外科病人體液和酸堿平衡失調1目的與要求了解體液、酸堿平衡的基本理論掌握等滲、低滲和高滲三種類型缺水的病因、

臨床表現(xiàn)和治療原則掌握鉀代謝異常的臨床表現(xiàn)和治療掌握代謝性酸、堿中毒的病因、臨床表現(xiàn)和治療了解水電解質和酸堿失衡的臨床處理原則2第一節(jié)概述3體液的分布

細胞內液

40%

男性

功能性細胞外液13%

60%

組織間液

成人體液量細胞外液

15%

無功能性細胞外液（關

（占體重%）20%

血漿

節(jié)液、腦脊液、消化

及分布5%

液、結締組織液等)女性1-2%

50%

細胞內液

35%

4±15%體液成分和滲透壓細胞外液細胞內液Na+Cl-，HCO3-，蛋白質K+，Mg2+HPO42-，蛋白質細胞外液滲透壓=細胞內液滲透壓=290～310mmol/L5體液平衡及滲透壓的調節(jié)神經－內分泌系統(tǒng)下丘腦－垂體－抗利尿激素系統(tǒng)腎素－醛固酮系統(tǒng)滲透壓的維持血容量的維持體液滲透壓的調節(jié)體液滲透壓增高水分喪失Na+鹽攝入↑下丘腦視前區(qū)滲透壓感受器垂體：ADH分泌↑腎臟：對水的再吸收↑口渴中樞飲水↑尿量↓，體內水分↑細胞外液滲透壓降至正常7血容量的調節(jié)血容量減少或血壓下降腎素分泌↑醛固酮分泌↑腎遠曲小管對Na+和水再吸收↑細胞外液量恢復正常8體液緩沖系統(tǒng)：HCO3-/H2CO3緩沖對

HCO3-:H2CO3=24:1.2=20:1，保持血漿pH值=7.40肺的調節(jié)：呼出CO2，調節(jié)血中H2CO3

濃度腎的調節(jié)：排酸保堿H+—Na+交換促進HCO3-再吸收泌NH4+排H+尿液酸化酸堿平衡的維持9第二節(jié)體液代謝的失調10體液失調：細胞外液是細胞賴以生存的體內環(huán)境，臨床外科病人的體液失調指的是細胞外液失調細胞膜屬半透膜，部分細胞外液的失調進一步影響到細胞內液，導致細胞內液失調體液代謝的失調11容量失調：容量異常（*滲性缺水、水中毒）濃度失調：滲透壓異常（低鈉低滲、高鈉高滲）成分失調：電解質含量異常（低鉀、高鉀、低鈣、高鈣、酸中毒、堿中毒等）體液平衡失調12水和鈉的代謝紊亂等滲性缺水（isotonicdehydration）低滲性缺水（hypotonicdehydration）高滲性缺水（hypertonicdehydration）水中毒（waterintoxication）13又稱急性缺水或混合性缺水，是外科病人最常見的缺水類型缺水=缺鈉，血鈉正常，細胞外液滲透壓正常,但是細胞外液量迅速減少，重者引起細胞內缺水（有容量失調，但沒有濃度失調）代償機制：腎素—醛固酮系統(tǒng)等滲性缺水的主要特點14消化液的急性喪失：腸瘺、大量嘔吐體液喪失在感染或軟組織內：彌漫性腹膜炎、急性腸梗阻、燒傷等滲性缺水的常見病因15一般癥狀：惡心、厭食、乏力、尿少、舌干、眼窩凹陷、皮膚干燥、但不口渴體液喪失達5％體重（25％細胞外液）：血容量不足癥狀（脈博細速、肢端濕冷、血壓不穩(wěn)定或下降等）體液喪失達6-7％體重（30-35%細胞外液）：嚴重休克，伴發(fā)代謝性酸中毒；如喪失胃液為主，代謝性堿中毒等滲性缺水的臨床表現(xiàn)16病史臨床表現(xiàn)實驗室檢查血常規(guī)：RBC、Hb、HCT↑（血液濃縮）血離子檢測：Na+、Cl-濃度可正常尿常規(guī)：尿比重↑動脈血氣分析：是否合并酸堿平衡失調等滲性缺水的診斷要點17治療原發(fā)病補液：平衡鹽溶液或等滲鹽水

平衡鹽溶液尤佳——電解質含量與血漿相仿血清：Na+濃度=142mmol/L，Cl-濃度=103mmol/L等滲鹽水：0.9%

NaCl溶液，

其中Na+濃度=Cl-濃度=154mmol/L乳酸林格氏液：1.86%乳酸鈉溶液和復方氯化鈉溶液之比為1:2，其中Cl-濃度=109mmol/L等滲性缺水的治療18補液量：缺水量+日需要量

日需要量=水2000ml+氯化鈉4.5g監(jiān)測心臟功能：

心率、中心靜脈壓、肺動脈楔壓預防低鉀血癥——見尿補鉀（40ml/h)等滲性缺水的治療19又稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水水和鈉同時丟失，但失鈉＞缺水，血鈉↓，細胞外液滲透壓↓，細胞外液量↓

（有容量失調，也有濃度失調）細胞內液增多——細胞水腫代償機制：下丘腦—垂體—ADH系統(tǒng)

腎素—醛固酮系統(tǒng)低滲性缺水的主要特點20胃腸道消化液持續(xù)性喪失大創(chuàng)面的慢性滲液應用排鈉利尿劑而未補鈉等滲性缺水時補水過多低滲性缺水的常見病因21輕度缺鈉：Na+<135mmol/L

疲乏頭暈、手足麻木，口渴不明顯。尿中Na＋減少中度缺鈉：

Na+<130mmol/L

惡心、嘔吐，脈搏細速，血壓不穩(wěn)定或下降，脈壓變小，淺靜脈萎陷，視力模糊，站立性暈倒。尿量少，尿中幾乎不含鈉和氯重度缺鈉：

Na+

<120mmol/L

神志不清，肌痙攣性抽痛，肌腱反射減弱或消失；出現(xiàn)木僵，甚至昏迷，常發(fā)生休克低滲性缺水的臨床表現(xiàn)22病史臨床表現(xiàn)實驗室檢查血常規(guī)：RBC、Hb、HCT↑，BUN↑

（血液濃縮）血離子檢測：

Na+濃度＜135mmol/L尿常規(guī)：尿比重↓，尿中Na+、Cl-↓低滲性缺水的診斷要點23治療原發(fā)病補液：成分：含鹽溶液或高滲鹽水原則：先快后慢，分次補給，密切監(jiān)測，隨時調整補充鈉量的估算需鈉量（mmol)=(血鈉正常值-血鈉測得值)×體重（kg）×0.6（女性為0.5）低滲性缺水的治療24基本知識17mmolNa+=1g鈉鹽每日需要量水：2000ml，氯化鈉：4.5g，氯化鉀：3～6g高滲鹽水滴速＜100～150ml/h晶膠比：2～3:1低滲性缺水的治療25監(jiān)測：臨床表現(xiàn)、血Na+、Cl-濃度、動脈血氣分析、CVP等預防低鉀血癥——見尿補鉀低滲性缺水的治療26又稱原發(fā)性缺水水和鈉同時丟失，但缺水＞缺鈉，血鈉↑，細胞外液滲透壓↑，細胞外液量↓

（有容量失調，也有濃度失調）細胞內液減少——細胞脫水代償機制：下丘腦口渴中樞下丘腦-垂體-ADH系統(tǒng)

腎素-醛固酮系統(tǒng)高滲性缺水的主要特點27攝入水分不足：食管癌晚期，高濃度腸內營養(yǎng)，危重病人給水不足等水分喪失過多：高熱大量出汗，大面積燒傷暴露療法，糖尿病多尿等高滲性缺水的常見病因28輕度缺水：缺水量占體重的2-4%，感到口渴中度缺水：缺水量占體重的4-6%，極度口渴，乏力，尿少，尿比重增高，皮膚彈性差，眼窩凹陷，常有煩躁不安等重度缺水：缺水量占體重的6%以上，可出現(xiàn)嚴重的精神神經癥狀，甚至昏迷高滲性缺水的臨床表現(xiàn)29病史臨床表現(xiàn)實驗室檢查血常規(guī)：RBC、Hb、HCT↑（血液濃縮）血離子檢測：

Na+濃度＞150mmol/L尿常規(guī)：尿比重↑高滲性缺水的診斷要點30治療原發(fā)病補液：成分：

5%葡萄糖或0.45%氯化鈉溶液原則：先快后慢，分次補給，不可忽視補鈉補液量的估算：每喪失體重的1%，補液400-500ml，還要補充當日需要量2000ml監(jiān)測、糾正酸中毒、防治低鈉血癥、低鉀血癥高滲性缺水的治療31不同類型缺水的特征

類型丟失成分典型病癥臨床表現(xiàn)實驗室檢查等滲性Na+=H2O腸瘺舌干，不渴血Na+正常低滲性Na+＞H2O慢性腸梗阻神志差，不渴血Na+↓高滲性H2O＞Na+食管癌梗阻有口渴血Na+↑3233體內鉀的異常低鉀血癥（hypokalemia）高鉀血癥（hyperkalemia）34鉀是細胞內液最主要的陽離子正常血鉀濃度：3.5-5.5mmol/L鉀的生理功能：參與、維持細胞的正常代謝維持細胞內液的滲透壓和酸堿平衡維持神經肌肉組織的興奮性維持心肌的正常功能鉀的生理35定義：血清鉀濃度＜3.5mmol/L病因：鉀的攝入不足：進食不足，靜脈補充不足等鉀的排出過多：經腎臟或腎外途徑排出過多鉀向細胞內轉移：大量輸注葡萄糖和胰島素，

代謝性堿中毒等低鉀血癥的定義和病因36神經肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)：肌無力、呼吸困難、軟癱、腱反射減弱或消失消化道癥狀：厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腸麻痹低鉀血癥的臨床表現(xiàn)嚴重腹瀉導致低鉀血癥的患兒37心臟方面表現(xiàn)：傳導阻滯和節(jié)律異常，ECG早期出現(xiàn)T波降低、變平或倒置，隨后ST段降低，QT間期延長，可出現(xiàn)U波低鉀血癥的臨床表現(xiàn)38可并發(fā)代謝性堿中毒低鉀血癥的臨床表現(xiàn)2Na+1H+3K+一般細胞39低鉀血癥的臨床表現(xiàn)Na+Na+K+H+遠曲腎小管細胞Na+-K+交換減少，Na+-H+交換增加，尿液中排H+增加40伴有反常性酸性尿病史臨床表現(xiàn)實驗室檢查血鉀濃度＜3.5mmol/LECG改變低鉀血癥的診斷要點41治療原發(fā)病補充鉀鹽：10%KCl輕度缺鉀：盡量口服補鉀重度缺鉀或不能口服者：靜脈補鉀靜脈補鉀時的注意事項見尿補鉀（尿量40ml/h）濃度適宜（0.3%，≤1.5g/500ml）滴入勿快（10-20mmol/h，<1.5g/h）控制總量（60-80mmol/d，3-6g/d）禁止靜推低鉀血癥的治療42定義：血清鉀濃度＞5.5mmol/L病因：進入體內的鉀量太多：過量使用含鉀藥物，大量輸入庫存血等腎排鉀功能減退：腎功能衰竭，應用保鉀利尿劑等細胞內鉀的移出：溶血、組織損傷、酸中毒等高鉀血癥的定義和病因43神經肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)：神志模糊、感覺異常、肢體軟弱無力等嚴重者可有微循環(huán)障礙表現(xiàn)：皮膚蒼白、發(fā)冷、青紫、低血壓等高鉀血癥的臨床表現(xiàn)44心臟方面表現(xiàn)：心動過緩、心律不齊，ECG早期出現(xiàn)T波高尖，P波低平，隨后出現(xiàn)QRS波群增寬等；最嚴重者心臟驟停高鉀血癥的臨床表現(xiàn)45病史臨床表現(xiàn)實驗室檢查血鉀濃度＞5.5mmol/LECG改變高鉀血癥的診斷要點46停用一切含鉀的藥物促使K+轉移到細胞內5%NaHCO3溶液葡萄糖溶液+胰島素陽離子交換樹脂和瀉劑：從腸道帶走K+透析療法心律失常的防治：10%葡萄糖酸鈣20ml,靜脈注射高鉀血癥的治療47第三節(jié)酸堿平衡的失調48體液緩沖系統(tǒng)：HCO3-/H2CO3緩沖對HCO3-:H2CO3=24:1.2=20:1三大基本要素：pH值、HCO3-、PaCO2反映酸堿平衡的基本要素49代謝性酸中毒（metabolicacidosis）：HCO3-↓代謝性堿中毒（metabolicalkalosis）：HCO3-↑呼吸性酸中毒（respiratoryacidosis）：PaCO2↑呼吸性堿中毒（respiratoryalkalosis）：PaCO2↓混合性酸堿平衡失調酸堿失衡的類型50代償性：HCO3-

或PaCO2異常，但pH值=7.35～7.45失代償性：HCO3-

或PaCO2異常，同時pH值＜7.35，或＞7.45酸堿失衡的程度51堿性物質丟失過多：腹瀉、腸瘺、膽瘺、胰瘺、碳酸酐酶抑制劑的應用等酸性物質產生過多：外科休克、糖尿病酮癥、過度使用高氯或酸性藥物等腎功能不全：排酸保堿功能障礙代謝性酸中毒的病因52肺的代償腎的代償：排H+↑，HCO3-重吸收↑代謝性酸中毒的代償HCO3-

↓呼吸加深、加快CO2排出↑，H2CO3

↓HCO3-/H2CO3恢復正常血漿pH值正常H2CO3相對↑53深快呼吸，呼氣帶有酮味心率增快、血壓偏低腱反射減弱或消失神志不清或昏迷心律不齊、急性腎衰、休克代謝性酸中毒的臨床表現(xiàn)膿毒癥休克合并代謝性酸中毒54病史：嚴重腹瀉、腸瘺、休克深快呼吸動脈血氣分析HCO3-

↓、BE（堿剩余）↓、PaCO2↓、pH值正?；颉鼵O2CP（二氧化碳結合力）↓代謝性酸中毒的診斷55病因治療：較輕病例在解除或控制原發(fā)病后可自行糾正堿性藥物的應用：5%碳酸氫鈉注射液HCO3-

＜15mmol/L時應用適時復查動脈血氣和血生化分次補給，逐漸糾正，寧酸勿堿注意合并高鈉、低鈣、低鉀等離子紊亂代謝性酸中毒的治療56胃液喪失過多：嚴重嘔吐、長期胃腸減壓堿性物質攝入過多：長期服用堿性藥物、大量輸注庫存血等缺鉀：低鉀性堿中毒利尿劑應用：低氯性堿中毒代謝性堿中毒的病因57肺的代償腎的代償：排H+↓，HCO3-重吸收↓代謝性堿中毒的代償HCO3-

↑呼吸變淺、變慢CO2排出↓，H2CO3↑HCO3-/H2CO3恢復正常血漿pH值正常H2CO3相對↓58病史臨床表現(xiàn)呼吸淺慢精神神經系統(tǒng)異常低鉀、缺水表現(xiàn)組織缺氧、器官代謝障礙代謝性堿中毒的臨床表現(xiàn)和診斷59動脈血氣分析HCO3-↑、BE（堿剩余）↑

血漿pH正?；蛏哐旱外?、低氯血癥代謝性堿中毒的臨床表現(xiàn)和診斷60病因治療補液、補氯、補鉀酸性藥物的應用：鹽酸精氨酸注射液、0.1～0.2mol/L稀鹽酸溶液等適時復查動脈血氣和血生化分次補給，逐漸糾正代謝性堿中毒的治療61本質：體內CO2不能充分排出，使血液PaCO2增高，引起高碳酸血癥病因：各種原因引起肺泡通氣或換氣功能減弱（麻醉過深、鎮(zhèn)靜藥過量、顱腦損傷、呼吸機使用不當、慢性肺部疾病、術后切口疼痛、腹脹等）呼吸性酸中毒的病因62

代償能力有限血液緩沖系統(tǒng)：

H2CO3+Na2HPO4=NaHCO3+NaH2PO4腎臟排酸保堿機制呼吸性酸中毒的代償63病史：有引起肺泡通氣或換氣功能減弱的病因臨床表現(xiàn)胸悶、呼吸困難、紫紺、頭痛等重癥表現(xiàn)：血壓下降、譫妄、昏迷、腦水腫、腦疝、呼吸驟停呼吸性酸中毒的臨床表現(xiàn)和診斷64動脈血氣分析急性呼酸：血pH值↓↓，PaCO2↑，HCO3-可正常慢性呼酸：血pH值正常或略↓，PaCO2↑，HCO3-↑呼吸性酸中毒的臨床表現(xiàn)和診斷65病因治療積極