大腸鋸齒狀息肉

形態(tài)學(xué)和分子生物學(xué)

概念的進(jìn)展

2006年10月結(jié)直腸鋸齒狀息肉的簡(jiǎn)要?dú)v史1996年之前，大腸息肉主要分為2類，增生性息肉（HPP）和腺瘤，依據(jù)絨毛結(jié)構(gòu)的多少再將腺瘤分為若干亞組。盡管1960~1970年代關(guān)于HPP和腺瘤的重要意義存在某些爭(zhēng)議，但形成共識(shí)的是：腺瘤，尤其是含有絨毛的腺瘤，是大腸癌的癌前病變，而HPP不是。結(jié)直腸鋸齒狀息肉的簡(jiǎn)要?dú)v史不過，有證據(jù)顯示，上述共識(shí)并非完全正確。有文獻(xiàn)報(bào)告，在相當(dāng)多的腺瘤周圍組織中存在“增生性息肉”;在大腸癌的高危人群中HPP的發(fā)生率亦很高。Urbanski等在1984年報(bào)道了一例由“增生—腺瘤”演變成腺癌的病例。隨后，Longacre和Fenoglio-Preiser分析了一組具有HPP和腺瘤混合特征的息肉，得出結(jié)論：這些病例中的大部分，與其說代表一種混合瘤，不如說是具有“鋸齒狀”形態(tài)的腺瘤，鋸齒狀腺瘤的術(shù)語由此而來。當(dāng)時(shí)，盡管鋸齒狀息肉被認(rèn)為是一種孤立病灶，但總體來看，鋸齒狀息肉被認(rèn)為是一種絨毛或管狀絨毛腺瘤的變異體（TVA）。結(jié)直腸鋸齒狀息肉的簡(jiǎn)要?dú)v史鑒于上述特征，以及已經(jīng)公認(rèn)的患癌高危性，建議將此類病變命名為鋸齒狀腺瘤性息肉病。采用該名稱的重要意義在于讓臨床醫(yī)師不要將此類病變與HPP混為一談，而不予以積極處置。SSA和MSI大腸癌之間關(guān)聯(lián)性的分子生物學(xué)和組織學(xué)證據(jù)大腸腺癌分為：抑制表型（亦稱為微衛(wèi)星穩(wěn)定性即MSS癌）和突變表型（亦稱為微衛(wèi)星不穩(wěn)定性即MSI癌）。該概念改變了大腸癌遺傳學(xué)的認(rèn)識(shí)，并對(duì)Vogelstein的“結(jié)腸癌衍變模式”以及“所有大腸癌都來源于傳統(tǒng)的腺瘤”的可能性提出了挑戰(zhàn)。SSA和MSI大腸癌之間關(guān)聯(lián)性的分子生物學(xué)和組織學(xué)證據(jù)研究結(jié)果表明：一些表現(xiàn)為HPP的病變部位可以認(rèn)為是MSI癌的癌前病變。但是，文獻(xiàn)中所描述的病變特征更符合SSA，而不是傳統(tǒng)的HPP。SSA和MSI大腸癌之間關(guān)聯(lián)性的分子生物學(xué)和組織學(xué)證據(jù)HPP組：低-MSI占29%，未見高-MSI；TSA組：低-MSI占41%，高-MSI占12%?；旌闲韵⑷獾腗SI幾率最高：低-MSI占58%，高-MSI占25%。值得注意的是：將混合性息肉的成分分別進(jìn)行分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，混合性息肉的HPP成分中低-MSI占66%，高-MSI占22%。鋸齒狀息肉的診斷特征

和學(xué)術(shù)用語隨著人們對(duì)“鋸齒狀息肉不同于傳統(tǒng)的HPP”的概念逐漸認(rèn)同，研究的重點(diǎn)應(yīng)轉(zhuǎn)向如何識(shí)別并處置此類病變；更為重要的是研究和探討此類病變?nèi)绾螑鹤兊耐緩?。因此，制訂了針?duì)該病變的診療指南。就SSA和HPP的鑒別診斷、SSA和TSA的鑒別診斷等都進(jìn)行了修訂。目前共識(shí)及思考由于大多數(shù)近期的文獻(xiàn)中術(shù)語混淆以及缺乏可靠的前瞻性研究數(shù)據(jù)影響了治療方案的選擇。依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和具有參考價(jià)值的文獻(xiàn)資料，目前普遍認(rèn)可的概念包括：（1）在組織學(xué)特征上確實(shí)有一種與傳統(tǒng)HPP和TSA不同的鋸齒狀息肉，命名為：無蒂鋸齒狀腺瘤（SSA）。（2）多種研究證據(jù)表明此類息肉（SSA）很可能是癌前病變，至少是伴有MSI的結(jié)直腸癌病例的癌前病變。目前共識(shí)及思考目前還不清楚：如果切除SSA不完全，那么SSA進(jìn)展為癌究竟需時(shí)多久？SSA復(fù)發(fā)率有多高？上述問題對(duì)于曾有一個(gè)或多個(gè)SSA病變且已被完全切除的患者來說，確定復(fù)查隨訪的間隔是至關(guān)重要的；對(duì)于不可切除的SSA病變采取何種恰當(dāng)治療也是至關(guān)重要的因素。然而，目前缺乏可靠的隨訪資料。

目前共識(shí)及思考以往的文獻(xiàn)認(rèn)為：由癌前病變演化為MSI癌可能是一種快速進(jìn)展的病變；該概念是基于人們對(duì)SSA與伴有MSI的癌癥相關(guān)性的。根據(jù)發(fā)生此類病變10年以上的個(gè)人經(jīng)歷，說明此類病變的生長(zhǎng)速度不會(huì)很快；另外，基于在過去的40年中SSA一直被誤診為HPP，而且沒有發(fā)現(xiàn)其與癌的明確相關(guān)性，這些事實(shí)表明只有組織結(jié)構(gòu)異型增生的單純SSA（與混合性腫瘤相對(duì)而言）一般不會(huì)在短期內(nèi)再發(fā)。目前共識(shí)及思考Goldstein等的研究結(jié)果表明：SSA是伴有MSI腺癌的癌前病變；從診斷SSA到診斷癌癥間隔超過3年以上者占90%，超過5年以上者占55%。推薦治療如果有細(xì)胞異型增生的證據(jù)，應(yīng)該考慮手術(shù)切除病變。是否手術(shù)取決于患者有無其他手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素。對(duì)有些不愿接受反復(fù)內(nèi)鏡檢查或?qū)z查不能耐受的患者，即使沒有細(xì)胞異型增生也可考慮手術(shù)切除。對(duì)于大多數(shù)病變位于右半結(jié)腸、息肉較大者而言比較容易接受手術(shù)治療。推薦治療左半結(jié)腸病變問題較多。所幸的是，大多數(shù)左半結(jié)腸SSA病變較小，而且通?；顧z時(shí)即可被切除。對(duì)于切除不完全的病變，建議復(fù)查內(nèi)鏡并給予完全切除。有關(guān)左半結(jié)腸SSA的一個(gè)共識(shí)是：伴有MSI的癌在左半結(jié)腸罕見，因此，如果左半結(jié)腸的SSA發(fā)展為癌，那么此癌也不是伴有MSI的癌。對(duì)于此類SSA，即使內(nèi)鏡下切除不完全，也不建議左半結(jié)腸切除手術(shù)。推薦治療目前，內(nèi)鏡下完全切除的SSA（不論病變