腦出血合并氣管切開病人護理查房第1頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二查房目的及形式目的

1）掌握氣管切開術后觀察及護理要點。2)掌握氣管切開術后氣道濕化的方法及觀察。3）掌握多重耐藥菌的隔離措施。查房形式：護理教學查房+危重病人查房

第2頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二基本資料姓名：田鳴夫床號：21床性別：男年齡：53歲職

業(yè)：

務農(nóng)

文化程度：文盲入院時間2015.3.1513:35現(xiàn)病史：突發(fā)意識障礙、左側肢體活動障礙14+小時既往史：既往體質一般，有“高血壓”病史10+年，收縮壓最高達200+mmHg，近期未服用降壓藥物。有“慢性支氣管炎”病史，具體時間及情況不清楚，否認肝炎、結核、瘧疾病史，否認心臟病史，否認糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史,否認手術、外傷、輸血史,否認食物、藥物過敏史,預防接種史不詳。抽煙30-40年，平均2-3包/天；喝酒20余年，平均500-1000ml/天。第3頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二

入院體查:

體查：體溫:36.5℃,脈搏:68次/分,呼吸:23次/分,血壓:210/120mmHg。神志中昏迷，失聲失語，檢查不合作，右側瞳孔直徑約3mm，左側瞳孔直徑約2mm，對光反應均消失，雙側角膜反射消失，眼球活動及視力檢查不合作，耳鼻無出血、滲液，口角無明顯偏斜，腹壁反射、膝反射未引出。頸部無抵抗，四肢肌力檢查不合作，刺痛雙側上肢見肌肉收縮、雙側下肢可稍屈曲，克、布氏征（-），右巴氏征（+）。GCS評分：E1V1M3=5分。第4頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二實驗室檢查：4月5號：細菌藥敏（肺炎克雷伯菌）

4月16日：細菌藥敏（銅綠假單胞菌耐藥）腦脊液分析（潘臺式實驗+）尿沉渣分析（白細胞117.5/UL↑，紅細胞238.7/UL↑，細菌291.2/UL↑）5月11日：生化報告（谷草轉氨酶150IU/L↑、谷草轉氨酶225.5IU/L↑、r-谷氨酰轉肽酶462IU/L↑、c-反應蛋白28.94mg/L↑、白蛋白39.4G/L↓、鈉134.4mmol/L↓、氯95.4mmol/L↓)床旁心電圖：竇性心動過速，電軸輕度右偏，可能右心室肥厚。頭顱CT：右側基底節(jié)區(qū)腦出血并破入腦室系統(tǒng)；閱片：右側腦內血腫約100+ml.第5頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二入院診斷:1.右側基底節(jié)區(qū)腦出血并破入腦室系

統(tǒng)、腦疝形成2.高血壓3級，極高危組

3.糖尿病第6頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二診療經(jīng)過：患者于2015年03月15日急診在全麻插管下行“右側腦內血腫清除＋去骨瓣減壓＋側腦室穿刺外引流術”。術后對癥支持治療，3月17日復查CT，考慮再次出血，有手術指征，患者家屬要求手術，急診行“右側腦內血腫清除術”，術后對癥處理，患者仍中昏迷，水電解質紊亂，持續(xù)“高鈉、高氯血癥”。并要求湘雅附二醫(yī)院神經(jīng)外科教授會診，建議床旁血透處理，為進一步治療，于03月21日轉入綜合ICU，予以床旁血液透析、抗炎、脫水、護腦、護心、止咳化痰、補液、腸內外營養(yǎng)支持等對癥支持治療。4月6日轉我科ICU進一步治療，予以抗炎、脫水、護腦、護心、止咳化痰、補液、腸內外營養(yǎng)支持等對癥支持治療；于4月28日轉于普通病房，吸氧2升/分，上心電監(jiān)護，測Bp、P、R神志、瞳孔Q1h，氣管切開、留置空腸管，留置導尿管，進鼻飼流質飲食。第7頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二藥物治療靜脈用藥：磷霉素、乳酸環(huán)丙沙星、美羅培南、氟康唑、氨溴索、醒腦靜、單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉針、硫普羅寧、阿拓莫蘭、脂肪乳、復方氨基酸口服藥:多潘立酮、枸櫞酸莫沙必利片、巴氯芬、尼麥角林、卡馬西平、補達秀、施慧達、第8頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二目前的護理體查現(xiàn)病危，吸氧2升/分，上心電監(jiān)護，測Bp、P、R神志、瞳孔Q1h，留置胃管在續(xù)，現(xiàn)體溫:℃,脈搏:次/分,呼吸:次/分,血壓:mmHg神志

，雙側瞳孔等大等圓，直徑約mm大小，對光反應，氣管套管通暢，頭部傷口愈合良好，傷口有部分表皮缺血壞死，右側去骨瓣區(qū)壓力稍有增高，胸腰背部見少許皮疹及色素沉著，雙下肢無水腫。GCS=EVM，右巴氏征（），刺痛可睜眼，四肢無自主活動，刺痛四肢僅見肌肉收縮。雙下肢肌力

級，雙下肢肌張力稍高。第9頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二目前主要護理診斷P2P3P1

有嗆咳、窒息的危險與呼吸道分泌道阻塞有關清理呼吸道低效與不能自行排痰和長期臥床致痰液淤積有關體溫升高

與肺部感染有關第10頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二目前主要護理診斷P5P6P4

意識障礙

與腦水腫致腦組織發(fā)生功能和結構上的損害有關水電解質紊亂與高熱、腹瀉有關營養(yǎng)失調，低于機體需要量與病人消化功能差有關第11頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二目前主要護理診斷P8P9P7皮膚完整性受損

與血液循環(huán)不良及長期臥床有關P8自理缺陷與意識障礙有關P9有感染的危險

與氣管切開屏障破壞及機體抵抗力差有關第12頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二目前主要護理診斷P10潛在并發(fā)癥：腦疝，顱內出血第13頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二有嗆咳、窒息的危險與呼吸道分泌道阻塞有關預期目標：1、家屬能描述預防窒息的方法。

2、患者住院期間不發(fā)生窒息。護理措施：1、嚴密監(jiān)測生命體征及意識瞳孔的變化，作好記錄，出現(xiàn)異常，匯報醫(yī)生，及時處理。2、床旁備好吸引器，及時吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，吸痰時選擇12或14號管徑的吸痰管，把握吸痰指針。吸痰前后給予高流量氧氣吸入，每次吸痰后在氣管套管口置雙層潮濕紗布。3、取側臥位或平臥頭側位，抬高床頭15-30度。4、使用鼻飼流質飲食，進食前要先證實胃管在胃內后方可注入食物。鼻飼時抬高床頭30-45度，防止返流；鼻飼后30分鐘暫緩吸痰、翻身和拍背。護理評價：患者住院期間未發(fā)生窒息。

P1第14頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二清理呼吸道低效與不能自行排痰和長期臥床致痰液淤積有關預期目標：住院期間呼吸道保持通暢。護理措施：1、保持室內空氣新鮮，每日開窗通風3次，消毒病室1次，每次30分鐘。2、定時協(xié)助病人翻身拍背排痰，使用振動式物理治療儀，及時給予吸痰，吸痰時嚴格執(zhí)行無菌操作和手衛(wèi)生，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，氣管內滴藥及濕化吸氧，預防痰液干燥?？谇蛔o理每日2次。3、觀察患者有無缺氧癥狀，如口唇發(fā)紫、氧飽和度下降，及時加大吸氧流量并告知醫(yī)生。護理評價：患者痰液仍多，及時抽吸，呼吸道通暢。P2第15頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二體溫升高與肺部感染有關預期目標：病人體溫控制在38.5℃以下，發(fā)熱期間不發(fā)生虛脫、口腔感染護理措施：1、向家屬講解體溫升高的原因。2、體溫>38°C以上，即采取降溫措施：體溫≤38.5°C時，予以溫水擦?。惑w溫>39°C時，置冰袋于大血管處，降溫30分鐘后復測體溫并記錄。3、遵醫(yī)囑應用降溫藥并觀察療效，改用合適的抗生素。4、經(jīng)上述處理，體溫仍不下降者，可用亞低溫治療儀降低體溫。5、予胃管內多注水，進食清淡、易消化、高熱量飲食，以補充機體消耗的熱量和水分，同時靜脈多補充液體，加強口腔護理，及時翻身。

6、出汗時及時擦干汗液，更換內衣及床單，保持清潔干燥。

7、定時檢測血象，嚴密觀察體溫變化，每4小時測量體溫1次并記錄。護理評價：患者體溫未控制，間斷發(fā)燒，予及時處理。P3第16頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二護理目標：病人住院期間意識障礙減輕。護理措施：1、心電監(jiān)測，密切監(jiān)測神志、瞳孔及生命體征。2、保持病人體位舒適，并以翻身拍背，每2小時一次。保持呼吸道通暢。3、預防繼發(fā)性損傷。（1）以床欄、約束帶保護病人，防止墜床。（2）吞咽、咳嗽反射障礙時不可經(jīng)口飲食，以免引起吸入性肺炎、窒息。4、做好生活護理。（1）隨時更換尿濕、滲濕的床單、被套。（2）翻身時注意保持肢體功能位置。護理評價：患者仍然處于中昏迷。P4意識障礙與腦水腫致腦組織發(fā)生功能和結構上的損害有關第17頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二水電解質紊亂與高熱、腹瀉有關預期目標:1、病人體液丟失減輕或控制。2、病人水、電解質維持平衡。護理措施：1、按醫(yī)囑輸液，觀察24小時出入水量及面部有無潮紅、意識有無改變、皮膚黏膜的彈性，出現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生。2、高熱時，予胃管內多注水，以補充丟失的水分，靜脈補充鈉鹽3、高熱時及時采取降溫措施。4、遵醫(yī)囑合理使用止嘔、止瀉、止血藥物。5、定期復查血生化及血氣檢查。護理評價：患者低鈉、低氯，能及時處理。P5第18頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二營養(yǎng)失調，低于機體需要量與病人消化功能差有關預期目標：病人體重不低于原有體重的5%護理措施：1、予鼻飼流質飲食，聯(lián)系營養(yǎng)師，輸注營養(yǎng)液嚴格控制速度，用胃管注食。2、病人出現(xiàn)腹脹、腹瀉、胃腸道出血癥狀，及時報告醫(yī)生處理，癥狀解除后以少量流質試喂，若無異常，即逐漸增加飲食次數(shù)及量。3、根據(jù)患者的年齡、體重、疾病特點計算出24h所需熱量，保證胃腸營養(yǎng)的熱卡供給。4、保持輸液及靜脈營養(yǎng)的通暢。護理評價：病人消化功能仍差，營養(yǎng)狀況較前好轉。P6第19頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二預期目標：1、病人住院期間不發(fā)生皮膚粘膜的意外破損和壓瘡

2、病人或家屬能敘述皮膚破損和壓瘡的原因及預防措施護理措施：1、評估病人營養(yǎng)狀況、皮膚情況。2、定時改變病人體位，并按摩骨隆突部，改變體位時頭部禁止壓向去骨瓣處，保持床鋪干燥、平整、無渣屑,上氣墊床。3、及時更換汗?jié)?、尿濕、滲濕的衣被，并及時抹洗局部。4、為病人抹澡時，使用中性肥皂，水溫在50°C左右，禁止為病人使用電力加熱設施，避免用力擦、搓，受壓部位撲爽身粉，勤剪指甲，防止自傷，左肘關節(jié)皮膚破損處勤換藥，保持干燥。5、加強飲食護理，改善營養(yǎng)狀況，增強機體抵抗力。護理評價：患者左肘關節(jié)出現(xiàn)燙傷，皮膚未出現(xiàn)壓瘡。P7皮膚完整性受損與血液循環(huán)不良及長期臥床有關第20頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二預期目標：病人住院期間，意識障礙減輕。護理措施：1、評估病人自理缺陷的程度。2、護士及時為病人提供生活照顧，囑家屬24h陪護，加強巡視。3、加強肢體的功能訓練，由康復師指導訓練。護理評價：患者處于中昏迷狀態(tài)，意識障礙未改善。P8自理缺陷與意識障礙有關第21頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二預期目標：1、病人住院期間不發(fā)生下列感染（顱內感染、口腔感染、肺部感染、泌尿感染、氣管切開處感染）2、病人或家屬能描述可能會增加感染的危險因素.護理措施：1、向家屬講解發(fā)生感染的危險因素。2、保持氣管切開處傷口敷料清潔干燥，每周更換氣管導管外的美皮康，如有污染，應立即更換，嚴格無菌操作，并仔細觀察傷口情況。及時更換氧氣濕化瓶、鼻導管。3、按時翻身拍背，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。保持吸引無菌操作，及時更換吸引管，吸引用的無菌水定期更換，一般24小時更換一次。保持會陰部清潔，每日會陰擦洗2次,口腔護理一天2次。加強營養(yǎng)，增強機體抵抗力。5、遵醫(yī)囑應用抗生素，預防感染及觀察病人有無感染征象，嚴密觀察體溫、痰量、色，病房空氣消毒3次/天，開窗通風，保持病室空氣流通，消毒液拖地2次/天，定期復查血常規(guī)。6、各項操作嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，進病房必須戴口罩，接觸病人必須戴手套，嚴格限制探視，防交叉感染。護理評價：患者出現(xiàn)肺部感染、泌尿感染。P9有感染的危險與氣管切開屏障破壞及機體抵抗力差有關第22頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二潛在并發(fā)癥：腦疝，顱內出血預期目標：1、病人或家屬能敘述引起顱內壓增高的誘因

2、病人住院期間不發(fā)生腦疝。護理措施：1、避免顱內壓增高的各種誘因。如：避免劇烈搬動，保持呼吸道通暢，避免劇烈咳嗽，保持大便通暢，去骨瓣側不可受壓,觀察去骨瓣處腦組織的膨隆狀態(tài)，估計顱壓的高低，觀察有無切口疝。2、嚴密觀察病情變化，每1h觀察神志瞳孔及生命體征，及時發(fā)現(xiàn)腦疝先兆癥狀。3、控制探視人員，保持病室安靜，避免不良因素和刺激。4、遵醫(yī)囑定時定量使用脫水劑和利尿劑。5、準備好搶救物品和藥物。護理評價：患者未再次出現(xiàn)腦疝及顱內出血。P10第23頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二心靈的碰撞討論想一想：1、氣管切開病人氣道濕化的方法及效果評價

?

2、耐藥菌感染病人應采取什么隔離措施？

第24頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二氣管切開病人氣道濕化的方法及效果

？第25頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二氣道濕化的方法：A套管外口的敷料濕化（常規(guī)在氣管套管口覆蓋2層無菌鹽水紗布）B間歇給藥方式（濕化液配置好后,用注射器每隔30分鐘向氣管內緩慢滴注5mL,時間5min。滴注應在吸氣時為宜。缺點間歇給藥易引起刺激性咳嗽,導致喘憋,SpO2下降。護士的工作量大、污染機會大、濕化液進入氣道后分布不均.）C輸液器持續(xù)給藥濕化法（此濕化法優(yōu)于間歇給藥，應注意保持管道通暢及避免濕化過度,應加強巡視。D微量泵濕化法①輸液泵濕化法（速度4滴/min）②注射泵濕化法（濕化并發(fā)癥少,效果明顯優(yōu)于注射器間斷滴藥濕化）第26頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二E霧化式濕化法①超聲霧化吸人法(其特點是霧滴分子較大,易于黏附在氣道壁上,使氣道深部霧化效果降低,煙霧進入呼吸道后,需要吸氣幫助完成,霧化器使用后必須消毒后才能給另一患者使用,對于嚴重缺氧患者不能適用。)②氧氣射流霧化法(經(jīng)氧氣射流進行間斷霧化