老年病人麻醉2023/4/161第1頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二Preface社會發(fā)展，壽命提高，人口老齡化WHO：中年：49～59歲；較老年：60～74歲；老年：75～89歲；長壽老年：≥90歲。普遍：老年：≥65歲2010～2020年：＞60歲者將達到32%；＞65歲者，25%～50%一次以上手術(shù)治療經(jīng)過。2023/4/162第2頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二

Preface我國1999年，10%2009年，1.69億70歲以上，生理變化顯著，麻醉影響較大。2023/4/163第3頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二第一節(jié)老年生理及藥理特點2023/4/164第4頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二一、生理特點器官功能儲備低下機體活力降低易損性增加循環(huán)、呼吸和CNS2023/4/165第5頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二1、心肌纖維化致彈性減退、心肌肥厚、心室舒張和充盈減少、CO、射血分數(shù)、氧輸送（DO2）等均減少2、動脈硬化，SVR升高，血壓升高3、靜脈彈性減退，順應(yīng)性下降，容量相對不足。（一）循環(huán)系統(tǒng)2023/4/166第6頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二4、動脈硬化尤其是主動脈弓，壓力感受器調(diào)節(jié)血壓、心率功能減退。5、竇房結(jié)功能減退6、副交感神經(jīng)系統(tǒng)張力、β受體反應(yīng)下降7、左房、肺血管充盈增加，引起肺充血。8、心室舒張功能減退

循環(huán)系統(tǒng)2023/4/167第7頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二1、肋骨、胸骨、肋軟骨變性。胸廓彈性減少，呼吸肌減弱，肺泡氣體交換面積減少2、解剖和生理死腔增加，肺實質(zhì)彈性組織減少，肺順應(yīng)性下降3、肺活量（VC）減小，殘余氣量增加（二）呼吸系統(tǒng)2023/4/168第8頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二呼吸系統(tǒng)4、FEV1下降5、肺泡彈性回縮減退，通氣/灌流不合，肺血流減少，PaO2下降，75歲時下降至73±5mmHg6、缺氧性肺血管收縮（HPV）反射7、對高碳酸血癥和低氧血癥的通氣反應(yīng)減弱2023/4/169第9頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二1、腦萎縮：腦平均重量和神經(jīng)原減少，神經(jīng)原減少15%~50%；2、腦血流下降10%~20%，腦灌流減少，腦氧代謝下降，對抑制性藥物更敏感；4、周圍神經(jīng)纖維退化萎縮，神經(jīng)遞質(zhì)和受體減少。（三）神經(jīng)系統(tǒng)2023/4/1610第10頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二1、身體成分和解剖改變：肌肉↓、脂肪↑、水↓、骨質(zhì)松，韌帶鈣化。2、消化系統(tǒng)和肝臟：胃腸排空延長；肝功能減退，合成降解慢。3、腎臟：功能性腎小球減少，腎血流量下降，腎小球濾過率下降，腎功能減退。維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡的能力差，腎排泄慢。（四）其他2023/4/1611第11頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二其他4、內(nèi)分泌系統(tǒng)：糖耐量低、腎上腺皮質(zhì)功能差5、基礎(chǔ)代謝和體溫調(diào)節(jié)：甲狀腺功能減退、交感活性下降，體溫調(diào)節(jié)機制減退，易致高熱和低溫。

2023/4/1612第12頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二二、藥理特點1.脂肪含量高，脂溶性藥物分布容積增大，藥物作用時間延長；2.血漿蛋白含量減少，藥物在血漿內(nèi)與蛋白結(jié)合減少，使血漿內(nèi)游離型藥物濃度增加；3.肝功能減退，肝藥酶水平降低，肝血流減少，藥物代謝消除慢，作用時間延長，半衰期明顯延長；4.腎功能減退，排泄減慢，藥物作用時間延長。2023/4/1613第13頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二老年和青年各藥的半衰期藥物青年老年芬太尼250min925min阿芬太尼90min130min地西泮24h72h咪達唑侖1.8h4.3h維庫溴胺16min45min2023/4/1614第14頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二藥理特點吸入麻醉藥：MAC隨年齡增長逐漸降低靜脈麻醉藥與阿片類藥物：代謝消除慢，半衰期延長，少給藥慢給藥局麻藥：易擴散，劑量減小，嚴防中毒肌松弛藥：消除慢，時間長，慎用拮抗2023/4/1615第15頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二第二節(jié)老年病人的麻醉特點高齡不是手術(shù)和麻醉的禁忌癥風(fēng)險高、并發(fā)癥、死亡率高2023/4/1616第16頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二一、麻醉前準備及評估（一）老年人麻醉手術(shù)的風(fēng)險因素年齡相關(guān)性疾病：主要因素心臟病；腎功能不全；糖尿?。话V呆年齡引起的功能減退手術(shù)因素：顱腦、胸、腹腔內(nèi)手術(shù)2023/4/1617第17頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二風(fēng)險因素（一）美國ACC/AHA（2002）圍術(shù)期心血管危險性評估圍術(shù)期心血管高危因素高危（心源性死亡>5%）1、不穩(wěn)定型冠狀動脈綜合征：心肌梗死，不穩(wěn)定型或嚴重心絞痛。2、失代償心衰及嚴重心律失常：重度房室傳導(dǎo)阻滯及心臟病伴明顯的室性心律失常，室上性心律失常而室率不能控制。2023/4/1618第18頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二中危（心源性死亡<5%）1、輕度心絞痛2、心肌梗死病史或Q波異常3、代償性心衰或有心衰史4、糖尿病（胰島素依賴型）5、腎功能不全2023/4/1619第19頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二低危（心源性死亡<1%）1、高齡2、ECG示左室肥大、左束支傳導(dǎo)阻滯、ST-T異常3、非竇性心律（房顫）4、心臟功能差（不能上樓）5、腦血管意外史6、不能控制的高血壓2023/4/1620第20頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二

手術(shù)危險性評估高危中危低危急癥大手術(shù)動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)內(nèi)腔鏡手術(shù)心臟瓣膜手術(shù)頭頸部手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)大血管手術(shù)胸腔手術(shù)乳房手術(shù)長時間手術(shù)（＞3h）腹腔手術(shù)電休克治療大量失液和失血大關(guān)節(jié)置換術(shù)體表手術(shù)前列腺活檢2023/4/1621第21頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二二、麻醉前病情評估和準備目的：全面了解身體狀況、病情及治療情況，積極準備，減少風(fēng)險，提高安全性。關(guān)鍵：正確判斷器官系統(tǒng)的功能儲備和并存的疾病情況。重點：心血管、呼吸、內(nèi)分泌系統(tǒng)2023/4/1622第22頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二系統(tǒng)評估1.心血管系統(tǒng)：冠心病、高血壓、心動過緩2.呼吸系統(tǒng)：控制感染，改善呼吸功能3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：腦血管疾病，帕金森病4.糖尿?。嚎刂蒲?.骨關(guān)節(jié)病：肢體活動受限，激素的應(yīng)用2023/4/1623第23頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二二、PreanestheticMedication

避免應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)靜藥劑量減少阿托品、東莨菪堿可不用注意合并藥物的應(yīng)用2023/4/1624第24頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二三、麻醉處理及選擇原則：根據(jù)病人情況及手術(shù)方式，選擇對機體生理擾亂輕、安全性最有保障的麻醉方法。目標：維持麻醉和手術(shù)中的生理狀態(tài)，包括氧供/需平衡；水、電平衡及血流動力學(xué)穩(wěn)定。2023/4/1625第25頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二麻醉選擇（一）局部麻醉短小手術(shù)防止局麻藥中毒（二）椎管內(nèi)麻醉嚴格適應(yīng)證：高血壓、冠心病韌帶鈣化，穿刺困難特點：起效快、擴散廣、作用時間長，可聯(lián)合腰麻，主要適于下腹部，會陰及下肢手術(shù)2023/4/1626第26頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二麻醉選擇（三）全身麻醉適應(yīng)證：重大手術(shù)、合并重大疾病1.全麻誘導(dǎo)與氣道管理誘導(dǎo)給藥少、慢、嚴密觀察避免口內(nèi)、頸椎等的損傷控制插管反應(yīng)注意體位的安放2023/4/1627第27頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二（三）全身麻醉2.麻醉維持不宜太深，充分鎮(zhèn)痛，防止術(shù)中知曉維持生命體征的生理狀態(tài)，維護重要器官功能，滿足手術(shù)需要，預(yù)防有害反射加強呼吸、循環(huán)及代謝管理，嚴密監(jiān)測注意適當輸液、輸血，防止負荷過度2023/4/1628第28頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二（三）全身麻醉3.蘇醒期易發(fā)生意外：通氣不足、呼吸道梗阻、缺氧、呼吸心跳驟停蘇醒延遲：藥物代謝消除慢完全清醒拔管，慎用拮抗藥充分鎮(zhèn)痛2023/4/1629第29頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二麻醉選擇（四）全麻復(fù)合硬膜外阻滯減少心臟負荷、改善冠脈血流、減少全麻藥用量PCEA:patientcontrolepiduralanalgesia2023/4/1630第30頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二四、麻醉處理原則1.做好術(shù)前評估，正確判斷器官功能；2.積極術(shù)前準備，改善疾病造成的影響；3.保障安全與手術(shù)需要，選擇最佳麻醉；4.選擇最適麻醉藥物，少給藥、慢給藥；5.誘導(dǎo)期維持循環(huán)穩(wěn)定，避免缺氧；6.維持期維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定，控制輸液量；7.蘇醒期防止呼吸功能不全的發(fā)生。2023/4/1631第31頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二第三節(jié)Complications

嚴防術(shù)后并發(fā)癥控制呼吸道感染及心肌缺血的發(fā)生2023/4/1632第32頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二一、呼吸功能障礙常見并發(fā)癥：呼吸抑制、呼吸道梗阻、反流誤吸、感染、呼吸衰竭拔管時機：肌力完全恢復(fù)，SPO2＞94%，清醒，反射恢復(fù)充分鎮(zhèn)痛，充分排痰，防止肺內(nèi)感染2023/4/1633第33頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二二、循環(huán)功能障礙常見并發(fā)癥：血流動力學(xué)紊亂、心律失常1.高血壓：術(shù)中加強監(jiān)測與管理2.低血壓：血容量不足、心輸出量低、外周血管擴張3.心律失常：阿托品、艾司洛爾等4.心功能不全：控制輸液、洋