1匯報(bào)內(nèi)容5分鐘安全經(jīng)驗(yàn)分享1什么是過(guò)程安全管理2過(guò)程安全管理的特點(diǎn)3過(guò)程安全事故分享5過(guò)程安全管理要素4第一頁(yè)，共125頁(yè)。25min安全經(jīng)驗(yàn)分享1第二頁(yè)，共125頁(yè)。3把別人的事故當(dāng)作自己的事故把過(guò)去的事故當(dāng)作今天的事故把小事故當(dāng)作大事故把隱患當(dāng)作事故第三頁(yè)，共125頁(yè)。411-12月4起火災(zāi)，42人死亡！它們有個(gè)共同的教訓(xùn)2017年12月13日凌晨1時(shí)18分，北京朝陽(yáng)區(qū)一村民自建房發(fā)生火災(zāi)，致5人死亡9人傷，經(jīng)初步勘查是電動(dòng)自行車引發(fā)火災(zāi)；2017年12月9日凌晨3時(shí)30分，廣東海豐縣公平鎮(zhèn)一社區(qū)發(fā)生火災(zāi)，共造成8人死亡，火災(zāi)原因正在進(jìn)一步調(diào)查中；2017年12月1日凌晨4點(diǎn)07分，天津河西區(qū)，一大廈38層突發(fā)火災(zāi)，致10人死亡，5人受輕傷；2017年11月18日18時(shí)許，北京市大興區(qū)西紅門鎮(zhèn)新建村發(fā)生火災(zāi)?；馂?zāi)共造成19人死亡，8人受傷。經(jīng)公安部門勘察起火原因系埋在聚氨酯保溫材料內(nèi)的電氣線路故障所致?；馂?zāi)頻發(fā)

第四頁(yè)，共125頁(yè)。51、發(fā)時(shí)間多在凌晨！2、春冬季，天干物燥，且用火、用電頻率增加，當(dāng)熟睡的人被濃

煙嗆醒時(shí)，火災(zāi)可能已蔓延到無(wú)法控制的地步，易造成群死群傷。3、冬季夜間火災(zāi)有發(fā)現(xiàn)晚、報(bào)警遲、成災(zāi)率高的特點(diǎn)。事故共性第五頁(yè)，共125頁(yè)。6防火常識(shí)第六頁(yè)，共125頁(yè)。7什么是過(guò)程安全管理2第七頁(yè)，共125頁(yè)。過(guò)程安全（ProcessSafety），也有人把它翻譯為“工藝安全”。是指：在危險(xiǎn)化學(xué)品的生產(chǎn)、儲(chǔ)存、使用、處置和轉(zhuǎn)移等生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中，如何預(yù)防裝置和設(shè)施可能發(fā)生的危險(xiǎn)化學(xué)品意外泄漏及可能引發(fā)的火災(zāi)和爆炸事故，造成對(duì)企業(yè)員工和社區(qū)居民的傷害以及環(huán)境的破壞和財(cái)產(chǎn)的損失。過(guò)程安全主要關(guān)注的是承載危險(xiǎn)化學(xué)品的裝置和設(shè)施本身是否存在影響安全的設(shè)計(jì)缺陷。過(guò)程安全管理（ProcessSafetyManagement，PSM）就是運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)管理和系統(tǒng)管理思想、方法建立管理體系，在對(duì)過(guò)程系統(tǒng)進(jìn)行全面風(fēng)險(xiǎn)分析的基礎(chǔ)上，主動(dòng)地、前瞻性地管理和控制過(guò)程風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防重大事故發(fā)生。什么是過(guò)程安全和過(guò)程安全管理第八頁(yè)，共125頁(yè)。過(guò)程安全管理的由來(lái)以下兩個(gè)最為典型的過(guò)程安全事故，直接導(dǎo)致相關(guān)法規(guī)的出臺(tái)1976年7月，意大利北部塞維索市附近一家化工廠發(fā)生爆炸，有劇毒化學(xué)品二惡英泄漏到周圍環(huán)境中，造成嚴(yán)重污染、多人中毒，數(shù)天內(nèi)就有3000多只動(dòng)物死亡。事故發(fā)生后，工廠周圍8.5公里范圍內(nèi)的居民被遷走，1.5公里內(nèi)范圍內(nèi)的植物被填埋，數(shù)公頃土地上鏟掉幾厘米厚的表土層。但由于二惡英是劇毒物質(zhì)，當(dāng)?shù)鼐用裰谢蝺旱臄?shù)量在多年后依然大為增加。結(jié)果：歐盟于1982年頒布《Seveso指令》，規(guī)定了180種危險(xiǎn)品物質(zhì)及其臨界量標(biāo)準(zhǔn)，目前該指令已經(jīng)更新至第三版。第九頁(yè)，共125頁(yè)。過(guò)程安全管理的由來(lái)以下兩個(gè)最為典型的過(guò)程安全事故，直接導(dǎo)致相關(guān)法規(guī)的出臺(tái)

結(jié)果：1992年，美國(guó)職業(yè)安全健康署（OSHA）發(fā)布了政府法規(guī)，高危險(xiǎn)化學(xué)品的過(guò)程安全管理（PSM）。根據(jù)有關(guān)法律要求，美國(guó)環(huán)境保護(hù)署于1996年，在PSM的基礎(chǔ)上頒布了《化學(xué)品事故預(yù)防規(guī)定》，也稱為《風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃》（RMP)。

1984年12月3日凌晨，印度中央邦博帕爾市（Bhopal）貧民區(qū)附近的博帕爾農(nóng)藥廠發(fā)生氰化物泄漏，時(shí)至今日，已經(jīng)至少造成了2.5萬(wàn)人直接死亡，55萬(wàn)人間接死亡，20多萬(wàn)人永久殘廢，而幸免于難者幾乎都有呼吸問題，無(wú)法從事重體力勞動(dòng)。這是整個(gè)人類歷史上迄今為止最嚴(yán)重的化學(xué)工業(yè)事故。直到今天，在該農(nóng)藥廠周圍地區(qū)依然有明顯的化學(xué)殘留物，這些有毒物質(zhì)污染了地下水和土壤，導(dǎo)致眾多當(dāng)?shù)厝松?，孩子、嬰兒的狀況尤為嚴(yán)重。第十頁(yè)，共125頁(yè)。

對(duì)歐盟的《塞維索指令Ⅲ》和美國(guó)的PSM加上RMP構(gòu)成的管理體系進(jìn)行比較，兩者的管理思路基本相同，管理規(guī)定有所不同。《塞維索指令Ⅲ》更全面、嚴(yán)密和完善。據(jù)介紹，2013年，根據(jù)美國(guó)總統(tǒng)的要求，美國(guó)的PSM和RMP法規(guī)已開始修訂。由美國(guó)提出的過(guò)程安全管理的理念、思想和方法，在全球危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)得到了普遍認(rèn)可和應(yīng)用，并得到不斷發(fā)展。需要提及的是，歐盟的《塞維索指令Ⅲ》和美國(guó)的PSM及RMP，都是針對(duì)具有高風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)制定的，并不要求其他危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)必須遵守，并給出了明確的劃分標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)行區(qū)別對(duì)待、分級(jí)管理，把高風(fēng)險(xiǎn)企業(yè)管好，而對(duì)其他企業(yè)不提過(guò)于嚴(yán)厲的要求，以減少企業(yè)負(fù)擔(dān)，支持企業(yè)發(fā)展。這樣的做法值得借鑒。第十一頁(yè)，共125頁(yè)。

有人把過(guò)程的概念等同于傳統(tǒng)意義上的化工過(guò)程，即化工產(chǎn)品加工制造的過(guò)程。由此，把過(guò)程安全管理的范圍理解為僅適用于化工產(chǎn)品的生產(chǎn)過(guò)程，這是不全面的。前已述及，過(guò)程安全管理的范圍包括危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)、儲(chǔ)存、使用、處置和轉(zhuǎn)移等在廠區(qū)內(nèi)的各種生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，包括承載這些活動(dòng)的裝置和設(shè)施以及運(yùn)行所需要的設(shè)備、建筑物、管道、機(jī)械、卸載碼頭、防波堤、倉(cāng)庫(kù)等。我國(guó)劃定為危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源的所有裝置、設(shè)施和場(chǎng)所，如石油庫(kù)等，均適用于過(guò)程安全管理。過(guò)程安全管理的適用范圍第十二頁(yè)，共125頁(yè)。過(guò)程安全不同于職業(yè)安全。職業(yè)安全主要關(guān)注人員的安全，強(qiáng)調(diào)增強(qiáng)人的安全意識(shí)，注重行為安全管理。海因里希法則提示人們控制和減少小的事故，可以減少和消除大事故的發(fā)生，就是職業(yè)安全管理重要的指導(dǎo)思想。過(guò)程安全和職業(yè)安全的區(qū)別Severityofconsequence

（異常/事故）后果嚴(yán)重性S0ExtremelySignificant

特別嚴(yán)重FE+D+C+B+A+S1Significant

重大的FEDCBAS2Severe

嚴(yán)重的FFEDCBS3Moderate

中度/較嚴(yán)重FFFEDDS4Minor

輕微的FFFFEES5Negligable

可忽略的FFFFFF過(guò)程安全風(fēng)險(xiǎn)矩陣Implausible

肯定不可能Extremelyunlikely

基本不可能Veryrarely

非常低Rarely

低Frequently

頻繁veryfrequently

非常頻繁F5F4F3F2F1F0Frequency/ProbablityofOccurrenceof"mostreasonablecorrespondingscenario"triggeredbyinitialevent（theconsideredcontributionfactorshouldbedefinedas"basisofriskranking"insteadofsafeguards)

由初始事件（比如工藝控制層偏離，納入考量的其他因素被定義為風(fēng)險(xiǎn)定級(jí)的基礎(chǔ)，不能作為安全防護(hù)層）導(dǎo)致的可預(yù)見（異常/事故）最可信場(chǎng)景發(fā)生的概率

第十三頁(yè)，共125頁(yè)。

過(guò)程安全事故統(tǒng)計(jì)范圍工藝安全事故必須是在企業(yè)界區(qū)內(nèi)發(fā)生的；工藝安全事故必須是發(fā)生在生產(chǎn)工藝裝置區(qū)內(nèi)或與生產(chǎn)工藝有關(guān)的輔助生產(chǎn)裝置區(qū)域內(nèi)；工藝安全事故必須涉及有毒有害化學(xué)物質(zhì)（例如碳?xì)浠衔?、氯氣等）或造成人員傷害的物理形態(tài)（例如熱水、帶壓的空氣，蒸汽等）或物質(zhì)使用的模式（在受限空間內(nèi)使用的氮?dú)猓还に嚢踩鹿时仨毶婕皩?shí)際的或潛在的物質(zhì)的損失或泄漏，例如有毒有害物質(zhì)的泄漏，安全閥或防爆膜起跳造成的物質(zhì)損失等；或者是物質(zhì)被錯(cuò)誤地輸送到一個(gè)錯(cuò)誤的地方（例如儲(chǔ)罐、塔或槽等），或者由于誤操作造成或可能造成對(duì)人員的傷害、財(cái)產(chǎn)的損失或環(huán)境的破壞(例如設(shè)備的損壞、停車、著火、爆炸等)。第十四頁(yè)，共125頁(yè)。過(guò)程管理的關(guān)鍵目標(biāo)是避免災(zāi)難性事件的發(fā)生，諸如設(shè)備的損失、人員的傷亡、環(huán)境的破壞和／或健康影響，以及由此引發(fā)的賠償訴訟。通過(guò)減少停工時(shí)間，提高了生產(chǎn)力、節(jié)省了費(fèi)用。通過(guò)整合各類安全相關(guān)活動(dòng)提高安全工作的效率。產(chǎn)品生產(chǎn)不受中斷，工藝流程保持在良好的參數(shù)區(qū)間，起到了提高質(zhì)量和改善顧客滿意度的作用。獲得政府、周圍社區(qū)及其他利益相關(guān)方對(duì)工廠運(yùn)營(yíng)的“許可”。

PSM系統(tǒng)實(shí)施過(guò)程需要員工的意見與積極參與，從而改善了勞資關(guān)系。保證股東的利益，提高了企業(yè)的形象。過(guò)程安全管理使企業(yè)受益第十五頁(yè)，共125頁(yè)。

我國(guó)在過(guò)程管理方面比較落后，重慶開縣井噴、吉林石化爆炸和上海農(nóng)藥廠沖料此類事故的發(fā)生，推動(dòng)了我國(guó)“AQ/T3034-2010化工企業(yè)工藝安全管理實(shí)施導(dǎo)則”的誕生。該細(xì)則有12個(gè)要素，與OSHA頒布的PSM基本類似。2013年7月，國(guó)家安監(jiān)總局又下發(fā)了安監(jiān)總管三【2013】88號(hào)文“國(guó)家安全監(jiān)管總局關(guān)于加強(qiáng)化工過(guò)程安全管理的指導(dǎo)意見”，對(duì)危化品企業(yè)的安全管理提出了進(jìn)一步的要求。我國(guó)過(guò)程安全管理的發(fā)展工藝安全信息工藝危害分析操作規(guī)程培訓(xùn)承包商管理試生產(chǎn)安全檢查設(shè)備完整性安全作業(yè)許可變更管理應(yīng)急管理事故事件管理符合性審核第十六頁(yè)，共125頁(yè)。17過(guò)程安全管理的特點(diǎn)3第十七頁(yè)，共125頁(yè)。多專業(yè)

綜合工藝設(shè)計(jì)、設(shè)備管理、生產(chǎn)控制等多方面

工藝、機(jī)械、電氣、儀表、安全、操作、維護(hù)等多專業(yè)協(xié)同以風(fēng)險(xiǎn)管理為基礎(chǔ)

后果嚴(yán)重的小概率事件

以風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為工具，以風(fēng)險(xiǎn)值為決策依據(jù)整個(gè)生命周期的全程管理

從設(shè)計(jì)、建設(shè)、生產(chǎn)運(yùn)行到最終廢棄拆除

采取前置性的策略，保證生產(chǎn)過(guò)程從運(yùn)行的第一刻開始就是安全的過(guò)程安全管理的特點(diǎn)第十八頁(yè)，共125頁(yè)。過(guò)程安全管理的基本思路全面識(shí)別過(guò)程可能存在的風(fēng)險(xiǎn)制定安全準(zhǔn)則評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)效果驗(yàn)證及持續(xù)改進(jìn)圍繞目標(biāo)，建立體系，進(jìn)行預(yù)防性、前瞻性管理采取措施消除或者降低風(fēng)險(xiǎn)過(guò)程安全管理是基于風(fēng)險(xiǎn)的管理第十九頁(yè)，共125頁(yè)。全面識(shí)別過(guò)程中可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)（風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)）。一般可以從生產(chǎn)工藝、設(shè)備設(shè)施、作業(yè)環(huán)境、人員行為和管理體系等五個(gè)方面進(jìn)行辨識(shí)。風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)一般均采用定性的方法，如工作危害性分析（JHA），安全檢查表分析法（LEC），故障假設(shè)分析法，危險(xiǎn)及可操作分析（HAZOP）等。人們從大量實(shí)踐中體會(huì)到，如事先能對(duì)裝置和設(shè)施進(jìn)行系統(tǒng)深入的風(fēng)險(xiǎn)分析，找出可能存在的危險(xiǎn)，并對(duì)潛在的危險(xiǎn)采取相應(yīng)措施，能夠大大提高生產(chǎn)過(guò)程的安全性。如運(yùn)用適當(dāng)?shù)奈ｋU(xiǎn)分析方法對(duì)裝置和設(shè)施的設(shè)計(jì)、安裝、開車、停車、正常運(yùn)行、檢修等階段進(jìn)行分析，幾乎可以發(fā)現(xiàn)過(guò)程存在的所有危險(xiǎn)。識(shí)別出可能存在的危險(xiǎn)，安全問題就解決了一半，再加上采取措施，則發(fā)生事故的可能性將大為降低。這就是風(fēng)險(xiǎn)分析的意義。風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)第二十頁(yè)，共125頁(yè)。HAZOP分析能夠深入地識(shí)別石油化工過(guò)程存在的危險(xiǎn)，系統(tǒng)性、結(jié)構(gòu)性地揭示可能發(fā)生的事故劇情，幾乎可以發(fā)現(xiàn)各種可能的異常工況。其分析結(jié)果不僅可作為改進(jìn)和完善工藝系統(tǒng)設(shè)計(jì)的依據(jù)，還是企業(yè)實(shí)施過(guò)程安全管理的重要基礎(chǔ)資料，是制定操作規(guī)程的依據(jù)。HAZOP分析識(shí)別出的重大事故劇情，由于已細(xì)致分析了事故發(fā)生、發(fā)展的機(jī)理，在此基礎(chǔ)上編制的應(yīng)急預(yù)案具有針對(duì)性。由于已經(jīng)查明裝置所有潛在危險(xiǎn)的部位，可以確定日常安全監(jiān)管的重點(diǎn)。開展HAZOP分析，在設(shè)計(jì)階段有助提高新建裝置的本質(zhì)安全水平，在運(yùn)行階段有助于提升安全管理水平。國(guó)外所有涉及危險(xiǎn)化學(xué)品的大型建設(shè)項(xiàng)目，在設(shè)計(jì)階段幾乎無(wú)一例外都要進(jìn)行HAZOP分析。國(guó)家安監(jiān)總局HAZOP分析第二十一頁(yè)，共125頁(yè)。制定安全準(zhǔn)則。根據(jù)法律法規(guī)和應(yīng)當(dāng)考慮的相關(guān)因素，制定一個(gè)本企業(yè)的評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)重要程度的標(biāo)準(zhǔn)。通俗來(lái)說(shuō)，就是確定我們對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的容忍程度，“到底多安全才是足夠的安全”?！帮L(fēng)險(xiǎn)越小越好”并不是企業(yè)最佳的選擇。安全準(zhǔn)則第二十二頁(yè)，共125頁(yè)。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)羅列出可能存在的風(fēng)險(xiǎn)后，就需要分析危險(xiǎn)產(chǎn)生的原因及可能導(dǎo)致的后果，評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，并與風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)則進(jìn)行對(duì)比。風(fēng)險(xiǎn)分析和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)常常要用半定量和定量分析方法。如風(fēng)險(xiǎn)矩陣分析法（LS），作業(yè)條件危險(xiǎn)性分析法（LEC），保護(hù)層分析法（LOPA）等。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)第二十三頁(yè)，共125頁(yè)。選擇風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施。根據(jù)安全準(zhǔn)則，為將風(fēng)險(xiǎn)降低到可接受程度，企業(yè)所采取的控制方法和手段。如修改設(shè)計(jì)、增加保護(hù)措施等。需要注意的是，這些措施必須是可行的，安全的，可靠的和經(jīng)濟(jì)的。這些措施應(yīng)包括工程技術(shù)措施、管理措施、培訓(xùn)教育措施、個(gè)體防護(hù)措施、應(yīng)急處置措施等，且在實(shí)施前還應(yīng)針對(duì)措施的可行性和有效性、是否使風(fēng)險(xiǎn)降到可容許的水平、是否會(huì)產(chǎn)生新的危險(xiǎn)源或者危險(xiǎn)有害因素、是否已經(jīng)選定了最佳的解決方案進(jìn)行評(píng)審。風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施第二十四頁(yè)，共125頁(yè)。風(fēng)險(xiǎn)控制層次個(gè)體保護(hù)制度管理控制通過(guò)工程控制將危險(xiǎn)與人員隔離改為使用危害性低的物質(zhì)停止使用該物質(zhì)，或以無(wú)害物代之個(gè)體保護(hù)降低危險(xiǎn)消除危險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制措施的層次第二十五頁(yè)，共125頁(yè)。建立管理系統(tǒng)，控制過(guò)程安全風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)隱患排查預(yù)治理構(gòu)筑雙重預(yù)防機(jī)制。對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分級(jí)管控，并采取有針對(duì)性的措施降低風(fēng)險(xiǎn)后，就要進(jìn)行持續(xù)的過(guò)程安全管理工作。在這里，隱患排查應(yīng)該是一個(gè)很好的抓手。我們一直說(shuō)隱患就是沒有控制好的風(fēng)險(xiǎn)，累積到一定程度就釀成了事故。國(guó)務(wù)院安委辦2016年10月9日印發(fā)《關(guān)于實(shí)施遏制重特大事故工作指南構(gòu)建安全分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制的意見》，使安全風(fēng)險(xiǎn)始終屬于受控狀態(tài)。雙重預(yù)防機(jī)制第二十六頁(yè)，共125頁(yè)。效果驗(yàn)證及持續(xù)改進(jìn)通過(guò)上述措施的實(shí)施，風(fēng)險(xiǎn)得到了管控，隱患得到了治理，還需要進(jìn)行定期的效果驗(yàn)證。因?yàn)榭茖W(xué)技術(shù)的日新月異，安全準(zhǔn)則也是不斷的更新的。而安全準(zhǔn)則的更新必然帶安全理念的更新、技術(shù)措施更新，也必將帶來(lái)安全水平的持續(xù)提高。持續(xù)改進(jìn)第二十七頁(yè)，共125頁(yè)。28過(guò)程安全管理要素4第二十八頁(yè)，共125頁(yè)。過(guò)程管理的關(guān)鍵要素第二十九頁(yè)，共125頁(yè)。技術(shù)要素第三十頁(yè)，共125頁(yè)。工藝安全信息（PSI）提供了工藝或操作的描述。它提供了識(shí)別和了解所包含危險(xiǎn)的基礎(chǔ)——是工藝安全管理工作中的第一步。PSI一般由三部分組成：

工藝安全信息工藝設(shè)計(jì)依據(jù)設(shè)備設(shè)計(jì)依據(jù)物質(zhì)危險(xiǎn)性質(zhì)第三十一頁(yè)，共125頁(yè)。列出物料的化學(xué)及物理數(shù)據(jù)原材料、中間體、廢品、成品都需登記在冊(cè)物質(zhì)的危險(xiǎn)性第三十二頁(yè)，共125頁(yè)。方塊流程圖或簡(jiǎn)易工藝流程圖、PFD描述工藝化學(xué)原理（還包括副反應(yīng)和失控反應(yīng)）描述安全操作的標(biāo)準(zhǔn)條件（SOC）包括工藝步驟和限值包括偏離極限值的后果工藝設(shè)計(jì)依據(jù)第三十三頁(yè)，共125頁(yè)。確定與工藝安全相關(guān)的至關(guān)重要的設(shè)備描述至關(guān)重要的設(shè)備的設(shè)計(jì)參數(shù)構(gòu)造材料

減壓系統(tǒng)設(shè)計(jì)、設(shè)計(jì)基礎(chǔ)和計(jì)算

管道和儀表圖（P&ID）

保護(hù)安全系統(tǒng)（例如，電氣聯(lián)鎖簡(jiǎn)圖/設(shè)定、探測(cè)和抑制系統(tǒng)）

通風(fēng)系統(tǒng)設(shè)計(jì)

設(shè)計(jì)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的使用

設(shè)計(jì)、采購(gòu)、構(gòu)造、安裝、操作、檢查、維護(hù)設(shè)備設(shè)計(jì)依據(jù)第三十四頁(yè)，共125頁(yè)。工藝安全分析（PHA）用于系統(tǒng)地識(shí)別、評(píng)估和開發(fā)控制重大工藝危險(xiǎn)的方法。完整的PHA用于跟蹤已經(jīng)接受的建議，并傳達(dá)給受影響的人員。主要內(nèi)容包括危害識(shí)別、后果分析、危險(xiǎn)評(píng)估、人為因素和設(shè)施選址的評(píng)估、固有安全工藝評(píng)估、建議地提出和管理等。主要的分析方法如下：工藝安全分析故障假設(shè)/檢查表(“WhatIf”/Checklist）失效模式和影響分析(FMEA)危險(xiǎn)和可操作性研究(HAZOP)故障樹分析（FTA）事件樹分析（ETA）第三十五頁(yè)，共125頁(yè)。封存、拆除可行性研究初步設(shè)計(jì)下達(dá)投資計(jì)劃詳細(xì)設(shè)計(jì)、施工圖設(shè)計(jì)啟動(dòng)前安全檢查、開車投產(chǎn)運(yùn)行項(xiàng)目建議書篩選性工藝安全評(píng)審詳細(xì)工藝安全分析最終項(xiàng)目工藝安全報(bào)告周期性工藝安全分析（每3－5年）項(xiàng)目批準(zhǔn)前工藝安全評(píng)審封存、拆除安全分析基準(zhǔn)工藝安全分析何時(shí)進(jìn)行工藝安全分析第三十六頁(yè)，共125頁(yè)。操作程序?yàn)楣に嚥僮魅藛T解釋安全操作參數(shù)的確切含意。其中還闡述了違背工藝限制的操作對(duì)安全、健康、和環(huán)境的影響并說(shuō)明了用以糾正或避免偏差的步驟。

操作程序制定每一個(gè)工藝操作程序并形成文件符合PSI全面的安全、職業(yè)健康與環(huán)境控制記載所有的工藝步驟和階段列明每一步驟的標(biāo)準(zhǔn)操作條件列明原材料及其它關(guān)乎工藝安全材料規(guī)定庫(kù)存限量（按PSI）描述安全系統(tǒng)及其功能描述儀表控制隨時(shí)更新便于操作與維護(hù)人員獲取提供附加文件，如設(shè)備的草圖清單

第三十七頁(yè)，共125頁(yè)。安全慣例提供精心規(guī)劃的程序制度，并/或準(zhǔn)許在進(jìn)行非常規(guī)作業(yè)前對(duì)工藝區(qū)域進(jìn)行的相關(guān)檢查和核準(zhǔn)。

為確保非常規(guī)作業(yè)中操作和維護(hù)工作的安全進(jìn)行而制定。

同時(shí)適用于工廠員工和承包商員工

包含針對(duì)以下操作的工作許可證/授權(quán)條款。安全慣例登高作業(yè)受限空間臨時(shí)用電吊裝作業(yè)開挖管線動(dòng)土作業(yè)射線作業(yè)管線打開第三十八頁(yè)，共125頁(yè)。工藝變更可能會(huì)使原先的危險(xiǎn)評(píng)估失效，并帶來(lái)新的危險(xiǎn)；因此，所有對(duì)于已形成技術(shù)文件的工藝變更必須進(jìn)行審核

工藝技術(shù)變更將授權(quán)變更記錄在案目的技術(shù)基準(zhǔn)安全、健康和環(huán)境影響變更說(shuō)明操作程序的變更培訓(xùn)和溝通的需求時(shí)間和數(shù)量的限制批準(zhǔn)和授權(quán)將試驗(yàn)結(jié)果記錄在案授權(quán)范圍內(nèi)的結(jié)果和建議如何變更PSI(工藝技術(shù))操作程序的變更由相應(yīng)PHA引出的未完成建議的狀態(tài)建立后續(xù)跟進(jìn)機(jī)制以確保結(jié)束

第三十九頁(yè)，共125頁(yè)。設(shè)備因素第四十頁(yè)，共125頁(yè)。質(zhì)量保證的工作集中在確保工藝設(shè)備符合以下說(shuō)明：

根據(jù)設(shè)計(jì)的規(guī)格制造

正確裝配和安裝

質(zhì)量保證第四十一頁(yè)，共125頁(yè)。設(shè)計(jì)基礎(chǔ)和標(biāo)準(zhǔn)文件化，并與供應(yīng)商和操作/維護(hù)人員進(jìn)行溝通

在制造過(guò)程中引入書面質(zhì)量控制程序

適當(dāng)?shù)貦z查和檢驗(yàn)以確保關(guān)鍵設(shè)備的制造和安裝符合設(shè)計(jì)規(guī)格。可以引進(jìn)第三方駐場(chǎng)檢查質(zhì)量保證第四十二頁(yè)，共125頁(yè)。質(zhì)量保證計(jì)劃的有效步驟

確定工藝安全的至關(guān)重要的設(shè)備采用現(xiàn)有和正確的規(guī)格

聘用有資質(zhì)的檢驗(yàn)員

采用質(zhì)量保證標(biāo)準(zhǔn)

使用質(zhì)量保證程序來(lái)準(zhǔn)備質(zhì)量保證檢查表

使用質(zhì)量保證檢查表來(lái)進(jìn)行檢驗(yàn)

質(zhì)量保證計(jì)劃第四十三頁(yè)，共125頁(yè)。壓力容器和罐（包括儲(chǔ)罐）管道系統(tǒng)（包括如閥、軟管和膨脹波紋管/接頭等等的管道部件）壓力釋放（即安全閥）及通風(fēng)系統(tǒng)和裝置聯(lián)鎖，警報(bào)器，儀表和傳感器緊急裝置，包括停機(jī)系統(tǒng)和隔離系統(tǒng)滅火系統(tǒng)（如消防水管，消防泵，自動(dòng)噴淋系統(tǒng)，消防栓等等）和防火隔離系統(tǒng)（如：防火墻，防火門，阻火器等）電氣接地和跨接緊急報(bào)警/通迅系統(tǒng)監(jiān)測(cè)裝置和傳感器泵與工藝安全相關(guān)的關(guān)鍵設(shè)備、設(shè)施第四十四頁(yè)，共125頁(yè)。企業(yè)應(yīng)注重設(shè)備前期管理，確保設(shè)備的現(xiàn)場(chǎng)安裝符合設(shè)備設(shè)計(jì)規(guī)格要求和制造商提出的安裝指南，如防止材質(zhì)誤用、安裝過(guò)程中的檢驗(yàn)和測(cè)試。嚴(yán)格按規(guī)范安裝和調(diào)試；檢驗(yàn)和測(cè)試應(yīng)形成報(bào)告，并予以留存。壓力容器、壓力管道、特種設(shè)備等國(guó)家有強(qiáng)制的設(shè)計(jì)、制造、安裝、登記要求的，必須滿足法規(guī)要求，并保留相關(guān)證明文件和記錄。設(shè)備質(zhì)量文件第四十五頁(yè)，共125頁(yè)。在設(shè)施初始安裝直至拆除的整個(gè)使用期間，確保涉及危害物質(zhì)的系統(tǒng)的完整性得以保持，一個(gè)全面的機(jī)械完整性系統(tǒng)是有必要的。我的理解：這個(gè)完整性是包含兩個(gè)方面，一個(gè)是項(xiàng)目建設(shè)完成后的機(jī)械完工檢查，中石化一般把這個(gè)程序稱之為中交檢查，另一個(gè)就是裝置在正常運(yùn)行過(guò)程中的檢維修，包括必要的檢驗(yàn)檢測(cè)。如國(guó)家要求的壓力容器檢測(cè)，防雷檢測(cè)等等。機(jī)械完整性第四十六頁(yè)，共125頁(yè)。根據(jù)集團(tuán)公司石油化工大、中型建設(shè)項(xiàng)目試車工作暫行規(guī)定，工程中間交接應(yīng)具備的條件如下：一、工程按設(shè)計(jì)內(nèi)容施工完；二、工程質(zhì)量初評(píng)合格；三、工藝、動(dòng)力管道的試壓、吹掃、清洗、嚴(yán)密性試驗(yàn)完；四、靜設(shè)備強(qiáng)度試驗(yàn)、無(wú)損檢驗(yàn)、清掃完；五、動(dòng)設(shè)備單機(jī)試車合格；六、電氣、儀表調(diào)試合格；七、裝置區(qū)施工臨時(shí)設(shè)施已拆除，豎向工程施工完，防腐、保溫基本完；八、對(duì)聯(lián)動(dòng)試車有影響的設(shè)計(jì)變更和工程尾項(xiàng)處理完，其它未完項(xiàng)目的責(zé)任已明確；九、施工現(xiàn)場(chǎng)工完、料盡、場(chǎng)地清。中交檢查第四十七頁(yè)，共125頁(yè)。工程中間交接的內(nèi)容包括：一、按設(shè)計(jì)內(nèi)容對(duì)工程實(shí)物量的核實(shí)交接；二、工程質(zhì)量的初評(píng)資料及有關(guān)調(diào)試記錄的交審與驗(yàn)證；三、安裝專用工具和剩余隨機(jī)備件、材料的交接；四、工程尾項(xiàng)清理及完成時(shí)間的確認(rèn)；五、隨機(jī)技術(shù)資料的交接。項(xiàng)目承包方在項(xiàng)目具備工程中間交接條件后方可向公司職能部門提出中交申請(qǐng)，由公司職能部門組織相關(guān)單位進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查和資料檢查。中交檢查第四十八頁(yè)，共125頁(yè)。中交文件清單1工程建設(shè)項(xiàng)目中間交接管理規(guī)定2項(xiàng)目“三查四定”程序文件3中間交接申請(qǐng)報(bào)告4工程建設(shè)項(xiàng)目中間交接申請(qǐng)表5中間交接驗(yàn)收單位工程名稱6施工單位自查報(bào)告7施工單位總結(jié)報(bào)告8監(jiān)理單位總結(jié)9項(xiàng)目總結(jié)報(bào)告10監(jiān)理單位預(yù)評(píng)估報(bào)告11建設(shè)單位總結(jié)報(bào)告12項(xiàng)目竣工資料編制計(jì)劃133項(xiàng)目結(jié)算資料提交計(jì)劃14中間交接驗(yàn)收附表15分部分項(xiàng)工程劃分表16中交單體照片;17中間交接驗(yàn)收會(huì)議簽到表18中間預(yù)驗(yàn)收會(huì)議日程表19中間交接驗(yàn)收會(huì)議紀(jì)要第四十九頁(yè)，共125頁(yè)。裝置檢維修建立書面的維修程序維修人員的培訓(xùn)建立維修、備件和設(shè)備的質(zhì)量控制程序確保關(guān)鍵性設(shè)備的持續(xù)性可靠性分析,建立預(yù)見性/預(yù)防性維護(hù)程序可聘請(qǐng)顧問確保設(shè)備的完整性第五十頁(yè)，共125頁(yè)。關(guān)注成本關(guān)注生存關(guān)注生產(chǎn)率關(guān)注效益關(guān)注優(yōu)化后退不修理，能拖則拖被動(dòng)計(jì)劃消除缺陷資產(chǎn)優(yōu)化損壞了再修損壞之前修理不僅修理，還要改善不僅改善，還要優(yōu)化穩(wěn)定運(yùn)行分布圖設(shè)備可靠性理念第五十一頁(yè)，共125頁(yè)。啟動(dòng)前安全審核為新的和改造過(guò)的設(shè)備提供最終檢查，以確保所有適當(dāng)?shù)墓に嚢踩氐奶幚矶挤弦螅⑶以O(shè)備可以安全操作。

公司也有這方面的規(guī)定，新開工裝置在完成試生產(chǎn)準(zhǔn)備后，將由公司職能部門組織相關(guān)單位進(jìn)行試生產(chǎn)檢查，內(nèi)容涉及合規(guī)性檢查（如安全／環(huán)保／消防／職業(yè)衛(wèi)生等驗(yàn)收批復(fù)）、工藝方面、設(shè)備方面、人員培訓(xùn)方面、應(yīng)急演練方面等53項(xiàng)檢查內(nèi)容，只有這些項(xiàng)目均已完成，方可進(jìn)行試生產(chǎn)。

改造和檢修后的重啟，一般由企業(yè)自行組織專業(yè)人員進(jìn)行相關(guān)確認(rèn)。有變更的項(xiàng)目參照變更管理執(zhí)行。對(duì)于一些危險(xiǎn)工藝和操作，一般都有專項(xiàng)確認(rèn)表，在啟動(dòng)前由相關(guān)責(zé)任人員確認(rèn)。比如檢修后裝置引入可燃?xì)怏w，生產(chǎn)、設(shè)備、電氣、儀表、安全等部門必須會(huì)簽，比如聚丙烯單元投料，有23項(xiàng)確認(rèn)表格需要內(nèi)操、外操、班長(zhǎng)共同確認(rèn)后投料。啟動(dòng)前的安全審查第五十二頁(yè)，共125頁(yè)。531、生產(chǎn)準(zhǔn)備序號(hào)檢查內(nèi)容1試生產(chǎn)組織已建立，各項(xiàng)工作計(jì)劃已制定并如期實(shí)施。2按崗位編制要求已配備齊全各類人員，對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行針對(duì)試生產(chǎn)裝置的專題培訓(xùn)并考試合格。3各試生產(chǎn)裝置、公用工程已具備同步開車條件。4試生產(chǎn)運(yùn)行系統(tǒng)的通訊已暢通。信息化管理?xiàng)l件已具備。5試生產(chǎn)所需的原、輔材料已備齊，質(zhì)量符合要求并已在指定地存放。6試生產(chǎn)所需的各類備品、備件，專用工、器具等已備齊。7機(jī)電儀修理設(shè)施已能交付使用，已組成與試生產(chǎn)相匹配的運(yùn)保隊(duì)伍。制定運(yùn)保隊(duì)伍的管理制度，對(duì)運(yùn)保人員進(jìn)行培訓(xùn)。8各種圖、表、原始記錄、試生產(chǎn)專用表格、考核記錄等準(zhǔn)備齊全，各項(xiàng)管理制度已經(jīng)建立。符合化工生產(chǎn)操作室文件管理要求。第五十三頁(yè)，共125頁(yè)。54序號(hào)檢查內(nèi)容1工藝管理制度齊全并符合規(guī)范要求。2工藝規(guī)程、分析規(guī)程、崗位操作法等均已按照規(guī)范編制、審核、批準(zhǔn)并頒發(fā)至相關(guān)崗位。3試車方案和應(yīng)急預(yù)案均經(jīng)批準(zhǔn)并頒發(fā)至操作崗位。4裝置控制系統(tǒng)已按工藝規(guī)程和崗位操作法要求設(shè)定好報(bào)警和聯(lián)鎖值并已調(diào)試完成，有調(diào)試記錄。5操作人員均已培訓(xùn)合格并具備上崗證。6分析儀器（包括試劑）、計(jì)量?jī)x器等已校驗(yàn)調(diào)試完成具備使用條件。7各種需要進(jìn)行酸洗、吹掃、鈍化、假聚、干燥等工作已完成。8裝置已實(shí)施聯(lián)動(dòng)試車或熱態(tài)調(diào)試，并有記錄和總結(jié)。9主要設(shè)備、儀器的位號(hào)和介質(zhì)管道的流向等色標(biāo)工作已完成。10催化劑、助劑、干燥劑等的裝填和預(yù)處理工作已經(jīng)完成。11裝置現(xiàn)場(chǎng)已設(shè)置崗位巡檢牌。12交接班、巡回檢查、原始記錄等相關(guān)規(guī)定均已落實(shí)到位。2、工藝第五十四頁(yè)，共125頁(yè)。55序號(hào)檢查內(nèi)容1“三查四定”自查的等問題是否已經(jīng)全部整改，其他問題的整改計(jì)劃是否制定。2施工、監(jiān)理及監(jiān)檢單位確認(rèn)設(shè)備安裝質(zhì)量合格。3技監(jiān)部門頒發(fā)的特種設(shè)備的使用證。4特種設(shè)備操作人員有技監(jiān)部門頒發(fā)的上崗證。5設(shè)備管理制度齊備。6設(shè)備操作法或操作規(guī)程齊備。7按試車方案組織設(shè)備單機(jī)試車，并驗(yàn)收合格。8儀表安裝及質(zhì)量檢查記錄。9集散系統(tǒng)各有關(guān)裝置的接地電阻測(cè)試合格。3、設(shè)備第五十五頁(yè)，共125頁(yè)。56序號(hào)檢查內(nèi)容10儀表風(fēng)和導(dǎo)壓管等掃線、試壓、試漏記錄。11回路試驗(yàn)和系統(tǒng)試驗(yàn)記錄。12報(bào)警、聯(lián)鎖系統(tǒng)調(diào)試記錄。13電氣一次系統(tǒng)圖、二次原理圖、電纜走向圖。14重要設(shè)備（包括機(jī)、電、儀）的安裝記錄。15電氣設(shè)備的試驗(yàn)記錄、調(diào)試報(bào)告及電氣設(shè)備的絕緣試驗(yàn)合格記錄。16機(jī)泵電源、保護(hù)、信號(hào)、自啟動(dòng)、自停等電氣信號(hào)、動(dòng)作檢查記錄。17機(jī)泵電動(dòng)機(jī)整定值按要求進(jìn)行設(shè)定。18機(jī)、電、儀專業(yè)的巡檢記錄表式已制定。3、設(shè)備第五十六頁(yè)，共125頁(yè)。57序號(hào)檢查內(nèi)容1政府消防、環(huán)保等部門驗(yàn)收意見或試生產(chǎn)備案證明。2防雷、防靜電設(shè)施和所有設(shè)備、管架的接地線要安裝完善，測(cè)試合格。3可燃?xì)怏w探測(cè)儀、有毒氣體探測(cè)儀等已安裝完畢并投入使用，并有專業(yè)主管部門檢測(cè)合格的強(qiáng)檢報(bào)告。4消防設(shè)施、火災(zāi)報(bào)警系統(tǒng)安裝完畢，應(yīng)經(jīng)有資質(zhì)單位進(jìn)行檢測(cè)及出具檢測(cè)合格報(bào)告。5三廢處理裝置調(diào)試合格并投運(yùn)，事故急救設(shè)施、器材、藥品配備齊全、到崗。6環(huán)評(píng)文件和環(huán)評(píng)批文中所提及的其他環(huán)保措施已落實(shí)。7項(xiàng)目廢（污）水納管或委托處理的，需提供相關(guān)協(xié)議證明；項(xiàng)目產(chǎn)生危險(xiǎn)廢棄物品，應(yīng)有上海市危險(xiǎn)廢棄物管理（轉(zhuǎn)移）計(jì)劃備案表。8凡設(shè)計(jì)要求防爆的電氣設(shè)備和照明燈具等均應(yīng)符合防爆標(biāo)準(zhǔn)。9設(shè)備標(biāo)志、物料流向、標(biāo)識(shí)齊全，四牌一圖、交通禁令等標(biāo)志齊全醒目。10現(xiàn)場(chǎng)洗眼沖淋器須安裝完成，投入使用。4、安全、環(huán)保、消防第五十七頁(yè)，共125頁(yè)。58序號(hào)檢查內(nèi)容11溝坑、陰井、樓板穿孔處等蓋板齊全完整，地面平整無(wú)障礙，道路無(wú)雜物、暢通無(wú)阻。12按標(biāo)準(zhǔn)配備相應(yīng)的工器具及勞動(dòng)防護(hù)用品，在防爆區(qū)域應(yīng)符合防爆要求。13設(shè)立HSE組織機(jī)構(gòu)，配備專職HSE管理人員，并取得相關(guān)資格證書。14生產(chǎn)管理人員、操作人員經(jīng)安全技術(shù)教育培訓(xùn)，考核合格，取得相關(guān)資格證書。15建立健全各種規(guī)章制度，制定應(yīng)急預(yù)案并已組織演練。4、安全、環(huán)保、消防第五十八頁(yè)，共125頁(yè)。所有那些在文件化工藝技術(shù)范圍（PSI）內(nèi)的，而非同類型更換的變更都必須在實(shí)施改變前接受適當(dāng)?shù)脑u(píng)審和授權(quán)。了解變更什么制定書面程序管理對(duì)設(shè)備的微小變更所有對(duì)設(shè)備的變更而非同類型更換應(yīng)接受評(píng)審和授權(quán)在執(zhí)行變更前，工藝安全管理的要求已預(yù)先建立和完成在執(zhí)行變更前，按要求更新操作程序并培訓(xùn)員工建立跟進(jìn)系統(tǒng)確保所有工藝安全管理要素在執(zhí)行變更前均已完成設(shè)備微小變更管理第五十九頁(yè)，共125頁(yè)。43系統(tǒng)審核應(yīng)急準(zhǔn)備和響應(yīng)系統(tǒng)審核應(yīng)急準(zhǔn)備和響應(yīng)人員因素第六十頁(yè)，共125頁(yè)。只有經(jīng)過(guò)適當(dāng)培訓(xùn)的和有能力執(zhí)行工作的員工才能安全的操作工藝設(shè)備和機(jī)器。同樣員工必須體格健全、頭腦靈活和有良好的判斷力，只有這樣才能完全地遵照規(guī)定工作。即使所有其他的工藝安全管理要素都執(zhí)行到位，但如果沒有經(jīng)過(guò)適當(dāng)培訓(xùn)的和有能力執(zhí)行工作的員工，安全操作的機(jī)會(huì)將大打折扣。培訓(xùn)和狀態(tài)表現(xiàn)第六十一頁(yè)，共125頁(yè)。初始培訓(xùn)員工在從事新的工藝崗位前，必須接受整體工藝概念的培訓(xùn)，以及安全和健康、操作程序（包括緊急操作和關(guān)閉）、安全慣例的詳細(xì)培訓(xùn)重復(fù)培訓(xùn)按適當(dāng)?shù)闹芷谶M(jìn)行復(fù)習(xí)培訓(xùn)，頻率不超過(guò)三年技能與培訓(xùn)需求矩陣依據(jù)崗位的工作模式和工作技能要求制定各個(gè)崗位的培訓(xùn)與技能需求培訓(xùn)和狀態(tài)表現(xiàn)第六十二頁(yè)，共125頁(yè)。技能和培訓(xùn)需求/崗位廠長(zhǎng)生產(chǎn)廠長(zhǎng)總工程師安全監(jiān)督工藝管理設(shè)備管理調(diào)度車間主任車間副主任工藝工程師設(shè)備工程師電氣工程師儀表工程師主操主控副操安全管理技能行為安全審核3323222222222111工作安全分析2223222222222222事故調(diào)查2223112222222111承包商安全管理3212112222222222工藝安全管理工藝安全管理基礎(chǔ)2232222222222111工藝危害分析2233222222222111工藝設(shè)備投運(yùn)前安全審查3233222222222111工藝設(shè)備變更3233222222222111人員變更2211222222222111質(zhì)量保證2232222222222111設(shè)備、設(shè)施完整性1131332222222111技能與培訓(xùn)需求矩陣第六十三頁(yè)，共125頁(yè)。足夠的經(jīng)費(fèi)預(yù)算合格的講師足夠的受訓(xùn)人員方式可以采用教室，現(xiàn)場(chǎng)，

技能演示合格性測(cè)試培訓(xùn)記錄基本知識(shí)和技能培訓(xùn)，特定工作任務(wù)培訓(xùn)，法律法規(guī)要求培訓(xùn)項(xiàng)目培訓(xùn)計(jì)劃第六十四頁(yè)，共125頁(yè)。所有的任務(wù)都必須完全地按照制定的程序和/或安全工作規(guī)則來(lái)完成，并與工藝安全管理的原則相一致，無(wú)論該工作是由工廠員工還是承包商的員工來(lái)完成。承包商管理第六十五頁(yè)，共125頁(yè)。

設(shè)備供應(yīng)商調(diào)試人員使用非標(biāo)工具?，F(xiàn)場(chǎng)管理人員認(rèn)為這是供應(yīng)商的事，沒有將其納入作業(yè)區(qū)的管理范圍。工程技術(shù)類設(shè)備檢（維）修類操作運(yùn)行類油田建設(shè)類運(yùn)輸類物資供應(yīng)類其它服務(wù)類的承包商承包商管理第六十六頁(yè)，共125頁(yè)。承包商安全管理六步法承包商選擇合同準(zhǔn)備合同簽定指導(dǎo)&培訓(xùn)現(xiàn)場(chǎng)管理合同后的評(píng)價(jià)承包商管理第六十七頁(yè)，共125頁(yè)。對(duì)選定的工藝，評(píng)估承包商員工安全表現(xiàn)，并在其后做定期評(píng)估。在工廠合同管理員與承包商之間建立明確的溝通途徑將工藝危害告訴承包商員工向承包商解釋相關(guān)的安全慣例，程序和作法解釋緊急響應(yīng)和控制計(jì)劃保存承包商員工的傷害和疾病記錄定期評(píng)估承包商在履行其職責(zé)的表現(xiàn)，并時(shí)常地進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)巡視承包商管理第六十八頁(yè)，共125頁(yè)。確保每個(gè)承包商員工具有必要的技能和資格來(lái)安全地從事合同規(guī)定的工作確保每個(gè)承包商員工都已獲悉有關(guān)工藝的危害確保每個(gè)承包商員工都已接受培訓(xùn)并理解工廠的安全慣例、緊急響應(yīng)程序和安全工作的方法承包商管理第六十九頁(yè)，共125頁(yè)。除非嚴(yán)重事故和嚴(yán)重潛在事故的關(guān)鍵原因已被確定和糾正，否則它們將會(huì)再次發(fā)生。持續(xù)不斷地改進(jìn)安全表現(xiàn)，徹底地和堅(jiān)持地調(diào)查所有嚴(yán)重的和嚴(yán)重的潛在事故是必要的。事故調(diào)查第七十頁(yè)，共125頁(yè)。可能導(dǎo)致或已經(jīng)導(dǎo)致以下一件或多件后果的事件：?jiǎn)T工受傷或疾病重大的環(huán)境影響對(duì)公眾不利的影響重大的財(cái)產(chǎn)損失業(yè)務(wù)中斷未遂事件事故的定義第七十一頁(yè)，共125頁(yè)。避免再次發(fā)生分享事故經(jīng)驗(yàn)確定相關(guān)問題確定安全系統(tǒng)的弱點(diǎn)引導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)的制定為什么調(diào)查事故第七十二頁(yè)，共125頁(yè)。確保那些在工藝區(qū)域工作的操作人員、維護(hù)和技術(shù)人員能夠保持經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)的最低水平，從而為可能影響工藝安全的決策提供一個(gè)可靠的基礎(chǔ)。為工藝團(tuán)體維持最低的經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)水平建立指引就以下方面，對(duì)新指派的人員進(jìn)行培訓(xùn)工藝安全的原則和要點(diǎn)其工作區(qū)域的工藝安全信息人員變更管理第七十三頁(yè)，共125頁(yè)。為工藝團(tuán)體維持最低的經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)水平建立指引就以下方面，對(duì)新指派的人員進(jìn)行培訓(xùn)工藝安全的原則和要點(diǎn)其工作區(qū)域的工藝安全信息評(píng)估新員工在接受培訓(xùn)之后的熟練程度如果有經(jīng)驗(yàn)知識(shí)的員工的流失失去控制，就需提供額外的措施人員變更管理第七十四頁(yè)，共125頁(yè)。需要擁有深入的計(jì)劃來(lái)處理潛在的緊急事件；這樣，現(xiàn)場(chǎng)的有效響應(yīng)以及來(lái)自社會(huì)的適當(dāng)?shù)膸椭?，能夠減輕對(duì)人、環(huán)境和設(shè)施的影響。

應(yīng)急管理現(xiàn)場(chǎng)事件管理廠區(qū)應(yīng)急管理公司危機(jī)管理應(yīng)急計(jì)劃和響應(yīng)就是避免事件的升級(jí)第七十五頁(yè)，共125頁(yè)。開展后果分析（也稱之為危害評(píng)估）制定應(yīng)急準(zhǔn)備和響應(yīng)計(jì)劃，以減輕潛在的后果，該計(jì)劃應(yīng)包括如下：通知相關(guān)的緊急反應(yīng)組織通知受影響的人員通知相關(guān)的政府機(jī)構(gòu)逃生和撤離的路線及計(jì)劃人員清點(diǎn)救援行動(dòng)和醫(yī)療救助指點(diǎn)首選的和可選的緊急控制中心應(yīng)急管理第七十六頁(yè)，共125頁(yè)。通過(guò)以下措施，制定應(yīng)急準(zhǔn)備和響應(yīng)計(jì)劃終止釋放和/或控制住火災(zāi)/爆炸緊急關(guān)閉程序啟動(dòng)應(yīng)急系統(tǒng)啟用消防隊(duì)和/或通知當(dāng)?shù)氐南啦块T關(guān)閉臨近的設(shè)施隔離臨近的設(shè)施使用可接受的緊急修復(fù)程序啟用溢出清洗程序應(yīng)急管理第七十七頁(yè)，共125頁(yè)。開展訓(xùn)練活動(dòng)包括本地緊急反應(yīng)組織共同參與的定期演習(xí)確定負(fù)責(zé)執(zhí)行和協(xié)調(diào)該計(jì)劃的人員和職位充分熟練的緊急計(jì)劃將

減輕影響

終止釋放和緊急情況的立即控制

符合法律法規(guī)應(yīng)急管理第七十八頁(yè)，共125頁(yè)。審核為衡量實(shí)際工作情況是否符合已建立的工藝安全管理體系提供一種手段，現(xiàn)場(chǎng)觀察的信息用來(lái)比較其相對(duì)已建立的標(biāo)準(zhǔn)的表現(xiàn)。定期審核工藝安全管理體系的所有要素建立審核頻率并施行自上而下各級(jí)管理部門的參與和支持外部獨(dú)立審核由安全專職人員，工廠和/或總公司的工藝安全團(tuán)隊(duì)參與使用檢查清單并審閱文件記錄審核結(jié)果并獲取回潰意見符合性審核至少每三/五年一次系統(tǒng)審核第七十九頁(yè)，共125頁(yè)。關(guān)注安全管理工作督促安全管理制度的落實(shí)檢查對(duì)安全的理解和制度執(zhí)行程度確定安全管理體系的哪些部分運(yùn)作良好幫助識(shí)別體系中的薄弱環(huán)節(jié)幫助明確安全標(biāo)準(zhǔn)提高對(duì)安全問題的認(rèn)識(shí)確定存在危險(xiǎn)因素的場(chǎng)所預(yù)防事故

S4安全現(xiàn)狀審核目的第八十頁(yè)，共125頁(yè)。1.

審核前：確定審核原則選擇審核組長(zhǎng)成立審核小組和分配職責(zé)確定審核范圍和時(shí)間（溝通）

收集審核前資料召開審核前會(huì)議，落實(shí)細(xì)節(jié)2.審核過(guò)程首次會(huì)議現(xiàn)場(chǎng)察看現(xiàn)場(chǎng)審核核實(shí)發(fā)現(xiàn)問題問題分析分級(jí)末次會(huì)議審核評(píng)估3.審核后完成審核報(bào)告發(fā)給被審核單位核對(duì)4.各單位行動(dòng)計(jì)劃5.跟蹤報(bào)告審核流程第八十一頁(yè)，共125頁(yè)。82過(guò)程安全事故分享5第八十二頁(yè)，共125頁(yè)。1.印度博帕爾事故--------傷亡最多的事故2.美國(guó)德克薩斯化肥廠爆炸事故克–最發(fā)達(dá)國(guó)家最近發(fā)生的事故3.重慶市天原化工總廠“4?16”氯氣泄漏爆炸事故---疏散群眾最多的事故4.河北克爾化工“2.28”爆炸事故----國(guó)內(nèi)近年來(lái)死亡人數(shù)最多的生產(chǎn)企業(yè)事故5.山東新泰聯(lián)合化工有限公司“11?19”重大爆燃事故-----檢修環(huán)節(jié)傷亡人數(shù)較多的事故6.2017年12月9日，江蘇連云港聚鑫生物科技有限公司爆炸事故第八十三頁(yè)，共125頁(yè)。

1984年12月3日凌晨，印度位于中央聯(lián)邦首府博帕爾市的美國(guó)聯(lián)合碳化公司農(nóng)藥廠發(fā)生毒氣泄漏事故。有近40噸劇毒的甲基異氰酸酯(MIC)及其反應(yīng)物在2小時(shí)內(nèi)排向天空，順著每小時(shí)7.4公里的西北風(fēng)，向東南方向擴(kuò)散，瞬時(shí)間毒氣彌漫，覆蓋了相當(dāng)部分市區(qū)(約64.7平方公里)。高溫且密度大于空氣的MIC蒸氣，迅速凝聚成毒霧，貼近地面層飄散，許多人在睡夢(mèng)中就離開了人世。而更多的人則被毒氣熏嗆后驚醒，涌上街頭，驚慌失措、暈頭轉(zhuǎn)向。博帕爾市頓時(shí)變成了一座恐怖、死亡之城，一座座房屋完好無(wú)損，滿街遍野到處是人、畜和飛鳥的尸體，像是剛剛經(jīng)歷了一場(chǎng)化學(xué)武器戰(zhàn)爭(zhēng)，場(chǎng)景慘不忍睹。博帕爾事故第八十四頁(yè)，共125頁(yè)。事故發(fā)生后的短短幾天之內(nèi)就造成3000多人死亡，5萬(wàn)多人雙目失明，15萬(wàn)人受到傷害，20多萬(wàn)人受傷需要治療。孕婦流產(chǎn)、胎兒畸形、肺功能受損者不計(jì)其數(shù)。根據(jù)ILO2004年4月28日在其網(wǎng)站發(fā)布報(bào)告，截至2004年，死亡人數(shù)已上升至2萬(wàn)人，成為迄今為止世界上最嚴(yán)重的危險(xiǎn)化學(xué)品事故災(zāi)難，當(dāng)?shù)噩F(xiàn)在出生的嬰兒畸形發(fā)病率非常高，事故的影響至今未能完全消除。博帕爾事故第八十五頁(yè)，共125頁(yè)。1985年1月，印度博帕爾，袋子中滿是博帕爾毒氣泄漏事件中遇難民眾的尸骨。

雖然距毒氣泄漏事件已有25年，但時(shí)至今日那里的兒童一出生就遭受著各種病痛和身體畸形的困擾。博帕爾事故第八十六頁(yè)，共125頁(yè)。

1984年12月2日，當(dāng)事故企業(yè)用氮?dú)鈱IC從儲(chǔ)罐E610（儲(chǔ)存了約40噸MIC）向反應(yīng)罐壓送物料時(shí)發(fā)現(xiàn)管道堵塞，部門負(fù)責(zé)人命令工人對(duì)管道進(jìn)行清洗。按操作規(guī)程要求，應(yīng)在管道與儲(chǔ)罐連接處加盲板，但實(shí)際作業(yè)時(shí)并沒有按要求加盲板，由于閥門內(nèi)漏，致使清洗水進(jìn)入儲(chǔ)罐E610。清洗水進(jìn)入儲(chǔ)罐E610后，與MIC發(fā)生反應(yīng)，生成甲胺（CH3NH2，無(wú)色氣體，易燃、易爆、有強(qiáng)烈刺激性）和二氧化碳（CO2），并放出熱量。這類反應(yīng)在20℃時(shí)進(jìn)行緩慢，但為了降低成本，原本用于冷卻MIC的氟利昂制冷系統(tǒng)在當(dāng)年6月已被關(guān)閉，制冷系統(tǒng)中的氟利昂轉(zhuǎn)而用于其它工廠。事故經(jīng)過(guò)第八十七頁(yè)，共125頁(yè)。

反應(yīng)產(chǎn)生的熱量在儲(chǔ)罐E610中逐漸積累，加之儲(chǔ)罐E610中存在的雜質(zhì)——氯仿和光氣提供的氯離子起催化作用，加速了水與MIC之間的反應(yīng)。當(dāng)天晚上11時(shí)，一名維修工巡檢時(shí)，發(fā)現(xiàn)儲(chǔ)罐E610上的溫度表指示的溫度已達(dá)38℃（當(dāng)時(shí)的室溫只有17℃），而儲(chǔ)罐E610上的溫度報(bào)警器沒有發(fā)出報(bào)警信號(hào)?。∕IC根據(jù)其純度的不同，沸點(diǎn)應(yīng)在39-44℃之間，此時(shí)儲(chǔ)罐E610中的MIC已近沸騰）。

MIC儲(chǔ)罐上裝有緊急排放閥，壓力增高時(shí)它可以自動(dòng)打開。但是那天恰巧緊急排放閥失靈了。維修工想打開手動(dòng)泄壓閥泄壓，結(jié)果沒成功。事故經(jīng)過(guò)第八十八頁(yè)，共125頁(yè)。

儲(chǔ)罐溫度繼續(xù)上升；使MIC蒸發(fā)和反應(yīng)加劇，儲(chǔ)罐E610中的壓力越來(lái)越高。情急之下，維修工急忙向農(nóng)藥廠有關(guān)負(fù)責(zé)人報(bào)告。

農(nóng)藥廠負(fù)責(zé)人迅速指派了2個(gè)人用水管用對(duì)儲(chǔ)罐E610進(jìn)行噴淋，希望借此對(duì)儲(chǔ)罐E610進(jìn)行冷卻。但儲(chǔ)罐E610內(nèi)的壓力繼續(xù)上升……12月3日午夜零時(shí)56分，儲(chǔ)罐E610的安全閥起跳，有毒氣體大量進(jìn)入排放吸收塔。排放吸收塔原本可通過(guò)堿溶液對(duì)有毒氣體進(jìn)行中和，破壞毒性。但當(dāng)時(shí)排放吸收塔正在檢修。事發(fā)后調(diào)查發(fā)現(xiàn)，即使事發(fā)時(shí)排放吸收塔能正常運(yùn)轉(zhuǎn)，但設(shè)計(jì)的處理能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足處理這樣極端事故的需要。事故經(jīng)過(guò)第八十九頁(yè)，共125頁(yè)。

未中和的有毒氣體從排放吸收塔排出，進(jìn)入最后一道安全防線——火炬。但是，當(dāng)時(shí)火炬因一處管道腐蝕需維修更換而停用。

一股股濃烈的毒氣云團(tuán)從安全閥處噴射出來(lái)，形成一個(gè)蘑菇狀氣團(tuán)，并迅速向四周擴(kuò)散開來(lái)，開始籠罩廠區(qū)。當(dāng)晚上夜班的120名工人，在毒氣的驅(qū)趕下紛紛逃命。大約1個(gè)小時(shí)后，廠區(qū)報(bào)警的鈴聲響了。博帕爾市政府當(dāng)局立即從巴哈拉特重型電器有限公司調(diào)來(lái)了大批技術(shù)人員。經(jīng)過(guò)1個(gè)多小時(shí)的努力，技術(shù)人員封堵住了儲(chǔ)罐E610的排放，但儲(chǔ)罐中的40噸異氰酸甲酯已泄漏殆盡。外泄的有毒氣體正撲向熟睡的居民。比空氣重2倍的有毒氣體，像晨霧一樣依附在地面上，它隨著每小時(shí)7.4公里的西北風(fēng)，無(wú)聲無(wú)息地進(jìn)入當(dāng)?shù)仄茽€不堪居民區(qū)，吞噬著貧苦居民們的生命。事故經(jīng)過(guò)第九十頁(yè)，共125頁(yè)。事故經(jīng)過(guò)第九十一頁(yè)，共125頁(yè)。對(duì)MIC危險(xiǎn)特性缺乏足夠認(rèn)識(shí)。違章操作，沒有按操作規(guī)程加盲板。設(shè)備管理不到位。制冷系統(tǒng)和排放吸收系統(tǒng)不完好，火炬管道腐蝕正在維修，緊急排放閥和手動(dòng)排放閥失靈，儲(chǔ)罐溫度報(bào)警失靈。工廠設(shè)計(jì)存在先天不足。博帕爾農(nóng)藥廠涉及劇毒的MIC，卻只有一般性的安全措施，未裝備先進(jìn)自動(dòng)報(bào)警裝置。用來(lái)消減MIC氣霧的水幕設(shè)計(jì)高度只有50英尺，而這次MIC毒氣噴射高度達(dá)到100英尺，難以起到效果。員工安全培訓(xùn)不夠。工人清洗管道時(shí)未能嚴(yán)格遵行安全操作規(guī)程的要求，致使清洗水進(jìn)入MIC儲(chǔ)罐。事故教訓(xùn)第九十二頁(yè)，共125頁(yè)。面對(duì)儲(chǔ)罐E610內(nèi)溫度高達(dá)38℃時(shí)，工人缺乏有效的應(yīng)變能力，在手動(dòng)泄壓閥失效后，未能立即采取其它緊急處置措施。應(yīng)急管理薄弱，缺乏跟當(dāng)?shù)卣畱?yīng)急動(dòng)。未能認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)。事故后調(diào)查發(fā)現(xiàn)，博帕爾農(nóng)藥廠此次事故之前已發(fā)生光氣、氯氣、MIC等泄漏事故，但沒有對(duì)這些事故進(jìn)行認(rèn)真調(diào)查和分析原因，更沒有認(rèn)真吸取這些事故教訓(xùn)。周邊安全距離喪失。當(dāng)?shù)鼐用褚蚴懿┡翣栟r(nóng)藥廠周圍交通方便、水源充足的吸引，紛紛來(lái)此安家落戶，最后竟與工廠一街之隔形成了兩個(gè)貧民聚居的小鎮(zhèn)，在這次事故中，由于兩個(gè)小鎮(zhèn)位于工廠的下風(fēng)口，導(dǎo)致兩個(gè)小鎮(zhèn)的居民死傷最多，受害最重。事故教訓(xùn)第九十三頁(yè)，共125頁(yè)。事故圖片第九十四頁(yè)，共125頁(yè)。事故圖片第九十五頁(yè)，共125頁(yè)。2.美國(guó)德克薩斯化肥廠爆炸事故克–最發(fā)達(dá)國(guó)家最近發(fā)生的事故

2013年4月17日19點(diǎn)50分，美國(guó)德克薩斯州韋斯特化肥公司（WestFertilizerCo）儲(chǔ)運(yùn)與銷售設(shè)施發(fā)生爆炸，截至4月22日，事故已造成14人死亡、60人下落不明，經(jīng)確認(rèn)，死亡的14人中，10人是義務(wù)消防員（包括首批救火的4人），其余4人，是協(xié)助消防員滅火的當(dāng)?shù)鼐用瘢^(guò)200人受傷，60-80棟房屋被炸毀，50-75棟房屋不同程度損壞，50棟2層的公寓樓被炸毀，1家養(yǎng)老院和1所學(xué)校嚴(yán)重受損。德州事故第九十六頁(yè)，共125頁(yè)。2.美國(guó)德克薩斯化肥廠爆炸事故克–最發(fā)達(dá)國(guó)家最近發(fā)生的事故

2013年4月17日19點(diǎn)50分，美國(guó)德克薩斯州韋斯特化肥公司（WestFertilizerCo）儲(chǔ)運(yùn)與銷售設(shè)施發(fā)生爆炸，截至4月22日，事故已造成14人死亡、60人下落不明，經(jīng)確認(rèn)，死亡的15人中，10人是義務(wù)消防員（包括首批救火的4人），其余5人，是協(xié)助消防員滅火的當(dāng)?shù)鼐用瘢^(guò)200人受傷，60-80棟房屋被炸毀，50-75棟房屋不同程度損壞，50棟2層的公寓樓被炸毀，1家養(yǎng)老院和1所學(xué)校嚴(yán)重受損。德州事故第九十七頁(yè)，共125頁(yè)。德州事故原因分析1、技術(shù)原因1）抽余油塔上的液位控制閥能夠?qū)⒁后w從塔內(nèi)轉(zhuǎn)移到儲(chǔ)罐中。但是，裝置開車時(shí)，液位控制閥被一名工人關(guān)閉，塔里不斷加入物料，卻沒有產(chǎn)品出來(lái)。2）盡管早先已報(bào)告該塔的液位計(jì)、液位觀察孔和壓力控制閥出現(xiàn)故障，但裝置仍按原計(jì)劃開車。3）放空罐設(shè)計(jì)不合理，排放氣沒有連接到火炬系統(tǒng)。在事故發(fā)生前的1年間，已經(jīng)發(fā)生過(guò)8起嚴(yán)重的可燃物料泄漏事故，但阿莫科公司和BP公司都沒有對(duì)其進(jìn)行整改。4）未熄火的汽車距離有燃爆危險(xiǎn)性的裝置太近。開車過(guò)程非常危險(xiǎn)，BP公司德州煉廠的管理人員沒有遵從安全要求，未將無(wú)關(guān)人員從附近區(qū)域撤出。第九十八頁(yè)，共125頁(yè)。德州事故原因分析2、管理原因1）盡管煉油廠的許多基礎(chǔ)設(shè)施和工藝設(shè)備已經(jīng)年久失修，但BP公司繼續(xù)削減成本，造成安全投入不足。上世紀(jì)90年代，阿莫科公司實(shí)施了成本削減計(jì)劃，BP公司接管后延續(xù)了這種政策，1999年預(yù)算縮減25%，2005年再度減少25%。2）BP公司和德州煉廠的管理人員沒有履行有效的領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督責(zé)任。BP公司管理層沒有配備足夠的安全監(jiān)督力量，沒有提供足夠的人力和財(cái)力，也沒有建立一套安全管理模式，用于執(zhí)行安全法規(guī)和操作規(guī)程。3）BP公司沒有建立良好的事故調(diào)查管理系統(tǒng)，以便更好地汲取事故教訓(xùn)，對(duì)工藝進(jìn)行必要的改進(jìn)。1994～2004年，BP公司這套加氫裝置的放空罐已經(jīng)發(fā)生了8次嚴(yán)重的事故，但只對(duì)3起事故進(jìn)行了調(diào)查。第九十九頁(yè)，共125頁(yè)。德州事故原因分析3

、深層次原因1）不注重更新安全操作規(guī)程，為操作者違反操作規(guī)程提供了條件。經(jīng)過(guò)維修，生產(chǎn)裝置中的設(shè)備、工藝設(shè)計(jì)和功能都發(fā)生了改變，但開車操作程序沒有及時(shí)更新。操作規(guī)程里沒有指出以前開車過(guò)程中曾發(fā)生過(guò)的危險(xiǎn)，例如塔內(nèi)液位的大幅波動(dòng)，會(huì)對(duì)設(shè)備造成嚴(yán)重?fù)p害；也沒有對(duì)開車階段的操作提出特別要求，例如不正常停車和重啟裝置的開車安全注意事項(xiàng)。操作人員有很大的自由度，甚至可以不通過(guò)危害分析，就隨意更改操作程序。德州煉廠事故中幾次違章操作，在以前的18次開車過(guò)程中都曾發(fā)生過(guò)。2）對(duì)交接班和開車等危險(xiǎn)操作的信息溝通不暢，使產(chǎn)品進(jìn)入儲(chǔ)罐的時(shí)間被延遲。BP公司沒有嚴(yán)格的交接班信息傳達(dá)制度，也不強(qiáng)制進(jìn)行明晰的工作記錄，以確保操作人員之間的信息溝通明確。德州煉廠的管理人員和監(jiān)督人員沒有告訴操作者，應(yīng)該將抽余油產(chǎn)品導(dǎo)入儲(chǔ)罐；夜班工作人員在交接班時(shí)，沒有將裝置工況，特別是塔里的液位高度告訴日班工作人員。第一百頁(yè)，共125頁(yè)。德州事故原因分析3）故障報(bào)警儀器失靈，沒有將實(shí)際工況反映給操作者。發(fā)生事故前，抽余油塔中的液位不斷升高，但液位計(jì)顯示的卻是液位不斷下降。儀表顯示加料量是78%，即液位為2.4m，而實(shí)際液位已經(jīng)達(dá)到48.2m。另外，由于觀察液位的玻璃視鏡很臟，操作者無(wú)法觀察到實(shí)際液位。4）計(jì)算機(jī)控制系統(tǒng)存在設(shè)計(jì)缺陷，沒能提供正確的信息，使操作者沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)塔內(nèi)已裝滿液體原料。事故發(fā)生當(dāng)日，計(jì)算機(jī)控制系統(tǒng)沒有提供抽余油的進(jìn)出流量數(shù)據(jù)，以及物料平衡數(shù)據(jù)，使得內(nèi)操不了解開車進(jìn)展情況，沒有指揮外操人員將產(chǎn)品導(dǎo)入儲(chǔ)罐。5）生產(chǎn)主管和技術(shù)助理工作不力。在加氫裂化裝置開車時(shí)，一名白班生產(chǎn)主管由于家人生病，離開了工作崗位，留下的一名生產(chǎn)主管助理缺乏這套裝置的相關(guān)技術(shù)知識(shí)，這樣就沒人能對(duì)內(nèi)操的工作提供有力的支持和監(jiān)督。第一百零一頁(yè)，共125頁(yè)。德州事故原因分析

6）人手不足。正常生產(chǎn)時(shí)，1名內(nèi)操負(fù)責(zé)管理和控制石腦油脫硫裝置、2號(hào)芳烴裝置和加氫裂化裝置，每班12小時(shí)，其中工作時(shí)間達(dá)10.5小時(shí)。但在事故發(fā)生時(shí)，這名內(nèi)操同時(shí)還負(fù)責(zé)加氫裂化裝置開車的監(jiān)督和管理工作，工作超負(fù)荷。7）工作人員過(guò)度疲勞。截至發(fā)生事故當(dāng)日，白班內(nèi)操已經(jīng)連續(xù)29天、每天工作12小時(shí)，每天睡眠時(shí)間只有5～6小時(shí)，睡眠嚴(yán)重不足。夜班操作主管已經(jīng)連續(xù)工作了33天，白班操作主管連續(xù)工作37天。另一名有經(jīng)驗(yàn)，但不屬于BP公司編制的操作人員（以下簡(jiǎn)稱“外操”），也連續(xù)工作了31天。每天他們都得工作12小時(shí)，身體已極度疲勞。第一百零二頁(yè)，共125頁(yè)。德州事故原因分析8）對(duì)操作人員的培訓(xùn)不到位。在對(duì)操作人員進(jìn)行培訓(xùn)時(shí)，沒有特別強(qiáng)調(diào)開車期間的危險(xiǎn)性，培訓(xùn)內(nèi)容不包括非正常工況的處理、物料平衡計(jì)算的重要性，以及如何避免塔內(nèi)液位過(guò)高。在開車、停車、重新設(shè)置參數(shù)等特殊操作開始前，操作組沒有討論潛在危害因素的常規(guī)程序。煉油廠培訓(xùn)部門的員工人數(shù)從28個(gè)減少到了8個(gè)，模擬操作系統(tǒng)不能使用，工人無(wú)法對(duì)不正常工況的處理進(jìn)行實(shí)際演練。9）沒有制定有效的安全操作限值。按照美國(guó)職業(yè)安全與健康管理局（OSHA）的要求，公司應(yīng)明文規(guī)定對(duì)壓力、液位和流量等參數(shù)的限值，以及超過(guò)或低于這些限值可能產(chǎn)生的影響，并提出避免超過(guò)或低于這些限值時(shí)的措施。BP公司的安全操作文件中僅對(duì)壓力限值作出規(guī)定，而且錯(cuò)誤地寫成482.6kPa，實(shí)際應(yīng)該是275.8kPa。 第一百零三頁(yè)，共125頁(yè)。2004年4月16日凌晨，重慶天原化工總廠原址（位于重慶主城區(qū)江北區(qū)嘉陵江邊），由于設(shè)備長(zhǎng)期腐蝕穿孔，發(fā)生液氯儲(chǔ)槽的爆炸事故，導(dǎo)致氯氣外泄，在事故處置過(guò)程中又連續(xù)發(fā)生爆炸。事故共造成9人死亡、3人受傷、15萬(wàn)群眾緊急疏散。事故一直持續(xù)到4月19日；在動(dòng)用坦克大炮將所有液氯儲(chǔ)罐與汽化器中的余氯和NCl3引爆、堿液浸泡處理后，才徹底消除危險(xiǎn)源。事故后企業(yè)外搬至重慶市涪陵區(qū)。3.重慶市天原化工總廠“4?16”氯氣泄漏爆炸事故---疏散群眾最多的事故重慶天原事故第一百零四頁(yè)，共125頁(yè)。重慶市天原化工總廠“”氯氣泄漏爆炸事故重慶天原事故第一百零五頁(yè)，共125頁(yè)。

2012年2月28日上午9時(shí)左右，河北省石家莊市的河北克爾化工有限責(zé)任公司（屬于新建企業(yè)）生產(chǎn)硝酸胍的一車間發(fā)生重大爆炸事故，造成29人死亡、46人受傷。1980年以來(lái)我國(guó)傷亡最大的化工生產(chǎn)事故。暴露出工廠沒有進(jìn)行正規(guī)設(shè)計(jì)、操作人員專業(yè)素質(zhì)低、管理混亂等問題。4.河北克爾化工“2.28”爆炸事故----國(guó)內(nèi)近年來(lái)死亡人數(shù)最多的生產(chǎn)企業(yè)事故河北克爾事故第一百零六頁(yè)，共125頁(yè)。河北克爾事故第一百零七頁(yè)，共125頁(yè)。是沒錢嗎？河北克爾事故第一百零八頁(yè)，共125頁(yè)。是沒錢嗎？河北克爾事故第一百零九頁(yè)，共125頁(yè)。5.山東新泰聯(lián)合化工有限公司“11?19”重大爆燃事故-----檢修環(huán)節(jié)傷亡人數(shù)較多的事故

2011年11月19日13時(shí)56分，山東新泰聯(lián)合化工有限公司尿素車間在停車檢修三聚氰胺生產(chǎn)裝置的道生油冷凝器過(guò)程中發(fā)生重大爆燃事故，造成15人死亡，4人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失1890萬(wàn)元。山東新泰事故第一百一十頁(yè)，共125頁(yè)。山東新泰事故第一百一十一頁(yè)，共125頁(yè)。2011年11月19日7時(shí)左右，操作人員發(fā)現(xiàn)作為裝置換熱載體的道生油儲(chǔ)罐內(nèi)壓力偏高，懷疑位于四樓平臺(tái)的道生油冷凝器有泄漏。7時(shí)30分左右，三聚氰胺裝置停車、道生油降溫、在冷凝器氣相入口和液相出口加裝盲板后，由設(shè)備制造廠家對(duì)漏點(diǎn)進(jìn)行焊接并經(jīng)水壓試驗(yàn)合格。為盡快完成維修任務(wù)，車間組織兩個(gè)班的保全工和有關(guān)人員共20人（均為企業(yè)內(nèi)部員工）在現(xiàn)場(chǎng)同時(shí)進(jìn)行拆除冷凝器氣相入口盲板和冷凝器封頭復(fù)位作業(yè)。14時(shí)左右，維修人員在拆除盲板時(shí)發(fā)生爆燃，造成4人當(dāng)場(chǎng)死亡、15人受傷，其后受傷人員中又有11人因搶救無(wú)效死亡。山東新泰事故經(jīng)過(guò)第一百一十二頁(yè)，共125頁(yè)。

經(jīng)初步分析，此次事故直接原因是：該公司在對(duì)三聚氰胺裝置冷凝系統(tǒng)的道生油冷凝器進(jìn)行緊急維修時(shí)，因操作不當(dāng)，導(dǎo)致冷凝器中殼層的打壓用水進(jìn)入熱氣冷卻器內(nèi)，與高溫道生油（含聯(lián)苯26.5%、聯(lián)苯醚73.5%，當(dāng)時(shí)器內(nèi)溫度為246℃）混合后迅速汽化，水蒸汽夾帶道生油從道生油冷凝器的進(jìn)氣口和出液口法蘭間噴出，與空氣形成爆炸性混合物，遇點(diǎn)