第四節(jié)胃十二指腸病人的護理第1頁，共63頁，2023年，2月20日，星期二學習目標

1、了解胃、十二指腸潰瘍的病因、病理。2、熟悉胃、十二指腸潰瘍的臨床表現(xiàn)、治療原則3、胃十二指腸潰瘍患者的護理措施。胃十二指腸潰瘍2第2頁，共63頁，2023年，2月20日，星期二典型案例患者，男性，35歲，主訴：上腹痛4年，加重伴嘔吐1周入院?；颊哂谌朐呵?年開始出現(xiàn)上腹部疼痛，呈間歇性，多出現(xiàn)在夜間，進食可緩解，疼痛呈燒灼樣，勞累時易發(fā)作，未曾治療，近1周反復嘔吐，嘔吐大量腐敗酸臭的宿食，嘔吐后疼痛減輕。查體：上腹部膨隆，有輕壓痛，可聞及震水音。請問：1、該患者的診斷是什么？2、如何檢查，明確診斷？3、治療原則是什么？注意存在哪些護理問題？4、如需手術治療，術前的護理措施有哪些？5、術后護理措施有哪些？3第3頁，共63頁，2023年，2月20日，星期二胃十二指腸潰瘍

（gastroduodenalulcer）發(fā)生在胃十二指腸的局限性圓形或橢圓形的全層粘膜缺損因潰瘍的形成與胃酸-蛋白酶的消化作用有關，故又稱為消化性潰瘍（pepticulcer）4第4頁，共63頁，2023年，2月20日，星期二概述5第5頁，共63頁，2023年，2月20日，星期二十二指腸的解剖和生理十二指腸位于：幽門和十二指腸懸韌帶之間，分四個部分：

①球部：②降部：③水平部：④升部：

胃十二指腸潰瘍概述6第6頁，共63頁，2023年，2月20日，星期二小彎大彎胃底胃體胃竇幽門前靜脈胃的解剖和生理胃十二指腸潰瘍7第7頁，共63頁，2023年，2月20日，星期二概述

多發(fā)男性青壯年十二指腸球部多見，少數(shù)發(fā)于胃幽門、胃小彎十二指腸潰瘍與胃潰瘍之比為3～4:1胃潰瘍5%癌變胃十二指腸潰瘍8第8頁，共63頁，2023年，2月20日，星期二潰瘍水腫帶粘膜糾集9第9頁，共63頁，2023年，2月20日，星期二病因★黏膜屏障因子保護

HP感染胃酸消化作用精神因素遺傳因素因子攻擊10第10頁，共63頁，2023年，2月20日，星期二病因

1、胃酸和胃蛋白酶的自身消化作用（胃酸分泌過多）2、胃粘膜屏障受損（黏膜-黏液屏障）

3、HP感染（幽門螺旋桿菌感染）

4、精神因素5、遺傳因素：家族的聚集性

5、藥物因素：非甾體類抗炎藥11第11頁，共63頁，2023年，2月20日，星期二輔助檢查內鏡檢查

確診胃十二指腸潰瘍的首選檢查方法X線鋇餐檢查可在胃十二指腸潰瘍部位顯示一周圍光滑、整齊的龕影或見十二指腸球部變形12第12頁，共63頁，2023年，2月20日，星期二胃十二指腸潰瘍13第13頁，共63頁，2023年，2月20日，星期二

臨床表現(xiàn)慢性過程、周期性發(fā)作、節(jié)律性上腹痛的三大特點。胃腸道癥狀（反酸、流涎、噯氣、惡心、嘔吐）全身癥狀胃十二指腸潰瘍概述14第14頁，共63頁，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn)★胃潰瘍燒灼或痙攣感劍突下正中或稍偏左餐后0.5-1h1-2h進食-疼痛-緩解劍突與臍間的正中線或略偏左十二指腸潰瘍鈍痛、燒灼痛上腹部或劍突下 餐后3-4h，饑餓時或夜間2-4h疼痛-進食-緩解

臍部偏右上方

慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛15第15頁，共63頁，2023年，2月20日，星期二

非手術治療1、一般治療：生活規(guī)律、勞逸結合、減輕焦慮、控制感染2、藥物治療：使用抑制胃酸分泌藥物胃十二指腸潰瘍概述16第16頁，共63頁，2023年，2月20日，星期二外科治療適應證

內科治療無效的潰瘍病人胃十二指腸潰瘍并發(fā)癥：胃十二指腸潰瘍概述17第17頁，共63頁，2023年，2月20日，星期二病理生理與分型★分型發(fā)生部位胃酸分泌百分比Ⅰ型胃小彎角切跡附近低胃酸50%~60%Ⅱ型胃潰瘍合并十二指腸潰瘍高胃酸20%Ⅲ型幽門管或幽門前高胃酸20%Ⅳ型胃上部1/3，胃小彎高位接近賁門處低胃酸5%十二指腸潰瘍易發(fā)生在球部急性穿孔大出血幽門梗阻癌變18第18頁，共63頁，2023年，2月20日，星期二胃十二指腸潰瘍常見并發(fā)癥

急性穿孔

急性大出血

幽門梗阻癌變

19第19頁，共63頁，2023年，2月20日，星期二一、胃十二指腸潰瘍急性穿孔胃十二指腸潰瘍20第20頁，共63頁，2023年，2月20日，星期二

胃十二指腸潰瘍急性穿孔急性穿孔是胃十二指腸潰瘍嚴重并發(fā)癥十二指腸潰瘍穿孔與胃潰瘍穿孔的比例為15:1，多有潰瘍病史。穿孔部位:90%十二指腸潰瘍在球部前壁；胃潰瘍60%在胃小彎，40%在胃竇化膿性腹膜炎細菌性腹膜炎休克胃十二指腸潰瘍21第21頁，共63頁，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn)

70-80％有潰瘍病史。穿孔前常有暴飲暴食、情緒激動或過度疲勞等誘因。腹痛：突發(fā)空腹或飽食后刀割樣劇痛

全腹壓痛、反跳痛、腹肌緊張X線:80～90%病人膈下可見半月形的游離氣體影。其他:發(fā)熱、脈快、白細胞增加、休克等。

胃十二指腸潰瘍急性穿孔22第22頁，共63頁，2023年，2月20日，星期二治療

非手術治療:適用于：空腹穿孔，癥狀輕，腹膜炎較局限，病人一般情況好。措施：禁食、胃腸減壓；輸液維持水電質酸堿平衡，營養(yǎng)支持；抗生素應用；制酸藥物應用等。非手術6-8小時無效應立即手術。

胃十二指腸潰瘍急性穿孔23第23頁，共63頁，2023年，2月20日，星期二治療

手術治療適應于凡不適合非手術治療的急性穿孔病例手術方式：單純穿孔縫合術:穿孔時間在8h以上，感染嚴重，不能耐受徹底手術。胃大部切除術:畢羅Ⅰ式（billrothⅠ）、畢羅Ⅱ式（billrothⅡ）穿孔縫合+高選擇性迷走神經(jīng)切斷術迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除術

胃十二指腸潰瘍急性穿孔24第24頁，共63頁，2023年，2月20日，星期二腹腔鏡下單純穿孔縫合術穿孔處胃十二指腸潰瘍急性穿孔25第25頁，共63頁，2023年，2月20日，星期二胃大部切除術

切除范圍:胃的遠側的2/3～3/4。包括胃體的大部、整個胃竇部、幽門和十二指腸球部的近側。病灶本身可曠置。胃十二指腸潰瘍急性穿孔TheodorBillroth26第26頁，共63頁，2023年，2月20日，星期二畢羅(Billroth)氏Ⅰ式畢Ⅰ式胃大部切除術：這是畢羅氏于1881年首先應用的，故簡稱畢Ⅰ式。將殘胃與十二指腸吻合，優(yōu)點是重建后的胃腸道接近正常解剖生理狀態(tài)。胃十二指腸潰瘍急性穿孔27第27頁，共63頁，2023年，2月20日，星期二畢II式胃大部切除術這是畢羅氏于1885年繼畢Ⅰ式應用的，故簡稱畢II式。

胃大部切除后，縫合十二指腸殘端，殘胃與上端空城吻合。優(yōu)點是術后潰瘍復發(fā)率低，缺點是未空腸吻合改變了正常的解剖生理關系，術后胃腸道功能紊亂的可能性比畢Ⅰ式大。28第28頁，共63頁，2023年，2月20日，星期二29第29頁，共63頁，2023年，2月20日，星期二胃迷走神經(jīng)切斷術迷走神經(jīng)干切斷術

選擇性迷走神經(jīng)切斷術

高選擇性迷走神經(jīng)切斷術減少胃酸分泌。

胃十二指腸潰瘍急性穿孔30第30頁，共63頁，2023年，2月20日，星期二二、胃十二指腸潰瘍大出血胃十二指腸潰瘍31第31頁，共63頁，2023年，2月20日，星期二1、潰瘍侵蝕基底大血管所致。發(fā)病率20%-25%。誘因：感染、勞累、精神緊張、飲酒、服用非甾體類抗炎藥。32第32頁，共63頁，2023年，2月20日，星期二病因病理

潰瘍侵蝕基底動脈血管破裂出血。好發(fā)于胃小彎或十二指腸球部后壁。大出血-----血容量減少-----出血停止-----再出血胃十二指腸潰瘍大出血33第33頁，共63頁，2023年，2月20日，星期二

臨床表現(xiàn)多數(shù)患者在出血前有潰瘍病史。柏油樣便與嘔血

休克:短期失血800毫升以上，可出現(xiàn)明顯休克現(xiàn)象。貧血:血紅蛋白、紅細胞計數(shù)和紅細胞壓積均下降。其他癥狀:可同時伴有潰瘍穿孔。

胃十二指腸潰瘍大出血量和速度34第34頁，共63頁，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn)出血量﹥5ml,大便隱血實驗陽性，出血量﹥50ml，黑便，出血量﹥200ml,出現(xiàn)嘔血。出血量﹥1000ml叫上消化道大出血。量和速度35第35頁，共63頁，2023年，2月20日，星期二一、非手術治療1、補充血容量2、禁食、留置胃管3、應用止血、制酸藥物4、胃鏡下止血治療

失血性休克的預防和急救胃十二指腸潰瘍大出血36第36頁，共63頁，2023年，2月20日，星期二治療

二、手術治療

手術指征包括：

1迅猛出血，短期內休克

2老年病人伴有動脈硬化癥

3近期出現(xiàn)過類似大出血

4藥物治療過程中，發(fā)生大出血

5纖維胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)動脈波動性出血胃十二指腸潰瘍大出血37第37頁，共63頁，2023年，2月20日，星期二治療手術方法：1.包括潰瘍在內的胃大部切除術。2.單純的貫穿縫扎止血法。3.貫穿結扎潰瘍出血后，再行迷走切斷加胃竇切除或幽門成形術。

38第38頁，共63頁，2023年，2月20日，星期二三、胃十二指腸潰瘍幽門梗阻胃十二指腸潰瘍39第39頁，共63頁，2023年，2月20日，星期二病因和病理

①痙攣性，因幽門括約肌反射性痙攣所致；②水腫性，潰瘍附近炎癥性水腫所致；③瘢痕性，由于潰瘍愈合過程中瘢痕收縮所致。胃十二指腸潰瘍胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻40第40頁，共63頁，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn)胃十二指腸潰瘍胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻腹痛反復嘔吐41第41頁，共63頁，2023年，2月20日，星期二

上腹隆起，有時有胃蠕動波。手拍上腹可聞振水音。梗阻嚴重者，可因營養(yǎng)不良而消瘦，因失水而皮膚干燥、彈性消失等。體格檢查胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻42第42頁，共63頁，2023年，2月20日，星期二治療

瘢痕性幽門梗阻是外科手術治療的絕對適應癥。手術的目的是解除梗阻。常用方法:(1)胃大部切除術最常用。

(2)胃空腸吻合術加迷走神經(jīng)切斷術。4.術前要作好充分準備：禁食、胃腸減壓，每天用溫鹽水洗胃；改善營養(yǎng)，糾正貧血；糾正水電解質酸堿平衡。胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻43第43頁，共63頁，2023年，2月20日，星期二胃十二指腸潰瘍病人外科護理學第13章護理44第44頁，共63頁，2023年，2月20日，星期二護理

1、護理評估

a

健康史身體狀況心理狀況實驗室檢查b

手術情況手術方式康復狀況心理狀況術前術后胃十二指腸潰瘍45第45頁，共63頁，2023年，2月20日，星期二2、護理診斷

a、恐懼/焦慮與疾病知識缺乏、擔心手術有關

b、疼痛與潰瘍粘膜受損、手術創(chuàng)傷有關

c、營養(yǎng)失調與攝入不足及消耗過大有關

d、有體液不足的危險與禁食、手術有關

e、潛在并發(fā)癥與出血、感染、術后梗阻有關護理胃十二指腸潰瘍護理目標46第46頁，共63頁，2023年，2月20日，星期二術前護理3、護理措施A、術前護理a、心理護理：b、一般護理：根據(jù)病情，指導飲食，應少量多餐。c、用藥護理與相關檢測d、其他：急性穿孔、潰瘍大出血、幽門梗阻護理胃十二指腸潰瘍47第47頁，共63頁，2023年，2月20日，星期二急性穿孔護理措施（術前）（1）禁飲食、持續(xù)胃腸減壓（2）體位：伴休克者取休克臥位，無休克者取半臥位（3）合理使用抗菌藥（4）觀察生命體征及病情變化（5）靜脈輸液，維持水、電解質平衡（6）術前準備護理胃十二指腸潰瘍48第48頁，共63頁，2023年，2月20日，星期二潰瘍大出血護理措施（術前）（1）病情觀察：嚴密觀察嘔血便血情況及生命體征變化（2）體位：平臥位，有嘔血者，頭偏向一側（3）飲食：禁食水，出血停止后可進流質飲食。（4）維持體液平衡，補充血容量，應用止血藥物（5）術前準備

護理胃十二指腸潰瘍49第49頁，共63頁，2023年，2月20日，星期二幽門梗阻護理措施（術前）（1）完全梗阻者禁食、胃腸減壓，不完全梗阻者進半流質飲食維持體液平衡（2）改善營養(yǎng)狀況，維持水電解質酸堿平衡（3）密切觀察病情和記錄出入量（4）做好術前準備（溫鹽水洗胃…）。

護理胃十二指腸潰瘍50第50頁，共63頁，2023年，2月20日，星期二術后護理

嚴密觀察病情變化：生命體征、血氧飽和度、呼吸情況等體位：血壓平穩(wěn)給予半臥位飲食：禁食胃腸減壓的護理，注意胃腸減壓的護理，肛門排氣后拔除胃管，觀察傷口敷料觀察胃管、腹腔引流管的顏色、量、性質注意飲食的指導51第51頁，共63頁，2023年，2月20日，星期二

3護理措施

B、術后護理

a、一般護理臥位與活動：平臥位，血壓平穩(wěn)后改為低半臥位，協(xié)助適當活動。禁食水，胃腸減壓，維持水、電解質酸堿平衡，補充營養(yǎng)，應用抗生素。飲食護理：

胃管拔除后：當天進少量水或米湯第2天進半量流質飲食第3天病人無不適進全量流質飲食第4天進半流質飲食第10-14天可進軟食應少量多餐，循序漸進，每日5-6餐少食產(chǎn)氣食物忌刺激性食物護理胃十二指腸潰瘍52第52頁，共63頁，2023年，2月20日，星期二術后飲食的護理

拔除胃管當日可少量飲水或米湯。第二日進半量流質飲食。第三日進全量流質飲食。第四日可根據(jù)病人情況進半流飲食。第10~14日可進軟食。注意：少食牛奶、豆類等產(chǎn)氣食物，忌生、冷、硬和刺激性食物。少量多餐，逐漸減少進餐次數(shù)，增加每次進餐量，直至恢復正常飲食。53第53頁，共63頁，2023年，2月20日，星期二術后胃管的護理妥善固定胃腸減壓管，防止松動和脫出。保持胃管通暢，使之持續(xù)處于負壓引流狀態(tài)，可用少量生理鹽水沖洗胃管，防止胃管堵塞。觀察引流液的色、質和量?？谇蛔o理2次/日。術后3~4天，胃腸引流液量減少，腸蠕動恢復后即可拔除胃管。54第54頁，共63頁，2023年，2月20日，星期二術后并發(fā)癥的觀察和護理術后胃出血術后24小時內最早十二指腸殘端破裂：最嚴重胃腸吻合口破裂或瘺：7-10天觀察腹腔引流管術后梗阻（輸入段梗阻、吻合口梗阻、輸出段梗阻）傾倒綜合征與低血糖綜合征55第55頁，共63頁，2023年，2月20日，星期二

3護理措施并發(fā)癥觀察

B、術后護理

d、并發(fā)癥的觀察及護理：（術后早期）術后胃出血胃排空障礙吻合口破裂或瘺十二指腸殘端破裂術后梗阻（1）輸入襻梗阻（2）輸出襻梗阻（3）吻合口梗阻術后胃管短期引流大量鮮血或24小時大于等于500毫升；應對癥處理必要時手術止血。上腹脹痛、嘔吐含食物和膽汁的胃液，X線檢查胃擴張、蠕動波少；應禁食、胃腸減壓，維持水電解質酸堿平衡，對癥處理。術后1周左右，患者出現(xiàn)高熱、脈速、腹痛及腹膜炎體征；可經(jīng)保守治療，必要時手術治療。畢羅氏2式胃切除術后早期最嚴重并發(fā)癥。為突發(fā)上腹劇痛，發(fā)熱，急性彌漫性腹膜刺激征，腹穿見膽汁樣液體。應立即術前準備手術治療。1急性完全性輸入襻梗阻：腹痛、嘔吐，嘔吐物少不含膽汁嘔吐后腹痛不緩解2慢性不完全性輸入襻梗阻：腹痛、嘔吐，嘔吐物為膽汁，嘔吐后腹痛緩解（輸入襻綜合征）

上腹飽脹、嘔吐食物和膽汁

進食后上腹飽脹，嘔吐，嘔吐物為食物，不含膽汁。護理胃十二指腸潰瘍56第56頁，共63頁，2023年，2月20日，星期二．畢II式胃大部切除術這是畢羅氏于1885年繼畢Ⅰ式應用的，故簡稱畢II式。胃十二指腸潰瘍急性穿孔57第57頁，共63頁，2023年，2月20日，星期二術后梗阻小結吻合口梗阻:BillrothI、Ⅱ式嘔吐食物，不含膽汁輸入段梗阻:BillrothⅡ式慢性不完全梗阻:嘔吐物主要為膽汁、急性完全性梗阻:嘔吐物不含膽汁輸出段梗阻:BillrothⅡ式嘔吐食物和膽汁胃十二指腸潰瘍58第58頁，共63頁，2023年，2月20日，星期二

3護理措施