷提高我國醫(yī)院感染預防與控制工作水平。

三、保障措施

（一）提高思想認識，加強組織領導。各級衛(wèi)生行政部門要充分認識醫(yī)院感染管理工作在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全、降低醫(yī)療費用方面的重要性，加強組織領導，強化工作職責，明確目標任務，認真組織落實。醫(yī)療機構要將醫(yī)院感染預防與控制納入醫(yī)療質量管理和醫(yī)院管理的整體規(guī)劃中，從人力、物力和財力上給予必要支持，將醫(yī)院感染防控措施落到實處。

（二）加強隊伍建設，提高技術水平。各?。▍^(qū)、市）要加強醫(yī)院感染管理專業(yè)隊伍建設，配備專門的人員負責醫(yī)院感染管理工作。要積極開展人員崗位培訓和繼續(xù)教育，逐級分期、分批開展人員培訓，保證培訓效果，提高人員業(yè)務工作能力和技術水平。

（三）認真貫徹落實，務求工作實效。各省級衛(wèi)生行政部門要積極貫徹落實行動計劃，結合當地實際，制訂具體方案并組織實施。在組織實施過程中，細化各項工作目標和任務，結合實際、注重實效，分步驟、分階段達到各項目標。醫(yī)療機構應當結合本單位的具體情況，制訂切實可行的工作方案，認真組織實施，確保取得實效。

（四）加強督導考核，認真總結評估。各省級衛(wèi)生行政部門要制訂詳細、可行的督導評估方案和考核指標，通過開展定期檢查或不定期抽查，對本轄區(qū)醫(yī)療機構實施情況進行督導考核，認真總結經驗，及時進行評估。2015年，衛(wèi)生部將對各地貫徹執(zhí)行情況進行總結評估。醫(yī)療機構具體落實的目標到2015年：醫(yī)院感染重點部門的建筑布局、人員配備、質量安全管理等達到國家有關要求：醫(yī)院感染重點部門重癥醫(yī)學科（監(jiān)護病房）、手術部（室）、血液透析中心（室）、新生兒室、消毒供應中心達到要求％率三級醫(yī)院100％二級醫(yī)院60％一級醫(yī)院30％醫(yī)療機構具體落實的目標醫(yī)院感染重點環(huán)節(jié)的風險進一步降低外科手術部位感染、導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染呼吸機相關肺炎醫(yī)院感染防控基礎性措施清潔、消毒滅菌、隔離、醫(yī)務人員手衛(wèi)生醫(yī)療器械的清洗、消毒滅菌合格率達到100%。醫(yī)療機構主要任務重點部門和重點環(huán)節(jié)管理。采取一攬子有效措施，嚴格執(zhí)行各項工作要求，降低發(fā)生醫(yī)院感染的風險：重點部門重癥醫(yī)學科（監(jiān)護病房）、手術室、血液透析室、消毒供應中心、新生兒室、產房、內鏡室、口腔科、導管室等。重點環(huán)節(jié)各種插管、注射、手術、內鏡診療操作等。醫(yī)療機構主要任務全面落實醫(yī)院感染防控措施。醫(yī)療機構要根據醫(yī)院感染相關法規(guī)、規(guī)范和行業(yè)技術標準等，更新并細化相應的規(guī)章制度和工作規(guī)范，制訂并落實符合本單位工作實際的標準操作規(guī)程（SOP）。切實加強清潔、消毒滅菌、隔離、醫(yī)務人員手衛(wèi)生以及醫(yī)院感染監(jiān)測等工作，強化責任意識，全面落實醫(yī)院感染防控措施。相關的法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范、標準。法律:《中華人民共和國傳染病防治法》（2004年）法規(guī)：《醫(yī)療廢物管理條例》（2003年）

《艾滋病防治條例》（2006年）規(guī)章：《醫(yī)院感染管理辦法》（2006年）從管理層面進一步明確醫(yī)院在預防和控制醫(yī)院感染方面的責任、義務以及應當遵循的原則，強調衛(wèi)生行政部門的監(jiān)管職責，以維護人民群眾的就醫(yī)安全和醫(yī)務人員的職業(yè)安全。有關醫(yī)院感染管理的

法律、法規(guī)、規(guī)章、標準規(guī)章還有：

《消毒管理辦法》（2002年）《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》（2003年）《醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法》（2004年）《醫(yī)療機構傳染病預檢分診管理辦法》(2005年)

《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》（2001年）

《內鏡清洗消毒技術操作規(guī)范》（2004年)

《醫(yī)療機構口腔診療器械消毒技術操作規(guī)范》

（2005年）

《抗菌藥物臨床應用指導原則》（2004年）有關醫(yī)院感染管理的

法律、法規(guī)、規(guī)章、標準《血液透析器復用操作規(guī)范》（2005年）

《醫(yī)療廢物分類目錄》（2003年）

《醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標準和警示標識規(guī)

定》（2003年）

《醫(yī)務人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導原

則（試行）》（2004年）

《衛(wèi)生部辦公廳關于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控

制工作的通知》（2008年）有關醫(yī)院感染管理的

法律、法規(guī)、規(guī)章、標準《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范》（2009年）

《醫(yī)院手術部（室）管理規(guī)范》（2009年）

《新生兒室建設和管理指南》（2009年）

《重癥醫(yī)學科建設和管理指南》（2009年）

《醫(yī)療機構血液透析室管理規(guī)范》（2010年）有關醫(yī)院感染管理的

法律、法規(guī)、規(guī)章、標準2007年衛(wèi)生部成立衛(wèi)生部醫(yī)院感染預防與控