慢性腎衰竭ChronicRenalFailure（CRF）病因（Etiologe）

PrimeryGlomerularDiseases(60%)HypertensiveNephrosclerosis

DiabeticGlomerulosclerosisTubulointerstitialDiseases

chronicpyelonephritis

chronicinterstitialnephritisPolycysticKidneyDiseaseSLE發(fā)病機(jī)制（pathophysiology）（一）腎功能進(jìn)行性惡化的機(jī)制1.腎小球高濾過（highfiltration）2.GBM通透性增加3.血壓增高（hypertension）4.脂質(zhì)代謝紊亂5.腎小管間質(zhì)損傷尿蛋白是腎功惡化的危險(xiǎn)因素蛋白質(zhì)沉積系膜區(qū)，使系膜基質(zhì)增生，腎小球硬化；腎小球上皮細(xì)胞受損，白蛋白沉積，肝素樣物質(zhì)釋放減少，對系膜細(xì)胞增殖的抑制作用減弱；蛋白管型形成，腎小管內(nèi)壓力增高，小管基膜破裂；T-H蛋白進(jìn)入腎間質(zhì)，啟動(dòng)炎癥反應(yīng)，促進(jìn)腎單位功能受損和腎小球硬化。腎小管間質(zhì)損傷促進(jìn)腎功惡化

腎小管阻力升高，形成“無小管”腎小球，致腎小球萎縮；間質(zhì)血管床減少，腎小球毛細(xì)血管壓力升高，導(dǎo)致腎小球硬化；腎小管上皮細(xì)胞分泌細(xì)胞因子，導(dǎo)致腎小球硬化；腎小管回吸收功能下降，管內(nèi)水、鈉增加，

GFR代償性降低，腎功惡化。發(fā)病機(jī)制（pathophysiology）（一）尿毒癥癥狀的發(fā)病機(jī)制尿毒癥毒素（urimictoxins）

蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物（productsofproteinmetabolism）

細(xì)菌代謝產(chǎn)物（productsofbacteriametabolism）

中分子物質(zhì)（productsof

微量元素（釩↑，鋁↑，鋅↓）

營養(yǎng)與代謝失調(diào)發(fā)病機(jī)制（pathophysiology）（二）尿毒癥癥狀的發(fā)病機(jī)制矯枉失衡學(xué)說（trade-offhypothesis）

GFR↓→P↑、Ca↓→PTH↑（矯枉）↓繼發(fā)性甲旁亢（失衡）

內(nèi)分泌異常

EPO↓1，25（OH）2D3↓胰島素抵抗

臨床表現(xiàn)

（ClinicalManifestations）

血液系統(tǒng)（Hematologic）

貧血（Anemia）

出血傾向（BleedingDiathesis）

白細(xì)胞異常（AlteredNeutrophilicChemotaxis）

呼吸系統(tǒng)（Pulmonary）

過度換氣尿毒癥肺炎（UremicPneumonitis）

尿毒癥胸膜炎（UremicPleuritis）

臨床表現(xiàn)

（ClinicalManifestations）神經(jīng)、肌肉表現(xiàn)（NeuropathyandMyopathy）

中樞神經(jīng)：尿毒癥腦病周圍神經(jīng)：“不安腿綜合征”（RestlessLegSyndrome）

肌肉病變：肌無力、肌萎縮、肌炎皮膚表現(xiàn)（Dermatologic）

皮膚搔癢、色素沉著、尿素霜、轉(zhuǎn)移性鈣化臨床表現(xiàn)（ClinicalManifestations）

內(nèi)分泌代謝紊亂（Endocrinologic）EPO↓1-羥化酶↓

PTH↑

甲狀腺功能減退性功能減退（SexualDisorder）

臨床表現(xiàn)（ClinicalManifestations）感染（SusceptibilitytoInfection）

是CRF病人的主要死亡原因之一；免疫功能紊亂、白細(xì)胞功能障礙；致病微生物毒力增強(qiáng)；常見的感染部位：呼吸系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)皮膚臨床表現(xiàn)（ClinicalManifestations）代謝性酸中毒（MetabolicAcidosis）

是尿毒癥病人最常見的死亡原因之一；代謝性酸中毒產(chǎn)生的主要原因：①GFR↓，酸性代謝產(chǎn)物潴留②腎小管泌氫功能受損③腎小管泌氨能力降低

腎功能不全臨床分期

分期

ScrCcr臨床表現(xiàn)

（μmol/L）（ml/min）

代償期＜133＞50常無癥狀

氮質(zhì)血癥期＜44550~25輕度貧血、夜尿增多、無明顯尿毒癥癥狀

腎衰竭期＞44525~10明顯消化道癥狀、貧血、（尿毒癥早期）代謝性酸中毒

腎衰竭終末期＞800＜10各種尿毒癥癥狀：重度貧血、消化系統(tǒng)（尿毒癥晚期）癥狀、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

實(shí)驗(yàn)室檢查

（LabExamination）血常規(guī)檢查尿液檢查腎功能檢查血生化檢查診斷（Diagnosis）有可引起慢性腎衰竭的疾病

原發(fā)性腎臟疾?。≒rimary）

繼發(fā)性腎臟疾病（Secondary）雙腎縮?。v徑＜8.5cm）中、重度貧血低鈣高磷血癥血PTH升高鑒別診斷

(DifferentialDiagnosis)

CRF常存在多系統(tǒng)損害的臨床表現(xiàn)和體征，應(yīng)與相應(yīng)的系統(tǒng)疾病鑒別。治療（Treatment）

早、中期CRF的治療

病因和加重因素的治療營養(yǎng)療法并發(fā)癥治療胃腸道透析

終末期腎衰竭（ESRD）的治療

透析—腹膜透析和血液透析腎移植營養(yǎng)治療

(NutritionTherapy)保證足夠的能量攝入（126~147kj/d）低蛋白飲食（LowProteinDiet，LPD）LPD加必需氨基酸（EssentialAminoAcid，EAA）LPD加α-酮酸（α-Katoacid，α-KA）維生素慢性腎衰竭常用降壓藥利尿劑ACEIARBCCBΒ-Blockersα-Blockers血管擴(kuò)張劑心力衰竭的治療限制水、鈉攝入利尿劑的使用使用血管擴(kuò)張劑洋地黃類藥物的使用血液凈化療法糾正電解質(zhì)和酸鹼失衡糾正貧血水、電解質(zhì)及酸堿失衡的糾正

水、鈉失衡的糾正高血鉀的糾正代謝性酸中毒的糾正

控制感染