系統(tǒng)性紅斑狼瘡與妊娠第1頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)是一種累及多系統(tǒng)多器官、具有多種自身抗體的自身免疫性疾病。好發(fā)于生育年齡婦女，妊娠一直是SLE患者面臨的主要問題之一。第2頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn)起病表現(xiàn)方式多樣急性暴發(fā)隱匿單一器官受累多個(gè)器官受累第3頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn)腎臟心臟肺消化系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)血液系統(tǒng)淋巴結(jié)皮膚粘膜關(guān)節(jié)肌肉漿膜第4頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二全身表現(xiàn)發(fā)熱SLE活動(dòng)的表現(xiàn)，但應(yīng)除外感染因素，尤其是在免疫抑制劑治療中出現(xiàn)發(fā)熱，更需警惕。

疲乏常是狼瘡活動(dòng)的先兆。

第5頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二皮膚和粘膜

顴部紅斑或蝶形紅斑雙側(cè)頰部紅斑發(fā)展至鼻梁，相連形成蝴蝶斑對(duì)疾病具有診斷意義盤狀紅斑位于暴露區(qū)域面部、頸部、手臂、前胸及頸前V字區(qū)第6頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二特征性皮膚表現(xiàn)蝶形紅斑盤狀紅斑第7頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二非特異性皮膚表現(xiàn)光敏感脫發(fā)手足掌面和甲周紅斑雷諾現(xiàn)象口腔潰瘍或黏膜糜爛結(jié)節(jié)性紅斑、脂膜炎、網(wǎng)狀青斑第8頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二掌面紅斑雷諾現(xiàn)象非特異性皮膚表現(xiàn)第9頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二非特異性皮膚粘膜表現(xiàn)血管炎口腔潰瘍第10頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二手背和甲周紅色皮疹第11頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二手指血管炎第12頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二系統(tǒng)性紅斑狼瘡：手指壞疽第13頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二狼瘡發(fā)第14頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二1997年ACR修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.頰部紅斑2.盤狀紅斑3.光過敏4.口腔潰瘍5.關(guān)節(jié)炎6.漿膜炎7.腎臟病變8.神經(jīng)病變9.血液學(xué)疾病10.免疫學(xué)異常11.抗核抗體同時(shí)或先后出現(xiàn)4項(xiàng)或4項(xiàng)以上者可以診斷為SLE第15頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二SLE臨床標(biāo)準(zhǔn)免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)

1.急性或亞急性皮膚型狼瘡2.慢性皮膚型狼瘡3.口/鼻腔潰瘍4.非疤痕性脫發(fā)5.關(guān)節(jié)炎6.漿膜炎7.腎臟病變8.神經(jīng)系統(tǒng)異常9.溶血性貧血10.白細(xì)胞減少或淋巴細(xì)胞減少11.血小板減少1.抗核抗體滴度高于正常范圍2.抗ds-DNA抗體高于正常范圍3.抗Sm抗體陽性4.抗磷脂抗體：

狼瘡抗凝物假陽性梅毒試驗(yàn)假陽性抗心磷脂抗體抗β2糖蛋白-1陽性5.低補(bǔ)體：低C3、低C4、低CH506.非溶貧性直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽性

SLICC-ACR診斷標(biāo)準(zhǔn)（2009年）第16頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二SLE活檢證實(shí)為狼瘡性腎炎并且ANA或抗雙鏈DNA陽性12符合4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)（至少1條臨床和1條免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)）SLICC-ACR診斷標(biāo)準(zhǔn)（2009年）OR第17頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二第18頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二SLE對(duì)新生兒的影響2妊娠對(duì)SLE的影響3SLE患者妊娠適應(yīng)證4妊娠期監(jiān)測5SLE合并妊娠患者的治療6SLE對(duì)妊娠的影響1第19頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二對(duì)母體的影響

:妊娠高血壓綜合征先兆子癇

SLE對(duì)妊娠的影響對(duì)胎兒的影響

流產(chǎn)，早產(chǎn)，死胎，胎兒發(fā)育退緩，胎兒宮內(nèi)窘迫等。第20頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二抗磷脂綜合征(APS)對(duì)妊娠的不良影響

aPL導(dǎo)致胎兒死亡的機(jī)制aPL與血管內(nèi)皮細(xì)胞或血小板的磷脂反應(yīng)，引起血液的高凝狀態(tài)及血栓形成。aPL與胎盤組織的磷脂反應(yīng)，激活TXA2導(dǎo)致血栓形成，造成胎盤絨毛的功能障礙。aPL與血清蛋白中的β2-GP1和磷脂的復(fù)合物反應(yīng)導(dǎo)致血栓形成。

造成胎盤絨毛血管的栓塞，胎盤的交換功能障礙，致死胎及胎兒宮內(nèi)營養(yǎng)不良所致宮內(nèi)發(fā)育遲緩等。

第21頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二二、SLE對(duì)新生兒的影響第22頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二SLE對(duì)新生兒的影響SLE患者母體的IgG抗Ro抗體(SSA)和抗La(SSB)抗體可以通過胎盤進(jìn)入胎兒,引起新生兒先天性完全房室傳導(dǎo)阻滯。

盡管有85%的母體的血清中可以檢測到SSA和SSB抗體,僅有2%

的第一胎胎兒患有先天性完全房室傳導(dǎo)阻滯。但是如果第一胎胎兒患有先天性完全房室傳導(dǎo)阻滯或者新生兒皮疹,那么第二胎胎兒發(fā)生先天性完全房室傳導(dǎo)阻滯的機(jī)率將增加至19%。

對(duì)心臟損害的機(jī)制：抗SS-A/Ro及SS-B/La抗體抑制心肌對(duì)凋亡細(xì)胞的去除，使得凋亡細(xì)胞聚集從而促進(jìn)炎癥反應(yīng)和瘢痕形成。人類白細(xì)胞抗原(HLA)-B8、DR3陽性孕婦亦易發(fā)生新生兒完全性心臟傳導(dǎo)阻滯。第23頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二新生兒狼瘡新生兒狼瘡少見，在所有SLE妊娠中僅占約3.5%。第24頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二三妊娠對(duì)SLE的影響

①妊娠加重了已經(jīng)受累的心臟、腎臟的負(fù)擔(dān)，誘發(fā)SLE活動(dòng)。②妊娠期增加的糖皮質(zhì)激素在產(chǎn)后迅速下降，出現(xiàn)反跳式病情化。③妊娠過程中的性激素變化，機(jī)體免疫反應(yīng)增強(qiáng)。SLE活動(dòng)或加重

第25頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二

四、SLE患者妊娠適應(yīng)證第26頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二SLE患者妊娠的時(shí)機(jī)和條件發(fā)病2年內(nèi)不宜懷孕。維持激素劑量較小(潑尼松<15mg/d)，未用免疫抑制劑或至少已停用半年以上。臨床無心臟、肺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等重要器官的損害，病情長期穩(wěn)定(1～2年以上)者。伴有狼瘡性腎炎者腎功能穩(wěn)定(肌酐≤140μmol/L,腎小球率過濾>50ml/min)；血壓正常，24h尿蛋白≤3g,則可以考慮妊娠?？筪s-DNA抗體陰性，補(bǔ)體C3、C4正常；抗磷脂抗體陽性者，最好等抗體轉(zhuǎn)陰3個(gè)月以上再懷孕，以減少流產(chǎn)的發(fā)生。第27頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二終止妊娠時(shí)機(jī)

病情嚴(yán)重，不論孕周大小，為保證母親安全，應(yīng)及時(shí)終止妊娠。包括出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如心功能衰竭，廣泛性肺間質(zhì)炎合并肺功能衰竭，重度妊高征，伴有SLE腎病者尿蛋白>5g/24h，血清肌酐>150μmol/L，經(jīng)積極治療無好轉(zhuǎn)，病情惡化者；免疫學(xué)檢查，ACL異常及低補(bǔ)體血癥影響胎盤功能，各項(xiàng)輔助檢查示胎盤功能下降，而胎兒已成熟；胎兒宮內(nèi)有缺氧表現(xiàn)，或出現(xiàn)FGR，經(jīng)治療未見好轉(zhuǎn)；妊娠晚期評(píng)分7分以上。

根據(jù)病情及產(chǎn)科指征決定陰道分娩或剖宮產(chǎn)。第28頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二五、妊娠期監(jiān)測第29頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二妊娠期監(jiān)測妊娠期母體監(jiān)測密切進(jìn)行定期產(chǎn)前檢查和內(nèi)科隨診，指導(dǎo)患者自我監(jiān)護(hù)，避免勞累與日曬，注意觀察有無狼瘡活動(dòng)的臨床癥狀，密切監(jiān)測各項(xiàng)血生化指標(biāo)及相關(guān)免疫學(xué)指標(biāo)。同時(shí)觀察孕婦血壓、體重、宮高、腹圍的變化。胎兒監(jiān)測

妊娠早期B超檢查確定胎齡、胚胎情況。妊娠中、晚期B超檢查監(jiān)測胎兒生長和胎兒有無畸形，必要時(shí)進(jìn)行胎兒心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查，了解胎兒心臟傳導(dǎo)阻滯及心臟受損情況。晚期還可進(jìn)行生物物理評(píng)分，以隨時(shí)了解胎兒發(fā)育情況。此外，通過彩色多普勒了解胎兒血流情況、羊水量、胎盤功能和成熟度，判斷胎兒宮內(nèi)安全程度。

第30頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二

六、SLE合并妊娠患者的治療第31頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二

1糖皮質(zhì)激素

FDA將糖皮質(zhì)激素列為B類藥,無致畸作用。SLE患者妊娠早期、產(chǎn)前和產(chǎn)后為避免病情復(fù)發(fā)或加重,首選應(yīng)用潑尼松、潑尼松龍.2

免疫抑制劑環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、來氟米特在SLE合并妊娠的患者的治療中是明確禁用的。硫唑嘌呤在SLE患者孕期使用是相對(duì)比較安全的,可謹(jǐn)慎使用。3抗瘧藥

FDA將羥氯喹列為C類藥。孕期使用羥氯喹是相對(duì)比較安全的，服用羥氯喹既可以減少潑尼松的用量,也可以阻止腎臟和神經(jīng)系統(tǒng)的損害，減輕狼瘡的臨床表現(xiàn)。

第32頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二4NSAIDs屬于FDA的B、C類藥.孕早期使用NSAIDs可增加流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。妊娠中期時(shí)NSAIDs可以減少胎兒的腎臟排泄率，造成羊水過少，妊娠晚期時(shí)NSAIDs可以延長產(chǎn)程及增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。NSAIDs還可使胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管提前關(guān)閉,導(dǎo)致胎兒肺動(dòng)脈高壓,因而不能用于妊娠期為7-9個(gè)月者。5抗凝藥物

SLE繼發(fā)抗磷脂綜合征的患者孕期的抗凝治療是非常必要的，在FDA的妊娠期藥品分類中，低分子肝素為