保健食品經(jīng)營備案登記申請表申請企業(yè)聯(lián)系人聯(lián)系電話申請日期企業(yè)名稱法定代表人注冊地址企業(yè)負(fù)責(zé)人倉庫地址安全管理機構(gòu)負(fù)責(zé)人或安全管理員現(xiàn)場檢查情況檢查時間檢查組成員（簽字）檢查結(jié)論年月日組長組員組員檢查內(nèi)容企業(yè)名稱注冊地址倉庫地址企業(yè)法定代表人注：保健食品經(jīng)營企業(yè)進行備案登記，以上檢查項目應(yīng)全部符9庫房衛(wèi)生儲存環(huán)境現(xiàn)場檢查現(xiàn)場查看庫房衛(wèi)生、儲存環(huán)境：防蟲、防鼠、防塵、防污染等是否符合要求；容器、工具和設(shè)備是否符合要求。（無庫房可不查）衛(wèi)生、儲存環(huán)境符合要求□衛(wèi)生、儲存環(huán)境不符合要求口容器、工具和設(shè)備符合要求口容器、工具和設(shè)備不符合要求口企業(yè)負(fù)責(zé)人安全管理機構(gòu)負(fù)責(zé)人或安全管理員備案事項編號包保備（）第號有效期年月日―一年月日行政部門負(fù)責(zé)人意見機關(guān)負(fù)責(zé)人（簽字）：年月日審查意見分管局長意見分管局長（簽字）：年月日（公章）擬經(jīng)營保健食品品種表序口保健食品名稱規(guī)格生產(chǎn)企業(yè)名稱產(chǎn)品批準(zhǔn)文號生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證號備注經(jīng)營保健食品安全承諾書作為保健食品經(jīng)營單位，我單位鄭重承諾：認(rèn)真履行食品安全責(zé)任，嚴(yán)格執(zhí)行食品安全法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，建立并嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度，如實記錄相關(guān)信息，審核并保存供貨商的經(jīng)營資質(zhì)、產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)資質(zhì)、保健食品批準(zhǔn)證書（含技術(shù)要求、產(chǎn)品標(biāo)簽、說明書等）、企業(yè)產(chǎn)品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、產(chǎn)品檢驗合格報告；進口保健食品檢驗檢疫合格證明。不銷售標(biāo)簽、說明書內(nèi)容與保健食品批準(zhǔn)文件不一致的保健食品；不銷售假劣和來路不明的保健食品；不夸大宣傳保健食品功能，不以保健食品冒充藥品宣傳疾病預(yù)防、治療功能。我們歡迎有關(guān)單位和社會各界進行監(jiān)督，如果發(fā)現(xiàn)有違法違規(guī)行為,自愿承擔(dān)一切后果。承諾單位（蓋章）：承諾人（簽字）：承諾日期：保證聲明包頭市食品藥品監(jiān)督管理局：茲有我單位提交的《保健食品經(jīng)營備案登記申請材料》全部真實有效，如有不實之處，愿承擔(dān)一切法律責(zé)任。聲明人（簽字）:企業(yè)名稱（蓋章）:XXXX年XXX區(qū)保健食品經(jīng)營備案登記材料保鍵食品經(jīng)營備案登記材料區(qū)域：企業(yè)名稱：申報時間：年月日保健食品經(jīng)營企業(yè)備案登記現(xiàn)場檢查內(nèi)容序號檢查內(nèi)容檢查方式檢查項目檢查結(jié)果符合劃不符合劃X1企業(yè)食品安全管理機構(gòu)負(fù)責(zé)人或食品安全管理員查閱文件現(xiàn)場檢查(1)檢查企業(yè)是否有人員任職文件。(2)是否經(jīng)過培訓(xùn)，并建立檔案。有口無口培訓(xùn)口未培訓(xùn)口2收集有關(guān)保健食品法律法規(guī)及相關(guān)資料情況現(xiàn)場檢查(1)檢查企業(yè)是否收集了有關(guān)法律法規(guī)。(2)檢查企業(yè)是否收集保健食品知識等內(nèi)容的材料。(3)從業(yè)人員熟悉情況。已收集口未收集口熟悉口不熟悉口3保健食品管理制度查閱文件現(xiàn)場檢查(1)檢查是否有以下相應(yīng)制度:保健食品經(jīng)營企業(yè)負(fù)責(zé)人崗位職責(zé)安全管理機構(gòu)負(fù)責(zé)人或安全管理員崗位職責(zé)從業(yè)人員健康檢查制度索證索票制度衛(wèi)生管理制度進貨檢查驗收制度儲存制度出庫制度不合格產(chǎn)品處理制度培訓(xùn)制度銷售管理和召回制度(2)檢查從業(yè)人員對制度的熟悉情況。各項制度：健全口不健全口健全口不健全口健全口不健全口健全口不健全口健全口不健全口健全口不健全口健全口不健全口健全口不健全口健全口不健全口健全口不健全口健全口不健全口從業(yè)人員是否熟悉有關(guān)制度：熟悉口不熟悉口4供貨商及產(chǎn)品資質(zhì)現(xiàn)場檢查檢查有無供貨商及產(chǎn)品資質(zhì)。許可證復(fù)印件口營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件口保健食品批準(zhǔn)證書(含技術(shù)要求、產(chǎn)品標(biāo)簽、說明書等）□產(chǎn)品檢驗合格報告口企業(yè)產(chǎn)品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)口進口保健食品檢驗檢疫合格證明口5各項記錄表情況現(xiàn)場檢查查閱記錄表檢查有無記錄表：員工培訓(xùn)記錄進貨檢查驗收記錄出庫記錄不合格產(chǎn)品記錄銷售記錄召回記錄有記錄口無記錄口有記錄口無記錄口有記錄口無記錄口有記錄口無記錄口有記錄口無記錄口有記錄口無記錄口6從業(yè)人員體檢情況查閱文件檢查從業(yè)人員的健康體檢證明。企業(yè)從業(yè)人員具有口不具有口健康證或體檢表7場地衛(wèi)生及產(chǎn)品存放現(xiàn)場檢查（1）現(xiàn)場查看經(jīng)營場所衛(wèi)生、儲存環(huán)境：防蟲、防鼠、防塵、防污染等是否符合要求。（2）檢查產(chǎn)品是否有相對獨立的專用銷售區(qū)域或?qū)Ｓ秘浌瘢埽?。符合衛(wèi)生