冷凝抗體引起的溶血性輸血反應

報告及分析

江蘇省人民醫(yī)院

南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院

輸血科周小玉華嵐許進明汪承亞

ICU周蘇明周靜

病例介紹（病情和治療經(jīng)過）患者，女，41歲，工人，入院行左膝關節(jié)置換術(shù)。08-11-26在本院行“右膝關節(jié)表面置換術(shù)”，手術(shù)順利，術(shù)中輸紅細胞2U,血漿350ml，無不良反應。08-12-17在全麻下行左膝關節(jié)置換術(shù)，輸紅細胞4U，輸?shù)诙獣r發(fā)現(xiàn)有紅蛋白尿100-200ml。病人煩躁，呼吸急促，面色蒼白，肢端末梢紫紺，關節(jié)腔出血不止，血壓下降。同時開始出現(xiàn)PT，APTT延長，F(xiàn)IB下降，DFP增加等DIC陽性指標。即時再次采集血標本配血困難，室溫時出現(xiàn)冷凝抗體(+++)，置37℃水浴2-3分鐘冷凝消失。立即采取補液、擴容、升壓，利尿，尿液堿化給予洗滌紅細胞，血小板，病毒滅活血漿/FFP，冷沉淀，維持呼吸通暢等治療措施。因持續(xù)膝關節(jié)滲血，給予膝關節(jié)間斷性加壓包扎。患者血壓“相對平穩(wěn)”,轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療。病例介紹（病情和治療經(jīng)過）（續(xù)）在ICU，持續(xù)左關節(jié)腔出血，血壓不穩(wěn)，Bp在80-90/40-50mmHg，PT，APTT延長，F(xiàn)IB下降，DFP增加等DIC指標繼續(xù)加劇。18日上午病人血標本發(fā)生自凝，血清ALT2350.3U/L,AST8012U/L,LDH6439U/L,電解質(zhì)血鈣、血鉀低，余正常，Cr（61.3umol/L），BUN（5.16mmol/L）基本正常，總膽紅素也基本正常(16.9umol/L)，直接膽紅素稍增加(12.1umol/L),鞏膜有輕度黃染。尿液均達2000ml以上/日。繼續(xù)補液，成分輸血，保肝，抗DIC和抗休克治療，輸液及成分血制品用前均預溫到ICU的室溫22-24℃

。之后未再發(fā)生溶血，血尿。未再見冷凝集，肢端紫紺消失，配血困難緩解。因左關節(jié)腔滲血始終未能改善(800-1000ml/H)，外科于入ICU的第二天（18日）下午6點拔去關節(jié)腔引流管，加壓包扎，出血逐漸停止，治療措施漸趨見效。其后發(fā)生呼吸道感染，高燒，一時性ARDS，經(jīng)抗感染后得到控制，病情日益好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)氨酶等肝損傷指標恢復正常。ICU治療十二天后轉(zhuǎn)回外科，至今除膝關節(jié)功能障礙外，其它基本恢復。病例介紹（病情和治療經(jīng)過）

（續(xù)）用血情況：

溶血前和溶血時：懸紅4U。

手術(shù)后12小時內(nèi)：懸紅4U，洗滌紅13U，少白紅4.5U，共計21.5U，機采血小板30U，冷沉淀38U，病毒滅活血漿1050ml，F(xiàn)FP1600ml，共2560ml。手術(shù)后第二天：洗滌紅10U，機采血小板10U，冷沉淀19U，F(xiàn)FP1600ml。手術(shù)后第三天：洗滌紅4U，F(xiàn)FP400ml以后未再用血。

病例介紹（病情和治療經(jīng)過）

（續(xù)）病情要點：女，41歲，患自身免疫性疾病，手術(shù)前處于活動期；本次在寒冷季節(jié)全麻手術(shù)，手術(shù)蘇醒室環(huán)境溫度偏低，用血后發(fā)生急性溶血反應，血尿，出血不止，DIC，肝功受損；急性溶血反應后，腎功能一直良好，Cr，BUN基本正常，病情危重時小便量仍在2000ml左右/日；搶救期間出現(xiàn)DIC，休克，浮腫，感染，高燒，ARDS等兇險征象，采取提高環(huán)境溫度（ICU室溫22-24℃

），補液輸血預溫，成分輸血，止血，抗休克，抗DIC，抗感染等綜合措施，最終出血仃止，病情好轉(zhuǎn)；實驗室檢查：術(shù)前標本抗篩（-）直接COOMBS(-)。出現(xiàn)溶血即時血標本室溫條件下（16-18℃

）冷凝抗體（+++），37℃水浴需2-3分鐘冷凝才完全消失，直接COOMBS(+++)（IgG-,C3d+），冷熱溶血試驗陰性

。溶血停止6小時后直接COOMBS(±)（IgG+C3d），第二天直接COOMBS（-）(IgG+C3d);預后良好。文獻復習與討論臨床配血時有冷凝現(xiàn)象，但冷凝集發(fā)生溶血的并不多見。國外文獻也曾多次報道低溫體外循環(huán)的心臟手術(shù)病人1-3，術(shù)中發(fā)生冷凝，微循環(huán)血栓和溶血的CAS（coldagglutininsyndrom，CAS）病例。本病例原有自身免疫性疾病，手術(shù)前處于活動期，在術(shù)中和術(shù)后的輸血過程出現(xiàn)急性溶血性反應，并由此引發(fā)出血不止，DIC，休克等一系列危重病情，癥狀兇險。但對癥處理后預后良好，最終能轉(zhuǎn)危為安。根據(jù)臨床經(jīng)過及實驗室資料可以判斷該患者系一例特發(fā)性冷凝抗體引起的CAS。天氣寒冷，全麻降低體溫和手術(shù)后暴露在較冷環(huán)境是其誘因。文獻復習與討論

（續(xù)）

CAS臨床表現(xiàn):多見于40歲以上的中老年，特發(fā)性CAS常見于50歲以下中年人，寒冷加重。暴露于冷空氣和液體（如水）的肌體部位的體表皮膚血管常常為30℃或低于30℃?；颊哂忻嫔n白，肢端可見紫紺，嚴重的可發(fā)生壞俎。部分CAS病人有天冷時出現(xiàn)血尿的病史，但許多病人可無血尿史?？捎新载氀?，大多病情穩(wěn)定。發(fā)生冷凝的溫度范圍對于臨床癥狀的出現(xiàn)，往往比冷凝集的程度更重要。溫度偏高時仍發(fā)生冷凝集者，則臨床癥狀更為嚴重。病人預后一般良好，CAS發(fā)生的血管內(nèi)溶血，但不伴有發(fā)燒或腎功能不良。溶血嚴重時可有黃疸。肝、脾、淋巴結(jié)一般不腫大。

文獻復習與討論（續(xù)）其它檢查：RBC形態(tài)一般正常，可見輕度大小不一和異型紅細胞（lesserdegreesofanisocytosisandpoikilocytosis.）WBC和PLT通常正常，可有輕度膽紅素血癥，網(wǎng)織紅與溶血程度呈正比。發(fā)生DIC等則可有相應陽性實驗室指標。文獻復習與討論（續(xù)）CAS治療與預后：最有效的治療是保暖，避寒冷。激素及IVIG往往無效。慢性CAS可應用免疫抑制藥環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide），瘤可寧（chlorambucil），對環(huán)磷酰胺（cyclophospha-mide），瘤可寧（chlorambucil）無效者可使用Fludara-bine有些病人Rituximab也有效。特發(fā)性CAS預后明顯好于溫抗體引起的自身免疫性溶血性貧血。多數(shù)病人經(jīng)歷慢性比較穩(wěn)定的貧血病程，貧血輕度至中度，Hb在7-9mg/dl少見Hb≤6-7mg/dl。并發(fā)慢性進行性貧血或因輸血引起的特發(fā)性CAS可引起死亡。少數(shù)寬溫范圍的CAS，雖然抗體滴度不高，但對治療抵抗，溶血不能控制，最后死亡，死亡前冷凝溫度達到37℃。也有些病人經(jīng)過相當病程后骨穿可見惡性淋巴增殖（malignantlymphoprolifera-tion）。CASPCHTiter(4℃)high(>500)moderate(<64)Thermalrangehigh(>30℃)moderate(<20℃)BithermiclysisnegativepositiveIgclassIgMIgGSpecificityanti-IorIanti-PComparisonoftypicalcharacteristicsofantibodyin

coldagglutininsyndromewiththeDonath-Landsteinerantibodyofparoxysmalcoldhemoglobinuria.

體會1．輸血時發(fā)生溶血性輸血反應，臨床上毫無疑問首先懷疑是血型或配血出現(xiàn)錯誤。因此輸血科在確認供、受者血型正確，配血相合的前提下，要想到自身免疫性溶血，包括CAS，進行相應的實驗室檢查：如冷凝集抗體，冷凝的溫度范圍，40C時冷凝抗體滴度，抗體篩選，COOMBS試驗，抗C3的直接抗人球試驗（DAT），和抗IgG的直接抗人球試驗，冷熱溶血試驗。獲得CAS的證據(jù)，給臨床一個正確合理的提示。

2．臨床上可能對CAS不認識，因此CAS病人要建議采取保溫措施，大量的補液和輸血均要預溫，以便迅速有效逆轉(zhuǎn)病人的病理過程。3．加強體外循環(huán)病人和自身免疫性疾病手術(shù)適應癥的控制，特別是活動期病人的手術(shù)。對可疑病人，術(shù)前要做冷凝集試驗及其相關檢測。要有突發(fā)性CAS的處理預案。參考文獻1.VictoriaP.Atkinsonetal:ColdAgglutininsinCardiacSurgery:ManagementofMyocardialProtectionandCardiopulmonaryBypass

TheAnnalsofThoracicSurgery2008,85(1):310-3112.AlanPKypsonetal:Paroxysmalcoldhemoglo-bin