蛛網(wǎng)膜下腔出血護理查房第1頁，共24頁，2023年，2月20日，星期二疾病介紹病史匯報護理診斷護理措施健康指導學習提綱疾病介紹病史匯報護理診斷護理措施健康指導第2頁，共24頁，2023年，2月20日，星期二趙本山在上海拍攝《鄉(xiāng)村愛情3》期間，因為體力過度透支于2009年9月30日凌晨突發(fā)腦出血，病情嚴重一度昏迷。在兩位友人的陪同下前往上海南匯醫(yī)院就診，被診斷為“蛛網(wǎng)膜下腔出血”。第3頁，共24頁，2023年，2月20日，星期二概述

蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）是多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。------此外，臨床還可見因腦實質(zhì)內(nèi)，腦室出血，硬膜外或硬膜下血管破裂等原因引起的血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔病例，稱之為繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。第4頁，共24頁，2023年，2月20日，星期二第5頁，共24頁，2023年，2月20日，星期二常見病因及誘因1.先天性動脈瘤：最多，好發(fā)于30-60歲，女性多于男性2.腦血管畸形：先天發(fā)育異常3.高血壓動脈硬化性動脈瘤4.其他：如腦動脈炎，煙霧病（腦底異常血管網(wǎng)）等5.誘因：情緒激動、過分用力等第6頁，共24頁，2023年，2月20日，星期二1.頭痛與嘔吐突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、顏面蒼白、全身冷汗。如頭痛局限某處有定位意義，如前頭痛提示小腦幕上和大腦半球（單側(cè)痛）、后頭痛表示后顱凹病變。臨床表現(xiàn)第7頁，共24頁，2023年，2月20日，星期二2.意識障礙和精神癥狀

多數(shù)患者無意識障礙，但可有煩躁不安。危重者可有譫妄，不同程度的意識不清及至昏迷，少數(shù)可出現(xiàn)癲癇發(fā)作和精神癥狀。第8頁，共24頁，2023年，2月20日，星期二3.腦膜刺激征青壯年病人多見且明顯，伴有頸背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可無腦膜刺激征。4.其他臨床癥狀如低熱、腰背腿痛等。亦可見輕偏癱，視力障礙，第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等顱神經(jīng)麻痹，視網(wǎng)膜片狀出血和視乳頭水腫等。此外還可并發(fā)上消化道出血和呼吸道感染等。第9頁，共24頁，2023年，2月20日，星期二1.CT檢查：確診SAH的首選方法2.腦脊液：腦脊液呈均勻血性，壓力增高3.眼底檢查4.腦動脈照影輔助檢查第10頁，共24頁，2023年，2月20日，星期二1.絕對臥床休息：絕對臥床休息4-6周，避免引起血壓升高的因素，如過早活動，情緒激動，用力大便，劇烈咳嗽等，均可引起再出血。2.控制血壓：一般保持在平時水平，最好不超過20/12kpa,但不能降得太低，以防腦供血不足。3.解除腦血管痙攣：多主張選用鈣拮抗劑，如尼莫地平。4.減輕腦水腫：一般應用20%甘露醇快速靜滴或靜脈推注，必要時用速尿。治療要點第11頁，共24頁，2023年，2月20日，星期二5.止血劑的應用：6氨基已酸、止血芳酸6.腰穿放腦脊液治療：當病人劇烈頭痛，一般止痛藥難以控制時，可謹慎采用。7手術治療：發(fā)病后24-72小時進行，但病情不穩(wěn)定患者不適于急性期手術，除非顱內(nèi)血腫的發(fā)展危及生命，病情穩(wěn)定后行DSA檢查（數(shù)字減影血管造影術），如存在動靜脈畸形，血管瘤可行手術治療。第12頁，共24頁，2023年，2月20日，星期二

患者朱太云，男，58歲，因“2米高處墜落多處疼痛，右耳道溢血1小時”于2014年12月22日17時21分平車入EICU。來時意識清楚，雙瞳等大等圓約3mm,對光反射靈敏。右外耳道出血。訴頭暈頭痛，右肩疼痛，無惡心嘔吐、氣緊、胸腹痛等。自訴原發(fā)性昏迷數(shù)分鐘，后自行轉(zhuǎn)醒，伴逆行性遺忘。

入室體征：血壓133/85mmgh脈搏65次/分呼吸19次/分氧飽99%右枕頂部頭皮腫脹伴挫傷，右耳道出血，右肩部右背部壓痛明顯。第13頁，共24頁，2023年，2月20日，星期二輔助檢查：頭顱CT提示外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、右額顳葉腦挫裂傷、左顳部薄層硬膜下血腫、右顳骨折。胸部DR提示右鎖骨遠端骨折。血常規(guī)：白細胞15.36*10^9/L、NEUT89.6%。肝功、腎功、電解質(zhì)、凝血圖、尿常規(guī)未見明顯異常。既往史：平素健康狀況良好，無疾病史，無手術外傷史，無藥物過敏史，無傳染病史，無輸血史。個人史:否認飲酒史，吸煙20+年，約10支/天。第14頁，共24頁，2023年，2月20日，星期二入院后積極給予腦保護、止血、鎖骨帶外固定、預防感染、防治應激性潰瘍等并發(fā)癥等相關措施。傷后48小時右耳漏停止，訴頭暈頭痛好轉(zhuǎn)，復查CT蛛網(wǎng)膜下腔出血減少，硬膜下血腫穩(wěn)定，左額顳部挫傷無明顯變化，患者由EICU轉(zhuǎn)至急診住觀區(qū)繼續(xù)治療。

第15頁，共24頁，2023年，2月20日，星期二傷后4天復查CT左側(cè)額顳頂腦挫裂傷出血，腦水腫，腦腫脹，右側(cè)鼓室積水，顱底凹陷，請耳鼻喉科會診后無特殊處理，避免耳道感染。傷后10天患者出現(xiàn)遲發(fā)型面神經(jīng)麻痹，請康復科及神經(jīng)外科會診后給予康復及神經(jīng)營養(yǎng)治療。傷后20天患者意識清楚，精神飲食可，生命體征平穩(wěn)，未訴頭痛、惡心、嘔吐，右耳道未再漏，未訴肢體麻木。大小便正常，于安排出院。

第16頁，共24頁，2023年，2月20日，星期二討論針對這個病人，我們一起來提他的護理診斷及相應的護理措施第17頁，共24頁，2023年，2月20日，星期二1.舒適度的改變：頭痛、頭暈2.潛在并發(fā)癥：再出血、腦疝、腦積水3.營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量4.恐懼：與劇烈頭痛、擔心再次出血有關5.睡眠形態(tài)紊亂：與頭痛，以往睡眠質(zhì)量差有關6.生活自理缺陷：與患者的疾病有關7.皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關護理診斷第18頁，共24頁，2023年，2月20日，星期二護理措施P1.舒適度的改變：頭痛、頭暈1.

評估頭痛的部位，性質(zhì)和程度，頭痛評分，根據(jù)分值給予相應處理。2.臥床休息，抬高床頭15-30度，采取舒適體味。3.保持室內(nèi)環(huán)境安靜、光線柔和，避免聲光刺激，杜絕不必要的探視。4.向病人講解緩解頭痛的方法，如深呼吸等。遵醫(yī)囑使用脫水劑，止痛劑等藥物緩解頭痛。5.觀察病人頭痛的情況及有無腦疝先兆癥狀。第19頁，共24頁，2023年，2月20日，星期二P2.潛在并發(fā)癥：再出血、腦疝、腦積水

1.絕對臥床休息46周，抬高床頭15°~30°，避免搬動和過早離床活動，保持環(huán)境安靜，嚴格限制探視，避免各種刺激。2.避免一切可能使血壓和顱內(nèi)壓增高的因素。

3.注意飲食，多吃蔬菜水果，保持大小便通暢，避免用力排便，防止咳嗽和打噴嚏。第20頁，共24頁，2023年，2月20日，星期二P3.營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量1.評估患者飲食情況，宣教合理飲食的方法2.給予質(zhì)軟，營養(yǎng)豐富，易消化的食物，如牛奶、魚、粥，少量多餐，進食勿過飽，避免嘔吐。3.協(xié)助進食，觀察患者進食及有無嘔吐情況。第21頁，共24頁，2023年，2月20日，星期二P4.

恐懼護理措施

1.評估患者恐懼的原因、程度。

2.做好健康宣教，疾病相關知識宣教。

3.多與患者交流，做好心理護理，鼓勵家屬多與患者溝通，建立信心以減輕恐懼情緒。4.必要時按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。第22頁，共24頁，2023年，2月20日，星期二P5.睡眠形態(tài)紊亂：1.營造良好的睡眠環(huán)境，保證睡眠時間2.觀察患者睡眠形態(tài)與疾病的關系，必要時行睡眠監(jiān)測3.去除引起失