燒傷患者護理查房第1頁/共24頁查房目的重溫此類病例的知識要點解決燒傷病人護理中的疑點難點完善燒傷病人急救護理第2頁/共24頁病人一般情況于2015-12-48:29120入急診外科就診姓名王某民族漢年齡58歲性別男職業(yè)不祥婚姻已婚第3頁/共24頁病情介紹8：29患者因“車禍后燒傷至全身多處外傷伴疼痛30分鐘”入院，主訴“口干”查體大面積燒傷，疼痛評分8分HR114次/分BP163/140mmHgR17次/分spO299％開通三路靜脈通道R1500ivgtt指尖血糖10.8mmol/L吸氧3L/分開通綠色通道剪除衣物，保暖調(diào)高空調(diào)溫度第4頁/共24頁病情介紹8:40外科二喚會診生理鹽水潤口唇8:50BP205/154mmHg股靜脈深靜脈置管，深20cm外送急診全套、血氣分析9:00痛苦面容，主訴燒傷處疼痛，左手麻木查體頭面部、喉部、雙手、前臂、雙足、臀部、大腿等處灼傷，傷口水腫焦黑：匯報總值班第5頁/共24頁病情介紹9:20疼痛評分7分,護送行頭頸胸腹部CT檢查，左膝關(guān)節(jié)x線檢查五官科、ICU會診9:30口告病重，評估燒傷為Ⅱ~Ⅲ度，面積25％留置尿管引流出黃清尿液400ml，曲馬多1支im9:50配血漿400ml第6頁/共24頁病情介紹10:05血氣分析：Ph7.25全血乳酸2.9mmol/L遵醫(yī)囑予NaHCO3125mlivgtt頭頸胸腹部CT無殊10:07完善術(shù)前準備護送患者至手術(shù)室行清創(chuàng)術(shù)12:00手術(shù)畢，護送至ICU,呼吸及輔助通氣輸液消炎鎮(zhèn)痛治療第7頁/共24頁病情介紹12月4日-11日患者在ICU治療

呼吸及輔助通氣

抗感染鎮(zhèn)靜輸液治療

定期傷口外涂燒傷軟膏，更換燒傷傷口輔料

定時復(fù)查血

氣管纖支鏡探查氣管內(nèi)異物

第8頁/共24頁病情介紹12月11日至今在外科治療抗感染鎮(zhèn)靜輸液治療

定期傷口外涂燒傷軟膏，更換燒傷傷口輔料

定時復(fù)查血12月14日行左小腿燒傷削痂+VSD引流+全身燒傷創(chuàng)面清創(chuàng)術(shù)

擬擇日行左腿皮膚植皮手術(shù)

第9頁/共24頁急診檢查及用藥頭頸胸腹部CT左膝關(guān)節(jié)x線急診全套血氣分析TAT1500u林格3000ml曲馬多一支NaHCO3125ml配血漿400ml第10頁/共24頁輔助檢查陽性指標Wbc14.5×10９CK838u/L,CKMB41u/LGlu10.8mmol/L,Cl11.3mmol,pH7.25Pco249.3mmHg全血乳酸2.9mmol/L第11頁/共24頁護理診斷/問題疼痛與患者身體組織燒傷有關(guān)有窒息的危險與喉部、呼吸道等部位燒傷有關(guān)體液不足與燒傷后大量體液自創(chuàng)面丟失、血容量減少有關(guān)皮膚完整性受損與燒傷導(dǎo)致組織破壞有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與燒傷后機體處于高分解狀態(tài)和攝入不足有關(guān)潛在并發(fā)癥：感染、應(yīng)激性潰瘍第12頁/共24頁疼痛與患者身體組織燒傷有關(guān)目標：減輕患者在院期間的疼痛，及其副作用護理措施：1、監(jiān)測患者生命體征，注意病情變化，及時評估疼痛指數(shù)2、給予心理安撫3、遵醫(yī)囑用藥，以減輕疼痛

評價：急診期間用藥疼痛減輕，不會出現(xiàn)疼痛副反應(yīng)第13頁/共24頁有窒息的危險與喉部、呼吸道等部位燒傷有關(guān)目標：病人呼吸平穩(wěn)，無氣急發(fā)紺，維持有效呼吸

措施:1、保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，防治呼吸道感染2、吸氧，中重度一般鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，濃度40%，流量4~6L/分，CO中毒予純氧，高壓氧治療3、氣管插管或氣管切開護理4、呼吸機輔助呼吸的護理評價：病人在院期間，呼吸通暢第14頁/共24頁體液不足與燒傷后大量體液丟失、血容量減少有關(guān)

目標：病人血容量恢復(fù)，生命體征平穩(wěn)，尿量正常措施：1、建立多條靜脈通道，保證各種液體輸入，盡早恢復(fù)有效循環(huán)血量。2、合理安排輸液種類和速度：“先晶后膠，先鹽后糖，先快后慢”3、觀察復(fù)蘇效果:尿量、心率、末梢循環(huán)、精神狀態(tài)及中心靜脈壓來判斷復(fù)蘇效果評價：病人有效循環(huán)恢復(fù)

第15頁/共24頁皮膚完整性受損與燒傷導(dǎo)致組織破壞有關(guān)目標：病人燒傷創(chuàng)面得到有效處理，創(chuàng)面愈合措施：1、加強創(chuàng)面護理，促進愈合2、保持敷料清潔、干燥3、用藥護理4、暴露療法室溫28~32℃，濕度50~60%5、植皮評價：患者創(chuàng)面感染得到控制，皮膚再生第16頁/共24頁營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與燒傷后機體處于高分解狀態(tài)和攝入不足有關(guān)目標：病人營養(yǎng)狀況得到改善，體重保持相對穩(wěn)定措施：1、營養(yǎng)支持，吸入性燒傷有吞咽困難的，采用鼻飼或腸外營養(yǎng)2、飲食宜清淡易消化，少量多餐：以后給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食評價：患者在院期間營養(yǎng)充足，體重無太大改變第17頁/共24頁自我形象紊亂與燒傷后毀容有關(guān)目標：病人敢于面對自我形象，認同自我，配合治療措施：1、容貌有損者，可至美容科治療2、心理護理，耐心傾聽及解釋病情3、鼓勵病友之間交流，增強生活信念，動員親友予以安慰支持評價：患者勇敢面對現(xiàn)實，接受自己的容貌第18頁/共24頁潛在并發(fā)癥：感染目標：病人在院期間未發(fā)生感染或能被及時發(fā)現(xiàn)和處理措施：1、嚴格消毒隔離制度，保持空氣流通，定期消毒，防止交叉感染2、加強觀察和創(chuàng)面護理，觀察炎性反應(yīng)，遵醫(yī)囑用抗菌藥，及時更換敷料3、預(yù)防壓瘡，定時翻身4、加強營養(yǎng)支持評價：患者在院期間，通過及時更換輔料、用藥等控制感染第19頁/共24頁潛在并發(fā)癥：應(yīng)激性潰瘍目標

：病人在院期間未發(fā)生應(yīng)激性潰瘍或能被及時發(fā)現(xiàn)和處理措施：

1、給予胃腸減壓，及時吸出胃內(nèi)容物2、平臥予頭偏向一側(cè)，以防誤吸3、遵醫(yī)囑用藥，抑制胃酸分泌，保護胃黏膜防止?jié)冊?/p>